Neumotórax. A propósito de un caso

Neumotórax. A propósito de un caso

Autora principal: María del Pilar García Aguilar

Vol. XIX; nº 17; 705

Pneumothorax. About a case

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 30/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 705

AUTOR PRINCIPAL: María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

AUTORES:

María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Alba Sancho Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

María Carmen Celada Suárez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Guillermo Viguera Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Ignacio Sáinz Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Jorge Marín Ayarza. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN:

El neumotórax se define como la presencia de aire en el espacio pleural; existen diferentes tipos, siendo los más frecuentes el neumotórax espontáneo primario y el secundario. EL NEP es más frecuente en pacientes jóvenes sin patología previa, mientras que el NES es más frecuente en pacientes añosos con patologías pulmonares previas (como por ejemplo EPOC). La presentación más frecuente consta de dolor torácico pleurítico asociando disnea, el 90% se producen en reposo. La primera prueba a realizar para su diagnóstico es la Rx torácica en inspiración y espiración forzada. El tratamiento en el neumotórax espontáneo depende de la clínica y del tamaño de éste.

PALABRAS CLAVE: Neumotórax, neumotórax espontáneo, dolor torácico.

ABSTRACT:

Pneumothorax is defined as the presence of air in the pleural space; There are different types, the most common being primary and secondary spontaneous pneumothorax. spontaneous pneumothorax is more common in young patients without previous pathology, while secunday is more common in older patients with previous lung pathologies (such as COPD). The most frequent presentation consists of pleuritic chest pain associated with dyspnea, 90% occur at rest. The first test to perform for diagnosis is the chest X-ray in inspiration and forced expiration. Treatment in spontaneous pneumothorax depends on the symptoms and its size.

KEYWORDS: Pneumothorax, spontaneous pneumothorax, chest pain.

DECLARACIÓN DE INTENCIONES:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLÍNICO:

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente varón de 22 años que acude a consulta de Ambulatoria Infecciosa derivado por su MAP: “Paciente que ha comenzado con dolor en región centrotorácica que irradia hacia el cuello, aumenta al respirar y mejora con la flexión hacia delante del tronco. A la exploración: Buen estado general, olor a tabaco, SatO2 97%, Frec 95 lpm, rítmico. AP anodina. AC sin soplos ni extrasístoles. Dolor en hemitórax derecho que aumenta con la respiración profunda”
ENFERMEDAD ACTUAL: El paciente refiere dolor intenso de aparición brusca en la zona inferior del hemitórax derecho que aumenta con la respiración profunda y al toser, irradiándose hacia el cuello. Ha comenzado a las 12:30h con mejoría desde entonces. Mejora con la flexión hacia delante del tronco. No refiere disnea, tos ni otros signos o síntomas de gravedad. No ha tomado nada para el dolor. Refiere síntomas compatibles con catarro los días previos (hace 2-3 días).
EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 132/64 mmHG; FC 65 lpm; Temperatura timpánica 37.50ºC; SatO2 100%.

Paciente consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado. Buen estado general. Inquieto. Delgado. Olor a tabaco.

AC: rítmico sin soplos.

AP: Hipoventilación en hemitórax derecho.

Pulsos presentes y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG: rítmico, sinusal (presencia de ondas p), sin alteraciones del eje ni repolarización.

RX Tórax portátil (Ver Imagen nº1 al final del artículo): Línea de reflexión pleural apicobasal derecha en relación con neumotórax.

AS: Leucocitosis con desviación izquierda; resto sin alteraciones.

Test de antígeno rápido COVID-19: Negativo.

PCR: Negativa.

TRATAMIENTO-EVOLUCIÓN: Interconsulta con Cirugía Torácica: Indicación de mantener en sala de observación ya que en este momento no es subsidiario de drenaje con tubo torácico y reevaluar con RX de tórax al día siguiente a las 08:00h.

Antes de pasar a sala de observación mantenemos en box por apreciarse ansiedad basal aumentada por la situación.

En sala de observación: avisan desde enfermería ya que el paciente solicita alta voluntaria; se le explican los motivos por los que debería permanecer en observación, así como los riesgos y consecuencias de un neumotórax; a pesar de ello el paciente se marcha con alta voluntaria.

