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Neoplasias cutáneas y los avances en la cirugía de Mohs: Enfoques actuales y perspectivas futuras

Neoplasias cutáneas y los avances en la cirugía de Mohs: Enfoques actuales y perspectivas futuras

Autora principal: Keisy Alfaro Cordero

Vol. XX; nº 10; 479

Cutaneous neoplasms and advances in Mohs surgery: Current approaches and future perspectives

Fecha de recepción: 10 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 8 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 479

Autores:

Keisy Alfaro Cordero. Médico general, investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica. Orcid: 0000-0002-5154-9154. Código Médico: 17323
Marjorie Jara Rodríguez. Médico general, investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica. Orcid: 0000-0002-1586-6865. Código Médico: 18387
Angie Fiorella Vindas González. Médico general, investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica. Orcid: 0009-0002-8967-5997. Código Médico: 18193
Mariana Bolaños Castro. Médico general, investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica. Orcid: 0009-0004-9958-0996. Código Médico: 18299

Resumen:

Las neoplasias cutáneas, especialmente el carcinoma basocelular y el carcinoma epidermoide, representan un problema de salud significativo debido a su alta incidencia y riesgo de recurrencia. La cirugía micrográfica de Mohs se ha consolidado como un tratamiento altamente efectivo, permitiendo la eliminación precisa del tumor con una conservación óptima del tejido sano. Su uso es particularmente beneficioso en tumores de alto riesgo y en zonas anatómicamente complejas, donde la preservación estética y funcional es crucial.

Los avances tecnológicos han optimizado esta técnica, destacando herramientas como la tomografía de coherencia óptica y la inteligencia artificial. Estas innovaciones han mejorado la precisión en la delimitación de márgenes tumorales y la evaluación intraoperatoria, reduciendo el número de etapas quirúrgicas necesarias y aumentando la eficacia del procedimiento.

En comparación con otros tratamientos, la cirugía micrográfica de Mohs presenta tasas de recurrencia más bajas y mejores resultados estéticos, lo que la convierte en la opción preferida para el manejo de carcinomas cutáneos agresivos o recurrentes. Sin embargo, su alto costo y la necesidad de especialistas capacitados continúan siendo desafíos para su implementación generalizada. La expansión de centros especializados y la integración de nuevas tecnologías podrían mejorar la accesibilidad a este procedimiento, optimizando los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes.

Palabras clave:

Neoplasias cutáneas, carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide, cirugía de Mohs, melanoma, preservación tisular, inteligencia artificial.

Abstract:

Cutaneous neoplasms, especially basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma, represent a significant health problem due to their high incidence and risk of recurrence. Mohs micrographic surgery has established itself as a highly effective treatment, allowing precise tumor removal with optimal preservation of healthy tissue. Its use is particularly beneficial in high-risk tumors and in anatomically complex areas, where aesthetic and functional preservation is crucial.

Technological advances have optimized this technique, highlighting tools such as optical coherence tomography and artificial intelligence. These innovations have improved the accuracy in tumor margin delineation and intraoperative assessment, reducing the number of surgical steps required and increasing the effectiveness of the procedure.

Compared to other treatments, Mohs micrographic surgery presents lower recurrence rates and better aesthetic results, making it the preferred option for the management of aggressive or recurrent cutaneous carcinomas. However, its high cost and the need for trained specialists continue to be challenges for its widespread implementation. The expansion of specialized centers and the integration of new technologies could improve accessibility to this procedure, optimizing clinical outcomes and quality of life for patients.

Keywords:

Skin neoplasms, basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma, Mohs surgery, melanoma, tissue preservation, artificial intelligence.

Introducción:

Las neoplasias cutáneas, en particular los cánceres de piel no melanoma (CPNM), como el carcinoma basocelular (CBC) y el carcinoma escamoso (CE), representan un importante problema de salud debido a su alta prevalencia y potencial de recurrencia. La cirugía micrográfica de Mohs (CMM) ha surgido como una modalidad terapéutica clave, proporcionando elevadas tasas de curación y preservación tisular. Esta técnica resulta especialmente relevante en casos de alto riesgo y en tumores localizados en áreas de importancia cosmética (1; 2).

El CBC es la neoplasia maligna cutánea más frecuente, generando una carga significativa tanto para los sistemas de salud como para los pacientes (1). En individuos inmunosuprimidos, como aquellos sometidos a trasplantes de órganos, el comportamiento tumoral es más agresivo y las tasas de recurrencia son elevadas, lo que hace necesario el uso de estrategias terapéuticas especializadas (2).

