Oclusión en Periodoncia Transdisciplinaria

Oclusión en Periodoncia Transdisciplinaria

Autor principal: Edgar Delgado Preciado

Vol. XV; nº 21; 1068

Occlusion in Transdisciplinary Periodontology

Fecha de recepción: 06/10/2020

Fecha de aceptación: 06/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1068

Autor:

Edgar Delgado Preciado 

Especialista en Prostodoncia. Residente del posgrado en Periodoncia, Universidad Autónoma de Baja California, México.

Resumen

Una oclusión estable  mantiene  la salud de los tejidos, eficacia masticatoria y una armonía  bucodental a largo plazo. Los trastornos temporomandibulares  son  multifactoriales: estrés, hábitos parafuncionales, trauma y maloclusión; desarrollando un trauma oclusal, que  es un factor de riesgo en la progresión de las enfermedades  periodontales, musculares  y del dolor orofacial. Las alteraciones en los tejidos duros y blandos dependen de la localización, magnitud de las fuerzas; eso se puede expresar como amplitud del espacio de ligamento periodontal, movilidad, reabsorción ósea.

La finalidad  de la terapia oclusal es que exista confort en la articulación temporomandibular y en los músculos masticatorios; la clave para generar una estabilidad oclusal es: Máxima intercuspidación dental  con desoclusión inmediata sin interferencias; disminuyendo la actividad  de los músculos temporal y masetero. La oclusión ideal es: La que no desgasta, no fractura, promueve la salud de los tejidos periodontales, la articulación temporomandibular  y mantiene el mecanismo neuromuscular estable en el tiempo.

El objetivo es mantener  salud en los tejidos orales: Control de placa y estabilidad oclusal; ambos factores son de gran relevancia; sin embargo, la eliminación de la inflamación marginal es el principal  factor.

Palabras clave: Oclusión, Trauma oclusal, Periodonto.

 Abstract

A stable occlusion maintains tissue health, chewing efficiency, and long-term oral harmony. Temporomandibular disorders are multifactorial: stress, parafunctional habits, trauma, and malocclusion; developing occlusal trauma, which is a risk factor in the progression of periodontal, muscular and orofacial pain diseases. The alterations in hard and soft tissues depend on the location and magnitude of the forces; This can be expressed as width of the periodontal ligament space, mobility, bone resorption.

The purpose of occlusal therapy is to provide comfort in the temporomandibular joint and in the masticatory muscles; The key to generating occlusal stability is: Maximum dental intercuspation without interference; decreasing the activity of the temporal and masseter muscles. The ideal occlusion is: The one that does not wear, does not fracture, promotes the health of the periodontal tissues, the temporomandibular joint and maintains the neuromuscular mechanism stable over time.

The objective is to maintain health in oral tissues: Plaque control and occlusal stability; both factors are of great relevance; however, removal of marginal inflammation is the main factor.

Keywords: Occlusion, Occlusal trauma, periodontium.

Introducción

Los tratamientos transdisciplinarios  en periodoncia son de primera elección en pacientes con alteraciones biológicas, biomecánicas, anatómicas, estéticas, secuelas de enfermedad periodontal, patología oclusal y permite obtener un pronóstico con éxito a largo plazo . Las disciplinas odontológicas interactúan con las mismas estructuras, dientes con su unión dentogingival y sus tejidos de soporte; por tal motivo, la salud periodontal es  el fundamento que determina la función, estética, longevidad de la dentición y es un pre-requisito para el éxito de cualquier tratamiento odontológico(34,35).

El objetivo de todo tratamiento bucodental es lograr  salud, eficacia masticatoria, estética y bienestar del paciente. La masticación es una actividad cuya finalidad es la preparación de los alimentos para la deglución; es considerada como un proceso inconsciente y automático de los movimientos masticatorios (22).

 La oclusión  es la relación de contacto dinámico y estático entre las superficies oclusales de los dientes durante la función. La oclusión puede alterar la actividad muscular, dependiente de la frecuencia, cantidad y calidad de la alteración, con influencia sobre las estructuras del sistema oral (4). Es un área de la odontología que debe ser estudiada como  un sistema biológico e integral, no como un  bloque independiente y perteneciente a una sola disciplina; están involucrados tejidos duros, blandos de todo el sistema masticatorio, por tal motivo, es recomendable  ser explorada desde distintos enfoques  para  interrelacionarlos y cumplir su misión que es: Salud bucal óptima conservable.

