No todas las rinitis son alérgicas: una revisión sobre la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la rinitis no alérgica
Autora principal: Noilyn Nicolle Angulo Pichardo
Vol. XIX; nº 12; 354
Not all rhinitis are allergic: a review on the pathophysiology, diagnosis and treatment of non-allergic rhinitis
Fecha de recepción: 12/05/2024
Fecha de aceptación: 17/06/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 354
Autores
Nombre: Noilyn Nicolle Angulo Pichardo.
Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad Autónoma de Centro América. San José, Costa rica.
Centro de trabajo actual: Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica
Investigadora independiente.
Nombre: María Fernanda Céspedes Morales
Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad Autónoma de Centro América. San José, Costa rica.
Centro de trabajo actual: profesional independiente.
Investigadora independiente.
Estudiante investigadora certificada por el Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS).
Nombre: Camila Franceschi Calderón
Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad Autónoma de Centro América. San José, Costa rica.
Centro de trabajo actual: profesional independiente.
Investigadora independiente.
Estudiante investigadora certificada por el Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS).
Nombre: Gabriel Muñoz Hernández
Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad Autónoma de Centro América. San José, Costa rica.
Centro de trabajo actual: profesional independiente.
Investigador independiente.
Nombre: Jorge Evelio Vega Monge
Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad Autónoma de Centro América. San José, Costa rica.
Centro de trabajo actual: profesional independiente.
Investigador independiente.
Estudiante investigador certificado por el Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS).
Resumen
La rinitis crónica comprende una patología multifactorial que genera una reacción a nivel nasal en pacientes susceptibles. Entre los principales síntomas se encuentra la rinorrea, los estornudos y la congestión persistente en el tiempo. Actualmente, la rinitis se clasifica en alérgica y no alérgica. El diagnóstico de la rinitis no alérgica se realiza con la historia clínica y hallazgos a la exploración sugestivos con pruebas cutáneas y serológicas que no muestren sensibilización a alérgenos, en un paciente que no presentan mejoría con tratamiento convencional. Su comportamiento puede ser perenne o estacional, persistente o intermitente, esto dependerá de los fenotipos y los desencadenantes implicados. La rinitis idiopática es el fenotipo más prevalente de la rinitis no alérgica. El tratamiento comprende el uso de esteroides intranasales, antihistamínicos nasales, anticolinérgicos y la prevención de exposición a posibles sustancias irritantes. Nuevas alternativas terapéuticas como el uso de capsaicina y la crioablación del tejido nasal está siendo estudiadas.
Palabras clave: rinitis crónica, esteroides intranasales, rinitis idiopática, crioablación, hiperreactividad nasal.
Abstract
Chronic rhinitis comprises a multifactorial pathology that generates a nasal reaction in susceptible patients. Among the main symptoms are rhinorrhea, sneezing and persistent congestion over time. Currently, rhinitis is classified as allergic and non-allergic. The diagnosis of non-allergic rhinitis is made with the clinical history and suggestive examination findings with skin and serological tests that do not show sensitization to allergens, in a patient who does not show improvement with conventional treatment. Its behavior can be perennial or seasonal, persistent or intermittent, this will depend on the phenotypes and triggers involved. Idiopathic rhinitis is the most prevalent phenotype of nonallergic rhinitis. Treatment includes the use of intranasal steroids, nasal antihistamines and anticholinergics, and prevention of exposure to possible irritating substances. New therapeutic alternatives such as the use of capsaicin and cryoablation of nasal tissue are being studied.
Keywords: chronic rhinitis, intranasal steroids, idiopathic rhinitis, cryoablation, nasal hyperreactivity.
Introducción
La rinitis se define como una reacción nasal a un estímulo exógeno o endógeno. Los mecanismos que inician esta reacción pueden ser de origen alérgico, infeccioso o no alérgico y pueden tener un comportamiento crónico persistente o intermitente según el número de días que presenta síntomas, perenne o estacional según si se presenta durante todo el año o en algunas estaciones (1). Esta reacción nasal se manifiesta con síntomas muy característicos y conocidos como la rinorrea, los estornudos frecuentes y en forma de ráfagas, la congestión nasal, inyección conjuntival, lagrimeo y síntomas atópicos sistémicos asociados a la muy conocida, rinitis alérgica.
