Náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO): revisión de las mejores prácticas
Autora principal: Paulina Alvarado Sóffia
Vol. XX; nº 11; 626
Postoperative nausea and vomiting (PONV): review of best practices
Fecha de recepción: 4 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 9 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 626
Autores:
Paulina Alvarado Sóffia, Médico general, San José, Costa Rica
Resumen
Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son complicaciones comunes y significativas tras procedimientos quirúrgicos, las cuales pueden afectar negativamente la recuperación del paciente y alargar la estancia hospitalaria. A pesar de los avances en técnicas anestésicas y medicina perioperatoria, las NVPO continuan representando un desafío clínico. Este artículo revisa y sintetiza las estrategias más actualizadas para el manejo y la prevención de las NVPO, incluyendo la evaluación de factores de riesgo, el uso de fármacos antieméticos y la aplicación de intervenciones no farmacológicas. Se hace especial énfasis en la individualización del enfoque profiláctico según el riesgo de cada paciente, así como en el tratamiento de rescate.
Palabras clave
náuseas, vómitos, anestesia general, antieméticos, escala de Apfel.
Abstract
Postoperative nausea and vomiting (PONV) are common and significant complications following surgical procedures, which can negatively affect patient recovery and prolong hospital stay. Despite advances in anesthetic techniques and perioperative medicine, PONV continues to represent a clinical challenge. This article reviews and summarizes the most up-to-date strategies for the management and prevention of PONV, including risk factor assessment, the use of antiemetic medications, and nonpharmacological interventions. Special emphasis is placed on individualizing the prophylactic approach based on individual patient risk, as well as on rescue therapy.
Keywords
nausea, vomiting, general anesthesia, antiemetics, Apfel scale.
Introducción
Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) representan una de las complicaciones más frecuentes tras la cirugía, afectando significativamente la experiencia del paciente y pudiendo producir diversas complicaciones. A pesar de los avances en la anestesia y la medicina perioperatoria, las NVPO persisten como un desafío clínico habitual. Su incidencia puede alcanzar hasta un 80% en pacientes con factores de riesgo no tratados, lo que pone de manifiesto la necesidad de un enfoque integral y actualizado para su prevención y manejo de rescate (1, 2).
El abordaje de la NVPO requiere la comprensión de una fisiopatología compleja que involucra múltiples neurotransmisores y vías centrales. Así mismo, la identificación de factores de riesgo personales, anestésicos y quirúrgicos permite una estratificación adecuada y la selección de estrategias preventivas y terapéuticas personalizadas. En este contexto, las guías clínicas internacionales y herramientas como la escala de Apfel han facilitado la toma de decisiones clínicas (2, 4).
Esta revisión sintetiza las mejores prácticas actuales para el abordaje de las NVPO, incluyendo su epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, así como el manejo profiláctico y de rescate. A través de la recopilación y el análisis de la literatura reciente, se busca proporcionar una guía clara y actualizada para el abordaje profiláctico y sintomático de las NVPO (8).
Método
Para la confección de esta revisión bibliográfica se utilizaron 13 artículos seleccionados, obtenidos de las fuentes digitales Elsevier y PubMed, aparte de artículos proporcionados por la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS). Para la búsqueda se utilizaron palabras clave relacionadas como «náuseas y vómitos posoperatorios», «antieméticos», «factores de riesgo», «profilaxis» y «manejo». Dentro de las características importantes de esta revisión se encuentra la fecha de publicación de las fuentes bibliográficas, la cual abarca un máximo de cinco años de antigüedad (2020-2024), y el idioma, incluyendo bibliografía tanto en español como en inglés.
Epidemiología
Las NVPO representan una de las complicaciones más frecuentes en el entorno quirúrgico, con una incidencia estimada entre el 20% y el 30% en pacientes sometidos a anestesia general. Sin embargo, esta cifra puede elevarse hasta un 80% en individuos con factores de riesgo, lo que refleja la complejidad y variabilidad de su abordaje (2).