A través de los años el sistema estomatognático ha sido estudiado y distribuido en áreas que simplifiquen su entendimiento; huesos, músculos, ligamentos, vasos, nervios, dientes; cada elemento con una función específica, en constante movimiento. La función del sistema oral no significa simplemente masticación y contacto dentarios; la fonación es de suma importancia para una correcta armonía y estabilidad de los tejidos orales(35). Los movimientos funcionales, deben ser  libres dentro de un espacio funcional guiados por estructuras y  sin interferencias en su recorrido, solo guías dentales que ayuden a la distribución de esfuerzos estructurales; un sistema de dominancia muscular (9).

Cada célula dentro de los tejidos tiene una función específica; cuando existe alguna alteración, existe el riesgo de lesión cuando se rompe ese equilibrio. El organismo tiene una amplia tolerancia fisiológica, como método de protección interna y externa; es importante no abusar de ese privilegio y protección  biológica (2). Varios factores  pueden  influenciar en el estado periodontal; signos clínicos como apiñamiento antero-inferior es un alto factor de riesgo de acúmulo de placa dentobacteriana, resturaciones mal ajustadas, extrusiones, rotaciones dificultan la higiene y posible causa de oclusión traumática y posterior trauma oclusal como se muestra en la figura 1. El trauma oclusal es una lesión en el periodonto con cambios histológicos y expresión clínica.

Importancia de la oclusión en el sistema estomatognático

Los principales retos del odontólogo son el mantenimiento de la función y la preservación de los tejidos duros y blandos del sistema oral; para  cumplir con ese objetivo es  importante tener un conocimiento de la anatomía y  fisiología del sistema estomatognático (2).

El cráneo, la columna cervical, la mandíbula y el hueso hioides es una unidad funcional biomecánica; están interrelacionadas entre tensiones de músculos, ligamentos y fascias en un sistema coordinado en el que la intervención en cualquiera de las estructuras repercute en la totalidad del mismo (32). Lo principal es  respirar adecuadamente; si la vía aérea no está permeable adecuadamente, inician las compensaciones: El individuo respira 12 veces más en reposo; el cerebro ordena al corazón y pulmón que trabaje más; esto aumenta  la presión arterial, el ritmo cardiaco, incrementa la hormona el cortisol y aumentando el éstres general y sobre los tejidos  de la cavidad oral (32,33).

Los dientes hacen contacto   en el final del ciclo masticatorio o durante deglución. También pueden hacer contacto de manera dinámica al momento de los contactos dentales en deslizamiento, o quizá en el bruxismo (1,27). Las trayectorias condilares, guía dental y el control neuromuscular determinan el movimiento mandibular que afectan la interface o superficie oclusal (4).

El papel  de la oclusión  en el funcionamiento  del sistema estomatognático  es importante para   la preservación y armonía  de los tejidos remanentes del sistema masticatorio. El odontólogo  no tiene control sobre la inclinación condilar, por tal motivo, cualquier modificación en el sistema tiene que estar en armonía con los tejidos articulares (2).  La función es dinámica, durante el movimiento masticatorio y la fonética, los cóndilos se mueven de derecha a izquierda, dentro de un espacio funcional, dependiendo del alimento es la longitud del movimiento (23,35).

Uno de los factores más importantes que afectan la  coordinación y función  de los músculos masticatorios  es la relación entre la articulación temporomandibular y la oclusión dinámica. La articulación debe de estar en su posición fisiológica, con movimientos coordinados entre huesos, ligamentos, músculos de una manera repetible y reproducible en cada movimiento funcional sin alterar los tejidos duros y blandos donde se ejerza la fuerza muscular (19,24). Los trastornos temporomandibulares son los principales responsables del dolor orofacial, con signos y síntomas característicos: ruido articular, sensibilidad muscular, dolor de cabeza, y limitación  del movimiento mandibular (1,13,19,20).

