Obesidad y sus implicaciones en anestesia: una revisión bibliográfica
Autora principal: María Abadía Labena
Vol. XIX; nº 8; 238
Obesity and its implications for anaesthesia: a literature review
Fecha de recepción: 10/03/2024
Fecha de aceptación: 23/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 238
AUTORES
María Abadía Labena. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Andrea Delia Lanuza Bardají. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Inés María Castillo Lamata. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Inés Falcón Lancina. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Myriam Royo Ruiz. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Claudia Gracia Criado. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Sonia Delgado García. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
RESUMEN
La obesidad es una patología cuya prevalencia ha aumentado en las últimas décadas, por lo que es cada vez más frecuente que se realicen actos anestésicos en pacientes con esta condición. El exceso de tejido adiposo condiciona una serie de cambios fisiopatológicos a nivel de múltiples órganos y sistemas que deben de tenerse en cuenta durante todo el periodo perioperatorio, tanto si se realizan técnicas de anestesia locorregional como si se somete al paciente a una anestesia general. De esta forma, se ven afectados el sistema cardiovascular, endocrino, renal, el aparato respiratorio y el digestivo. Todo esto hace a estos pacientes más susceptibles de sufrir complicaciones perioperatorias, hecho que debe de tenerse en cuenta para realizar un adecuado manejo de estos pacientes.
Palabras clave: obesidad, anestesia
ABSTRACT
Obesity is a pathology whose prevalence has increased in recent decades, so it is increasingly common for anaesthetic procedures to be performed on patients with this condition. Excess adipose tissue leads to a series of pathophysiological changes in multiple organs and systems that must be taken into account throughout the perioperative period, whether locoregional anaesthesia techniques are used or the patient undergoes general anaesthesia. Thus, the cardiovascular, endocrine, renal, respiratory and digestive systems are affected. All these factors make these patients more susceptible to perioperative complications, a fact that must be taken into account in order to manage these patients appropriately.
Keywords: obesity, anesthesia
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones
Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
OBJETIVO, MATERIAL Y MÉTODOS
El objetivo principal de este artículo es explorar de manera exhaustiva el manejo perioperatorio que debe de realizarse en aquellos pacientes con obesidad, ya que es una patología en auge en los últimos años y, consecuentemente, cada vez más frecuente en pacientes que son sometidos a técnicas anestésicas.
Se ha realizado una revisión bibliográfica en bases de datos como PubMed y Cochrane, además de revisar otras fuentes de literatura al respecto del tema (libros especializados en Anestesiología y Reanimación).
Esta forma de enfocar el tema busca profundizar más en nuestros conocimientos sobre este tipo de patología, para ser capaces de realizar una técnica anestésica adecuada a las necesidades fisiopatológicas que la obesidad produce en estos individuos.
INTRODUCCIÓN
El término “obesidad” hace referencia a un peso corporal excesivo para la edad, el género y la talla de una persona. Según el índice de masa corporal (IMC= peso corporal/estatura2), una persona es obesa si su IMC es ≥ 30kg/m2, considerándose obesidad mórbida si este alcanza ≥ 40kg/m2.
La prevalencia de esta patología ha crecido exponencialmente en todo el mundo a lo largo de las tres últimas décadas de tal forma que, actualmente, se estima que el número de individuos obesos es mayor al número de personas que están por debajo de su peso ideal.
El lugar anatómico en el que se asienta el exceso de tejido adiposo corporal tiene implicaciones fisiopatológicas: así, en la obesidad androide (distribución central de la grasa) se relaciona con un mayor consumo de oxígeno y un aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascular; por otro lado, en la obesidad ginecoide (adiposidad periférica) el exceso de tejido adiposo se sitúa en caderas, nalgas y muslos, presentando este una menor actividad metabólica y, por tanto, una menor relación con la enfermedad cardiovascular.
Las indicaciones para el tratamiento farmacológico de la obesidad son presentar un IMC ≥ 30kg/m2 o un IMC entre 27-29.9kg/m2 y asociar una complicación médica relacionada con la obesidad. Los fármacos aprobados para el tratamiento médico de la obesidad son aquellos destinados a reducir el apetito (Topiramato, Lorcaserina, y Bupropión-Naltrexona), aquellos relacionados con la disminución de la reabsorción de glucosa en los túbulos renales (Liraglutida) y aquellos que bloquean la absorción de los lípidos en el tubo digestivo (Orlisat).
Por otra parte, en la actualidad la cirugía bariátrica representa el tratamiento más eficaz para la obesidad mórbida. Esta intervención se recomienda a pacientes con un IMC≥40kg/m2 o aquellos que tienen un IMC≥35kg/m2 con comorbilidades asociadas a la obesidad que no pueden controlarse con a través del tratamiento médico.
RESULTADOS
La obesidad tiene diferentes repercusiones adversas en múltiples órganos y sistemas, las cuales se deben de tener en cuenta a la hora de realizar un acto anestésico.