Diversos estudios han clasificado los factores de riesgo en tres grandes grupos: personales, anestésicos y quirúrgicos. Dentro del grupo personal, se ha demostrado que el sexo femenino, el estado de no fumador, la edad menor a 50 años y los antecedentes de NVPO o cinetosis aumentan significativamente la probabilidad de presentar esta complicación. Desde la perspectiva quirúrgica, ciertas intervenciones presentan un riesgo intrínseco mayor de NVPO, particularmente aquellas que implican manipulación visceral o de estructuras vestibulares. Este es el caso de las cirugías ginecológicas, laparoscópicas, oftálmicas, otorrinolaringológicas y neuroquirúrgicas, donde la estimulación mecánica y la distensión abdominal contribuyen al estímulo emético (2-4, 7, 10).
En el ámbito anestésico, el uso de agentes inhalatorios como sevofluorano, la administración de óxido nitroso y el empleo de opioides en el periodo perioperatorio se han asociado de forma consistente con un aumento de la incidencia de NVPO. Los pacientes sometidos a anestesia general presentan un riesgo superior frente a aquellos que reciben anestesia regional o local. Asimismo, factores como la duración prolongada del procedimiento y la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria contribuyen al desarrollo de esta complicación, subrayando la importancia de una anestesia cuidadosamente planificada (6, 7).
En los entornos de cirugía mayor ambulatoria, la NVPO se ha consolidado como una causa frecuente de retraso en el alta y readmisión no planificada, comprometiendo la eficiencia del cuidado y la satisfacción del paciente. Esta problemática ha impulsado la implementación de protocolos orientados a su prevención y manejo temprano, pero pesar de los avances farmacológicos y anestésicos, las NVPO continúan estando subdiagnosticadas y subtratadas en muchos centros. Por tanto, una evaluación preoperatoria sistemática que considere tanto los factores individuales como contextuales es esencial para mejorar los resultados clínicos y reducir el impacto de esta complicación (3, 5, 8, 10).
Fisiopatología
Las náuseas y los vómitos constituyen respuestas fisiológicas complejas, mediadas por una intrincada red de señales neuronales que integran estímulos periféricos y centrales. El vómito, como acto reflejo coordinado, implica la activación del centro del vómito ubicado en el bulbo raquídeo, específicamente en la formación reticular, que regula la actividad de múltiples estructuras musculares implicadas en la expulsión gástrica. Este centro recibe aferencias desde diversas fuentes: el tracto gastrointestinal, el sistema vestibular, la corteza cerebral y el área postrema o zona gatillo quimiorreceptora, situada en el piso del cuarto ventrículo, fuera de la barrera hematoencefálica (1, 5).
La zona gatillo quimiorreceptora (ZQC) es especialmente sensible a estímulos eméticos circulantes, como fármacos, toxinas y productos endógenos. Esta estructura contiene receptores para diversos neurotransmisores involucrados en la génesis del vómito, incluyendo serotonina (5-HT3), dopamina (D2), histamina (H1), acetilcolina (muscarínicos) y sustancia P (receptores NK-1). La estimulación de estos receptores desencadena señales que convergen en el centro del vómito, integrando la respuesta emética final (1, 3, 5).
En el contexto específico de las NVPO, los mecanismos fisiopatológicos reflejan la activación simultánea de múltiples vías. Durante y después de la cirugía, la manipulación visceral, la distensión gástrica, la hipoxia, el dolor, la ansiedad, la hipotensión y los fármacos anestésicos (en especial los opioides y los agentes inhalatorios) pueden estimular la ZQC o las vías vagales aferentes desde el tracto gastrointestinal. Estas señales aferentes activan el núcleo del tracto solitario, una estructura clave en la integración de la señal emética que proyecta al centro del vómito (2, 6, 7).
Un papel destacado lo desempeña la serotonina, liberada por las células enterocromafines del intestino delgado en respuesta a la agresión quirúrgica o farmacológica. La serotonina se une a los receptores 5-HT3 en las terminaciones del nervio vago, transmitiendo señales hacia el tronco encefálico. Paralelamente, los opioides y anestésicos inhalados pueden actuar directamente sobre la ZQC o alterar la motilidad gastrointestinal, prolongando el vaciamiento gástrico y contribuyendo al estímulo emético (5, 6, 8).
La sinergia de estas vías justifica la necesidad de una estrategia antiemética multimodal. Además, factores individuales como la susceptibilidad genética, el sexo femenino y antecedentes de cinetosis pueden reflejar una mayor sensibilidad a estas rutas neuroquímicas. La identificación de estas diferencias interindividuales permite una mejor personalización del tratamiento, especialmente cuando se reconoce que no existe un único mecanismo responsable de este fenómeno, sino una superposición de señales periféricas y centrales (3, 4, 12).
