Nuevas aproximaciones al fenómeno del suicidio e ideación suicida en medicina: revisión crítica de abordajes clínicos actuales
Autor principal: Joseph Vidal Vargas Marín
Vol. XX; nº 10; 535
New Approaches to the Phenomenon of Suicide and Suicidal Ideation in Medicine: A Critical Review of Current Clinical Approaches
Fecha de recepción: 2 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 22 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 535
Autores:
Joseph Vidal Vargas Marín, Doctor en Medicina y Cirugía, Msc en Trastornos psicóticos, Bach. en psicología, docente universitario e investigador independiente, Universidad de Costa Rica
Oscar Víquez Ramírez, Doctor en Medicina y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Costa Rica
Glen Martínez Barboza, Doctor en Medicina y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Costa Rica
Arturo Mancía Elizondo, Doctor en Medicina y Cirugía, investigador independiente, Universidad de Costa Rica
María Esmeralda Morales Vargas, Doctora en Medicina y Cirugía, investigadora independiente, Universidad de Costa Rica
María Mejías Núñez, Doctora en Medicina y Cirugía, investigadora independiente, Universidad de Costa Rica
Sofía Villalobos Hernández, Doctora en Medicina y Cirugía, investigadora independiente, Universidad de Costa Rica
Resumen
El suicidio, se ha construido en la actualidad como una condición que demanda no solamente aproximaciones con rigor en lo que respecta a su comprensión como fenómeno social, respondiendo esto principalmente a su posicionamiento actual como una de las principales causas de fallecimiento a nivel mundial, sino que exige un posicionamiento confrontativo y desarticulador constante en lo que respecta a los prejuicios y construcciones sociales que han contribuido a su estigmatización. Este incremento preocupante de los índices, ha propiciado que el suicidio sea considerado como un problema de salud pública, teniendo como resultado las investigaciones en esta temática, una mayor visibilidad. El presente artículo tiene como objetivo principal, examinar de forma crítica, a través de una revisión sistemática de la literatura reciente, las transformaciones conceptuales y clínicas que han emergido en los últimos años respecto al abordaje del suicidio en el campo médico, analizando nuevos marcos paradigmáticos que desafían la perspectiva reduccionista que podría tener el modelo psiquiátrico tradicional, al reducir el fenómeno suicida a una consecuencia exclusiva de trastornos mentales diagnosticables. Estos enfoques emergentes no solo reivindican la centralidad del sufrimiento subjetivo y la dimensión fenomenológica del acto suicida, sino que también promueven una reconfiguración del rol clínico, otorgando un lugar más activo a la comprensión contextual del paciente, proponiéndose así con el artículo una relectura del fenómeno del suicidio, destacando su carácter multidimensional, enraizado en dinámicas sociales, culturales y existenciales que exigen una respuesta clínica más integradora.
Palabras clave
Suicidio, paradigma psiquiátrico, enfoques emergentes, dimensión fenomenológica.
Abstract
Currently, suicide is increasingly understood as a condition that demands not only rigorous approaches to its comprehension as a social phenomenon—primarily due to its current status as one of the leading causes of death worldwide—but also a persistent, confrontational stance aimed at dismantling the social prejudices and constructs that have contributed to its ongoing stigmatization.
The concerning rise in suicide rates has led to its recognition as a public health issue, fostering greater visibility and academic engagement in this field. The primary aim of this article is to critically examine, through a systematic review of recent literature, the conceptual and clinical transformations that have emerged in recent years regarding medical approaches to suicide. Specifically, it analyzes new paradigmatic frameworks that challenge the reductionist perspective often associated with the traditional psychiatric model, which tends to conceptualize suicide solely as a consequence of diagnosable mental disorders.
These emerging approaches not only reaffirm the centrality of subjective suffering and the phenomenological dimension of suicidal behavior, but also promote a reconfiguration of the clinical role, emphasizing a more active engagement with the contextual understanding of the patient. In this sense, the article proposes a reinterpretation of the suicide phenomenon, highlighting its multidimensional nature—rooted in social, cultural, and existential dynamics—and calling for a more integrative and context-sensitive clinical response.
Keywords
Suicide, psychiatric paradigm, emerging approaches, phenomenological dimension.
Introducción
La temática del suicidio sugiere no solo ser relevante sino urgente y por tanto apela a lo que concierne al quehacer práctico como profesionales de salud en la en la época actual.