Existen tres teorías acerca de la etiología de los trastornos temporomandibulares:

  1. Hiperactividad muscular
  2. Fenómenos psicológicos
  3. Mecanismos oclusales anormales (17).

Los trastornos temporomandibulares  son  multifactoriales: estrés, hábitos parafuncionales, bruxismo, trauma, maloclusión, que pueden modificar la calidad de vida del ser humano. Una maloclusión puede generar una oclusión traumática y desencadenar un trauma oclusal, que  es un factor de riesgo en la progresión de las enfermedades  periodontales, temporomandibulares  y del dolor orofacial (1,13,19,20). El bruxismo puede tener varios efectos sobre el sistema oral: Efectos en el periodonto, dentición, músculos masticatorios, articulación temporomandibular, dolor de cabeza,efectos  y comportamientos psicológicos (9).

La oclusión ideal es: La que no desgasta, no fractura, promueve la salud de los tejidos periodontales, la articulación temporomandibular  y mantiene el mecanismo neuromuscular estable en el tiempo. El objetivo es mantener  salud en los tejidos orales: Control de biopelícula y estabilidad oclusal; ambos factores son de gran relevancia; sin embargo, la eliminación de la inflamación marginal es el principal  factor (11,25,26,31).

¿Cómo  llegar a esa realidad?

La clave para desarrollar una oclusión ideal es mantener una guía anterior apropiada, en armonía con articulación, músculos, periodonto y dientes. Las funciones de la guía anterior son: Cortar alimento, fonética, proteger los dientes posteriores y estética (15).

¿Cuál es la relevancia clínica de la guía anterior  sobre los tejidos en la práctica diaria?  

Cuando los caninos están en contacto y se logra obtener una desoclusión inmediata con una correcta guía anterior, logra crear una reacción de  disminución inmediata de su fuerza  sobre los músculos temporal y masetero. La longitud de las raíces de los caninos y su estructura anatómica, están diseñados para soportar la función de las fuerzas masticatorias. Con esta función de los caninos se logra una desoclusión posterior sin interferencias a los movimientos laterales y una disminución de la fuerza muscular como se muestra en la figura 2 (15,24). Sin la correcta guía anterior la mandíbula genera movimientos y crea fuerzas directas horizontales sobre los dientes anteriores y posteriores que son sumamente dañinas a los tejidos duros y blandos, porque no están diseñados para ese tipo de fuerza como se muestra en la figura 3 (11).

La patología oclusal y el dolor orofacial está íntimamente relacionada; los signos y síntomas están asociados con el incremento de la actividad muscular. Las actividades funcionales diarias como masticación, deglución y fonación no son los responsables de trastornos oclusales; son las actividades parafuncionales, como bruxismo, apretamiento, morder objetos, los responsables de crearlo. Estas actividades producen mayores fuerzas sobre los tejidos  durante un mayor tiempo (13). Cuando se presentan alteraciones multifactoriales y dependiendo de la vía de menor resistencia (dientes, periodonto, músculos, articulación temporomandibular) se presentará la evolución  de la patología oclusal generando síndromes ( Síndrome de colapso de mordida posterior, Síndrome de Kelly, de combinación o de hiperfunción anterior, Síndrome miofascial doloroso)(24)  como se muestra en la figura 4. Eliminar los factores de riesgo resuelve la actividad parafuncional; la pregunta es:

 ¿Cuáles son esos factores de riesgo?

Cada paciente tiene la habilidad de adaptarse a ciertos niveles de estrés, ansiedad,  así como interferencias oclusales durante los movimientos dentales. El nivel de tolerancia es único e individual de cada paciente y cuando los factores de riesgo sobrepasan el nivel de tolerancia la actividad parafuncional traerá consecuencias en los tejidos bucodentales (13,27). Cuando las fuerzas de la actividad parafuncional se hacen presentes sobre el sistema masticatorio, todos los tejidos orales se estresan y pueden generar: Patología oclusal, trastornos musculares, trastornos articulares, dolor orofacial, trauma oclusal, movilidad dental desgaste, pulpitis (13,27).

El tratamiento de la patología oclusal está orientada a reducir o eliminar el dolor, los factores de riesgo locales, sistémicos y restaurar las consecuencias, debe iniciar lo más conservador posible e ir progresivamente si es necesario como se muestra en la figura 5. Dentro de las alternativas terapéuticas  se mencionan: Terapia farmacológica, psicológica, física , quirúrgica, oclusal, estimulación muscular eléctrica, ferulización  (13).