Fármacos antieméticos
Los fármacos antieméticos (tabla 3) son esenciales en el abordaje de las NVPO y se clasifican en diversas categorías, según su mecanismo de acción y sus efectos terapéuticos. Entre ellos se encuentran los antagonistas de los receptores de serotonina, dopamina, muscarínicos, histamina, neurocinina-1 y los glucocorticoides. Cada clase de fármacos tiene un perfil específico de indicaciones y efectos adversos, lo que hace necesario personalizar el tratamiento según las características del paciente y el tipo de cirugía (5, 8).
Antagonistas de los receptores de serotonina
Los antagonistas de los receptores 5-hidroxitriptamina tipo 3 (5-HT3) constituyen una de las clases farmacológicas más eficaces y comúnmente empleadas para la prevención y tratamiento de las NVPO. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo selectivo de los receptores 5-HT3 localizados tanto en las terminaciones vagales del tracto gastrointestinal como en la ZQC. Al inhibir esta vía serotoninérgica, se interrumpe la transmisión aferente desde el intestino hacia el sistema nervioso central, interfiriendo con la activación del reflejo emético (1, 5).
Ondansetrón es el representante más ampliamente utilizado de esta familia, aunque otros agentes como granisetrón, tropisetrón, dolasetrón y palonosetrón también han demostrado eficacia en diversos estudios clínicos. Palonosetrón, en particular, destaca por su semivida de hasta 40 horas y su afinidad superior por los receptores 5-HT3, lo que le confiere un perfil favorable para la prevención de NVPO de aparición tardía, y una mayor eficacia como agente profiláctico de una sola dosis (5, 11).
La evidencia disponible respalda el uso de estos antagonistas como fármacos de primera línea en pacientes con riesgo moderado o alto de NVPO. De hecho, las guías clínicas internacionales los recomiendan como base del abordaje profiláctico, especialmente cuando se combinan con fármacos de otras clases en una estrategia multimodal. Una metaanálisis publicado por Weibel et al. confirmó que los antagonistas 5-HT3, en particular palonosetrón, presentan una relación beneficio-riesgo superior comparada con otros agentes antieméticos usados de forma aislada (8, 11).
En términos de seguridad, estos fármacos son generalmente bien tolerados. Los efectos adversos más comunes incluyen cefalea, estreñimiento y prolongación del intervalo QT, siendo este último particularmente relevante con ondansetrón en dosis altas o en pacientes con predisposición a arritmias. No obstante, el perfil de seguridad es considerado adecuado para su uso en una amplia gama de contextos quirúrgicos, incluidos procedimientos ambulatorios (1, 3).
Antagonistas de los receptores de dopamina
Los antagonistas dopaminérgicos actúan bloqueando los receptores D2 localizados principalmente en la ZQC del área postrema, una región clave en la regulación del reflejo del vómito. Su eficacia en el manejo de las NVPO radica en la inhibición de señales dopaminérgicas que, al ser activadas por tóxicos, anestésicos o agentes emetógenos, desencadenan el reflejo emético a través de conexiones al centro del vómito en el bulbo raquídeo (1, 5).
Dentro de esta familia, existen dos subgrupos clínicamente relevantes: los antipsicóticos, como droperidol y haloperidol, y los agentes procinéticos gastrointestinales, como metoclopramida, amisulprida y domperidona. Los primeros, derivados de las butirofenonas, fueron inicialmente diseñados como neurolépticos pero han demostrado una potente acción antiemética a dosis bajas. Droperidol, en particular, ha sido ampliamente utilizado en el contexto perioperatorio, sin embargo, su uso disminuyó tras advertencias regulatorias por el riesgo de prolongación del intervalo QT. No obstante, estudios más recientes han respaldado su seguridad cuando se administra en dosis bajas y con monitorización adecuada (2, 5, 11).
Metoclopramida, en cambio, combina un efecto central moderado sobre los receptores D2 con una acción periférica procinética a nivel gastrointestinal, facilitando el vaciamiento gástrico y reduciendo la distensión que puede precipitar náuseas. Aunque su eficacia antiemética es inferior a la de los antagonistas 5-HT3, sigue siendo útil en el tratamiento de rescate y en pacientes seleccionados, especialmente cuando se desea mejorar la motilidad digestiva (1, 6).