Basado en el conocimiento de los mecanismos involucrados en la rinitis, se ha logrado descubrir un grupo de heterogéneo de pacientes con rinitis crónica con una presentación clínica distinta a la rinitis alérgica, esta comprende diferentes fenotipos y endotipos que pueden responder de forma subóptima al tratamiento convencional de la rinitis crónica alérgica (2). Este grupo es englobado dentro del concepto de rinitis no alérgica (RNA) que se estima afecta a 200 millones de personas en el mundo (3) y se diagnóstica en un paciente con síntomas nasales: obstrucción, rinorrea, estornudos y /o picazón, sin evidencia clínica de infección y sin signos sistémicos de sensibilización a alergenos inhalados con un comportamiento crónico intermitente o perenne” (4).
Finalmente, no existen aún un consenso en cuanto a la clasificación de los diferentes fenotipos, sin embargo, según la revisión que se realizó se encontró una descripción de varios fenotipos que comprende a la rinitis idiopática (conocida como vasomotora), rinitis inducida por medicamentos, que engloba a la rinitis medicamentosa, la irritativa, la rinitis gustativa, la hormonal, la inducida por enfermedades crónicas, la ocupacional, la asociada al frío y más recientemente descritas, la rinitis alérgica local (LAR) y rinitis no alérgica asociada a eosinófilos (NARES) las cuales no se definen como parte de la rinitis alérgica debido a que no se asocian a evidencia serológica de atopia sistémica.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Epidemiología
Se estima que la rinitis no alérgica (RNA) afecta a 200 millones de personas en el mundo (3). Este padecimiento inicia de forma más frecuente en edades adultas. Tiene una afección predominante en mujeres. Así mismo, este padecimiento afecta hasta 40% de la personas de países industrializados, se estima que puede representar hasta 52% de todos los casos de rinitis en adultos (5).
El fenotipo más frecuente de RNA es la de tipo idiopática (RI). Esto se demostró en un pequeño estudio transversal con participantes elegidos de forma aleatoria de una comunidad holandesa. La RI afectaba a un 39% de la población. En este estudio el segundo fenotipo más común fue la rinitis medicamentosa, representado por un 17% de los pacientes con RNA. Finalmente, el comportamiento de la RNA puede ser persistente o asociado a estaciones, la época con más exacerbación descrita es durante el invierno. Contrario a la rinitis alérgica (RA) que es más frecuente durante la época del polen (2), sin embargo la RNA puede tener un comportamiento persistente sin mecanismos causantes conocidos.
Definiciones
Previo a desarrollar el tema principal de esta revisión es necesario establecer la definición de rinitis no alérgica, rinitis alérgica, rinitis mixta, rinitis infecciosa y rinosinusitis.
La rinitis no alérgica se define como “inflamación sintomática de la mucosa con presencia de al menos dos síntomas nasales: obstrucción, rinorrea, estornudos y /o picazón, sin evidencia clínica de infección y sin signos sistémicos de sensibilización a alergenos inhalados y con un comportamiento crónico intermitente o perenne” (4). Por otra parte, la rinitis alérgica se define cuando hay pruebas en piel positivas por alergenos o Inmunoglobulina E (IgE) específica en sangre asociado a síntomas y hallazgos clínicos clásicos. Se ha descrito que algunos pacientes pueden presentar rinitis alérgica y rinitis no alérgica, a esto se le ha definido rinitis mixta.
A continuación, la rinitis infecciosa es un cuadro de corta duración, asociado al resfrío pero que se desencadena en algunas ocasiones por condiciones como tabiques perforados o manipulación inadecuada de la nariz, esto puede inducir secreciones y formación de costras (4) prolongando los síntomas nasales más allá de los días que usualmente dura una infección viral.
Finalmente, la rinosinusitis se caracteriza en que, la inflamación abarca más allá de cavidad nasal (inflamación de las cavidades sino-nasales), esta definición no se incluye dentro del espectro de la RNA.
Fisiopatología de la rinitis no alérgica
La fisiopatología de la RNA no se comprende aún de forma completa, sin embargo, se han definido teorías sobre los mecanismos y las vías que participan. Se ha definido dos endotipos para explicar estos mecanismos, una vía inflamatoria y una neurogénica o no inflamtoria, ambos pueden estar implicados en más de un fenotipo, o ser exclusivo de un solo fenotipo, como ejemplo, en la rinitis idiopática y la rinitis gustativa, el mecanismo implicado es el neurogénico, en la rinitis ocupacional, los mecanismos asociados son tanto inflamatorios como neurogénicos (2) y en la rinitis no alérgica con síndrome de eosinofilia nasal (NARES) y en la rinitis alérgica local (LAR) el mecanismo es el inflamatorio (6).
