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Nódulo pulmonar solitario y sus características radiológicas: Revisión bibliográfica

Nódulo pulmonar solitario y sus características radiológicas: Revisión bibliográfica

Autora principal: Dra. Silvia Catalina Charpentier Cascante

Vol. XVII; nº 11; 466

Pulmonary nodule and its radiological characteristics: Literature review

Fecha de recepción: 08/05/2022

Fecha de aceptación: 01/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 466 

Autores:

Dra. Silvia Catalina Charpentier Cascante 1; Dra. Beatriz Jiménez Martínez 2 ; Dra. Lourdes Herrera Garrido3   ;Dr. Adrián Acevedo Quiñones4; Dr. Christopher Ricardo Alfaro Guerrero 5, Dra. Montserrat Villalta Faerron 6

1 Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

    ORCID ID:  https://orcid.org/ 0000-0002-6468-5614

2 Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

    ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-1670-8391

3 Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

    ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-0596-6675

4 Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.

    ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-3185-2188

5 Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica.

    ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-9185-3038

6 Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

    ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-3532-4147

Resumen

El nódulo pulmonar solitario (NPS) corresponde a una imagen radiológica en el parénquima pulmonar muchas veces hallada de manera frecuente e incidental. Puede tener características que lo clasifiquen como benigno o potencialmente sospechoso de malignidad. La mayoría son benignos, pero un número pequeño representa el estadio temprano de cáncer de pulmón. El abordaje diagnóstico en un paciente con NPS debe basarse en una estimación de la probabilidad de tener cáncer mediante el estudio de factores de riesgo y técnicas de imagen. En esta revisión se describen las técnicas de tomografía computarizada más adecuadas para su evaluación, cómo se clasifican y se miden los diferentes tipos de nódulos. De esta forma, cuando la posibilidad de cáncer sea baja, el nódulo puede ser seguido por medio de tomografía computada de alta resolución. En caso de alta sospecha de cáncer, la resección quirúrgica es justificada, idealmente mediante videotoracoscopía. Para pacientes con nódulos indeterminados, puede utilizarse el PET u otros estudios para determinar el riesgo de cáncer. A raíz de los múltiples avances de la medicina y los nuevos métodos diagnósticos disponibles hoy en día, creemos importante revisar este tema para su abordaje y manejo adecuado desde el primer nivel de atención.

Palabras clave: Nódulo pulmonar solitario; Cáncer de pulmón; Tomografía computarizada; Guías de práctica clínica; Factores de riesgo.

Abstract

The solitary pulmonary nodule (SPN) corresponds to a radiological image in the lung parenchyma, often found frequently and incidentally. It may have characteristics that classify it as benign or potentially suspicious for malignancy. Most are benign, but a small number represent early stage lung cancer. The diagnostic approach in a patient with NPS should be based on an estimation of the probability of having cancer through the study of risk factors and imaging techniques. This review describes the most appropriate computed tomography techniques for their evaluation, how the different types of nodules are classified and measured. In this way, when the possibility of cancer is low, the nodule can be followed by high-resolution computed tomography. In case of high suspicion of cancer, surgical resection is justified, ideally by video-assisted thoracoscopy. For patients with indeterminate nodules, PET or other studies may be used to determine cancer risk. As a result of the multiple advances in medicine and the new diagnostic methods available today, we believe it is important to review this topic for its proper approach and management from the first level of care.

Keywords: Solitary pulmonary nodule; Lung cancer; Computed tomography; Clinical guidelines; Risk factors.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El concepto de nódulo pulmonar solitario (NPS) corresponde a una imagen radiológica aumentada de densidad menor o igual  a 3 cm de diámetro, en general esférica, de bordes bien delimitados, rodeada completamente de parénquima pulmonar; incluyendo también  los que colindan con la pleura. La lesión no debe estar  asociada con atelectasia, adenopatías mediastinales o hiliares, ni a derrame pleural  (1,2,3). Se clasifican como masa pulmonar cuando hay lesiones con características similares y con una medición mayor a 3 cm de diámetro (4).