La amisulprida actúa mediante el bloqueo selectivo de los receptores dopaminérgicos D2 y D3. A diferencia de otros antipsicóticos, presenta baja afinidad por receptores serotoninérgicos y muscarínicos, lo que contribuye a un mejor perfil de efectos adversos. Diversos estudios respaldan su eficacia, incluso en pacientes tratados con opioides, y avalan su seguridad en el entorno perioperatorio. La domperidona, por su parte, es un antagonista selectivo de los receptores D2 con acción predominantemente periférica, ya que atraviesa en menor medida la barrera hematoencefálica. Esto reduce el riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, haciéndola útil en pacientes susceptibles a dichos efectos (1, 6).
Ambos subgrupos comparten efectos adversos relacionados con la dopamina, como sedación, somnolencia y, en algunos casos, síntomas extrapiramidales, particularmente en poblaciones vulnerables como los adultos mayores o pacientes pediátricos. La aparición de distonías agudas o discinesia tardía, aunque poco frecuente con dosis únicas, debe tenerse en cuenta (1, 3, 5).
Antagonistas de los receptores muscarínicos
Los antagonistas muscarínicos actúan bloqueando los receptores colinérgicos muscarínicos, especialmente el subtipo M1, implicado en la transmisión del impulso nauseoso desde el oído interno al centro del vómito en el bulbo raquídeo. Su utilidad se ha evidenciado principalmente en náuseas de origen vestibular pero también tienen un papel, aunque limitado, en el contexto de las NVPO (1, 5).
El principal representante de esta clase en el ámbito quirúrgico es la escopolamina. Su formulación en parche transdérmico ha demostrado ser eficaz para prevenir las NVPO cuando se aplica al menos cuatro horas antes de la inducción anestésica. Este método ofrece una liberación sostenida del fármaco durante 72 horas, lo que lo convierte en una opción atractiva para procedimientos prolongados o cuando se anticipa un alto riesgo de NVPO en el postoperatorio (5, 8).
A pesar de su eficacia, la escopolamina no está exenta de efectos adversos, entre los que destacan la visión borrosa, sequedad bucal, sedación, y confusión. Estas reacciones anticolinérgicas pueden limitar su uso en ciertos grupos de pacientes, por lo que su indicación debe hacerse con precaución y teniendo en cuenta la relación riesgo-beneficio (2, 12).
Aunque existen otros anticolinérgicos como la atropina o la hioscina, su uso como antieméticos es poco frecuente y no está ampliamente respaldado por la literatura actual para la prevención o tratamiento de NVPO. En general, los antagonistas muscarínicos se utilizan como parte de una estrategia combinada más que como agentes únicos, especialmente en pacientes con riesgo elevado o antecedentes de NVPO refractaria (8, 12).
Antagonistas de los receptores de histamina
Los antagonistas de los receptores H1, comúnmente utilizados como antihistamínicos en contextos alérgicos, también poseen propiedades antieméticas que los hacen útiles en el manejo de las NVPO. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo de los receptores H1 en el área postrema y en las vías vestibulares del sistema nervioso central, interfiriendo con la transmisión de estímulos nauseosos de origen principalmente vestibular (1, 5).
La difenhidramina y la prometazina son los principales representantes de esta clase. De ellos, la prometazina ha sido el más empleado en el entorno perioperatorio. Su eficacia como antiemético se ha documentado ampliamente, aunque su perfil de efectos adversos, como sedación intensa, hipotensión y riesgo de extrapiramidalismo en dosis altas, ha limitado su uso en favor de otros agentes más selectivos y con mejor tolerabilidad (2, 8).
La difenhidramina, ampliamente disponible y con un historial de seguridad bien conocido, se utiliza ocasionalmente en combinación con otros fármacos en pacientes con riesgo intermedio o como tratamiento de rescate. Sin embargo, la evidencia que respalda su uso específico en NVPO es limitada y menos robusta en comparación con otras familias farmacológicas, como los antagonistas de serotonina o de neurocinina-1 (1, 5, 12).
Aunque su uso ha disminuido con la aparición de agentes más eficaces y específicos, los antagonistas H1 siguen siendo una herramienta terapéutica válida en contextos seleccionados, especialmente como parte de regímenes combinados cuando se busca una sinergia farmacológica o cuando se presentan contraindicaciones para otros fármacos antieméticos (1, 2, 5).