Definir el endotipo asociado a cada fenotipo permitirá dirigir la terapéutica para adecuada para un mejor control de los síntomas.
Como es de conocimiento, el tejido nasal está compuesto por una mucosa que reviste toda la cavidad nasal incluyendo a unas estructuras llamadas cornetes, los cuales, revestidos de epitelio pseudoestratificado, de glándulas submucosas, y glándulas caliciformes, transportan sustancias y reabsorben fluidos gracias a la red compleja de microvascularización en la lámina propia de la mucosa (5). Estos elementos componen la primera línea de defensa en esta zona, al cumplir con tres papeles: humificación del aire inhalado, calentamiento de este y zona de reclutamiento de componentes del sistema inmunológico.
Los síntomas rinológicos inician cuando se pierde la homeostasis entre estos componentes, debido a un estímulo infeccioso, alérgico o no alérgico, lo que genera activación del sistema inmunitario provocando síntomas rinológicos que incluye rinorrea, estornudos, congestión nasal y obstrucción.
A nivel microscópico se pueden observar los cambios epiteliales que ocurren como consecuencia de estos estímulos, por ejemplo, puede ocurrir un engrosamiento de la membrana basal, acumulación de células como eosinófilos, neutrófilos, mastocitos, aumento de la actividad de las células caliciformes, metaplasia y fibrosis en la submucosa. Lo anterior desencadena un proceso de remodelación que podría culminar en una hipertrofia de los cornetes.
Estos cambios histopatológicos pueden diferir según el tipo de rinitis y entre sus fenotipos. Este punto se demostró en un estudio cuyo objetivo fue demostrar los cambios histológicos que se presentaban en la rinitis alérgica y la no alérgica. Se analizaron 120 muestras de la mucosa nasal de 120 pacientes con rinitis alérgica y no alérgica, de los cuales, 75% tenían rinitis alérgica. Finalmente se observó que en la variante alérgica predominaban los cambios epiteliales que se mencionaron anteriormente mientras que la variante no alérgica el cambio más característico fue la fibrosis (1).
Lo anterior nos ayuda a comprender que los mecanismos fisiopatológicos entre la rinitis no alérgica y la rinitis alérgica difieren significativamente y por lo tanto es importante el reconocimiento y diferenciación oportuna de cada grupo.
El componente neurogénico, característico de la RNA
Las fosas nasales están inervadas por un componente aferente (sensitivo), y un componente autónomo (eferente) simpático y parasimpático. Las glándulas submucosas, los vasos arteriales y venosos están inervados por ramas del nervio nasal posterior el cual libera acetilcolina y péptido intestinal vasoactivo (VIP) (5). Un predominio en las funciones parasimpáticas provoca dilatación de la mucosa, provocando rinorrea y congestión nasal. Por otro lado, las funciones de vasoconstricción y disminución de las secreciones nasales están a cargo de la vía simpática, de la que se encarga el nervio vidiano, el petroso profundo y el nasal posterior con la liberación de noradrenalina y neuropéptido Y. Este sistema, el simpático, es el que predomina en condiciones fisiológicas (5).
Otro componente importante que participa en la homeostasis de la mucosa nasal, es la función sensitiva, que está representada por fibras tipo C no mielinizadas (fibras lentas) y A-delta mielinizadas (fibras rápidas). Estas fibras transmiten información hacia el sistema nervioso central (transmisión ortodrómica), este mecanismo puede ser activado por irritantes químicos, térmicos o tóxicos desencadenando una respuesta antidrómica o axónica que genera liberación de neuromediadores (sustancia P) y neuropéptidos (neurocinina A, proteínas reguladas por la glucosa y calcio) sobre las glándulas y el sistema arteriovenoso. Este mecanismo explica la respuesta rápida con síntomas rinológicos posterior a la exposición a irritantes que, de hecho, en algunos casos tiene receptores específicos en las fibras tipo C, por ejemplo, la capsaicina, el isotiacianato (aceite de mostaza), eucalipto y mentol. Un contacto con alguno de estos en sujetos susceptibles puede provocar síntomas rinológicos.
Esto explica el mecanismo de algunas rinitis no alérgicas debido a que los mediadores inflamatorios de origen no alérgico pueden estimular las fibras sensitivas para que se liberen factores de crecimiento y neuropéptidos, como sustancia P, neurocinina A, B y E sobre las glándulas y la microvasculatura, provocando vasodilatación, aumento de secreciones, estornudos y congestión (5).