El suicidio es entendido como un acto prevenible de violencia dirigido hacía la persona misma con la finalidad de acabar con su propia vida (1).
Cada año, en el mundo, más de 703.000 personas se quitan la vida, lo que corresponde a una muerte cada 40 segundos. Desde que la Organización mundial de la Salud (OMS) declaró a la enfermedad por coronavirus (COVID-19) como una pandemia en marzo de 2020, más individuos experimentan pérdida, sufrimiento y estrés, acrecentando con ello el fenómeno (2).
El suicidio puede ocurrir en cualquier etapa de la vida y en todas las regiones del mundo se han encontrado datos, es decir, no puede restringirse a un fenómeno propio de una única cultura. En el año 2021, ocupó la tercera causa principal de muerte entre personas de 15 a 29 años a nivel mundial, el 73 % de todos los suicidios ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos (3).
Costa Rica no escapa de esta realidad, desde el año 2011 se estima que ocurre aproximadamente un suicidio al día, sin embargo, el 2022 registró la cifra de suicidios más grandes en una década, teniendo este un total de 429 casos, de los cuales, el 82% correspondieron a hombres y el 18% a mujeres, manteniéndose la tendencia histórica de mayor incidencia en la población masculina (4).
Para el año 2024, el Ministerio de Salud (MS) registró 1558 casos de intentos de suicidio en los primeros cinco meses del año, siendo esta acción, según los profesionales en salud, el principal factor de riesgo del suicidio consumado (5).
Algunas investigaciones revelan que existe una prevalencia combinada de ideación suicida e intentos suicidas en pacientes con trastornos por uso de sustancias. El tabaquismo, los antecedentes de abuso sexual, la depresión y los trastornos por uso de alcohol y cannabis se asociaron significativamente con la ideación suicida (6).
De hecho, de manera habitual, se busca confirmar la existencia de tres elementos clave en personas con intento o ideación suicida: antecedentes de trastorno mental, intentos previos y consumo de sustancias. Esto, para algunos profesionales, llevaría a reducir el fenómeno a una serie de asociaciones que no permiten adentrarse en la complejidad individual que requeriría (6), develando el entretramado en el diagnóstico de condiciones psicológicas o psiquiátricas asociadas que puedan estar relacionadas con la temática del suicidio, teniendo así implicaciones para el desarrollo de programas de prevención.
Además, sumado a lo anterior, existe una normalización del estrés, fobias, ansiedad y distanciamiento social que minimiza la gravedad de condiciones asociadas, complejizando aún más el fenómeno (7).
A pesar de lo anterior, existen datos confiables que sugieren que una cantidad significativa de personas que mueren por suicidio no presentan trastornos psiquiátricos diagnosticables (8).
La aproximación médica que se hace de este fenómeno tan diverso, parece seguir apostando por una llamada objetividad, siendo pruebas como la Psychological-Physical-Pain Visual Analogue Scale (PPP-VAS), una herramienta útil en la práctica clínica para detectar dolor y sufrimiento en pacientes en riesgo de suicidio, sumado a otros factores de riesgo que complementarían la misma (9).
Otro de los instrumentos más utilizados en los últimos años es la Escala de Severidad del Suicidio de Columbia (C-SSRS), la cual ha sido catalogada con buenas propiedades psicométricas y una validez transcultural aplicada y revisada a diferentes poblaciones. Lo mismo sucede con otras escalas como La Escala de Dolor Psicológico de Orbach y Mikulincer (OMMP), la cual, dentro de sus últimas actualizaciones (OMMP-8) ha sugerido ser una herramienta más viable para evaluar el dolor psicológico tanto en la investigación como la práctica clínica (10,11).
A pesar de lo anterior, otras aproximaciones más integrativas incluyen modelos con un gran interés por el dolor psicológico, especialmente desde el descubrimiento del vínculo complejo entre el sistema de procesamiento del dolor y la neurobiología del suicidio, así como el posible efecto antisuicida de la buprenorfina (12).
La integración de paradigmas biopsicosociales parece aferrarse ahora a una perspectiva integradora, incluyendo mejora en accesos a servicios de salud, tratamiento oportuno de comorbilidades asociadas, e intervenciones sociosanitarias específicas para grupos vulnerable (13).