La CMM es una técnica de preservación tisular que permite un análisis exhaustivo de los márgenes quirúrgicos, asegurando altas tasas de curación y un impacto cosmético mínimo (3). Su eficacia es particularmente notable en el tratamiento de CBC de alto riesgo, con una tasa de recurrencia a cinco años del 3.8% en Dinamarca, lo que concuerda con los estándares internacionales (1).

Además, la CMM ha demostrado ser una opción ventajosa en tumores ubicados en regiones anatómicamente complejas, como áreas acrales, proporcionando resultados tanto médicos como estéticos favorables (4).

El éxito de la CMM depende en gran medida de la capacidad del cirujano para interpretar con precisión las muestras histológicas, lo que ha llevado a la implementación de programas de garantía de calidad para mantener estándares elevados en la práctica de esta técnica. En países como Australia y el Reino Unido, estos programas han sido clave para asegurar la exactitud diagnóstica y la eficacia terapéutica de la CMM (5).

El objetivo de este artículo es analizar las neoplasias cutáneas y el papel de la cirugía de Mohs en su tratamiento, destacando su eficacia y evolución. Se explorarán sus principios, avances tecnológicos, comparación con otros tratamientos y su impacto en el pronóstico y calidad de vida de los pacientes, así como los desafíos y perspectivas futuras de esta técnica.

Metodología:

Para el diseño de esta investigación sobre neoplasias cutáneas y los avances en la cirugía de Mohs, se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva. Esta revisión incluyó aspectos clave como la epidemiología de los cánceres de piel, los factores de riesgo asociados, las características clínicas y los tratamientos actuales, con un énfasis particular en la evolución y efectividad de la cirugía de Mohs. Se consultaron bases de datos científicas reconocidas, como PubMed, Scopus y Web of Science, debido a su alta calidad y relevancia en dermatología, oncología y cirugía dermatológica.

Se aplicaron rigurosos criterios de inclusión y exclusión para garantizar la calidad y pertinencia de la información seleccionada. Los criterios de inclusión consideraron estudios publicados entre 2020 y 2025, escritos en inglés o español, que abordaran datos epidemiológicos, factores de riesgo, resultados quirúrgicos y avances tecnológicos en la cirugía de Mohs. Se excluyeron estudios con datos incompletos, publicaciones duplicadas o aquellas que no contaran con revisión por pares. Las palabras clave utilizadas incluyeron: Neoplasias cutáneas, carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide, cirugía de Mohs, melanoma, preservación tisular, inteligencia artificial.

La búsqueda inicial arrojó 24 fuentes relevantes, que incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas, estudios epidemiológicos y guías clínicas de organismos especializados en dermatología y oncología. A partir de estas fuentes, se realizó un análisis exhaustivo para extraer datos sobre la incidencia y distribución geográfica de las neoplasias cutáneas, los enfoques terapéuticos disponibles y los avances en técnicas quirúrgicas, con especial atención en la optimización de la cirugía de Mohs.

El análisis se llevó a cabo utilizando enfoques cualitativos y comparativos. Los hallazgos clave fueron sintetizados y organizados en categorías temáticas, lo que permitió identificar tendencias epidemiológicas, factores pronósticos, eficacia de la cirugía de Mohs en comparación con otras técnicas y su impacto en la calidad de vida de los pacientes. Este enfoque integral proporciona una visión estructurada del estado actual del tratamiento de las neoplasias cutáneas y las oportunidades para mejorar los resultados clínicos mediante innovaciones en cirugía dermatológica.

Neoplasias cutáneas; tipos y características:

El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer de piel más diagnosticado, representando aproximadamente el 80% de las neoplasias cutáneas derivadas de queratinocitos. Su presentación más frecuente incluye lesiones nodulares o superficiales, con una predilección por la región cefálica, siendo esta la localización más habitual (6). En casos menos comunes, la variante multifocal superficial puede manifestarse en zonas como la vulva o el escroto (7). Entre los principales factores de riesgo para su desarrollo, destaca la exposición crónica a radiación UV, lo que explica su mayor incidencia en personas de piel clara mayores de 50 años (8). Asimismo, el riesgo de desarrollar múltiples CBC aumenta con la edad y es más frecuente en el sexo masculino (9).