La hiperreactividad nasal, componente característico de la rinitis crónica
La hiperreactividad se define como una respuesta exagerada a un estímulo, que en un sujeto sin susceptibilidad provocaría una reacción de tipo funcional leve y transitoria con el objetivo de preservar la homeostasis, pero que en el contexto de un sujeto susceptible, la respuesta es de moderada a grave y de carácter repetitivo (5).
El mecanismo de la hiperreactividad nasal se explica por la liberación de neuropéptidos desde las fibras sensitivas, que alteran la homeostasis por la inducción de inflamación repetitiva, ante un estímulo que generalmente no genera esa reacción. Para el diagnóstico de hiperreactividad nasal se pueden realizar pruebas de provocación con aire frío que demuestren hiperreactividad en un paciente en estudio. Esta prueba parecer tener especificidad y sensibilidad altas, sin embargo son de mayor utilizadad en el contexto de investigación clínica (5).
A continuación, se explicará los mecanismos fisiopatológicos descritos hasta el momento, así como elementos clínicos distintivos de cada fenotipo.
Rinitis idiopática
Conocida anteriormente como vasomotora. Se caracteriza por congestión perenne con rinorrea y estornudos sin causas identificables. El mecanismo fisiopatológico implicado es el neurogénico; existe un desequilibrio que resulta en un sistema parasimpático más activo, además de esto, se ha propuesto la hiperreactividad a estímulos químicos, mecánicos o térmicos. Este sistema activa fibras nerviosas tipo C que contiene VIP, SP, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) por estimulantes como nicotina, humo de cigarro, formaldehído y capsaicina (5).
Finalmente, se propone otro mecanismo de origen central, que considera que hay hiperestesia del SNC debido a circulo vicioso irritante que desemboca en un mecanismo protector de rinorrea, congestión vascular y estornudos (5).
Se puede excluir la RI cuando se demuestra alergia a un componente, o bajo el contexto de tabaquismo, sinusitis crónica con o sin pólipo, anomalías anatómicas significativas o se sospecha que la rinitis tiene un origen hormonal patológico o fisiológico (gestación, lactancia) (5).
Rinitis no alérgica por eosinófilos (NARES) y rinitis alérgica local (LAR)
Pese que NARES y LAR no se asocian a atopia sistémica, ambas se asocian a aumento en el riesgo de desarrollar sensibilidad a la aspirina, apnea obstructiva del sueño, asma no mediado por Inmunoglobulina E (IgE) y poliposis nasosinusal (6).
NARES se caracteriza por síntomas más severos y más riesgo de comorbilidades, la fisiopatología aún no se entiende por completo pero se ha propuesto un mecanismo inducido por la vía de inflamación tipo dos (2).
Descrito por primera vez en pacientes que presentaban síntomas perennes similares a rinitis asociado a aumento de eosinófilos en secreciones nasales pero sin predisposición alérgica demostrada (test para alergias negativos) (5).
En cuanto a la presentación clínica de este fenotipo se presenta con rinorrea acuosa, obstrucción nasal y estornudos, de forma perenne o en épocas específicas del año. El paciente aqueja crisis repetidas de ráfagas de estornudo, por estímulos no específicos. Además de esto, reportan obstrucción nasal persistente, afectación en el olfato y el sueño. Las biopsias nasales de estos pacientes presentan aumento de eosinófilos, mastocitos y desgranulación (7), por lo que el método diagnóstico más aceptado es el conteo de eosinófilos en frotis nasal. Bajo el conocimiento de que los eosinófilos no son normales en la mucosa nasal y se considera raro que formen parte de la diversidad celular en la nariz, la presencia de eosinófilos indica atipia localizada. Una prueba con conteo de eosinófilos en frotis nasal >20% tiene alta sensibilidad y especificidad (8).
Seguidamente, LAR es una nueva entidad propuesta, que no tiene sensibilización sistémica, pero sí la presencia de inflamación de tipo dos mediada por IgE. Se ha evaluado la posibilidad de que la producción local de IgE específica de alérgeno sea un precursor del desarrollo de la producción sistémica de estos anticuerpos. Por lo que se realizó un estudio prospectivo por 10 años con 194 pacientes con rinitis alérgica local y 130 controles (9). Luego de 10 años se volvieron a evaluar a estos pacientes. La evaluación con IgE sérica específica y las pruebas cutáneas específicas resultaron positivas solo en el 9.7% de los pacientes con LAR y en el 7,8 de los controles (9). De esta forma se puede concluir que LAR no es una estado previo a la rinitis alérgica, sino, una patología independiente.