Estos modelos tripartitos buscan salvaguardar la vida de los pacientes partiendo de que la prevención eficaz del suicidio requiere una comprensión profunda y matizada de las complejidades inherentes a los procesos biopsicosociales que subyacen al riesgo suicida. Esta comprensión es fundamental para garantizar que las intervenciones clínicas —incluyendo la farmacoterapia, la psicoterapia y el apoyo social— se orienten estratégicamente hacia los mecanismos etiológicos implicados, favoreciendo así un abordaje integral y basado en la evidencia para la reducción del riesgo suicida (13, 14).
Las nuevas aproximaciones desde el ámbito de la salud, ahora también, hacen hincapié en la vivencia subjetiva del malestar, estos modelos emergentes plantean la exigencia de pensar el daño psíquico situando los efectos y repercusiones dentro de las relaciones sociales. Algunas corrientes plantean que todo acontecimiento traumatiza cuando se desgarran los vínculos, de modo que, en la prolongación de esta afectación, se podría afirmar que se está frente a una situación de daño psicosocial, donde están cristalizados en nuestros cuerpos, el sufrimiento de las relaciones dañadas (15, 16).
A pesar de la diversidad de aproximaciones, aún, este fenómeno continúa mostrando cifras alarmantes, y el realce de aproximaciones integradoras con nuevas perspectivas devela la necesidad de indagar en las construcciones que se están realizando actualmente en esta temática, todo esto en aras de una comprensión más amplia del fenómeno del suicidio e ideación suicida.
Metodología
El presente artículo se fundamenta desde un enfoque de carácter cualitativo crítico-reflexivo, partiendo de una revisión bibliográfica sistemática e interdisciplinaria del fenómeno del suicidio. El mismo, reconoce el carácter central epistemológico del enfoque biomédico en el abordaje de la temática en la actualidad, sin embargo, enfatiza la necesidad de una integración transdisciplinar, incluyendo así aportes de áreas como la psicología, filosofía, antropología y sociología, instando a la comprensión holística del fenómeno.
El objetivo metodológico busca identificar y generar un análisis de las principales aproximaciones al suicido que se dan en la actualidad desde el ámbito clínico, contemplado tanto sus fundamentos epistemológicos como sus implicaciones ético culturales, visibilizando de esta manera limitaciones y posibles reduccionismos en el abordaje médico clásico, reconociendo de esta forma la complejidad del fenómeno como expresión sociohistórica.
El cuerpo del artículo está formado por un conjunto amplio y variado de fuentes primarias y secundarias, garantizando rigurosidad epistemológica. La construcción implica un proceso minucioso de búsqueda, clasificación y análisis de materiales académicos, centrados en el abordaje multidisciplinario en el contexto contemporáneo.
Dentro de los criterios de inclusión, se seleccionaron artículos científicos revisados por pares, publicados en su mayoría entre los años 2020 y 2024, con disponibilidad en bases de datos académicas como Scopus, SciELO, PubMed y Google Scholar en idioma español, inglés y portugués. Estas fuentes fueron complementadas con otros insumos académicos como tesis doctorales, monografías especializadas libros de especialización y documentos de organismos académicos e institucionales.
Asimismo, se incorporaron fuentes de carácter epidemiológico y de salud pública de alcance nacional e internacional. Entre estas se destacan reportes estadísticos emitidos por el Ministerio de Salud de Costa Rica, así como informes publicados por organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). También se consideraron reportajes y análisis publicados por medios de comunicación con vocación investigativa, como el Semanario Universidad.
La selección y consecuente análisis se lleva a cabo siguiendo criterios de relevancia temática, pertinencia teórica y rigurosidad metodológica, proporcionando así el artículo, no solamente un marco teórico comprensivo de la diversidad epistemológica del fenómeno, sino que posibilita una crítica situada reflexiva sobre las distintas maneras en que este se ha conceptualizado, y por tanto, abordado desde el ámbito clínico.
Discusión
El fenómeno del suicidio, parece seguir representando un reto en el quehacer práctico desde el enfoque clínico. El carácter pragmático parece revelar que a pesar de que existen progresos desde diferentes flancos, aún parece seguir existiendo un enfoque que enfatiza en la identificación de factores de riesgo, sin embargo, las intervenciones que incluyen componentes educativos, psicológicos y farmacológicos, muestran los resultados más prometedores. Sin embargo, la implementación efectiva y la accesibilidad de estas intervenciones siguen siendo problemáticas en muchas regiones (17).