No realizó más consultas en su centro de salud ni en Urgencias por dicha patología.

DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA:

El neumotórax se define como la presencia de aire o gas en el espacio pleural; entre la pleura visceral y la parietal.

En condiciones normales la presión del espacio pleural en comparación con la presión atmosférica es negativa. En el neumotórax se produce una salida de aire desde el parénquima pulmonar, lo que provoca que la presión del espacio pleural se aproxime a la atmosférica, por lo que se origina un colapso pulmonar y hace que se separen ambas hojas pleurales, visceral y parietal. La acumulación de aire en el espacio pleural puede llegar a colapsar el pulmón lo que, dependiendo del grado de colapso, se traducirá en la presentación clínica del neumotórax.

Este grado del colapso pulmonar que se produce depende de diversos factores como por ejemplo la retracción elástica del pulmón; que se encuentra disminuida en el NES. ⁽¹⁾^{, (2)}

CLASIFICACIÓN:

Existen diferentes maneras de clasificar un neumotórax.

Atendiendo al mecanismo de acción el neumotórax puede ser:

Traumático: resultado de un traumatismo cerrado o abierto encontrando una herida en la pared torácica por la que entra y sale aire.
Penetrante o iatrogénico: secundario a una maniobra diagnóstica o terapéutica. (Ej: Punción venosa central, Toracocentesis…)
Por barotrauma: en pacientes sometidos a ventilación mecánica asistida, personas que viajen en trasporte aéreo en aviones con cabinas no presurizadas o aquellas que realizan buceo con botella.
Atraumático o espontáneo: Dentro de éste encontramos tres tipos:
Primario: aquel que ocurre sin causa que lo desencadene y que se produce por la rotura de una lesión enfisematosa paraseptal subpleural o por la rotura de una vesícula enfisematosa subpleural.
Secundario: que aparece en pacientes que presentan enfermedad pulmonar previa.
Catamenial: que es un tipo especial que aparece en mujeres de entre 20 y 40 años en las primeras 72 h del inicio de la menstruación, afecta con más frecuencia al hemitórax derecho y asocia con frecuencia endometriosis torácica.

En función del desplazamiento de las estructuras mediastínicas encontramos:

Neumotórax a tensión: desplaza estructuras mediastínicas. Es más frecuente en pacientes con EPOC y en politraumatizados que han precisado ventilación mecánica. Cabe destacar la importancia y gravedad del neumotórax a tensión ya que éste compromete la función cardiopulmonar y desplaza las estructuras mediastínicas siendo potencialmente mortal y requiriendo tratamiento de inmediato.
Neumotórax simple: no desplaza estructuras mediastínicas.

La British Thoracic Society nos permite diferenciar el neumotórax según la acumulación de aire visible en la RX y así asignar un tamaño:

Pequeño: cuando la distancia entre la pleura parietal (pared torácida) y la pleura visceral (borde del pulmón) es menor de 2 cm.
Grande: cuando la distancia la pleura parietal y la pleura visceral es mayor de 2 cm.

Un neumotórax de 2 cm de tamaño se corresponde con el 50% del volumen total del hemitórax.

Aunque la American Collage of Chest Physicians (ACCP) establece ese límite en 3cm.

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) clasifica los neumotórax en función de la ocupación de la cavidad pleural al separarse ésta de la pleura visceral en:

Parciales: esta separación ocupa solo una parte de la cavidad pleural.
Completos: la separación ocupa el total de la cavidad pleural, pero sin producir colapso.
Totales: cuando existe colapso total pulmonar y formación uniforme de un muñón.

⁽³⁾^{, (4), (1),}⁽⁵⁾

ETIOLOGÍA:

El neumotórax espontáneo primario (NEP) ocurre con más frecuencia entre los 20 y los 30 años, siendo más frecuente en hombres que en mujeres (proporción 2.5:1) con una incidencia anual que varía entre 15.5 y 22.7 por 100.000 personas.