Antagonistas de los receptores de neurocinina-1
Los antagonistas de los receptores de neurocinina-1 (NK1) representan una de las opciones más avanzadas y eficaces para la prevención de las NVPO, especialmente en pacientes con riesgo elevado. Estos fármacos actúan bloqueando la acción de la sustancia P sobre los receptores NK1 localizados en el núcleo del tracto solitario y el área postrema del tronco encefálico, estructuras clave en el centro del vómito (1, 5).
El representante más conocido de esta clase es el aprepitant, un antagonista oral con una vida media prolongada, que ha demostrado una eficacia superior a la de otros fármacos cuando se utiliza en combinación con antagonistas serotoninérgicos y corticosteroides. Este enfoque tripartito se recomienda en las guías internacionales para pacientes con tres o más factores de riesgo (5, 8).
El fosaprepitant, una pro-droga de aprepitant, es utilizado con frecuencia en situaciones de alto riesgo debido a su eficacia comprobada. Al ser una pro-droga intravenosa, es una opción útil para aquellos pacientes que requieren una cobertura profiláctica sin la posibilidad de tomar medicamentos por vía oral. Este medicamento, al igual que su versión oral, es particularmente útil en combinación con antagonistas serotoninérgicos y corticosteroides para proporcionar una protección más completa contra las NVPO (5, 8).
Aunque los antagonistas NK1 tienen un costo más elevado en comparación con otras clases, su eficacia y duración de acción los hacen especialmente valiosos en contextos ambulatorios complejos o en pacientes con antecedentes de NVPO refractaria. Además, presentan un perfil de efectos adversos generalmente favorable, destacando la ausencia de sedación, efectos extrapiramidales o interacciones significativas con anestésicos (5, 8).
Glucocorticoides
Los glucocorticoides son ampliamente utilizados en la prevención de las NVPO debido a sus propiedades antiinflamatorias y antieméticas. Su mecanismo de acción se basa en su capacidad para reducir la inflamación y la liberación de mediadores químicos que estimulan el centro del vómito en el cerebro (1, 5).
La dexametasona se administra comúnmente como parte de una estrategia multimodal, en combinación con antagonistas de los receptores de serotonina y, en algunos casos, con antagonistas de los receptores de neurocinina-1. La administración de dexametasona antes o durante la cirugía se ha asociado con una disminución significativa en la incidencia de NVPO, especialmente en procedimientos quirúrgicos de alto riesgo (2, 8).
A pesar de sus ventajas, los glucocorticoides deben usarse con precaución en ciertos pacientes, debido a los posibles efectos adversos como la hiperglucemia, la inmunosupresión y la retención de líquidos, especialmente en aquellos con comorbilidades preexistentes. En general, la dexametasona tiene un perfil de seguridad favorable cuando se administra en dosis bajas y de forma controlada durante el perioperatorio (3, 5).
La evidencia sugiere que, cuando se usa de manera adecuada, la dexametasona puede mejorar no solo la prevención de las NVPO, sino también acelerar la recuperación postoperatoria al reducir la inflamación y mejorar el bienestar general del paciente. Sin embargo, su eficacia se maximiza cuando se combina con otras estrategias preventivas, como el uso de antagonistas de los receptores de serotonina y de neurocinina-1, en lugar de ser utilizada de forma aislada (5, 8).
Manejo profiláctico
El manejo profiláctico de las NVPO se debe personalizar en función del riesgo de cada paciente. Para ello, se utiliza la escala de Apfel (tabla 2), una herramienta ampliamente aceptada que ayuda a predecir la probabilidad de que un paciente experimentará NVPO, permitiendo así una intervención precoz y dirigida. La escala de Apfel evalúa cuatro factores de riesgo: sexo femenino, no ser fumador, antecedentes de NVPO o cinetosis y uso de opioides perioperatorios. Cada factor suma un punto, lo que da lugar a un puntaje total de entre 0 y 4. Con base en este puntaje, se pueden establecer diferentes estrategias profilácticas adaptadas al nivel de riesgo (4, 5, 8).
Pacientes con bajo riesgo (0 puntos)
En pacientes con 0 puntos, la probabilidad de desarrollar NVPO es baja, alrededor del 10%. En estos casos, la profilaxis farmacológica no suele ser necesaria. La prevención en este grupo se basa principalmente en medidas no farmacológicas, como una correcta hidratación, control adecuado del dolor y, cuando sea posible, la utilización de técnicas anestésicas regionales o locales, que presentan menor riesgo de NVPO en comparación con la anestesia general (5, 7, 10).