Por otro lado, el carcinoma epidermoide, también conocido como carcinoma espinocelular, es menos común que el CBC, pero presenta un comportamiento más agresivo. Su manifestación clínica incluye parches escamosos de color rojizo o ulceraciones abiertas con tendencia a la progresión. Al igual que el CBC, la exposición a radiación UV es un factor de riesgo determinante, aunque en este caso se suman otros elementos como la inmunosupresión y ciertas alteraciones genéticas predisponentes (10).

En cuanto a los tumores cutáneos menos frecuentes, el melanoma destaca por su agresividad y alto potencial metastásico. Su presentación clínica varía, pero a menudo se manifiesta como una lesión pigmentada de novo o una alteración en un nevo preexistente. Entre los factores de riesgo asociados, se incluyen la exposición a radiación UV, la piel clara y los antecedentes familiares de melanoma (10).

Los factores de riesgo de las neoplasias cutáneas comparten ciertos elementos en común, siendo la exposición a radiación UV un denominador clave en el desarrollo de CBC, carcinoma epidermoide y melanoma. Además, factores genéticos y características demográficas como la edad, el sexo y el fototipo cutáneo desempeñan un papel fundamental en la predisposición a estos tumores (8; 10). En términos epidemiológicos, la incidencia del CBC ha ido en aumento a nivel global, con una prevalencia particularmente elevada en adultos mayores y en individuos con piel clara (8). En Egipto, por ejemplo, se ha observado una mayor frecuencia de CBC en hombres, con una proporción significativa de casos que presentan lesiones de gran tamaño (6).

Principios de la cirugía de Mohs:

La cirugía de Mohs tiene sus orígenes en la década de 1930, cuando fue desarrollada por Frederic Mohs mediante una técnica inicial que utilizaba un fijador químico para el tejido tumoral. Con el tiempo, esta metodología evolucionó hacia la técnica de tejido fresco, lo que permitió realizar la intervención y la reconstrucción en el mismo día, optimizando los resultados médicos y estéticos (3). En la actualidad, esta técnica se ha consolidado como un procedimiento ampliamente utilizado en diversas neoplasias cutáneas, incluyendo el melanoma, gracias a los avances en la histología y el perfeccionamiento del análisis intraoperatorio (11).

El procedimiento se lleva a cabo en varias etapas. Inicialmente, se administra anestesia local al paciente en un entorno ambulatorio para garantizar su comodidad durante la intervención. Posteriormente, el tejido canceroso es extirpado en capas delgadas, lo que permite preservar al máximo el tejido sano circundante. Cada una de estas capas es analizada microscópicamente para detectar la presencia de células tumorales, lo que permite confirmar la eliminación completa del tumor antes de proceder con la reconstrucción de la herida (3).

Las indicaciones de esta técnica incluyen el CBC y el carcinoma epidermoide de alto riesgo, así como tumores recurrentes y aquellos localizados en áreas de alto impacto estético o funcional, como la cara o los genitales. Además, se ha demostrado su utilidad en ciertos casos de melanoma, particularmente en lesiones con criterios específicos que justifican su empleo (12; 13). Sin embargo, la cirugía de Mohs no es la opción ideal para todos los casos, ya que no suele utilizarse en tumores con bajo potencial de agresividad o cuando existen otras alternativas terapéuticas más apropiadas en función de las características del paciente y la lesión (13).

Avances tecnológicos y optimización de la cirugía de Mohs:

Las nuevas técnicas de procesamiento tisular han revolucionado la cirugía de Mohs, optimizando la precisión en la delimitación tumoral y reduciendo el número de etapas quirúrgicas necesarias. Una de las innovaciones más destacadas es la tomografía de coherencia óptica, utilizada en la planificación preoperatoria para mapear los bordes del CBC. Su aplicación ha demostrado una precisión del 95.5% en el diagnóstico de esta neoplasia, lo que permite predecir con mayor exactitud los límites del tumor y minimizar el número de etapas adicionales durante la intervención (14).

El uso de imágenes digitales y microscopía avanzada también ha aportado mejoras significativas en la cirugía de Mohs. La microscopía confocal ex vivo se ha consolidado como una alternativa rápida y menos costosa a la histopatología convencional. Con el apoyo de inteligencia artificial (IA), esta técnica permite la generación de mapas automatizados de positividad tumoral, con una sensibilidad diagnóstica del 88% y una especificidad del 91%, facilitando así la evaluación intraoperatoria del estado de los márgenes (15).