Entre los factores de riesgo asociados encontramos: el tabaco (más frecuente), consumo de drogas (El consumo combinado de cannabis y tabaco aumenta significativamente el riesgo de desarrollar NEP; lo que sugiere una correlación directa y un efecto potenciador ⁽⁶⁾) talla alta, delgadez, sexo (más frecuente en el sexo masculino), predisposición genética (asociación familiar, mutaciones en el gen FLCN, asociación con síndromes genéticos.

El neumotórax espontáneo secundario tiene su pico de incidencia por encima de los 60 años; las enfermedades pulmonares que con más frecuencia se asocia son con esta enfermedad son: EPOC (con mayor frecuencia), asma, fibrosis quística, neumonía, tuberculosis, sarcoidosis, histiocitosis X, neoplasias, enfermedades del tejido conectivo (como el síndrome de Marfan…), aspiración de cuerpo extraño… ⁽⁶⁾^,⁽⁷⁾^,⁽⁸⁾

CLÍNICA: ^{(2), (9)}

La clínica del neumotórax espontáneo primario varía desde asintomático hasta, en un 90% de los casos, dolor torácico de características pleuríticas junto con disnea, la cual depende de la calidad del pulmón y el volumen del neumotórax. La clínica aparece de forma brusca e intensa.

Este dolor torácico puede evolucionar hasta hacerse sordo e incluso desaparecer.

En el 90% de los casos el neumotórax se produce en reposo.

El dolor torácico con perfil pleurítico se caracteriza por:

Está localizado en la región torácica lateral ipsilateral y puede irradiarse a cuello y al resto del tórax. Dolor en punta de costado.
Tiene un inicio intenso y agudo.
Presenta una duración variable; pudiendo desaparecer a pesar de continuar presentando el neumotórax.
Los pacientes lo identifican como “una cuchillada” dado su carácter punzante.
El dolor aumenta con la respiración profunda, la tos, estornudos…. Pero no empeora con la digitopresión ni con los cambios posturales.

Pueden existir diferentes síntomas acompañantes como tos, sudoración, síncope, hemoptisis, fiebre…

En la exploración física encontramos:

AP: disminución o ausencia del murmullo vesicular pulmonar, disminución o ausencia de vibraciones vocales, timpanismo a la percusión, hipofonesis, crepitantes debido al enfisema y limitación de la expansión del hemitórax afecto.
Constantes: La FC, FR y TA suelen ser normales; aunque en el neumotórax a tensión el paciente suele estar clínica y hemodinámicamente inestable, presentando taquipnea, taquicardia, cianosis, hipotensión arterial, ingurgitación yugular, inmovilidad del hemitórax afecto y desviación traqueal, además de los síntomas nombrados anteriormente. ^(10).

En el NEP el paciente se encuentra eupneico en reposo a pesar del volumen del neumotórax; mientras que en el NES puede existir, incluso con neumotórax de pequeño tamaño, una insuficiencia respiratoria grave.

DIAGNÓSTICO: ⁽⁶⁾^{, (11), (12)}

El diagnóstico de neumotórax se establece atendiendo a la clínica, exploración física y pruebas complementarias; dentro de éstas destacamos:

RX TÓRAX: De elección y primera prueba a realizar. Ha de realizarse preferiblemente en inspiración, posteroanterior y lateral. Si existe duda diagnóstica, por ejemplo, en neumotórax de pequeño tamaño, puede realizarse en espiración forzada. Lo que se observa principalmente es una línea pleural visceral, una diferencia de densidad entre el pulmón colapsado (densidad agua) y la cavidad pleural (densidad aire) junto con ausencia de vasos pulmonares distales a esta línea pleural. El desplazamiento contralateral de mediastino y/o tráquea no es específico de neumotórax a tensión, aunque podría hacernos sospechar de éste. Podemos encontrar un nivel hidroaéreo o borramiento del hemidiafragma nos sugiere la existencia de hidroneumotórax; si éste es muy abundante deberemos sospechar la existencia de un hemotórax espontáneo.