Pacientes con riesgo moderado (1-2 puntos)
Para estos pacientes, el riesgo de NVPO aumenta a un 20-50%. En estos casos, es recomendable implementar una profilaxis farmacológica. Los medicamentos de primera línea en este grupo son los antagonistas de los receptores de serotonina y dexametasona, que se administra preferentemente durante el inicio de la anestesia. El uso combinado de estas opciones ha mostrado eficacia significativa en la reducción de la frecuencia de NVPO en este grupo de riesgo (5, 7, 10).
Pacientes con alto riesgo (3-4 puntos)
En estos pacientes el riesgo de NVPO alcanza un 60-80%. Este grupo requiere una estrategia agresiva y combinada de prevención. Si bien la combinación de antagonistas de serotonina y dexametasona sigue siendo fundamental, se recomienda añadir fármacos adicionales como un antagonista de los receptores de neurocinina-1 (NK1), tal como fosaprepitant, o un antagonista de los receptores de dopamina, como clorpromazina o haloperidol (7-9).
La identificación temprana de los pacientes en riesgo de desarrollar NVPO debe considerarse un pilar esencial de la evaluación preoperatoria. Si bien la escala de Apfel proporciona una herramienta crucial para estratificar el riesgo, su interpretación debe integrarse con otros elementos contextuales, como el tipo de procedimiento quirúrgico, la técnica anestésica seleccionada y la presencia de comorbilidades que podrían modificar la respuesta del paciente (6, 10, 12).
La implementación de una estrategia profiláctica escalonada y personalizada, basada en esta evaluación integral, no solo optimiza la prevención de NVPO, sino que también reduce la necesidad de intervenciones terapéuticas posteriores, las cuales pueden ser menos eficaces y más costosas. Es, por tanto, mucho más eficiente y seguro prevenir que tratar. Una vez determinado el nivel de riesgo, la administración profiláctica debe iniciarse de manera proactiva y ajustarse según la evolución clínica. La monitorización durante y después del acto quirúrgico es crucial para evaluar la eficacia del abordaje preventivo y realizar las modificaciones necesarias en caso de respuesta subóptima.
Tratamiento de rescate
A pesar de la administración adecuada de profilaxis antiemética, un porcentaje no despreciable de pacientes puede desarrollar NVPO. Esta situación requiere una intervención terapéutica oportuna y eficaz. El tratamiento de rescate debe estar guiado por el principio de evitar la repetición del mismo fármaco o clase farmacológica utilizada en la profilaxis, a fin de prevenir la habituación y maximizar la respuesta clínica (9, 12).
En pacientes de bajo riesgo que no recibieron profilaxis y desarrollan NVPO, se puede administrar un solo agente antiemético como tratamiento de rescate. En estos casos, el uso de antagonistas serotoninérgicos o dopaminérgicos suele ser efectivo. La elección dependerá del perfil del paciente y de la disponibilidad del fármaco (9).
En pacientes de riesgo moderado que recibieron un agente profiláctico único y presentan NVPO, el tratamiento de rescate debe emplear un fármaco de clase distinta. Por ejemplo, si se administró ondansetrón como profilaxis, se puede optar por dexametasona o droperidol como tratamiento de rescate. Alternativamente, el uso de antagonistas de neurocinina-1 cuando estén disponibles pueden considerarse en pacientes con respuesta subóptima a otros agentes (8, 9).
En pacientes de alto riesgo que recibieron una profilaxis multimodal y aún así desarrollan NVPO, el abordaje debe ser más agresivo. Es crucial no repetir ninguna de las clases utilizadas previamente. En estos casos, los antieméticos con mecanismos alternativos, como la escopolamina transdérmica (antimuscarínico) o un segundo agente no empleado en la profilaxis (por ejemplo, metoclopramida si no se usó previamente), pueden representar opciones válidas. Además, en pacientes refractarios, la administración intravenosa de antieméticos combinados o en dosis repetidas, bajo monitoreo, puede ser necesaria (9, 12).