Modelo médico de aproximación al suicidio
El conocido modelo médico de aproximación al fenómeno fundamenta su praxis en el intento de evaluación de la suicidabilidad en paciente que han presentado una conducta suicida, teniendo en consideración no solamente factores propios del riesgo suicida, sino que es imperativo a su vez conocer el diagnóstico multiaxial según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Para el enfoque psiquiátrico, las personas profesionales en medicina que se dedican a este enfoque, en especial la atención primaria, requieren la mayor cantidad de habilidades diagnósticas y conocimiento sobre evaluación y abordaje del fenómeno (18).
Dentro de la evaluación inicial, el modelo médico contempla factores de riesgo típicos que incluyen trastornos psiquiátricos y enfermedades físicas, así como antecedentes personales no patológicos y conductas actuales que incluyan deterioro en relaciones laborales, separación, duelo o aislamiento (19). El llamado modelo biomédico o psiquiátrico plantea que el suicidio es en gran medida una repercusión de patología psiquiátrica y, de hecho, mucho de los programas de capacitación para la atención de la ideación suicida desde este paradigma, es basado en campañas para prevenir la depresión (19, 20).
Por otro lado, la facilidad de uso y la rapidez con que se completan algunas herramientas como la mencionada PPP-VAS, las convierten en instrumentos de gran utilidad en la práctica clínica para detectar pacientes en riesgo de suicidio (9).
También, algunos resultados desde el tratamiento con medicamentos son alentadores para este modelo, el litio y la clozapina, por ejemplo, han mostrado resultados y datos consistentes que respaldan sus efectos protectores contra el suicidio en ciertos contextos clínicos como el trastorno bipolar y gran parte de trastornos del espectro psicótico (21).
Aun teniendo este tipo de estudios en los últimos años, la evidencia sobre el efecto del tratamiento, por ejemplo, con otros trastornos como la depresión para evitar el suicidio como desenlace final, sigue siendo controvertida. Algunos ensayos aleatorizados de intervenciones farmacológicas suelen excluir pacientes con antecedentes personales patológicos de ideación suicida o aquellos que están activamente asociados a este fenómeno, lo que impide hacer generalizaciones de los hallazgos encontrados (22). Dado lo anterior y sumado a los altos índices en los últimos años de ideación suicida y suicidio consumado, se ha hecho una aproximación a mejoras en modelo biomédico actual, integrando ahora diferentes categorías de riesgo y contemplando otros conocimientos de áreas como la psicología.
En un intento por mejorar los modelos actuales sobre el suicidio, se ha indagado en modelos integrales que incluyen diferentes categorías de factores de riesgo. Se asume que los factores estresantes que se asocien al fenómeno pueden ser internos (trastornos psiquiátricos) o externos (relaciones sociales), incluso dentro de las actualizaciones de los últimos años, aproximaciones como «modelo centrado en el cerebro del comportamiento suicida» sigue principios básicos del modelo biomédico, pero en esta ocasión se añaden recomendaciones para la prevención del mismo que se vinculan con otras áreas del conocimiento, evidencia la amplitud que significa la atención en salud mental, y específicamente, el abordaje de este fenómeno (23).
Los modelos de actualización más reciente, como el modelo biopsicosocial, distinguen además de lo anterior, factores del desarrollo, como antecedentes de la infancia, condiciones epigenéticas, personalidad, desesperanza y dolor psicológico, aproximaciones que han hecho transitar a una forma de resignificación del dolor y sufrimiento (15, 16, 24).
Modelo psicológico de aproximación al suicidio
Con el advenimiento del Modelo Biopsicosocial, algunos enfoques que eran propios de la psicología se integran y trabajan de manera conjunta con el enfoque biomédico.
El Modelo motivacional-volicional integrado al comportamiento suicida (Integrated Motivational-Volitional Model, o IMV) por ejemplo, incluye dimensiones que toman en consideración aquellos factores que los modelos de actualización médica más reciente consideran como relevantes, entres estos: el contexto biopsicosocial como fase premotivacional, el mantenimiento de la ideación suicida como fase motivacional y la transición al cometimiento del acto como fase volicional (25).
Otros enfoques como el de la Teoría Psicológica Interpersonal del Suicidio explora estados psicológicos interpersonales como por ejemplo el sentimiento de no pertenencia o de sobrecarga en ambientes aversivos, los cuales se presume, conducen a la creencia de que la propia muerte tiene un valor preponderante, desarrollando así ideación y comportamiento suicidas (26).