ECOGRAFÍA TORÁCICA: Útil en aquellos pacientes críticos en los que el diagnóstico debe realizarse de forma rápida y urgente. La Ecografía de alta resolución es significativamente más sensible para detectar los neumotórax que la RX, por lo que resulta muy útil su empleo en pacientes politraumatizados; aunque la RX tiene más especificidad para determinar la etiología de éstos. Los hallazgos más destacables son: ausencia de deslizamiento pulmonar (Signo de la estratosfera o código de barras), la presencia de este deslizamiento o lung sliding excluye la presencia del neumotórax con una sensibilidad del 100%; ausencia de líneas B, artefacto en cola de cometa en la línea pleural, y presencia del punto pulmonar o lung point, punto donde se separan la pleura visceral y la parietal.

En una Ecografía pulmonar normal encontramos: Líneas B: perpendiculares a la pleura; líneas A: horizontales a la pleura; signo de la orilla de mar: deslizamiento pulmonar o lung sliding. ⁽¹⁸⁾

Una limitación del uso de ecografía es la presencia de ensifema subcutáneo, ya que impide la transmisión de ultrasonidos.

TAC TORÁCICO: Indicada si existen dudas en el diagnóstico; sobre todo en aquellos casos en los que la clínica sea muy sugestiva de neumotórax y existe un enfisema que puede ocultar la existencia de un neumotórax. La TCAR (TAC de alta resolución) es una prueba de alta sensibilidad (más sensible que las RX torácicas) para diagnosticar las lesiones más frecuentes de los pacientes con neumotórax espontáneo; las lesiones enfisematosas apicales, que se encuentran en un 80% de estos pacientes.
GASOMETRIA ARTERIAL: Debe realizarse cuando la saturación del paciente se encuentra por debajo del 92%. La alteración más destacable es un aumento de la diferencia alveoloarterial y una disminución de la presión arterial de oxígeno; también puede existir desde alcalosis respiratoria debido a la hiperventilación hasta acidosis respiratoria junto con hipercapnia.
ECG: Es inespecífico; aunque es útil para realizar diagnóstico diferencial con otras patologías como puede ser la pericarditis aguda. La alteración más frecuentemente encontrada es taquicardia sinusal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ⁽¹⁾^{, (13)}

El diagnóstico diferencial del neumotórax espontáneo ha de realizarse con las diferentes patologías que producen dolor torácico, como son:

Pericarditis aguda: Inflamación del pericardio. Clínicamente destaca la triada clásica: dolor torácico que aumenta con la inspiración profunda y disminuye con la flexión del tronco hacia delante, roce pericárdico en la auscultación pulmonar y alteraciones en el ECG: elevación del segmento ST cóncavo en todas las derivaciones excepto en VR y V1, ondas T positivas en las mismas derivaciones en las que se eleva el segmento, depresión del segmento PR.
Traumatismo costal y/o torácico: Se produce dolor en la zona del traumatismo que aumenta con la inspiración profunda y la tos, puede estar acompañado de mareos, sudoración o síncope. El ECG es inespecífico. En la RX de tórax podemos observar fisura costal, fractura costal, volet costal o por el contrario obtener una Rx sin alteraciones destacables.
Disección aórtica: Desgarro de la íntima de la aorta. Más frecuente en hombres mayores de 40 años con antecedentes de HTA. Clínica: dolor que aparece de forma brusca de variable duración, la localización de éste puede orientar a la hora de distinguir el tipo de disección; puede irradiar al cuello, a la escápula, hacia abdomen o zona lumbar o ser un dolor torácico. Existen síntomas vegetativos como mareo, sudoración e incluso síncope o shock. Suele apreciarse un soplo diastólico junto con la disociación de pulsos arteriales en las extremidades.
Tromboembolismo pulmonar: Obstrucción del lecho arterial pulmonar. La clínica varía desde pacientes asintomáticos hasta pacientes con dolor pleurítico intenso de instauración brusca con auscultación normal, síncope o incluso muerte súbita. Suele estar acompañado de taquicardia y taquipnea. El Dímero D es útil dado su valor predictivo negativo. La alteración más característica en el ECG es S1Q3T3, aunque lo más frecuente es la detección de taquicardia sinusal o fibrilación auricular.
Rotura esofágica: Patología con una alta letalidad que requiere una intervención quirúrgica de inmediato. La clínica es variable según la localización, aunque destaca el dolor intenso y continuo que se localiza en la región cervical, abdominal o retroesternal y puede irradiarse hacia cuello espalda y hombros; éste aumenta con la palpación y la deglución. Puede estar acompañado de odinofagia o disfagia, enfisema subcutáneo fiebre y deterioro del estado general. Podemos observar cianosis, taquipnea y/ shock. El diagnóstico se realiza con el TC que es la técnica de elección donde se puede observar aire en el mediastino, derrame pleural y pericárdico y continuación del mediastino y el esófago.
Infarto agudo de miocardio: Necrosis aguda de un área del miocardio. Clínicamente se aprecia dolor torácico irradiado a mandíbula, cuello, extremidad superior izquierda junto con cortejo vegetativo. ECG: elevación del segmento ST de forma convexa en las derivaciones en las que se haya producido el infarto junto con descensos del ST (imagen en espejo) en las derivaciones opuestas, aparición de onda Q.