Es un hallazgo común y habitualmente incidental en la práctica clínica, se suelen detectar cuando se realizan pruebas de imagen de tórax como radiografías o tomografías  (5,6). Se estima que se detecta un NPS en uno de cada 500 estudios radiológicos realizados en adultos (1). Tienen prevalencias del 25% al 51% en  personas sanas  y en población  de cribado de cáncer de  pulmón (5,6).

Con la inclusión de la tomografía como estudio diagnóstico rutinario en la práctica clínica, el hallazgo incidental de NPS ha incrementado significativamente, llevando a la creación de nuevas guías clínicas para diagnóstico y manejo (6).

Los nódulos pulmonares comprenden un grupo grande y complejo de entidades patológicas que a menudo requieren una evaluación adicional (7), su manejo es desafiante dado que pueden representar diversas etiologías (8). La gran mayoría de estos nódulos son benignos, y sólo una pequeña proporción de alrededor del 1-2%, son malignos (6).

El propósito de este artículo es proporcionar una descripción general y actualizada sobre las características clínicas y radiológicas principales del NPS, ya que la falta de un seguimiento longitudinal apropiado y oportuno puede dar lugar a diagnósticos de cáncer tardíos, resultados deficientes para los pacientes y procedimientos innecesarios para aquellos con nódulos de carácter benigno (4, 9). Además el cáncer de pulmón es el segundo cáncer más común tanto en hombres como en mujeres y representa casi el 25 % de todas las muertes por cáncer (10), por cual tener un conocimiento claro de esta entidad clínica es de suma importancia.

Metodología

Este trabajo corresponde a una revisión bibliográfica descriptiva. Con el fin de recolectar información actualizada acerca del nódulo pulmonar solitario y sus características radiológicas, para esta publicación se utilizó información consultada en idioma inglés y español de las bases de datos (UpToDate, NEJM, EBSCOHost, Clinical Key, Cochrane, BMJ, ScienceDirect, Scielo, LILACS), disponibles en la plataforma del sistema de bibliotecas de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), así como de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS), unidad de información científica de la Caja Costarricense del Seguro Social. También se utilizó la base de datos de uso libre, PubMed.

Criterios de inclusión: se utilizaron los artículos del 2007 al 2021 en inglés y español, tipo revisiones bibliográficas, artículos originales, reportes de caso, revisiones sistemáticas o metaanálisis; que incluyera alguna de las palabras clave o key words: Nódulo pulmonar solitario; Cáncer de pulmón; Tomografía computarizada; Guías de práctica clínica; Factores de riesgo (así como sus equivalentes en inglés).

Criterios de exclusión: artículos publicados antes del 2007, idiomas diferentes al inglés o español, e investigaciones con conflictos de intereses.

Discusión

Factores de riesgo y etiología del nódulo pulmonar:

Lo primero que se debe realizar ante el hallazgo de un NPS es identificar el riesgo de malignidad, ya que pueden existir diversas etiologías para un nódulo pulmonar como lo son las malignas, las benignas, las infecciosas, las inflamatorias, vasculares, congénitas, entre otras. Para ello es fundamental basarse tanto en los datos radiológicos como en lo obtenido a partir de la historia clínica. Desde el punto de vista de las características del paciente se han establecido una serie de aspectos que condicionan un riesgo elevado de malignidad a tomar en consideración. El tabaco es el factor más importante para el desarrollo de cáncer de pulmón, con una fuerte asociación con el carcinoma de células pequeñas y el escamoso y una más débil pero no despreciable con el adenocarcinoma (5).  Lo anterior se incrementa aún más en aquellos pacientes fumadores de más de 30 paquetes/año y portadores de enfisema o fibrosis pulmonar (6). Por su parte, los pacientes que nunca han fumado tienen un riesgo menor al 1% y los ex fumadores disminuyen gradualmente en el tiempo el tipo el riesgo de cáncer de pulmón tras 5 años de abstinencia  (4)  La edad mayor a 60 años y el sexo femenino, deben levantar la sospecha de que el nódulo pulmonar que se está evaluando puede tener potencial maligno (11). Es importante además consignar si el paciente ha estado expuesto previamente a asbestos. La asbestosis ha estado relacionada con el cáncer de pulmón desde los años 1930 y se sabe que existe una sinergia con el tabaco. Las fibras de asbestos aumentan el metabolismo de los hidrocarburos aromáticos policíclicos por las células epiteliales pulmonares, los cuales han sido relacionados como carcinogénicos en los fumadores. El tabaco a su vez, promueve que las fibras de asbestos se adhieran todavía más al epitelio pulmonar (12).  El uranio, radón y sílice  son compuestos cuya exposición también ha sido asociada con potencial oncogénico (13). El antecedente familiar de cáncer de pulmón incrementa el riesgo de malignidad, tanto en paciente fumadores como en no fumadores. Está asociado con un riesgo relativo del 1.5% en caso de ser hermanos y del 1.8% si son gemelos  (5).