¿Cómo  puede afectar la oclusión al periodonto?

La oclusión y la condición del periodonto están interrelacionados en la salud periodontal y en la destrucción que ocurre en la enfermedad periodontal.  El principal foco de estudio es  el trauma oclusal, que es definido como lesión en el aparato de inserción o diente como resultado de fuerzas oclusales excesivas. Esta no inicia la gingivitis o periodontitis,  o acelera el cambio de gingivitis a periodontitis.  El diagnóstico es hecho en base a características e indicadores (14,28,21) :

        Indicadores clínicos

 

Movilidad progresiva
Fremitus
Contactos  oclusales prematuros
Facetas de desgaste
Migración dental
Fractura dental
Sensibilidad térmica
  Indicadores radiográficos

 

Amplitud del espacio de ligamento periodontal
Pérdida ósea
Resorción radicular

 (1,28)

Esta alteración se divide en:

Trauma oclusal primario: lesión con cambios en los tejidos por fuerzas oclusales excesivas  aplicadas a dientes con soporte normal. Esto ocurre en presencia de nivel óseo normal, niveles de inserción normal y excesiva fuerza oclusal.

Trauma oclusal secundario: lesión con cambios en los tejidos por fuerzas oclusales normales o excesivas aplicadas a los dientes con soporte reducido. Esto ocurre en presencia de perdida ósea, pérdida de inserción y fuerzas oclusales normales, excesivas (1,21,28).

Un principio básico para el control de factores de riesgo oclusales es establecer una oclusión estable con un adecuado control de biopelícula dental y mantenimiento periodontal. Existen varios tratamientos para la terapia oclusal que se pueden aplicar como parte del tratamiento periodontal, como se muestra en la figura 6:Tratamiento de ortodoncia, férula temporal, ajuste oclusal, odontología restauradora, ferulización a largo plazo (14).

¿Cómo puede el Odontólogo ayudar al paciente?

Un adecuado control de biopelícula supragingival, subgingival, lograr armonizar una correcta oclusión con máxima intercuspidación dental  y desoclusión inmediata de los dientes al primer milímetro de movimiento  sin dejar interferencias en el recorrido, es una de las situaciones que podemos controlar y está en manos del clínico como se muestra en la figura 7.

Los beneficios de mover dientes ortodónticamente en un periodonto libre de biopelícula es que el aparato de inserción se puede mover completo. Los cambios de posición pueden armonizar los tejidos circundantes lo que beneficia la distribución de cargas axiales al eje dental y protege dientes, periodonto, tejidos adyacentes y restauraciones como se muestra en la figura 6 y 7.

Es importante determinar el tratamiento adecuado con conocimiento de causa para cada alteración oclusal, que debe ser desde su etiología, y puede ser desde  un  ajuste oclusal, siempre y cuando  sea justificado, siempre en beneficio de la estabilidad y éxito del tratamiento, ya sea, desde el área de Periodoncia, Ortodoncia, Endodoncia, Prostodoncia; siempre en beneficio de preservar la salud, fonación  y la eficacia masticatoria (9).

Las inclinaciones y movimientos vestibulares en ausencia de estabilidad oclusal producen defectos, dehiscencias y no necesariamente acompañadas de pérdida de inserción en ausencia de biopelícula dental. Mover esos dientes  a su posición original puede resultar en la re-formación de la tabla vestibular, siempre y cuando se encuentre en ausencia de biopelícula(9).  La terapia oclusal esta indicado como parte del tratamiento periodontal para reducer la movilidad, incrementar el confort del paciente y la función (9,28,30).

¿Cómo puede el paciente  ayudar con  sus cuidados diarios?

Las fuerzas oclusales sobre los tejidos puede ser perjudicial cuando se rompe ese equilibrio entre función masticatoria, parafunción y adaptación. Cuando existe una estabilidad oclusal (sin fuerzas excesivas en tipo, dirección e intensidad, bien dirigidas) y un control microbiano los tejidos no se lesionan, se mantienen.