El test de provocación nasal (TPN) es el estándar de oro para el diagnóstico sin embargo carece de practicidad en la consulta. Se ha considerado la medición de IgE nasal para predecir los resultados del TPN e identificar el alergeno que podría provocar los síntomas en el paciente de forma oportuna. Es de conocimiento que los ácaros de casa son la causa más frecuente de sensibilización de IgE. Específicamente los Dematopahafoides spp explican 80-90% de la RA en países tropicales y parece ser la principal fuente de LAR (10). Sin embargo en un estudio transversal, analítico, observacional donde se evaluó la especificidad de la IgE para reemplazar a la TPN sólo 3 de los 12 pacientes con IgE nasal tuvieron un TPN positivo, por lo que se concluyó en que la presencia de IgE nasal en el moco nasal no es suficiente para predecir los resultados de una TPN, por lo que se requieren más investigación en esta área para definir el mejor método diagnóstico (10).
Rinitis hormonal (RH)
Los mecanismos de la RH aún no se comprenden. Se ha asociado a niveles de estrógenos, progesterona y otras hormonas, presentando su debut en etapas específicas de la vida como ciclo menstrual, pubertad, embarazo, lactancia, y también asociado a enfermedades endocrinas como hipotiroidismo, acromegalia.
Se ha propuesto que los estrógenos favorecen la congestión vascular en la nariz provocando obstrucción e hipersecreción. Se cree que la progesterona y el B-estradiol induce migración de eosinófilos y desgranulación (4).
La rinitis del embarazo se caracteriza por congestión nasal de inicio en los últimos dos meses del embarazo sin signos de infección o causa alérgica conocida, que desaparece dentro de las dos semanas posteriores al parto (11).
Rinitis inducida por medicamentos y medicamentosa
La rinitis medicamentosa, que se considera un subtipo de la rinitis inducida por medicamentos, es provocada por el uso no controlado de vasoconstrictores de la mucosa nasal (más de 10 días). La vasoconstricción prolongada provoca hipoxia del tejido e induce la liberación de vasodilatadores, además se modifica la proporción de receptores alfa y beta. Su interrupción genera un efecto rebote inducido por desequilibrio entre el sistema nervioso simpático y parasimpático, que requiere la administración del mismo para aliviar los síntomas, lo que lleva a un círculo vicioso (11).
La rinitis inducida por medicamentos comprende la desencadenada por medicamentos usados para otros padecimientos. Estos medicamentos incluyen antinflamatorios no esteroideos (AINES), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS), hidralazina, metildopa, betabloqueadores y antagonistas de receptores alfa, entre otros.
Los mecanismos involucrados se relacionan a una reacción inflamatoria local y exacerbación de mecanismo neurógenos. Más específicamente los AINES, como el ácido acetilsalicílico, inducen reacción inflamatoria local por inhibición de ciclooxigenasa que produce disminución de la síntesis de prostaglandinas F2, E1 y E2 protectoras, aumento en la síntesis de leucotrienos T2, D4, E4 llevando a vasodilatación, hipersecreción y activación eosinófilos. Así mismo, los antihipertensivos, antagonistas alfa y beta generan una reacción neurógena por efecto vasoactivo y la metildopa disminuye el tono simpático lo que favorece la vasodilatación y secreciones en la mucosa nasal (5).
Adicionalmente, se ha descrito la rinitis asociada a uso de dispositivos de presión positiva para tratamiento de la apnea obstructiva del sueño. Esta se manifiesta con sequedad nasal, formación de costras y obstrucción nasal. Se puede observar una mucosa eritematosa y seca por la exposición al aire frio y seco bajo presión (11).
Rinitis gustativa, por irritantes, y aire frío
El mecanismo fisiopatológico asociado con estos fenotipos indica un desequilibrio entre sistema simpático y parasimpático y además la inflamación neurógena (5).
La clínica de la rinitis gustativa se caracteriza por rinorrea, estornudos y/o congestión nasal después de consumir alimentos calientes o picantes en un individuo sensible (7).Por otro lado, la rinitis por irritantes se desencadena en un individuo sin patología rinológica de base que se expone a humo de cigarro, fragancias y olores fuertes (7).