Características radiológicas de los nódulos pulmonares:

Los casos son clasificados como bajo riesgo cuando estos poseen un riesgo de malignidad entre 0 – 5 %, estos pacientes suelen ser manejados de forma conservadora. Los pacientes con riesgo intermedio, que son la mayoría de casos que se presenta, poseen un riesgo entre el 5 – 65%, por lo que se requiere de la utilización de estudios adicionales para una determinación más exacta y definición del manejo requerido. Mientras que los casos de alto riesgo les confieren un riesgo mayor al 65%, por lo cual hay una necesidad de un manejo más agresivo para este grupo  (5).

Las características que deben de ser consideradas, con respecto al NPS en orden de importancia para determinación del riesgo de malignidad son las siguientes:

Tamaño:

La característica primaria y principal de un nódulo pulmonar que le confiere un riesgo de malignidad es el tamaño, el cual se ha visto que está directamente relacionado (5,7). Aproximadamente más del 90% de nódulos menores a 2 cm son benignos, mientras que los cercanos a un diámetro de 3 cm tienen mayor probabilidad de malignidad (1). Se estima que lesiones menores a 6 mm poseen un riesgo del 1% y en caso de un nódulo mayor a 10 mm este porcentaje se eleva hasta un 15.2% (5).

La determinación del tamaño del nódulo para que sea precisa a la realidad, debe de ser un promedio de las mediciones entre el eje mayor y menor de la masa, en vez de medir un diámetro único de la lesión. (7)

Densidad:

Acorde a la densidad podemos clasificar a los nódulos en sólidos y semisólidos (conformados por una parte sólida y otra no sólida/líquido). La tomografía axial computarizada (TAC) es el estudio más eficaz para determinar la diferenciación de entre estos 2 tipos de lesiones. (7,14,15) La presencia de nódulos semisólidos están frecuentemente relacionado a un proceso infeccioso adyacente o hemorragia, por lo cual normalmente son transitorios y benignos. Sin embargo la persistencia de este tipo de masas, el crecimiento y la conformación por un componente sólido mayor a 6 mm, está relacionado con un comportamiento invasivo del nódulo. (5,7) Además la aparición de componente sólido de novo durante su evolución en este tipo de lesiones se asocia un 100 % de los casos con el desarrollo de adenocarcinoma, mientras que el aumento del tamaño solo se relaciona con malignidad en el 44.4% de los casos. (5)

Morfología:

Dentro de las características morfológicas del nódulo debemos de dar importancia a estos rasgos:

Márgenes: existen un patrón que es relativamente específico para la detección de neoplasia catalogado como el “Signo de la Corona Radiada”, este consiste en una extensión lineal fina de 4 – 5 mm en dirección externa al nódulo descrito en imágenes de TAC, que comúnmente es conocido como nódulo espiculado.  La presencia de bordes festoneados se asocia con una probabilidad intermedia de presentar cáncer, y la apariencia de bordes lisos y bien definidos son sugerentes de enfermedad benigna. (1,3)

Patrón de calcificación: los patrones de calcificación de un nódulo pulmonar que sugieren benignidad son: calcificaciones centrales, concéntricas, laminares o en palomitas de maíz, a menos de que el paciente posee un antecedente de cáncer lo cual nos orienta más a una posible lesión metastásica (5) (3). En contraste patrones tales como: calcificaciones punteadas o excéntricos, distróficos, irregulares o asimétricos son sugerentes de malignidad. (1, 5)

Asociación con broncograma aéreo y/o burbujas de aire (pseudo cavitaciones): La presencia de broncograma o de pseudo cavitaciones en los nódulos es un signo de malignidad, el cual está más frecuentemente asociado con la aparición de adenocarcinoma (1).