Si un factor está regulado y el otro no, va a existir una alteración, en menor o mayor grado, ya sea biomecánica o biológica; lo mecánico se puede sustituir con técnicas y alternativas por parte del clínico; sin embargo, lo biológico es sumamente complejo poder regresarlo cuando no lo hemos respetado. Una correcto control de higiene en casa por parte del paciente  y citas de mantenimiento cada cierto tiempo (3-6 meses) dependientes de cada caso clínico es de suma importancia para tener un control  de su salud  (25) como se muestra en la figura 8.

Discusión

Se han establecido diferentes conceptos, teorías y técnicas  para generar un entendimiento de la oclusión como parte fundamental e integral del mantenimiento de salud oral. Trapozzano VR, 1955. Menciono que el papel  de la oclusión  en el funcionamiento  del sistema estomatognático  es importante para   la preservación y armonía  de los tejidos remanentes del sistema masticatorio.

Se considera que los contactos dentales deben estar en armonía  con los movimientos mandibulares considerando 3 factores: Inclinación condilar, ángulo de la guía incisal, angulación de cúspides.

 Brotman DN, 1960. Hace referencia que la anatomía y fisiología de la masticación debe ser considerada en relación a los movimientos mandibulares. La vía condilar y funcional  es siempre determinado por los movimientos de apertura, generado por los músculos. Considera que hay muchas creencias sobre articulación y proceso masticatorio, el cual tiene poco soporte científico.

Hellsing G, y Cols. 1986. Hacen referencia de  tres teorías de la etiología de disfunción temporomandibular son: Alteraciones musculares, fenómenos psicológicos, mecanismos Oclusales anormales. La etiología parece ser multifactorial, con signos y síntomas difíciles de evaluar. Métodos de diagnóstico: Examinación clínica electromiografía, radiografías, tomografía, resonancia magnética. Okeson JP, 1981. Manifiesta dos  factores etiológicos más importantes son: Estrés emocional, interferencias Oclusales. McNeill C, 1997. Expresó que el 75% de la población presenta algún signo de disfunción temporomandibular, 33% de la población presenta al menos un síntoma de disfunción temporomandibular, alrededor del 5-6 % es necesario tratamiento. La mayoría de los pacientes con desordenes de la articulación temporomandibular logran aliviar sus síntomas con una terapia no invasiva reversible.

Glaros   AG, y Cols, 1977.  Menciona que el bruxismo puede tener una variedad de efectos leves, moderados y severos sobre los tejidos. La cantidad del daño del bruxismo en los tejidos  depende de: Intensidad,  frecuencia, dirección,  duración, tipo de fuerza. El rol del bruxismo en la etiología del dolor de cabeza y síntomas nerviosos es discutido. El bruxismo no causa enfermedad periodontal, sin embrago, puede contribuir cuando ya está el proceso de la enfermedad. La diferencia entre bruxismo y masticación   es la constancia de la fuerza, el exceso de fuerza y  tiempo de contacto dental.

Broderson SP, 1978. Manifiesta que la guía anterior es un resultado de posición dental anterior y movimientos condilares coordinados. La oclusión de los dientes anteriores es la llave para desarrollar una ´´oclusión ideal´´. Así  protegen los dientes posteriores; y estos protegen a los anteriores recibiendo más cargas al cierre.

Williamson EH, y Cols, 1983. Anuncia que cuando hay una apropiada guía anterior con desoclusión posterior se reduce la actividad  de los músculos temporal y masetero. El diseño  anatómico y posición estratégica de los caninos, tienen una función específica  para disminuir la actividad de los músculos elevadores. A menos actividad muscular, más armonía en los tejidos de soporte.

Ramfjord SP, 1959. Menciona que la pérdida de los dientes posteriores  puede llevar a una oclusión traumática con secuelas como resorción radicular y del hueso alveolar con perforación de la pared labial. La estructura periodontal más estable  respecto a los cambios funcionales son las fibras de Sharpey insertadas en el cemento y las fibras  periodontales crestoalveolares.

Poulton DR, y Cols, 1961. Declara que siguientes características mostraron una relación significante con el estado periodontal: Overbite, overjet, interdigitación posterior, apiñamiento antero inferior. Buckley LA, 1972. Confirma que el apiñamiento  de los incisivos inferiores está relacionado con el aumento de la enfermedad periodontal.  Sin embargo  Geiger AM, y cols, 1972. Indica que los diferentes tipos de oclusión según la clasificación de Angle I, II, III; no mostraron una relación con inflamación y la destrucción periodontal.