También se conoce la rinitis asociada con la exposición a la luz o con la variación de temperatura. Este fenotipo puede mejorar al evitar la exposición y con la aplicación de bromuro de ipratropio durante los episodios sintomáticos.
Relacionada con la edad
Los síntomas se caracterizan por el predominio de rinorrea anterior secundaria a disfunción entre los sistemas autónomos. Los síntomas pueden empeorar con la exposición a alimentos, humedad y cambios de temperatura (5).
Relacionada a enfermedades sistémicas
Se ha descrito manifestaciones rinológicas asociadas a enfermedades sistémicas, entre ellas enfermedad de Wegener, sarcoidosis y enfermedades autoinmunes. El alivio de los síntomas en este contexto depende de control adecuado de su patología de fondo.
Rinitis ocupacional
La incidencia de la rinitis ocupacional en la población general aún es desconocida sin embargo diversos estudios asocian mayor frecuencia de esta variante en panaderos, trabajadores de animales, fabricantes de productos electrónicos y constructores de barcos.
Específicamente “La rinitis ocupacional es causada por factores que pueden atribuirse a un entorno laborar particular y no está asociada con factores que ocurren fuera del lugar de trabajo”(12)
Es necesario tomar en cuenta que la rinitis ocupacional describe una forma de rinitis causada por la exposición a determinadas sustancias en el entorno laboral, sin embargo, puede existir el escenario clínico de que una persona con rinitis crónica de fondo sufra de exacerbaciones en el contexto laboral.
La fisiopatología de la rinitis ocupacional comprende una forma alérgica, donde ocurre hiperreactividad nasal a sustancias específicas usadas en el trabajo y puede desencadenarse por reacciones mediadas por IgE o no mediadas por IgE. La forma no alérgica es desencadenada por mecanismos irritativos no mediados por el sistema inmunológico.
Además de esta clasificación, la rinitis ocupacional no alérgica se puede presentar de diferentes formas, por ejemplo cuando los síntomas inician con una sola exposición a una alta concentración a irritantes se conoce como síndrome reactivo de disfunción de la vías respiratorios superiores (RUDS) pero si los síntomas solo son causados después de exposiciones múltiples a sustancias irritantes se le conoce como rinitis ocupacional inducida por irritantes y por último, cuando se presenta ulceración y hasta perforación del tabique nasal se le conoce como corrosiva (12).
Las opciones de tratamiento incluyen el uso de equipo de protección, reducir el tiempo de exposición o cambiar los materiales usados. Adicionalmente, se recomienda el uso de corticosteroides y antihistamínicos intranasales y sistémicos.
No tratar la RO puede provocar invalidez y carga socioeconómica significativa para el paciente y el sistema de atención sanitaria.(12)
Generalidades del Abordaje terapéutico
Comparado a la RA, la evidencia existente sobre el tratamiento de la RNA es limitada y aún es tema de investigación. Se han realizado pruebas terapéuticas con algunos tratamientos utilizados en la RA, basado en los síntomas que presenta el paciente y se ha valorado la respuesta a estos según los fenotipos existentes en algunos estudios. Entre las opciones terapéuticas se considera a los esteroides inhalados, los antihistamínicos intranasales y sistémicos, la capsaicina, el bromuro de ipratropio y vasoconstrictoras nasales, estos últimos, por periodos cortos.
Los fenotipos donde el mecanismo predominante es la inflamación; por ejemplo en la inducida por medicamentos el paciente se puede beneficiar de evitar el factor inductor y además podría mejorar los síntomas con el uso de antinflamatorio nasal/ oral combinado o no con antihistamínicos nasal /oral, sin embargo en cuanto a los esteroides locales la evidencia no demuestra un beneficio significativo en este fenotipo (4).
Cuando se sospeche de una rinitis medicamentosa se debe considerar la suspensión de fármaco relacionado siempre que los beneficios superen los riesgos e iniciar un ciclo de esteroides inhalados. En casos muy específicos se podría considerar el tratamiento quirúrgico (11)
Se debe evitar el contacto con el agente irritante en fenotipos como la rinitis ocupacional y la irritativa.
La rinitis inducida por dispositivos para el tratamiento de apnea obstructiva, responde a irrigación nasal con solución salina y con calentamiento y humidificación del aire presurizado y puede recomendarse la aplicación de vaselina en la mucosa nasal para evitar la resequedad de la misma (11).