Presencia de tejido graso: la observación de tejido graso a nivel nodular es un indicio de benignidad, ya que estos están presentes en caso de hamartomas, lipomas y granulomas lipoides (1).

Patrón de crecimiento:

Para obtener una estimación adecuada de este parámetro se necesita la existencia de imágenes previas y la realización de estudios comparativos. Se ha observado que en casos de malignidad el tiempo de crecimiento hasta doblar su volumen inicial puede abarcar un periodo de 1 mes a 1 año, sin embargo, algunos tumores pulmonares, como el adenocarcinoma y el tumor carcinoide, pueden tener tiempos de duplicación mayores a 2 años. (1, 7)

Localización:

La mayoría de cánceres pulmonares están localizados a nivel de los lóbulos superiores, especialmente al lado derecho (es 1.5 veces más probable el riesgo de desarrollo de malignidad aquí que al lado contrario). (5) Sin embargo, debido a que los nódulos benignos poseen una distribución similar a nivel inferior y superior de los lóbulos, esta variable no puede ser utilizada como predictor independiente de malignidad (1)

Cantidad:

Un estudio realizado por Nelson sobre el tamizaje de cáncer pulmonar determinó que el riesgo de malignidad aumenta, en una relación directamente proporcional, con el número de nódulos presentes a nivel pulmonar. Se evidencio que el riesgo disminuye si son 5 o más nódulos, ya que en estos casos se relaciona mayormente con la presencia de enfermedad granulomatosa adyacente. (Los resultados del estudio fueron: presencia de 1 nódulo pulmonar – riesgo de 3.6%, 2 nódulos – riesgo de 4.1%, 3 nódulos – riesgo de 4.8%, 4 nódulos – riesgo de 6.3%, 5 o más – riesgo de 3.3%). (5)

Diagnóstico diferencial:

Al abordar el diagnóstico de un NPS se deben contemplar las patologías benignas que se presentan hasta en un 95% de los casos. A continuación se realiza un resumen de las características epidemiológicas y radiológicas de cada patología.

Los hamartomas son las lesiones benignas primarias de pulmón más frecuentes (corresponden al 77% de la patología benigna) y representan un 6 – 8% de los NPS. Su hallazgo es principalmente incidental entre los 40 – 60 años y predomina en hombre 2 – 3: 1.  Se encuentra principalmente en la región periférica parenquimatosa, excepto un 10% que corresponde a lesiones endobronquiales. El estudio recomendado es el TAC, pero puede requerir una tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa 18. Lo anterior con el objetivo de medir la tasa metabólica, en caso de ser esta lesión su tasa debe ser media o baja. Los hallazgos tomográficos son lesiones solitarias bien definidas de bordes lisos, redondeados o como masas lobuladas. Se logra identificar tejido adiposo en alrededor de 60%, pueden presentar calcificaciones centrales o difusas dentro del nódulo. Las calcificaciones tipo palomita de maíz se presentan en 25 -30%. Su diámetro suele ser inferior a los 4 cm. (14,15)

Los granulomas incluyen causas infecciosas (M. Tuberculosis e infecciones fúngicas) y no infecciosas como sarcoidosis, granulomas con poliangeitis, nódulos reumáticos. Dado el gran grupo de patologías que se encuentran dentro del granuloma. Se pueden encontrar múltiples hallazgos radiológicos, inclusive pueden salir del NPS. En estos casos se requiere de una confirmación diagnóstica patológica para poder diferenciar la patología precisa y su manejo.  (16).

 Los nódulos reumáticos pulmonares son una manifestación extra articular de la artritis reumatoide.  Los pacientes son más jóvenes y presentan otras manifestaciones extraarticulares de la artritis principalmente nódulos subcutáneos. A nivel radiológico es muy variada, el tamaño varía de milímetros a centímetros, únicos o múltiples (los nódulos múltiples son más frecuentes), sólidos o cavitados. Lo que sí se tiene en común es su ubicación subpleural. La caracterización consenso de presentación son nódulos múltiples con bordes lisos, redondos y que suelen tener nódulos satélites. Estos pueden presentar cavitaciones y las calcificaciones son muy raras. (17).