APARATO RESPIRATORIO
El exceso de tejido adiposo en el tórax y abdomen reduce la capacidad de la caja torácica y la distensibilidad pulmonar. La resistencia elástica y esa disminución de la distensibilidad de la pared torácica disminuyen todavía más en decúbito supino, produciéndose una respiración superficial y rápida con una limitación de la capacidad ventilatoria máxima. Además, la reducción de la compliancia pulmonar se traduce en una disminución de la capacidad residual funcional (CRF), a consta de un menor volumen de reserva espiratoria (VRE); esto puede resultar en volúmenes pulmonares inferiores a la capacidad de cierre ocasionando el cierre de las pequeñas vías respiratorias, alteraciones en la ventilación-perfusión, shunts izquierda-derecha e hipoxemia.
El acto anestésico y la posición de decúbito supino en la que se llevan a cabo numerosas intervenciones empeoran todavía más dicha situación, ocasionando una disminución de hasta el 50% de la perfusión en pacientes obesos anestesiados en comparación con el 20% en individuos con normo-peso. Por todo lo expuesto anteriormente, se debe de tener una precaución extrema a la hora de administrar fármacos que puedan producir depresión respiratoria en pacientes con obesidad.
Por otra parte, la obesidad aumenta el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, incluso en estado basal, debido a la actividad metabólica del tejido adiposo excesivo y el aumento de la carga de trabajo sobre aquellos tejidos de soporte. De esta manera, el gasto cardíaco y la ventilación alveolar aumentan con el fin de intentar satisfacer dichos requerimientos metabólicos. La normocapnia suele mantenerse a raíz de un aumento de la ventilación minuto. La policitemia, la hipertensión pulmonar y el cor pulmonale pueden aparecer tras un estado crónico de hipoxemia.
El exceso de tejido blando en pacientes obesos puede ocasionar apnea obstructiva del sueño (AOS), causando hipoxemia con policitemia secundaria, hipercapnia, hipertensión pulmonar e hipertensión arterial. Estas alteraciones se relacionan con un mayor riesgo de cardiopatía isquémica y de enfermedad cerebrovascular.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
En individuos obesos el gasto cardíaco aumenta hasta unos 20-30mL/kg de peso a costa de la dilatación ventricular, ocasionándose una hipertrofia del ventrículo izquierdo, con la consiguiente disminución de la distensibilidad y del llenado del mismo (alteración de la función diastólica), pudiendo producirse edema de pulmón por el aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo. De esta forma, puede ocasionarse una insuficiencia ventricular durante la intervención quirúrgica si se infusionan líquidos intravenosos de forma rápida (disfunción diastólica del ventrículo izquierdo).
Por otra parte, la infiltración adiposa del sistema de excito-conducción cardíaco puede desencadenar arritmias, que también pueden ser favorecidas por otros factores (hipoxia, hipercapnia, miocardio hipertrófico…).
La presión arterial sistémica aumenta a razón de unos 3-4 mmHg de presión sistólica y unos 2 mmHg de presión diastólica por cada 10kg de peso ganados en pacientes obesos.
Asimismo, los pacientes con obesidad pueden presentar una mayor actividad del sistema nervioso simpático, lo cual les predispone a padecer resistencia a la insulina, dislipemia e hipertensión; comorbilidades que aumentan el riesgo cardiovascular de estos pacientes.
SISTEMA HEMATOLÓGICO
Los individuos obesos tienen cifras mayores de fibrinógeno (marcador del proceso inflamatorio de ateroesclerosis), factor VII, factor VIII, factor de von Willebrand y de inhibidor del activador del plasminógeno, lo cual favorece la hipercoagulabilidad.
El aumento de las concentraciones del factor VIII de la coagulación se ha relacionado con un incremento de la mortalidad cardiovascular.
APARATO DIGESTIVO
El aumento de la masa abdominal produce una distensión del antro gástrico, liberación de gastrina y disminución del pH por secreción de las células parietales retrasando, así, el vaciamiento gástrico en pacientes obesos. La obesidad ocasiona un aumento de la presión intraabdominal, haciendo que se incremente la frecuencia de relajación transitoria del esfínter esofágico inferior o facilitando la formación de una hernia de hiato. De esta forma, una mayor incidencia de hernia de hiato y de reflujo gastroesofágico aumenta el riesgo de broncoaspiración.
El hígado puede verse alterado morfológicamente en individuos obesos debido a la infiltración adiposa, aunque no parece que haya una relación clara entre este hecho y la capacidad del hígado para depurar fármacos.
SISTEMAS RENAL Y ENDOCRINO
La diabetes tipo II tiene una alta prevalencia entre la población obesa, debido a la resistencia a la insulina del tejido adiposo periférico. Así, la hiperglucemia y la resistencia a la insulina predisponen a los pacientes a presentar infecciones de herida quirúrgica e infarto de miocardio.
La obesidad se asocia a hiperfiltración glomerular. El exceso de peso aumenta la resorción tubular renal y altera la natriuresis.