Estos modelos normalmente asumen un desarrollo, que va desde la ideación suicida hasta el acto suicida, es decir, un camino que contempla factores estresantes psicológicos hasta la ideación misma, y de la ideación a la acción, similar a un modelo patogenético lineal en la medicina somática (19).
Algunas escalas utilizadas desde la psicología también pretenden evaluar el riesgo suicida a partir de factores como la ideación y la depresión, además de la falta de apoyo familiar o redes de apoyo que acompañen o no a la persona ante eventualidades o durante su diario vivir, un ejemplo de ello son algunas escalas adaptadas a la población en la cual buscan ser utilizadas, contemplando aquí factores propios sociohistóricos y culturales, como lo es la escala de Evaluación del Riesgo Suicida en adolescentes colombianos (ERS), la cual (27) establece como fundamento que el desarrollo humano en lo que respecta a su relación o influencia con el medio ambiente (en analogía dicotómica y simbiótica), se convierte en una de las principales fuentes de influencia sobre la conducta humana, y a su vez, de la forma en como conllevan sus vidas y relaciones sociales, integrando entonces factores ideológicos, políticos y culturales.
Otras escalas, por el contrario, apuestan por un fundamento cognitivo conductual, en donde por medio del instrumento o escala se permite aplicar un tratamiento, utilizando durante el proceso técnicas cognitivo conductuales, como la psicoeducación, restructuración cognitiva aplicada a la detección de pensamientos irracionales o incluso estrategias enfocadas en la resolución de problemas y modelado (28).
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) parte del principio de que los pensamientos influyen en los sentimientos, los cuales a su vez impactan en los comportamientos. Así, la modificación de pensamientos disfuncionales puede generar cambios conductuales positivos, utilizando una combinación de técnicas cognitivas y conductuales (29).
Algunas de los instrumentos utilizados son el Test de Ideación Suicida de Beck, el cual, valora el deseo de suicida y la intensidad del mismo con la finalidad de cuantificar el riesgo en un rango de 0-38, y así, brindar un tratamiento oportuno (30). O también, el Inventario de Ideación Suicida Positiva y Negativa (PANSI), el cual contempla dos factores, el primero de ellos es la ideación suicida negativa, que valora la frecuencia de pensamiento negativos en torno a la vida que podrían llevar a cometer el acto suicida, mientras que el segundo es la ideación suicida positiva, tomando en cuenta la frecuencia de pensamientos positivos acerca de la vida como entusiasmo o motivación, que se tomarían como factores protectores de cometer el acto suicida. Ambos factores presentan adecuados índices de confiabilidad y validez en relación a la desesperanza y depresión (31).
Los objetivos de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) orientados al tratamiento del suicidio están centrados en la identificación y reestructuración cognitiva. Esto se puede lograr gracias al uso de técnicas e instrumentos como los ya mencionados, permitiendo una modificación de creencias desadaptativas que pueden llevar a la distorsión del pensamiento y comportamiento disfuncionales (32).
Aproximaciones integrativas del fenómeno suicida desde el ámbito médico y psicológico
La apuesta por un análisis reflexivo y crítico implica una comprensión de los elementos involucrados en cada uno de los modelos o aproximaciones que se han nombrado, pero también, un ejercicio de contrastación, el cual evidencie líneas en común entre ambos modelos (médico y psicológico) y posibles limitaciones de estas similitudes o diferencias. La dialéctica, si se quiere nombrar como una forma de razonamiento desde la confrontación de ideas de dicho corpus documental, implicaría necesariamente una posición opuesta a la superposición clásica que se ha hecho del saber médico y el relegar secundario consecuente que se hace de otros saberes, se apostaría más bien por la tensión y transformación constante que se puede dar entre ambos modelos en aras de nuevas vías de aproximación emergente de dicha confrontación.
