Sistema de Localización Espacial.- Haciendo una analogía con el cuerpo humano, si el sistema de cómputo es el cerebro, el sistema de posicionamiento espacial sería equivalente al sentido de la vista, es decir, este elemento se encarga de ver tanto al paciente como al instrumental en cada momento, informando al computador de las pequeñas variaciones que instante a instante se producen dentro del campo operatorio.
Sistema de Localización y monitor LCD Está conformado en la mayoría de equipos por dos cámaras infrarrojas con un arreglo de emisores de luz infrarroja, en otros casos se tienen sistemas basados en ultrasonido y otros en ondas electromagnéticas. Los más generalizados son los basados en sistemas infrarrojos, que consisten en dos cámaras con su respectivo sistema de generación de luz infrarroja (Comúnmente Diodos emisores de Luz – Leds infrarrojos del tipo utilizado en los controles remotos domésticos), ya que para ver es necesario tener primeramente una fuente luminosa, en realidad lo que se percibe es el reflejo de luz generada por los Leds, para ello se vale de unos marcadores – reflectores infrarrojos, colocados en puntos específicos del cráneo del paciente (Puntos de Referencia) y de los instrumentos, esta luz reflejada es captada por cada una de las cámaras de forma individual para poder tener perspectiva de profundidad y al igual que el ojo humano, utilizan el principio estereoscópico para determinar distancias en los tres ejes del plano cartesiano, que equivale a decir puede discernir distancias en tres dimensiones.
Interfases / Actuadores Externos.- Son los elementos que trabajan en conjunto con el Neuronavegador y que son controlados directamente por su Software en uno u otro grado, un ejemplo de estos sistemas son los elementos de documentación externos como video impresoras y grabadores de video.
Microscopio Quirúrgico para Neurocirugía: el elemento de mayor relevancia e impacto en la Neuronavegación lo constituye el Interfase de control del Microscopio Quirúrgico, este elemento permite al Neuronavegador controlar en cuanto a posicionamiento y parámetros de funcionamiento al Microscopio Quirúrgico, esto quiere decir que, el Neuronavegador puede controlar el aumento (Zoom), enfoque y movimiento (solo en caso de tener las opciones presentes), asimismo, puede incluir una cámara de video para documentar y presentar en la pantalla del Neuronavegador lo que el cirujano ve exactamente en ese momento a través del microscopio, pudiendo procesar esa imagen, presentando sobre ella vectores de trayectoria sugeridos por el sistema, dichos vectores podrán ser visualizados también en el mismo microscopio a través de sus oculares, para guiar al cirujano que utilice este elemento.
Marcadores e Instrumental.- Como ya se ha mencionado, el sistema solo puede ver puntos que son reflectivos a la luz infrarroja, estos puntos sirven de referencia y evaluación para el sistema, entre los más utilizados se encuentra el marcador o pixel de referencia patrón Mayfield que generalmente se coloca en la cabecera de la mesa de operaciones, también existen los marcadores que son colocados en la cabeza del paciente, los que son adheridos mediante pegamento temporal, los cuales son puestos previamente al examen de imágenes.
Para indicarle al equipo la posición exacta de la cabeza y el Mayfield, se requiere una programación manual previa al acto quirúrgico, con lo cual el equipo interpreta punto a punto donde están ubicadas las referencias en el espacio tridimensional, esto se logra mediante el marcador de referencia que debe contar al menos con dos reflectores, este procediendo permite asociar la imagen tomográfica o de RMN a las referencias colocadas en la cabeza del paciente, con lo que el sistema está preparado para iniciar la operación. Existe también un instrumental específico, con el que se lleva a cabo una serie de procedimientos quirúrgicos, este instrumental suele ser servilmente igual que los de uso común, con la diferencia que poseen al menos dos reflectores infrarrojos, para su ubicación e interpretación por parte del sistema de neuronavegación.
Imagen 4. Diagrama de bloques del funcionamiento del sistema de Neuronavegación.
APLICACIONES DE LA NEURONAVEGACIÓN
La Neuronavegación es esencialmente una gran ayuda en casi cualquier procedimiento quirúrgico intracraneal, pero lo es especialmente en aquellos que implican la profundidad del tejido cerebral y no su superficie o cavidades naturales. Es casi imprescindible en aquellas cirugías en donde se han producido grandes cambios en la anatomía normal cerebral ya que los conocimientos teóricos del neurocirujano pudieran verse limitados.
Varios escritos corroboran que el Neuronavegador puede ser empleado en la mayoría de intervenciones quirúrgicas que involucren el cerebro, sin embargo, en los procedimientos en los que claramente aventaja a otros métodos son en los que se llevan a cabo en lugares de difícil acceso del cerebro, es decir, en los lugares más profundos dentro del cráneo. Mientras mayor precisión es demandada y más difícil resulte el acceso a la zona quirúrgica es en donde el Neuronavegador aventajará considerablemente a los métodos de cirugía convencionales.
La Neuronavegación se utiliza fundamentalmente en el tratamiento de lesiones cerebrales, ya sean tumorales o vasculares, en lesiones de base craneal y senos paranasales y en la columna vertebral, de manera tal que esta versátil y sofisticada tecnología les ofrece grandes ventajas a neurocirujanos, otorrinolaringólogos y cirujanos de columna.