Respecto a las malformaciones arteriovenosas, estas pueden ser congénitas (más comunes) o adquiridas (traumáticas, infecciosas, o asociadas a enfermedad hepática). La presentación clínica depende del tamaño y la cantidad, no obstante, si son menores a 2 cm suele ser asintomáticas. Sin embargo, siempre existe el riesgo de un embolismo paradójico. Si son sintomáticos puede ser hemoptisis, hipoxia o platipnea. A nivel de imagen es un nódulo con opacidades serpentiginosas y opacidades curvilíneas, se ubican principalmente a nivel del hilio en los lóbulos pulmonares inferiores en 50 – 70%. (18).

Respecto  a las causas malignas, tenemos los tumores primarios broncogénicos o carcinoides además de metástasis de colon, melanoma, hígado y mama entre otros. (14).

Manejo:

Para el manejo del NPS se han propuesto varias guías. Sin embargo, las guías de la Sociedad Fleischner y las guías de la British Thoracic Society, son las que tienen un seguimiento más amplio (5). El objetivo de estas nuevas guías es reducir el número de intervenciones y exploraciones innecesarias para el paciente (5,20). Los intervalos de seguimiento recomendados tienen como objetivo, por un lado, minimizar el número de exploraciones, y por otro, evitar que un cáncer en crecimiento avance de estadio durante el intervalo de seguimiento  (5).

En esta revisión de tema nos vamos a concentrar en las guías de la Sociedad de Fleischner, las cuales fueron actualizadas en el 2017 (3). Las nuevas guías ofrecen recomendaciones más precisas basadas en el riesgo del paciente, el número de nódulos y el subtipo de nódulos sub sólidos; además de factores de riesgo adicionales para malignidad; y flexibilidad con respecto a las imágenes de seguimiento (19). Estas guías solo son aplicables para pacientes mayores de 35 años con el hallazgo incidental de un nódulo pulmonar solitario (5,7,20). No se pueden utilizar en pacientes con neoplasias primarias conocidas con alto riesgo de metástasis, pacientes inmunosupresos con alto riesgo de infección, ni en nódulos encontrados en el cribado de cáncer de pulmón (5,7).

Cuando se encuentran nódulos pulmonares en pacientes jóvenes, las decisiones de manejo deben tomarse según historia clínica del paciente, y el médico debe tomar en cuenta que las causas infecciosas son más probables que el cáncer y que el uso de TAC debe minimizarse (20).

El manejo inicial está determinado por el riesgo de malignidad y el factor más importante es el tamaño del nódulo (2). Se debe tomar en cuenta estudios realizados previamente para comparar tamaños y determinar si hay crecimiento o estabilidad del nódulo (5, 20).

El manejo se va a dividir según las características que el nódulo presente en el TAC, ya sea si este es sólido o no sólido y luego según su diámetro.

Nódulos pulmonares sólidos:

Nódulos sólidos con diámetro menor a 6 mm con riesgo de cáncer inferior al 1%: no se recomienda hacer seguimiento de rutina  (5,13) ya que este presenta muy bajo riesgo de malignizar aún en pacientes fumadores y mucho más bajo en los no fumadores (20). Se recomienda control a los 12 meses solo cuando tienen morfología sospechosa y/o se localizan en lóbulos superiores, ya que en este caso el riesgo de cáncer se sitúa entre el 1% y el 5% (5,20). No se recomienda un seguimiento más temprano, ya que se ha demostrado que nódulos tan pequeños, si son malignos, rara vez avanzan durante 12 meses, mientras que un examen de seguimiento a corto plazo no excluye el riesgo de malignidad (20).

Nódulos sólidos con diámetro entre 6mm y 8 mm: si el nódulo tiene una morfología benigna y es un paciente de bajo riesgo, se recomienda control a los 6 – 12 meses  (5,19,20) y de 3 – 6 meses en casos de nódulos múltiples (19). El segundo control a los 18 – 24 meses es opcional, se puede reservar para pacientes con crecimiento incierto o si la morfología es sospechosa de malignidad (5,19). En pacientes de alto riesgo sí se recomienda un primer control a los 6 -12 meses, de 3 – 6 meses si son nódulos múltiples y un seguimiento a los 18 – 24 meses (5,19,20).

