Oclusión intestinal secundaria a Endometriosis
Autora principal: María Del Sol Jiménez De La O
Vol. XX; nº 10; 541
Intestinal obstruction secondary to Endometriosis
Fecha de recepción: 2 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 24 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 541
Autores:
María Del Sol Jiménez De La O, Blue Medical, Heredia, Costa Rica
Hugo Andrés Mora Chaves, Hospital San Juan de Dios, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica
Rodrigo Fallas Chacon, Clínica ASEMBIS, San José, Costa Rica
Ruben Azucena Quesada, Blue Medical, Heredia, Costa Rica
Ximena De Los Angeles Guevara Perez, Clínica Jiménez Nuñez, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica
Resumen
La endometriosis es una enfermedad benigna en la cual el tejido endometrial prolifera fuera de la cavidad uterina, induciendo una reacción inflamatoria crónica. Afecta entre un 10% a un 15% de las mujeres en edad reproductiva y se calcula que entre el 30% y 50% de las mujeres con esta enfermedad presentan problemas de fertilidad. Su etiología es multifactorial, por lo cual su diagnóstico temprano es un reto. El dolor en forma de dismenorrea secundaria y dispareunia; son de los síntomas más comunes. Una de las complicaciones, aunque infrecuente, es la oclusión intestinal secundaria a endometriosis intestinal la cual se presenta como un cuadro de abdomen agudo que suele requerir tratamiento quirúrgico de urgencia, el diagnóstico definitivo de oclusión intestinal secundaria a endometriosis intestinal se establece posterior a la intervención quirúrgica con confirmación histopatológica.
Palabras clave
Endometriosis, oclusión intestinal, diagnóstico, manejo
Abstract
Endometriosis is a benign disease in which endometrial tissue proliferates outside the uterine cavity, inducing a chronic inflammatory reaction. It affects between 10% and 15% of women in reproductive age, and it is estimated that between 30% and 50% of women with this disease experience fertility problems. Its etiology is multifactorial, making early diagnosis challenging. Pain in the form of secondary dysmenorrhea and dyspareunia are among the most common symptoms. One of the complications, although rare, is intestinal obstruction secondary to intestinal endometriosis. This presents as an acute abdomen that usually requires emergency surgical treatment. The definitive diagnosis of intestinal obstruction secondary to intestinal endometriosis is established after surgery with histopathological confirmation.
Keywords
Endometriosis, Intestinal obstruction, diagnosis, management
Introducción
La endometriosis se define como una enfermedad benigna en la cual el tejido endometrial prolifera fuera de la cavidad uterina, induciendo una reacción inflamatoria crónica (1). Se describió por primera vez en 1860 por Rokitansky (2). Su principal manifestación clínica es la dismenorrea y su etiología multifactorial es el motivo por lo que se dificulta, en muchas oportunidades, su diagnóstico temprano. (3). Las localizaciones más frecuentes son el peritoneo pélvico (endometriosis superficial), el ovario; con una frecuencia de 31-44% en todo el conjunto de las mujeres (en su mayoría presentándose como endometriomas) y el espacio retroperitoneal, pudiendo provocar lesiones parietales de los órganos pélvicos. (4). Aunque infrecuente, dentro de las potenciales complicaciones de la endometriosis, especialmente de ubicación intestinal se encuentra la oclusión intestinal, la cual constituye un síndrome que interfiere con el paso normal del contenido digestivo, presentando una variedad de causas, síntomas y complicaciones, siendo la unión rectosigmoidea el sitio más afectado (5).
El objetivo del presente artículo de revisión es analizar los puntos clave para establecer el diagnóstico temprano y el manejo correcto de la oclusión intestinal secundaria a endometriosis intestinal, considerando que el abdomen agudo es parte del cuadro clínico de una amplia gama de patologías abdominales.
Epidemiología
La endometriosis afecta entre un 10% a un 15% de las mujeres en edad reproductiva, se calcula que entre el 30% y 50% de las mujeres con esta enfermedad presentan problemas de fertilidad (3). El pico de incidencia usualmente se presenta entre los 25 y 35 años de edad, aunque también puede afectar a mujeres más jóvenes o hasta postmenopáusicas que presenten dolor pélvico (4). Respecto a la oclusión intestinal, constituye entre 20 y 35% de los ingresos urgentes en las áreas quirúrgicas hospitalarias (6). Se estima que la oclusión intestinal secundaria a endometriosis intestinal es alrededor del 3% de los casos, de estos, la unión rectosigmoidea, el íleo distal y el ciego representan 70%, 1-7% y 3.5% respectivamente (2).
Factores de riesgo
Los factores asociados con un mayor riesgo de endometriosis incluyen nuliparidad, exposición prolongada a estrógenos, sangrado menstrual abundante, obstrucción del flujo menstrual (anomalías de Muller), exposición a dietilestilbestrol e índice de masa corporal más bajo (7). La obstrucción del flujo menstrual como se observa en las anomalías müllerianas contribuye a la menstruación retrógrada (10). Entre los factores de riesgo asociados a la oclusión intestinal se encuentran la edad avanzada, adherencias post quirúrgicas, hernias, tumores y enfermedades inflamatorias intestinales, además, la radioterapia y algunos medicamentos pueden aumentar el riesgo (8). Entre los elementos protectores o asociados a un menor riesgo de endometriosis se encuentran la multiparidad, lactancia prolongada, menarquia tardía, consumo de ácidos grasos omega – 3, así como etnias negra e hispana. Se ha visto que los anticonceptivos orales pueden disminuir la incidencia de endometrioma (10).