ACTUACIÓN Y TRATAMIENTO (Ver Algoritmo nº1 al final del artículo):

MEDIDAS GENERALES:
Monitorización contínua
Reposo en cama
Canalización de una vía venosa periférica; en muchos casos es preferible la colocación de una vía venosa central, sobre todo si existe inestabilidad hemodinámica.
Oxigenoterapia para mantener la saturación de oxígeno por encima de 92%, este hecho puede ayudar a reducir el tamaño del neumotórax.
Analgesia por vía intravenosa.
Si el paciente presenta riesgo tromboembólico elevado está indicada la profilaxis con heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea.
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO (NEP): El tratamiento depende del tamaño y la clínica del neumotórax.

Aquellos menores de 2-3 cm y asintomáticos pueden permanecer en observación durante 24-48h repitiéndose la RX a las 6-8 horas para comprobar si ha habido progresión y si existe estabilidad tanto clínica como hemodinámica. Sin progresión del neumotórax espontáneo primario el paciente podría ser dado de alta a su domicilio junto con tratamiento conservador.

El resto de NEP (mayores de 2-3 cm y/o inestables clínica y/o hemodinámicamente) requerirán la colocación de un drenaje pleural o aspiración con aguja; esta última es menos dolorosa y requiere menos riesgo hospitalario, aunque en un tercio de los pacientes esta técnica puede fracasar precisando entonces la colocación de drenaje pleural. Tras la realización de estas técnicas se realizará un RX torácica para evaluar el éxito o fracaso de la intervención.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO SECUNDARIO (NES): Siempre requiere hospitalización y la realización de aspiración con aguja o colocación de drenaje pleural; aunque en estos casos la aspiración con aguja es menos eficaz por lo que se colocará el tubo de drenaje pleural y el posterior ingreso del paciente para ver su evolución.

Tanto en el NES como en el NEP si no se consigue resolver el neumotórax y la reexpansión pulmonar es menor del 90% se realizará una VATS (cirugía torácica videoasistida) exploradora o una toracotomía (preferiblemente la primera opción ya que las complicaciones y el tiempo de hospitalización es menor) en la que se podrá realizar, si fuera preciso, una pleurodesis intraoperatoria física/mecánica o por abrasión de la pleura parietal; si el paciente no es candidato a la realización de cirugía se podrá realizar una pleurodesis química con talco o doxiciclina a través del propio drenaje pleural. Este tratamiento está indicado en segundo episodio de NEP, primer episodio de NEP contralateral o bilateral, persistencia de fuga aérea a pesar de drenaje pleural más de 3-5 días tanto en NEP como en NES, hemoneumotórax, NEP en profesionales de riesgo (buceadores, paracaidistas, pilotos…).