Nódulo sólido con diámetro mayor a 8mm: se recomienda seguimiento a los 3 meses con TAC, PET scan o biopsia (5,19) o bien una combinación de estas (20). Esto va a depender de preferencias, riesgo individual, morfología, localización del nódulo, comorbilidades, entre otros. (5,19).

Nódulos pulmonares no sólidos:

Nódulo no sólido menor de 6 mm: si es único no se recomienda seguimiento, en caso de que sean múltiples nódulos la recomendación es hacer seguimiento a los 3 – 6 meses (5,19). Si este se mantiene estable se puede realizar seguimiento a los 2 años y luego a los 4 años   (19, 20).

Nódulo no sólido mayor o igual a 6 mm: si el nódulo presenta patrón de vidrio esmerilado se debe hacer seguimiento a los 6 -12 meses. Si persiste se recomienda cada 2 años hasta llegar a los 5 años (19, 20) y en caso de crecimiento del mismo o desarrollo de un componente sólido, se debe considerar la resección quirúrgica del nódulo (19). Por otro lado, si el nódulo presenta un componente sólido, el seguimiento debe ser a los 3 – 6 meses con control cada año hasta los 5 años (20). E igual si este presenta crecimiento se debe considerar la resección (19). Un componente sólido mayor de 5 mm se correlaciona con una alta probabilidad de invasión local (20). Por último, si se presentan múltiples nódulos con al menos 1 nódulo de 6 – 8 mm o mayor a 8 mm, el seguimiento se realiza según la morfología del nódulo más sospechoso  (19). En pacientes con múltiples nódulos subsólidos menores de 6 mm, se deben considerar causas infecciosas (20).

Si el nódulo pulmonar es estable durante 2 años, puede considerarse benigno. Si este demuestra crecimiento en las imágenes de seguimiento, generalmente se recomienda realizar una biopsia. El beneficio de esta estrategia es evitar los procedimientos de diagnóstico invasivos y la cirugía innecesaria en personas con enfermedad benigna. Sin embargo, existe el riesgo de que esta estrategia pueda llegar a retrasar el diagnóstico de malignidad (3).

Conclusión

El nódulo pulmonar solitario es una patología común en la práctica clínica. El hallazgo es principalmente incidental, por radiografías o TAC en busca de otra patología. Este hallazgo no siempre traduce  neoplasia maligna ya que hasta un 90% de los NPS son patologías benignas. Al encontrarnos un NPS se debe de identificar el riesgo de malignidad que tiene el paciente, ya sea por medio de los datos radiológicos (tamaño, densidad, morfología, patrón de crecimiento, localización y cantidad) y factores de riesgo de cada paciente. Dentro los cuales destaca el tabaquismo sobre los 30 paquetes/año de consumo como principal factor de riesgo para cáncer de pulmón. No obstante también hay que contemplar pacientes mayores de 60 años, sexo femenino y exposición previa con asbesto, uranio, radón y sílice.

Como bien se sabe el TAC  es el estándar para el diagnóstico y seguimiento sobre la radiografía convencional. No obstante, dado los avances tecnológicos se puede utilizar el PET para medir la tasa metabólica de ciertos nódulos de los cuales se dude la presencia de patología maligna. Dentro de los posibles hallazgos benignos del NPS, destaca el hamartoma como principal patología benigna. Sin olvidar los granulomas, infecciones, malformaciones arterio venosas y nódulos reumáticos. A la hora de establecer el manejo de cada paciente, debemos siempre tomar la historia clínica, los factores de riesgo y estudios radiológicos del nódulo para definir el manejo. Lo anterior puede ir desde lo menos invasivo como seguimiento con imágenes hasta requerir una biopsia o excisión del mismo.

Declaración de Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés a la fecha del envío del manuscrito.

Declaración de Financiamiento: El trabajo se realizó con fines académicos y no contó con ningún tipo de financiamiento externo

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