Las aplicaciones de IA en esta cirugía han optimizado aún más la precisión del procedimiento. Modelos de aprendizaje profundo han sido desarrollados para detectar cánceres cutáneos no melanoma en secciones congeladas con alta exactitud, alcanzando una precisión media de 0.966 en la identificación de CBC. Esto ha mejorado significativamente el control de márgenes quirúrgicos y la eficiencia operativa (16). Asimismo, los algoritmos de IA han sido empleados para el análisis en tiempo real de los márgenes en el carcinoma epidermoide cutáneo, logrando una elevada precisión y permitiendo una resección completa más rápida y eficaz. Esta tecnología es especialmente útil en morfologías tumorales complejas, mejorando la eficiencia del procedimiento y asegurando la eliminación completa del tumor (17).

Comparación con otros tratamientos para neoplasias cutáneas:

La cirugía de Mohs se ha consolidado como una técnica altamente precisa en el tratamiento de neoplasias cutáneas, permitiendo un análisis exhaustivo del 100% de los márgenes quirúrgicos. Esta característica se traduce en tasas de recurrencia inferiores al 1%, un resultado significativamente mejor en comparación con la escisión convencional. A pesar de estar asociada con mayores costos y tiempos operatorios prolongados, ofrece mejores resultados estéticos, lo que resulta especialmente relevante en el manejo de tumores localizados en áreas faciales (18).

En el caso de neoplasias cutáneas no melanoma menos frecuentes, los desenlaces en términos de supervivencia son comparables entre la cirugía de Mohs y la escisión local amplia, lo que sugiere que ambas opciones pueden considerarse dependiendo de las características específicas de cada caso (19).

Al comparar esta técnica con terapias tópicas y mínimamente invasivas, se destaca que la cirugía de Mohs es la opción preferida para el tratamiento de CBC de alto riesgo debido a su capacidad para garantizar márgenes libres de tumor. En contraste, las terapias tópicas pueden ser adecuadas para lesiones superficiales o para pacientes con una esperanza de vida limitada, en quienes procedimientos más invasivos pueden no ser la mejor alternativa (18). En términos de satisfacción del paciente, esta cirugía suele generar mayores niveles de aceptación gracias a su efectividad y resultados estéticos, aunque es común que los pacientes experimenten ansiedad preoperatoria (20).

En la comparación con la radioterapia y la terapia fotodinámica, la cirugía de Mohs es generalmente preferida por sus resultados inmediatos y menores tasas de recurrencia. Sin embargo, la radioterapia sigue siendo una alternativa viable para aquellos pacientes que no pueden someterse a un procedimiento quirúrgico. Por otro lado, la terapia fotodinámica, si bien es menos invasiva, puede no ser tan efectiva en tumores profundos o agresivos, donde la cirugía de Mohs proporciona un tratamiento más definitivo (18).

Resultados y pronóstico en pacientes tratados con cirugía de Mohs:

La cirugía de Mohs se asocia con tasas de recurrencia bajas en el tratamiento del CBC, con un 3.8% de recurrencia a los cinco años en Dinamarca, lo que concuerda con los estándares internacionales (1). En el caso del melanoma invasivo, los datos actuales indican que no existe una diferencia significativa en el riesgo de recurrencia local entre esta técnica y la escisión local amplia; sin embargo, la evidencia sigue siendo limitada y se requieren ensayos aleatorizados adicionales para evaluar su eficacia en este tipo de neoplasias (Williams et al., 2024).

En pacientes inmunosuprimidos, la tasa de recurrencia posterior a la cirugía de Mohs es mayor en comparación con la población general, lo que resalta la importancia de un seguimiento riguroso en este grupo de riesgo (21).

Desde una perspectiva estética y funcional, los resultados de la cirugía de Mohs en el manejo del CBC periocular han sido favorables, aunque los casos recurrentes requieren especial atención para asegurar márgenes libres de tumor y minimizar complicaciones (22). En patologías menos frecuentes, como la enfermedad de Paget genital en mujeres, se ha observado que esta técnica mejora significativamente la supervivencia libre de recurrencia en comparación con la escisión convencional, aunque frecuentemente implica procedimientos reconstructivos complejos (23).