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: No requiere confirmación radiológica previa ya que es una urgencia médica y el diagnóstico se establece por sospecha clínica. Se debe realizar una descompresión inmediata con aguja y posteriormente colocar un tubo de drenaje pleural para evitar el edema pulmonar. Si existe riesgo de parada cardíaca podremos colocar un catéter venoso central en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular y convertirlo en un neumotórax abierto para permitir la salida del aire y posteriormente colocar el drenaje pleural.
Colocación tubo de drenaje pleural o toracostomía cerrada: Su objetivo es evacuar el contenido de aire o líquido que se encuentra en la cavidad pleural. La técnica se realiza con el paciente semisentado. El drenaje se localiza en el segundo y tercer espacio intercostal en la línea medio clavicular si son varones y el neumotórax es de predominio apical; o en el tercer, cuarto o quinto espacios intercostales en la línea axilar media si son mujeres; en ocasiones se puede recurrir a la vía axilar posterior. Previamente se ha de administrar anestesia en la piel y pleura visceral del nivel elegido. El tubo de drenaje pleural se ha de conectar con un sistema de vacío o sello de agua (Pleurevac) sin realizar aspiraciones hasta trascurridas 24-48 horas desde la colocación del tubo; éste se fija mediante la sutura en bolsa de tabaco alrededor de la incisión. Se ha de aspirar aire hasta que desaparezca el neumotórax o hasta que se hayan aspirado más de 3.5 litros. Pasadas 12-24 h y tras no objetivarse fugas se podrá proceder a la retirada del tubo de drenaje.

Existen diferentes tipos de calibre según el tipo de neumotórax: si es NES se utiliza el de calibre igual o superior a 24 Fr; en el NEP de pequeño tamaño se emplea el de calibre 8-10 Fr; y en el NEP de gran tamaño se utiliza el de calibre igual o superior a 18 Fr.

Las contraindicaciones para la colocación del tubo de drenaje pleural son: infección cutánea de la pared torácica, alteraciones en la coagulación, ventilación mecánica con presiones elevadas.

Esta técnica puede producir diferentes complicaciones como son: dolor en el sitio de punción, hemotórax, producción de un nuevo neumotórax, edema pulmonar, infección del sitio de punción, reacción adversa a la anestesia…⁽⁵⁾^{, (14), (12), (15),}⁽¹⁶⁾

PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES: ⁽¹⁷⁾^,⁽¹⁾.

El NEP suele ser benigno y, en la gran mayoría de casos, se resuelve solo; tiene una tasa de recurrencia del 20-60% en los siguientes 5 años después del primer episodio, el riesgo de recurrencia aumenta con cada neumotórax.

En el NES la letalidad se asocia con la enfermedad pulmonar subyacente y el tamaño del neumotórax; así por ejemplo los pacientes con EPOC tienen una mortalidad elevada tras un neumotórax. Tiene una recidiva del 50% en 3 años, por lo que se recomienda la intervención mediante cirugía o pleurodesis química una vez resuelto el proceso agudo o, incluso, durante éste. El NES, al ocurrir en pacientes de edades avanzadas y muchas veces con más patologías, puede provocar insuficiencia respiratoria grave e inestabilidad cardiovascular, independientemente del tamaño del neumotórax. La mortalidad es del 10%.

Las complicaciones más frecuentes son: neumotórax a tensión, neumotórax bilateral simultáneo, hemoneumotórax espontáneao, parada cardio-respiratoria, empiema, neumomediastino, neumopericardio, insuficiencia respiratoria, complicaciones iatrogénicas derivadas del tratamiento.

Se desaconsejan deportes de riesgo como submarinismo, viajes en avión y se ha de insistir en el abandono del hábito tabáquico.

CONCLUSIÓN Y PUNTOS CLAVE:

Se define neumotórax como la presencia de aire o gas en el espacio pleural.
En el 90% de los casos el neumotórax se produce en reposo.
El neumotórax espontáneo primario es más frecuente en varones delgados, fumadores y entre los 20 y 30 años sin patologías pulmonares previas.
El neumotórax espontáneo secundario ocurre en pacientes con patologías pulmonares previas, más frecuentemente en pacientes diagnosticados de EPOC.
Existe un tipo de neumotórax espontáneo más frecuente en mujeres entre 20 y 40 años durante las primeras 72 h del inicio del periodo menstrual; el neumotórax espontáneo catamenial.
El neumotórax a tensión es una patología grave que cursa con inestabilidad hemodinámica y ha de ser tratado de inmediato.
La clínica más frecuente es dolor torácico a punta de costado, brusco, que aumenta con la inspiración profunda y la tos.
La prueba complementaria de elección es la RX de tórax que ha de realizar se en inspiración.
La Ecografía torácica se ha de realizar en pacientes críticos.
La TC está indicada en aquellos casos en los que exista alta sospecha clínica pero la RX torácica no muestre alteraciones.
El diagnóstico diferencial ha de realizarse con todas aquellas patologías que producen dolor torácico.
El tratamiento del NEP depende de la clínica y el tamaño: asintomáticos y de un tamaño inferior a 2-3 cm podrá realizarse tratamiento conservador; pacientes inestables o neumotórax de más de 2-3 cm se beneficiarán de aspiración con aguja o drenaje pleural o endotorácico (siendo ésta última opción la más empleada).
El NES requiere ingreso siempre y ha de tratarse mediante aspiración con aguja o colocación de tubo de drenaje pleural.
El neumotórax a tensión requiere de inmediato descompresión con aguja con posterior colocación de tubo de drenaje pleural.
El tubo de drenaje pleural se coloca en el segundo o tercer espacio intercostal de la línea medio clavicular con el paciente semisentado.
El NEP suele ser benigno y resolverse solo. Tiene una tasa de recurrencia de 20-60% en los siguientes 5 años.
En el NES la letalidad depende de la enfermedad pulmonar de base y del tamaño del neumotórax. Tiene una recurrencia del 50 % en 3 años y una mortalidad del 10%.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA:

McKnight CL, Burns B. Pneumothorax [Internet]. StatPearls. StatPearls Publishing; 2021 [citado 24 de marzo de 2021].
Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y Emergencias.Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018. p.289
Lyra R de M. A etiologia do pneumotórax espontâneo primário. J Bras Pneumol [Internet]. 1 de mayo de 2016 [citado 24 de marzo de 2021];42(3):222-6.
Jalota R, Sayad E. Tension Pneumothorax. 2021 Jan 23. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32644516
Álvarez Moital I. Guía clínica de Neumotórax espontáneo [Internet]. Fisterra. 2016 [citado 24 de marzo de 2021].
Mendogni P, Vannucci J, Ghisalberti M, Anile M, Aramini B, Congedo MT, et al. Epidemiology and management of primary spontaneous pneumothorax: a systematic review. Interact Cardiovasc Thorac Surg [Internet]. 2020 [citado 24 de marzo de 2021];30:337-45.
Boone PM, Scott RM, Marciniak SJ, Henske EP, Raby BA. The genetics of pneumothorax. Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 2019 [citado 24 de marzo de 2021];199(11):1344-57.
Kalkat MS. Spontaneous pneumothorax. En: Tips and Tricks in Thoracic Surgery [Internet]. Springer London; 2018 [citado 24 de marzo de 2021]. p. 463-74.
Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y Emergencias.Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018. p.200
Bibiano Guillén C. Manual de Urgencias. 3ª edición. Madrid: Saned; 2018. p. 462
Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y Emergencias.Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018. p.290-291
Suárez Pita D, vargas Romero JC, Salas Jarque J. Hospital Universitario 12 de Octubre. Manual de Dignóstico y Terapéutica Médica. 8ª edición. Madrid: MSD; 2016. p. 566-568
Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y Emergencias.Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018. p. 217, 220, 221, 256, 297
Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y Emergencias.Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018. p.291-292, 1045
Bibiano Guillén C. Manual de Urgencias. 3ª edición. Madrid: Saned; 2018. p. 464-465
López AC, Rodríguez CL, Vera MRH, Navarro MGL. Neumotórax espontáneo. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria. 1 de diciembre de 2019;26(10):563-5.
Sajadi-Ernazarova KR, Martin J, Gupta N. Acute Pneumothorax Evaluation and Treatment [Internet]. StatPearls. StatPearls Publishing; 2019 [citado 24 de marzo de 2021].
Jaraba Manuel Ángel Frías Luís Renter Soledad Torrús S, Rodríguez J, Luís Vázquez J, Slöcker M, Reyes S, Luís J. Ecografía torácica y vía aérea. José Luís López-Prats. Ana Coca ECOGRAFIA TORÁCICA Y VIA AEREA.