Con respecto a la rinitis idiopática, la forma más común de la RNA, se han considerado varias alternativas, entre ellas el uso de la capsaicina. Esta sustancia tiene receptores específicos en las fibras tipo C que en principio puede inducir una respuesta irritativa pero que con la estimulación repetitiva de las fibras podría lograrse un estado de no respuesta por prolongación del periodo refractario, haciendo que este deje de responder al estímulo y en consecuencia alivio de los síntomas rinológicos. Varios estudios se han publicado utilizando esta opción terapéutica en los cuales se ha observado una reducción significativa de los síntomas. Se valoró el efecto de la capsaicina en pacientes con rinitis no alérgica usada como monoterapia o en combinación con, placebo, fármacos tópicos o sistémicos, se concluyó que es efectiva para aliviar síntomas nasales sin embargo la evidencia que existe aún es de baja calidad (13). Adicionalmente, los efectos irritativos a nivel de mucosa podrían ser un obstáculo para la aplicación de este tratamiento (4).
En cuanto a los antihistamínicos nasales, donde la azelastina en aerosol es el principio activo más estudiado, se ha demostrado eficacia sobre obstrucción nasal y rinorrea en pacientes con rinitis idiopática. Aún, no se conocen los mecanismos por los cuales actúa en este fenotipo, existe la hipótesis de que los antihistamínicos podrían tener un efecto inhibitorio sobre la inflamación neurogénica y que en el caso de la azelastina puede reducir la concentración de sustancia P ((3). Su evidencia se analizó en una revisión sistemática con 675 participantes donde se comparó su uso con placebo para reducir la severidad de los síntomas en la rinitis idiopática. En los estudios se reportó mejoría en los síntomas y no parece haber diferencia entre los diferentes tipos de antihistamínicos para lograr este efecto. (3).
El bromuro de ipratropio es un anticolinérgico que ha demostrado ser efectivo para reducir la rinorrea en rinitis crónica, así se demostró en un metaanálisis donde se comparó con placebo (14). Si embargo sus beneficios no son los mismos para aliviar otros síntomas de rinitis, es por eso por lo que su uso se recomienda cuando la rinorrea es el síntoma principal, como puede ocurrir en la rinitis idiopática y en la senil.
Con respecto a la terapia con esteroides nasales se analizó en una revisión de Cochrane donde se evaluó la respuesta clínica al uso de esteroides por al menos 3 meses. Se evidenció que hay mejoría a las dos semanas de uso continuo, sin embargo, luego de esto la evidencia sobre su eficacia no es de buena calidad por lo que no se logró definir si es superior al placebo (15). Sin embargo en el contexto de NARES y LAR la evidencia sugiere mejoría de los síntomas rinológicos y respiratorios y disminución de la eosinofilia local (8).
Finalmente, la toxina botulínica podría ayudar en casos muy específicos sin embargo la evidencia es limitada.
Aparte de manejo médico, es casos muy específicos podría considerarse el tratamiento quirúrgico cuando el tratamiento farmacológico no provoca una reducción significativa de los síntomas. Entre las opciones se incluye la reducción volumétrica de cornetes inferiores, la neurectomía del nervio vidiano, la electrocoagulación del nervio etmoidal anterior y bloqueo del ganglio esfenopalatino. Sin embargo, estas técnicas se asocian a riesgos elevados, efectos adversos y una respuesta subóptima. Por lo anterior nuevas técnicas se han puesto en práctica, entre ellas la crioablación de tejido blando y nervioso de la mucosa nasal. En un metaanálisis se analizaron los resultados de la crioablación para rinitis crónica y compararon su aplicación en RNA y RA (16). Se demostró que este tratamiento es más beneficioso para aliviar la rinorrea y la congestión en comparación con otros síntomas. El estudio demostró que es efectivo tanto para RNA como para RA , tiene beneficios a largo plazo y con menos efectos adversos que las técnicas más antiguas (16).
Conclusiones
Esta revisión se elaboró con el fin exponer aspectos importantes sobre la rinitis no alérgica, una entidad de la que aún queda mucho por investigar.
El conocimiento adquirido hasta hoy acerca de su patogenia, los desencadenantes asociados, la presentación clínica y su comportamiento en el tiempo, puede mejorar la toma de decisiones y el abordaje terapéutico. El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos y de los fenotipos descritos, permitirá al médico tratante identificar de forma oportuna al paciente con rinitis no alérgica, y de esta forma derivarlo a un especialista en un tiempo prudencial o realizar pruebas diagnósticas que permitan descartar otros padecimientos.