Basados en los estudios en el comportamiento de la cantidad, calidad y dirección de las fuerzas ejercidas sobre los tejidos Glickman I, 1971. Menciona  que el aumento de la fuerza oclusal altera la función muscular, articular, genera desgastes y alteraciones en el periodonto cuando sobrepasa la tolerancia fisiológica de los tejidos. El tratamiento de elección es la eliminación de las interferencias en los movimientos mandibulares.

Hallmon WW, 1999. Menciona que el trauma oclusal es una lesión en el periodonto con cambios histológicos y expresión clínica.  La mayoría de los estudios de investigación indican que las fuerzas oclusales excesivas no inician la enfermedad gingival inducida por placa o pérdida de inserción de tejido conectivo. Trapozzano VR, 1955. Indicó  que el trauma oclusal no inicia la gingivitis o periodontitis, o tiene un papel en la progresión de la enfermedad. Un trauma activo tiende a acelerar la pérdida ósea y formación de bolsa dependiendo de irritantes locales  e inflamación. Hipermovilidad, sin signos y síntomas adicionales no es una indicación absoluta de trauma oclusal (2).  Ericsson I,y Cols 1977. Comenta que las fuerzas producidas por el trauma oclusal son incapaz de inducir una fase de destrucción progresiva de los tejidos periodontales en la región de los dientes donde los tejidos de soporte son reducidos,  pero no inflamados.   Aunque el espacio del ligamento periodontal  aumento por las fuerzas traumáticas, el trauma fracaso  para establecer las condiciones para promover desinserción del tejido conectivo y migración apical de la unión  dentogingival. En ausencia de placa dentobacteriana dentro de los tejidos periodontales, el trauma puede inducir hipermovilidad y resorción angular ósea, pero no causa gingivitis crónica o bolsas periodontales. Las alteraciones apicales pueden considerarse como una adaptación del tejido a los requerimientos del incremento funcional.

Basado en la evidencia a través de los años Polson AM, 1980. Declara que ´´la solución de la inflamación marginal es lo más  importante, al ser la influencia dominante en el control de la enfermedad periodontal´´. Ante toda la evidencia acumulada Ramfjord SP, y Cols. 1981. Explica que eliminación de lesiones de trauma de oclusión es una parte esencial de la terapia periodontal completa para tener salud en el sistema masticatorio. Esto se puede lograr mediante: Tratamiento de ortodoncia, ferulización, ajuste oclusal, restauradora.

Glickman I, 1971. Resume el papel de la oclusión sobre el periodonto en siete pasos y menciona las posibles opciones de tratamiento para controlar las posibles alteraciones: Aumento de la fuerza oclusal, interferencias oclusales, alteración de la función muscular, alteración articular, desgastes, alteración en el periodonto, trauma oclusal.

Fan J, 2018. Explica que cuando se mantiene la higiene bucal y se controla la inflamación, el trauma oclusal resultó en una mayor movilidad y pérdida de densidad ósea sin pérdida de la unión del tejido conectivo. Si se eliminaban las fuerzas oclusales, la pérdida de densidad ósea es reversible.  Passanezi E, 2019. Menciona los dos factores principales que desafían  la integridad de los tejidos de soporte periodontal: biopelícula dental y trauma oclusal. Las fuerzas traumáticas pueden facilitar la diseminación apical de la biopelícula dental lo que da como resultado la profundidad de  bolsa y pérdida ósea.

Conclusión

En un sistema en constante movimiento es importate controlar la inflamación, la fuerza muscular, distribuir  mejor las cargas en el aparato de inserción y dar como resultado una  armonía en los tejidos de soporte. Para lograr una alteración o migración de la unión dentogingival  es necesario el ´´Protagonismo de la placa dentobacteriana´´. Los mayores enemigos del sistema oral son: Biopelícula dental y fuerzas oclusales mal dirigidas. La clave es controlar el factor microbiano, obtener salud en los tejidos, con el control de biopelícula dental  y la estabilidad oclusal.  La oclusión ideal es: La que no desgasta, no fractura, promueve la salud de los tejidos periodontales, la articulación temporomandibular  y mantiene el mecanismo neuromuscular estable en el tiempo.

Ver anexo

Referencias

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