Las indicaciones para la Neuronavegación realmente dependen de la ubicación de la lesión dentro del cráneo y cerebro, pero en general es útil para:
– La correcta y adecuada localización de tumores cerebrales en tiempo real y en forma continúa dentro del cerebro, en particular en ubicaciones difíciles.
– Ayuda en la óptima y más completa resección de todos los tumores cerebrales u otras lesiones ocupantes de espacio. Es particularmente útil para aquellas lesiones que radiológicamente tienen señal muy parecida a la del cerebro y por ello son difíciles de distinguir. En las lesiones pequeñas permite su correcta ubicación y en las grandes ayuda a delimitar la resección.
– Permite planificar las mejores trayectorias para abordar diferentes lesiones intracerebrales.
– Permite en forma continua y en tiempo real correlacionar y visualizar estructuras vitales cercanas a nuestra lesión (por ejemplo los nervios ópticos, tallo cerebral, tractos motores) y la capacidad de encontrar lesiones de tamaño milimétrico, que antes precisaban un procedimiento estereotáxico y funcional de varias horas de duración.
Todo lo antepuesto nos permite planificar la intervención y perfeccionarla antes inclusive de abrir la piel. Podemos saber qué estructuras encontraremos durante el abordaje intracraneal, dónde están las zonas elocuentes que no debemos ocasionarles daño y cuáles son los límites de la lesión que convenimos extirpar.
– Nos ayuda a planificar incisiones más pequeñas en piel.
– Permite la realización de craneotomías localizadas y centradas en forma muy precisa encima de la lesión a tratar, y por ello más pequeñas.
– Permite y ayuda en la colocación de catéteres interventriculares (para hidrocefalia, reservorio de Ommaya, entre otros)
– Permite realizar biopsias cerebrales sin marco de estereotáxico.
– Es de gran ayuda para los otorrinolaringólogos en cirugía de senos paranasales.
– Tiene gran utilidad en la cirugía de columna que involucra instrumentación tal como la colocación de tornillos transpediculares. Nos permite localizar con precisión su localización e implante adecuado.
Todas las ventajas previas ofrecen adicionalmente los beneficios de:
– Menor tiempo quirúrgico
– Menor riesgo para las zonas de importancia funcional.
– Mayor radicalidad en las resecciones
– Mínimo uso de rayos X en cirugías que antes lo precisaban (cirugía transesfenoidal de la hipófisis, cirugía de columna)
Y como consecuencia de las anteriores:
• Menor número de complicaciones postquirúrgicas (infecciones, fístulas, columna fallida)
• Menor riesgo de secuelas
• Corta estancia hospitalaria
• Menores cicatrices, cirugías estéticas.
Es importante tener en cuenta que la Neuronavegación es una herramienta (no sustituye a la microcirugía convencional cerebral, la complementa) que le permite al especialista en neurocirugía realizar un procedimiento preciso y seguro con el fin de minimizar riesgos y complicaciones quirúrgicas, por lo cual se reduce la estancia hospitalaria del paciente, horas en el quirófano y los costos hospitalarios.
Asimismo, la Neuronavegación puede verse ampliada a otros lugares además del cráneo, como por ejemplo, la columna vertebral, sin embargo, para ello tiene que disponerse de un software especial, específicamente diseñado para esta aplicación. También se han ideado sistemas de navegación quirúrgica de aplicación en Traumatología, básicamente es el mismo equipo, pero disponerse de un software especial, específicamente diseñado para esta aplicación
Una aplicación indiscutible del Neuronavegador, muchas veces en combinación con la Neuroendoscopía lo constituye el tratamiento de tumores, extirpación de quistes, cirugía para tratar la epilepsia, además se está experimentando el uso del equipo en cirugía para tratar el Parkinson y la implantación de células madres, entre otros procedimientos.
Permite planificar la intervención quirúrgica de antemano, esto quiere decir que en función de la información dada por los sistemas de imágenes (TAC o RMN) se determinará la ruta idónea, la misma que será la menos traumática para el paciente al evitar las zonas de mayor peligro potencial, es decir se obtiene mejor pronóstico.
• Las incisiones y perforaciones de cráneo (Craneotomía) suelen ser pequeñas, exactamente posicionadas, fácilmente reparables, afectando solo una pequeña fracción de la cabeza, solo es necesario afeitar el cuero cabelludo en pequeñas áreas (mejor efecto cosmético).
• La exactitud del sistema permite encontrar pequeñas lesiones, porque la desviación del si lesiones, porque la desviación del sistema es menor a 1mm
El tiempo de preparación y de operación es menor que en el caso de la cirugía estereotaxica.
• Menor número de complicaciones post-quirúrgicas.
• Menor tiempo de internamiento post-operatorio.
PRINCIPALES FABRICANTES DE NEURONAVEGADORES
• MEDTRONIC con su StealthStation® TREON™ plus.
• BRAIN LAB con su Vector Vision
• RADIONICS con su OmniSight™ Excel
• GENERAL ELECTRIC con su Instatrak™ 3500 Cranial y FluoroTrak™ 3500 Instatrak™ 3500 Fluoro-Spine (Para cirugía de columna vertebral).
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