Una primera similitud puede ser la contemplación que hacen tanto los modelos biopsicosociales contemporáneos con respecto al fenómeno suicida en etapas (25), y la forma en como algunas patologías crónicas se desarrollan, desde un modelo clásico de la enfermedad en el ámbito de la medicina, incluyendo aquí los factores involucrados que funcionan como agentes causales. Un ejemplo de ello es el estudio e investigación actual de la diabetes mellitus 2, donde la resistencia a la insulina y las anormalidades en receptores pueden llevar a la sintomatología clásica, sumado a la obesidad y comorbilidades que llevan a largo plazo lesiones vasculares, cardiopatía coronaria, retinopatía, nefropatía y neuropatía (19). El concepto de patología progresiva desde el nivel molecular o genético hasta las manifestaciones clínicas parece ser una constante en ambos modelos, sin embargo, otras aproximaciones hacen crítica de ello, pues el suicidio al involucrar tantos factores sociales, culturales, políticos e históricos, podrían no ajustarse a un modelo tan lineal.
Otras de las similitudes, y muy relacionado con la idea anterior, es el reconocimiento de la complejidad que implica el fenómeno del suicidio. A pesar de que ambos modelos cuentan con herramientas previamente utilizadas y validadas, así como investigaciones que confieren validez y confiabilidad a sus técnicas, desde ambos enfoques se reconoce la existencia de factores que podrían estar involucrados en el desarrollo de la ideación suicida. La multifactorialidad a la cual apelan, parece también estar relacionada con la necesidad de abordajes interdisciplinarios, a los actualmente, parecen apuntar las nuevas investigaciones.
El uso de herramientas diagnósticas, evaluativas y preventivas, es también otra similitud. El profesional en medicina puede utilizar escalas como el PPP-VAS, mientras que la persona profesional en psicología puede utilizar escalas como el PANSI o el Test de Beck, ajustados siempre al perfil del paciente, buscando desde ambos enfoques, una aproximación temprana para evitar el acto suicida y para tratar de forma adecuada factores que podrían estar asociado al desarrollo de la condición.
Dentro de este proceso crítico y reflexivo, se podrían mencionar algunas diferencias que permiten evidenciar también vacíos en lo que respecta a la aproximación que se hace desde ambos enfoques. Tanto el modelo médico como el psicológico utilizan referentes para comprender el fenómeno, entendiendo su origen desde diferentes perspectivas; por un lado, la persona profesional en medicina lo vincula directamente con patología psiquiátricas, otorgándole al fenómeno un carácter de consecuencia clínica o incluso patología, en donde la intervención que se hace, dado su origen psiquiátrico y por tanto, desbalance neurofuncional a nivel de neurotransmisores, tiene como gran fundamento, el tratamiento farmacológico, mientras que la persona profesional en psicología, toma en cuenta los procesos cognitivos, volitivos, emocionales y sociales, utilizando como intervención terapias con enfoques en restructuración cognitiva y resolución de problemas.
La perspectiva evaluativa del paciente, parece seguir además sustentos epistemológicos distintos, por un lado, el modelo médico evalúa desde una lógica diagnóstica basada en el modelo multiaxial CIE-11 o DSM-V, apoyándose así en criterios clínicos estandarizados. El modelo psicológico por su parte, adopta una mirada más cultural y contextual, incluyendo factores ambientales, redes de apoyo y haciendo énfasis en antecedentes de historia de vida del paciente.
Algunos de los abordajes de utilización más reciente, parecen apuntar a aquellos modelos centrados en la persona, donde esta linealidad de la concepción del fenómeno como una serie de pasos por desarrollar (factores desencadenantes del fenómeno suicida – ideación suicida – acto suicida) se distorsiona. La ruptura de la «causalidad-predictibilidad» a la cual, apuesta los modelos mencionados, además del desplazamiento del síntoma y la necesidad de objetivar al fenómeno por medio de instrumentos y cuestionarios, generan un giro epistémico, en donde el enfoque centrado en la persona parece ser el camino a seguir.
Otras aproximaciones contemporáneas del fenómeno suicida: antropología y filosofía
Aún siendo las aproximaciones de los modelos biopsicosociales integradores de elementos propios de la cultura y la forma en como cada ser humano se desarrolla en su cotidianidad, es decir, enfoques centrados en la persona con integración de factores políticos, antropológicos y sociohistóricos, para algunas corrientes esto es aún insuficiente.
Lo que desde la psicología y psiquiatría se entiende como fenómeno de suicidio debería de comprenderse como un ejercicio tripartito de medios de producción, medios de significación y medios el poder, implicando necesariamente un desconceptualización de lo que se cree respecto a la relación unilateral, consecuente y directa de un ejercicio de sumisión lineal del sujeto a la ideación o acto suicida, es decir, implicaciones directas del modelo social y las condiciones asociadas bajo el cual se está inmerso, siendo más bien una red compleja de relaciones, en donde intervienen discursos, subjetividades e historias que permiten la transformación del sujeto (33).