Pese a que existe investigación con respecto a pruebas diagnósticas y tratamientos, este es un padecimiento que pocas veces se reconoce y se reporta, por lo que la evidencia aun es baja en cuanto a la terapia adecuada para cada caso y en la mayoría de los casos la toma de decisiones con respecto al tratamiento suele basarse en la experiencia del médico tratante.
Bibliografía
- Ríos-Deidán C, Reyes MS, Acosta-Castillo T, Escalante-Fiallos E, Villacrés-Silva D. Histological Characteristics of Chronic Allergic Rhinitis Versus Non-allergy: Is There a Difference in the Remodeling? Indian J Otolaryngol Head Neck Surg Off Publ Assoc Otolaryngol India. diciembre de 2023;75(4):3364-72.
- Avdeeva KS, Fokkens WJ, Segboer CL, Reitsma S. The prevalence of non-allergic rhinitis phenotypes in the general population: A cross-sectional study. Allergy. julio de 2022;77(7):2163-74.
- Khoueir N, Khalaf MG, Assily R, Rassi S, Hamad WA. Intranasal antihistamines in the treatment of idiopathic non-allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Rhinology. 1 de agosto de 2023;61(4):290-6.
- Hellings PW, Klimek L, Cingi C, Agache I, Akdis C, Bachert C, et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. noviembre de 2017;72(11):1657-65.
- Rombaux P, Hellings PW. Rinitis crónica no alérgica. EMC – Otorrinolaringol. 1 de agosto de 2014;43(3):1-10.
- Lieberman PL. Chronic nonallergic rhinitis. Obtubre de 2023; Disponible en: https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/chronic-nonallergic-rhinitis?search=rintis%20no%20alergica&source=search_result&selectedTitle=1%7E80&usage_type=default&display_rank=1
- Papadopoulou A, Lambidi S, Lagousi T, Syrrou M, Giannoula F, Staikou E, et al. Nasal eosinophilia as a preliminary discriminative biomarker of non-allergic rhinitis in every day clinical pediatric practice. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol Off J Eur Fed Oto-Rhino-Laryngol Soc EUFOS Affil Ger Soc Oto-Rhino-Laryngol – Head Neck Surg. abril de 2023;280(4):1775-84.
- De Corso E, Seccia V, Ottaviano G, Cantone E, Lucidi D, Settimi S, et al. Clinical Evidence of Type 2 Inflammation in Non-allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome: a Systematic Review. Curr Allergy Asthma Rep. abril de 2022;22(4):29-42.
- Rondon C, Campo P, Eguiluz-Gracia I, Plaza C, Bogas G, Galindo P, et al. Local allergic rhinitis is an independent rhinitis phenotype: The results of a 10-year follow-up study. Allergy. febrero de 2018;73(2):470-8.
- Santamaría L, Calle A, Tejada-Giraldo Biol M, Calvo V, Sánchez J, Cardona R. Nasal specific IgE to Der p is not an acceptable screening test to predict the outcome of the nasal challenge test in patients with non-allergic rhinitis. World Allergy Organ J. septiembre de 2020;13(9):100461.
- Peden D. An overview of rhinitis. 20 de julio de 2023; Disponible en: https://www-uptodate-com.binasss.idm.oclc.org/contents/an-overview-of-rhinitis?search=rinitis%20no%20alergica&source=search_result&selectedTitle=2%7E80&usage_type=default&display_rank=2
- Kotz S, Pechtold L, Jörres RA, Nowak D, Chaker AM. Occupational rhinitis. Allergol Sel. 22 de enero de 2021;5:51-6.
- Gevorgyan A, Segboer C, Gorissen R, van Drunen CM, Fokkens W. Capsaicin for non‐allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 14 de julio de 2015;2015(7):CD010591.
- Pang JC, Vasudev M, Du AT, Nottoli MM, Dang K, Kuan EC. Intranasal Anticholinergics for Treatment of Chronic Rhinitis: Systematic Review and Meta-Analysis. The Laryngoscope. abril de 2023;133(4):722-31.
- Segboer C, Gevorgyan A, Avdeeva K, Chusakul S, Kanjanaumporn J, Aeumjaturapat S, et al. Intranasal corticosteroids for non‐allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2 de noviembre de 2019;2019(11):CD010592.
- Kim DH, Kang YJ, Kim SW, Kim SW, Basurrah MA, Hwang SH. Effectiveness of the Posterior Nasal Nerve Cryoablation in Allergic and Non-Allergic Rhinitis. The Laryngoscope. 22 de noviembre de 2023;