Por otra parte, estos pacientes pueden presentar el llamado síndrome metabólico, el cual incrementa las probabilidades de presentar episodios adversos perioperatorios (infección de herida quirúrgica, complicaciones cardiovasculares…). Este síndrome se diagnostica cuando coexisten al menos 3 de estas 5 circunstancias en un mismo paciente:
- Obesidad central: perímetro de cintura ≥102 cm en hombres o ≥88 cm en mujeres
- Dislipemia: triglicéridos ≥150 mg/dL
- Niveles bajos de HDL: ≤40 mg/dL en hombres o ≤50 mg/dL en mujeres
- Hipertensión arterial: ≥130/85 mmHg o uso de antihipertensivos
- Hiperglucemia en ayunas: ≥100 mg/dL o tratamiento para la hiperglucemia
MANEJO ANESTÉSICO
La realización de una anestesia general en un paciente obeso conlleva una serie de consideraciones. En primer lugar, debe de realizarse una adecuada preoxigenación ya que el aumento del consumo de oxígeno y la disminución de la CRF en estos pacientes condicionan una rápida desaturación cuando se pierde la ventilación espontánea. El uso preoperatorio de la ventilación con presión positiva durante la inducción también ayuda a retrasar la hipoxemia peri-inducción.
Por otra parte, los pacientes obesos tienen una probabilidad mayor de presentar dificultades en la intubación traqueal, sobre todo si presentan un cuello corto y grueso. La realización de una fibrolaringoscopia con el paciente despierto es una alternativa para mantener la ventilación espontánea si se prevé una intubación difícil. En este caso, deben reducirse al mínimo aquellos fármacos sedantes- hipnóticos (puede usarse Dexmedetomidina ya que proporciona una adecuada ansiolisis y analgesia sin producir depresión respiratoria).
La posición de “rampa” (sábanas o almohadas bajo los hombros) eleva la parte superior del individuo obeso, mejorando la visión laringoscópica cuando el lóbulo de la oreja del paciente está alineado con sus propias mamilas.
La hipoxemia y el riesgo de broncoaspiración pueden justificar la realización de una inducción de secuencia rápida en estos pacientes. El uso de Succinilcolina es muy recomendable en individuos obesos que presentan una vía aérea difícil o con alto riesgo de broncoaspiración, ya que inicia su acción rápido y tiene una duración más limitada que el Rocuronio.
En cuanto al uso de fármacos opioides en pacientes obesos, se prefieren aquellos con acción corta (Fentanilo, Remifentanilo) para reducir al mínimo la depresión respiratoria en el periodo postoperatorio.
Los pacientes obesos tienen más probabilidades de ser expuestos a volúmenes corriente más altos y a unas mayores presiones respiratorios debidas a la menor distensibilidad del aparato respiratorio. Se recomienda que se ajusten los parámetros ventilatorios con unos volúmenes corriente de 6-8 mL/kg de peso corporal ideal ya que no se ha demostrado que mayores volúmenes mejoren la presión arterial de oxígeno. El único parámetro ventilatorio que se ha relacionado con una mejora de la función ventilatoria en pacientes obesos es la presión positiva al final de la espiración (PEEP), además de las maniobras de reclutamiento pulmonar.
Si por el contrario va a realizarse una técnica de anestesia locorregional, deben de tenerse en cuenta también una serie de condiciones intrínsecas a estos pacientes. Ya que esta se realiza normalmente guiada por referencias anatómicas, el exceso de panículo adiposo puede dificultar la identificación de estas. Por otra parte, durante la anestesia del neuroeje, se producen cambios cardiovasculares. Además, el exceso de tejido adiposo abdominal puede comprimir la vena cava reduciendo, así, la precarga, pudiendo producirse hipotensión arterial.
La dosis eficaz de anestésico local que se inyecta durante una anestesia raquídea debe reducirse en los pacientes obesos ya que se ha demostrado que tienen volúmenes menores de líquido cefalorraquídeo (LCR) en comparación con los pacientes no obesos. Esta disminución del LCR se debe al desplazamiento de este por el movimiento del tejido blando hacia el foramen intervertebral causado por un aumento de la presión abdominal.
CONCLUSIONES
El exceso de tejido adiposo condiciona una serie de cambios fisiopatológicos que conllevan un aumento de eventos adversos perioperatorios.
De esta forma, debe de preverse una vía aérea difícil en este tipo de pacientes, así como realizar una preoxigenación óptima, utilizar relajantes musculares de acción corta, ajustar los parámetros ventilatorios según el peso ideal y no según el peso real para evitar barotraumas pulmonares, evitar fármacos hipnótico-sedantes que produzcan depresión respiratoria…
Además, debe de tenerse en cuenta el riesgo cardiovascular aumentado que presentan estos pacientes y las posibles disfunciones ventriculares que pueden acontecer asociadas a la obesidad.
Las técnicas de anestesia locorregional también pueden resultar más dificultosas debido al exceso de tejido adiposo. En estos casos, también debe de reducirse la dosis de anestésico local administrada debido al menor volumen de LCR que presentan estos pacientes.
En conclusión, todo expuesto anteriormente evidencia que la obesidad puede dificultar la realización de cualquier técnica anestésica, además de producir una serie de alteraciones fisiopatológicas que pueden tener repercusiones perioperatorias de deben de tenerse en cuenta.
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