Es importante destacar que esto no implica un determinismo social, aproximación que en algunos enfoques psicológicos o sociológicos se sustentarían (34), sino más bien una relación bilateral del sujeto con su construcción sociohistórica, siendo esta no solo las estructuras que le rodean, sino de las cuales es participe y creador (35).
En otras palabras, e integrando lo anterior con la perspectiva que se tiene del fenómeno, estos conceptos y tabúes asociados, vendrían a estar determinados por la sociedad, pero también por el sujeto, podría incluso hacerse referencia a un «Yo» impuesto, al cual se busca llegar desde ambos modelos: «(…) la sociedad ha de ocuparse por tanto de que se le «cure», ya sea mediante parloteo psicoterapéutico, mediante electrochoques, o mediante quimioterapia, y si todo esto no ayuda, encerrándolo de vez en cuando» (35).
Desde los estudios de suicidiología, el suicidio es un acto que se comete en todas las sociedades. Este fenómeno es catalogado como un trastorno psíquico, sin embargo, las fronteras entre la salud psíquica (y también, dicho sea de paso, física) y el campo de la enfermedad, son siempre arbitrarias y se trazan según el sistema de referencias vigente en cada momento en una sociedad. En síntesis, la enfermedad mental no empieza sino hasta el momento en que alguien produce juicios erróneos sobre el conjunto de la experiencia, hasta el momento en que alguien afirma ser algo que no es, haber estado donde nunca ha estado (35), destacando aquí la diferencia en cuanto aproximación al origen se refiere, del fenómeno suicida.
Aproximaciones antropológicas destacan como en la cotidianidad, apenas se es consciente del cuerpo. Se es cuerpo, mas no se posee al mismo. Se toma consciencia del cuerpo cuando es visto con los ojos de otros o cuando se convierte en una carga, sin embargo, con esta última, a la vez resulta extraño. En muchos casos se convierte en un adversario: «el maldito dedo del pie» cuando nos golpeamos por ejemplo o «la maldita muela» cuando hay alguna infección, cuerpo del cual se exige e irrita, sin embargo, en los casos de muerte voluntaria cuando se levanta la mano sobre sí mismo no se trata del dedo o la muela, sino que, de todo el cuerpo que fue imagen y portador de nuestro Yo (35).
Quien comete el acto tendrá miedo de la nada y también de las implicaciones sociales del acto mismo, sin embargo, desde algunas posturas filosóficas, la naturaleza no tiene nada que ver con la lógica y en relación con el suicidio, puesto que la cuestión de la naturaleza de la muerte recibe una extensión nueva, antes desconocida, pues si la muerte como «suceso natural» nunca ha sido completamente aceptada por el sujeto que lo refiere a su persona, el suicidio aparece de derecho como atrocidad. Lo mismo sucede con las experiencias repetidas de dolor, a menudo a través de autolesiones, las cuales se podrían considerar como una forma de adquirir la capacidad para el suicidio por lo que cuando se recurre al cuerpo en una situación de sufrimiento, se obtura una forma particular de luchar contra el mismo; el cuerpo se convierte en el último recurso para no desaparecer, escapar del sufrimiento subjetivo y construir una especie de dique o drenaje del dolor (15, 16, 35).
El rol que desempeña el sufrimiento en la ideación suicida desde algunos de los nuevos modelos de aproximación filosóficos antropológicos, se nutre desde el lugar de lo contrario a lo establecido, en un tiempo y espacio distinto al presente, se sufre por lo que ocurrió, por lo que se cree que ocurrirá o bien, lo que se cree que está ocurriendo. Estas aproximaciones mantienen incluso una línea definitoria que distingue del dolor, conceptos que en muchos casos suelen utilizarse como sinónimos, siendo el dolor proporcional a la pérdida, mientras que el sufrimiento es una elección, pudiendo durar toda la vida, aunque el hecho que lo provocó ya haya pasado (15, 36).
La crítica que otras corrientes hacen al abandono de la palabra gracias al impacto de los fármacos como eliminadores del malestar (entre otros aspectos) sin llamar al sujeto a la construcción de su verdad, apunta también a una de las formas en que el sistema capitalista asume su rol dentro de la cultura. De hecho, se asume que en este movimiento pueden ocurrir actos extremos, ataques reales al cuerpo del sujeto, en busca de eliminación del malestar que se presenta, imaginario, como una elisión de las marcas de división que representa la palabra (37).