El impacto en la calidad de vida postoperatoria depende en gran medida de los resultados estéticos y funcionales, especialmente en casos que requieren reconstrucción extensa. Aunque los pacientes inmunosuprimidos pueden presentar una morbilidad intraoperatoria más alta, con un seguimiento adecuado y un manejo postoperatorio óptimo es posible preservar su calidad de vida tras la cirugía (21).

Perspectivas futuras y desafíos en la cirugía de Mohs:

El desarrollo de técnicas híbridas ha permitido mejorar la precisión y eficiencia de la cirugía de Mohs mediante la incorporación de nuevas tecnologías. La tomografía de coherencia óptica (TCO) ha surgido como una herramienta preoperatoria clave para la delimitación de los bordes tumorales, lo que potencialmente reduce el número de etapas quirúrgicas requeridas en este procedimiento. Un estudio reciente demostró que la TCO es capaz de predecir la presencia o ausencia de CBC con alta precisión, lo que optimiza la cirugía al minimizar las etapas adicionales necesarias para lograr márgenes libres de tumor (14).

Paralelamente, la integración de IA en los flujos de trabajo de la cirugía de Mohs está revolucionando la planificación quirúrgica. Los algoritmos de aprendizaje profundo aplicados a la cartografía tumoral y al análisis de márgenes han mostrado un gran potencial para mejorar la eficiencia del procedimiento y reducir los tiempos de espera del personal clínico. Esta automatización podría agilizar el proceso quirúrgico y optimizar la toma de decisiones intraoperatorias, facilitando una intervención más precisa y eficiente (17; 24).

Los avances en biomarcadores también han contribuido al perfeccionamiento del diagnóstico y monitoreo de neoplasias cutáneas en el contexto de la cirugía de Mohs. Dentro de las técnicas histopatológicas, el uso de inmunohistoquímica en secciones congeladas ha sido señalado como un método que mejora la precisión diagnóstica, especialmente en casos de melanoma. Esta metodología permite una mejor evaluación de los márgenes tumorales y, por ende, podría reducir las tasas de recurrencia (11). Asimismo, los algoritmos de IA están siendo desarrollados para asistir en el análisis histológico en tiempo real, lo que resulta especialmente útil en casos complejos como el carcinoma epidermoide cutáneo. Estas herramientas pueden aumentar la precisión en la detección del tumor y en la evaluación de los márgenes quirúrgicos, lo cual es fundamental para garantizar el éxito del procedimiento (17).

En términos de accesibilidad y costos, la cirugía de Mohs es reconocida por ser un procedimiento costoso y que demanda un tiempo quirúrgico prolongado. Sin embargo, la optimización de la técnica mediante la incorporación de tecnologías como la TCO y la IA busca reducir los costos al minimizar el número de etapas quirúrgicas necesarias y mejorar la eficiencia del flujo de trabajo (14;24). Además, la creciente incidencia de cánceres cutáneos, en particular el CBC, ha generado la necesidad de establecer más centros especializados y capacitar a un mayor número de dermatólogos en esta técnica. La expansión de estos recursos es esencial para satisfacer la creciente demanda y garantizar que los pacientes tengan acceso oportuno a este procedimiento altamente especializado (12).

Conclusiones:

La cirugía de Mohs se ha consolidado como una de las opciones terapéuticas más efectivas para el tratamiento del carcinoma basocelular y el carcinoma epidermoide de alto riesgo. Su capacidad para analizar en tiempo real los márgenes quirúrgicos ha permitido reducir significativamente las tasas de recurrencia en comparación con otras técnicas, lo que la convierte en el estándar de oro para tumores localizados en áreas anatómicamente sensibles.

La integración de nuevas tecnologías, como la tomografía de coherencia óptica y la inteligencia artificial, ha optimizado la precisión y eficiencia del procedimiento. Estas innovaciones han permitido mejorar la identificación de los bordes tumorales y reducir el número de etapas quirúrgicas necesarias, lo que impacta positivamente en la reducción de costos y en la optimización del tiempo operatorio.

A pesar de sus múltiples beneficios, la cirugía de Mohs enfrenta desafíos relacionados con su accesibilidad y costos. La creciente incidencia de neoplasias cutáneas subraya la necesidad de capacitar a más especialistas y ampliar la disponibilidad de centros especializados. Además, la investigación en biomarcadores y el perfeccionamiento de técnicas histológicas continúan siendo áreas clave para mejorar la precisión diagnóstica y la efectividad del tratamiento en el futuro.

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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
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Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.