Estrategias no farmacológicas
Si bien la farmacoterapia representa el pilar fundamental en la prevención y tratamiento de las NVPO, las estrategias no farmacológicas han cobrado relevancia en los últimos años como complemento eficaz y seguro. Estas intervenciones, aunque frecuentemente subestimadas, pueden desempeñar un papel clave en la reducción de la incidencia y severidad de los síntomas, especialmente cuando se aplican de forma sistemática como parte de un protocolo integral perioperatorio (5, 13).
Una de las medidas más estudiadas es la administración intravenosa de dextrosa preoperatoria, la cual ha mostrado en diversos ensayos clínicos una disminución significativa en la aparición de NVPO. Se presume que su efecto se debe a la estabilización de la glucemia y la mejora del metabolismo energético, factores que influyen en la homeostasis gastrointestinal. Una revisión sistemática con metaanálisis confirmó que esta estrategia puede ser particularmente beneficiosa en pacientes con riesgo leve a moderado (5, 13).
Otra intervención efectiva es el uso de estimulación por acupresión o electroacupuntura, particularmente en el punto de acupuntura P6 (Neiguan), localizado en la cara anterior del antebrazo. Esta técnica ha sido validada por la evidencia como un método seguro, de bajo costo y sin efectos adversos significativos, con eficacia comparable a algunos antieméticos en poblaciones seleccionadas. Su utilización es especialmente atractiva en pacientes que rechazan o no toleran bien los fármacos, como mujeres embarazadas, adultos mayores o pacientes con antecedentes de reacciones adversas a medicamentos antieméticos (5, 13).
En el ámbito anestésico, la modificación de las técnicas anestésicas también puede contribuir significativamente. Evitar el uso de óxido nitroso, reducir la exposición a agentes inhalatorios y minimizar el empleo de opioides mediante el uso de estrategias multimodales de analgesia, como anestesia regional o infusión de lidocaína, han demostrado reducir la incidencia de NVPO. Estas intervenciones son particularmente relevantes en cirugías de alto riesgo o en pacientes que presentan múltiples factores predisponentes (7, 12).
Asimismo, una adecuada hidratación perioperatoria, el control del dolor y la disminución del estrés quirúrgico mediante técnicas de relajación y una adecuada comunicación preoperatoria pueden influir positivamente en la respuesta del paciente. Estas medidas ayudan a preservar la motilidad gástrica y mejorar el confort general, lo cual repercute directamente en la reducción de eventos eméticos postoperatorios (3, 10).
En conjunto, estas estrategias no farmacológicas deben considerarse no como sustitutos, sino como aliados de las intervenciones farmacológicas. Su integración en los protocolos institucionales puede mejorar los resultados clínicos, reducir la necesidad de medicación adicional y contribuir a una recuperación más rápida y satisfactoria del paciente.
Conclusiones
Las NVPO continúan representando una de las complicaciones más frecuentes y perturbadoras del periodo perioperatorio, con un impacto significativo en la recuperación del paciente, la duración de la estancia hospitalaria y los costos asociados a la atención médica. A pesar de los avances en técnicas quirúrgicas, anestésicas y farmacológicas, la prevalencia de NVPO se mantiene elevada, especialmente en pacientes con múltiples factores de riesgo. Esta realidad subraya la necesidad de una aproximación preventiva sistemática, basada en la estratificación del riesgo y el uso racional de intervenciones terapéuticas.
La evaluación preoperatoria exhaustiva, que incorpore herramientas validadas como la escala de Apfel, permite identificar de manera temprana a los pacientes en riesgo y seleccionar estrategias profilácticas adecuadas para ellos. La utilización combinada de fármacos antieméticos con mecanismos de acción complementarios, junto con medidas no farmacológicas y ajustes en la técnica anestésica, conforma un enfoque multimodal que ha demostrado ser eficaz en la reducción de la incidencia y severidad de las NVPO.
El éxito en el manejo de esta complicación depende, en gran medida, de una planificación personalizada, que junto con la monitorización continua durante el postoperatorio inmediato, permiten detectar casos refractarios y aplicar de forma oportuna el tratamiento de rescate más apropiado.
En definitiva, prevenir las NVPO de forma eficaz no solo mejora la experiencia del paciente, sino que optimiza la eficiencia operativa del sistema sanitario. La integración de protocolos profilácticos personalizados y actualizados en la práctica clínica diaria es el paso fundamental para avanzar hacia una atención perioperatoria más segura, efectiva y centrada en el paciente.
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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.