El sufrimiento además de ser una disminución del: poder decir, hacer, narrar y estimarse a sí mismo, es también sostener y, sobre todo, perseverar en el deseo de ser y en el esfuerzo por existir». Existe una contemplación del sufrimiento como aquel que se ha venido abordando desde una visión filosófica antropológica, haciendo énfasis al análisis de la experiencia del sufrimiento, en su posible diferencia con el dolor, es decir, si el sufrimiento no es el dolor, no puede ser tratado sólo como un elemento físico-biológico, sino que requiere atender a elementos biográficos, es decir, sociales, culturales y político, entendiendo así con ello las implicaciones que podría tener para el suicidio (38).
El sufrimiento es el «no ser» sentido, antes de «ser pensado». Implica de alguna forma la desaparición del mundo (de este como hogar) y con ello, una sensación de desamparo. El mundo se ha convertido en un espacio inhóspito. Es una experiencia de desaparición, disminución, abandono, y de ruptura del vínculo que conlleva aislamiento (38). Para estas corrientes más filosóficas de aproximación fenomenológica, ahondar en la experiencia del dolor o sufrimiento en el fenómeno suicida, implica una contemplación de este como aquel que se modifica y modula con el contexto y la situación. Es también de carácter complejo, ya que no solamente es una experiencia privada, sino también lo es personal, por lo que no resulta ajena a la mirada del entorno (compasiva, empática, gozosa o perversa), ni a las posibilidades expresivas, verbales y gestuales, de quien lo experimenta, pareciendo de esta forma ser una doble vía enmarcada en un mismo concepto. Basado en estas características mostradas, desde las consideración filosóficas y antropológicas, el dolor o sufrimiento dentro del fenómeno no solamente se padece, sino que se infringe, se aplaca y se complace (39, 40).
Conclusión
Los nuevos modelos de aproximación al fenómeno del suicidio en la práctica clínica contemporánea, implican una superación inicial de la preponderancia de un modelo médico clásico, que si bien ha contribuido a innumerables herramientas diagnósticas y terapéutica, ha tendido también a limitar la complejidad del fenómeno a categorías nosológicas estandarizadas, que asocian de una u otra manera con el fenómeno y que lo enmarca, tal como se hace con otras comorbilidades o patología psiquiátricas, desde las cuales se parte para la comprensión de la conducta suicida.
La revisión realizada, evidencia como muchos de los modelos emergentes, principalmente aquellos que integran concepción de otros ámbitos como la psicología, antropología o filosofía, han ampliado la comprensión que se tiene del suicidio, mostrando como el dolor y o sufrimiento no pueden limitarse única o exclusivamente a un carácter de condición neurofisiológica o neuroanatómica particular, sino, que en este intervienen múltiples factores que apuntan hacia la necesidad de un enfoque interdisciplinario.
Más allá de implicar el fenómeno únicamente un síntoma, o una serie de síntomas en sentido patológico, este se inscribe dentro de la experiencia subjetiva, vinculada a su vez con las condiciones sociales, históricas y políticas, que modelos tradicionales no logran abordar de manera suficiente. El reconocimiento de esta complejidad supone no solo una transformación epistemológica sino un compromiso ético y clínico: entender y ubicar al paciente como centro del proceso, comprendiendo su dolor más allá de la manifestación sintomática, repensando a su vez el rol que desempeña la persona profesional en salud como acompañante del proceso.
Lo anterior llevar a que la consideración de una praxis clínica efectiva, apunte a la articulación del saber médico con otros saberes, promoviendo intervenciones interdisciplinarias que no limiten el fenómeno, sino que más bien ahonden en la densidad y complejidad del mismo.
Por tanto, una praxis clínica verdaderamente efectiva deberá articular el saber médico con otros saberes, promoviendo intervenciones interdisciplinarias que no reduzcan el fenómeno, sino que lo aborden en su densidad. Solo así será posible avanzar hacia una prevención y tratamiento de fenómeno suicida de forma integral, contemplando elementos propios del entorno, abordando aspectos biológicos, psicológicos, sociales y espirituales, al mismo tiempo que aplican su experiencia individual, demostrando así los resultados para combatir la suicidabilidad mayor solidez.
Referencias
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.