Fisiopatología
A través de los años se han propuesto diversas teorías sobre la fisiopatología de la endometriosis. La teoría de la menstruación retrógrada propuesta por Sampson, en la década de 1920, afirma que fragmentos del endometrio se diseminaban dentro de la circulación venosa a la cavidad peritoneal durante la menstruación. La universalidad de este fenómeno es apoyada por el hallazgo de sangre menstrual en el líquido peritoneal en 90% de mujeres sanas con trompas de Falopio permeables, que se les realiza laparoscopia durante el tiempo del ciclo premenstrual. Por otro lado, la teoría de la metaplasia celómica involucra la transformación del tejido peritoneal a tejido endometrial ectópico, inducido por un estímulo hormonal e inmunológico endógeno (8).
La endometriosis intestinal se presenta como lesiones superficiales o profundas, afectando principalmente el recto y colon sigmoides. La capa intestinal más frecuentemente afectada es la serosa, seguida de la muscular propia. Las lesiones superficiales que comprometen la serosa, por lo general, son del tamaño de un alfiler y están rodeadas por tejido fibrótico escaso. Las lesiones más profundas comprometen la muscular propia o incluso la submucosa y mucosa en pacientes con síntomas gastrointestinales. Este compromiso produce fibrosis secundaria, provocando un engrosamiento de la pared y disminuyendo el lumen intestinal. En las lesiones de endometriosis que afectan el recto y/o el colon sigmoides, más allá de la capa muscular interna, la circunferencia de estos órganos se compromete en más del 40%, de ahí la recomendación de resección segmentaria del intestino (9). Es importante recalcar que a pesar de las diversas teorías sobre la fisiopatología de la endometriosis, la verdadera patogénesis de la enfermedad permanece desconocida.
Manifestaciones clínicas
La endometriosis representa un gran espectro de manifestaciones clínicas, por esto es importante descartar los diversos diagnósticos diferenciales tanto de endometriosis como de oclusión intestinal. El dolor en forma de dismenorrea secundaria, dolor generalizado y dispareunia; son de los síntomas más comunes. Incluso se podría decir que el dolor pélvico cíclico y la infertilidad forman parte del espectro de manifestaciones clínicas de la endometriosis (4). A pesar de que el dolor pélvico crónico es común en mujeres con endometriosis, algunas pueden presentar endometriosis en sitios inusuales o experimentar complicaciones que pueden llevar a dolor abdominal agudo, de los cuales el 8% requiere atención médica de urgencia. La endometriosis gastrointestinal usualmente es asintomática, pero síntomas como dolor abdominal, distensión, vómito, diarrea, constipación, dispareunia y hematoquecia pueden ocurrir en algunos casos (9). Respecto a la oclusión intestinal, es de suma importancia el reconocimiento de los síntomas característicos, como dolor abdominal, distensión, náuseas, vómitos y cambios en los hábitos intestinales, para realizar una evaluación adecuada y seleccionar la estrategia terapéutica más apropiada (6).
Evaluación
La endometriosis intestinal puede imitar o coexistir con otras enfermedades gastrointestinales, lo cual dificulta y retrasa el diagnóstico. En la actualidad, el «gold standard» para el diagnóstico definitivo de endometriosis es mediante la inspección visual laparoscópica, preferiblemente con confirmación histológica, procedimiento que además permite un tratamiento ablativo y correctivo con el mismo procedimiento quirúrgico (8). Sin embargo, métodos no invasivos como ultrasonido transvaginal o transrectal y la resonancia magnética nuclear (RMN) son alternativas preferidas por algunos especialistas en casos de sospecha de endometriosis intestinal, ya que la RMN tiene una alta sensibilidad (77-93%), aunque esta sensibilidad usualmente no es suficiente para establecer el diagnóstico definitivo (2).
En 1985, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) revisó y simplificó la clasificación de endometriosis, la cual se mantiene hasta la actualidad. Sin embargo, esta clasificación no aborda ni la complejidad ni la habilidad quirúrgica necesaria para la eliminación de la endometriosis, como en las lesiones grandes que infiltran completamente el recto, ileon, ureter, vagina o vejiga que reciben puntuaciones comparables a una lesión superficial de 3cm de diámetro en el peritoneo anterior (3).
En resumen, la endometriosis se clasifica de la siguiente manera:
Estadio I Mínima: implantes aislados y sin adherencias.
Estadio II Leve: implantes superficiales menores de 5 cm, adheridos o diseminados sobre la superficie del peritoneo y ovarios.
Estadio III Moderada: implantes múltiples superficiales o invasivos, con adherencias alrededor de las trompas o periovaricas, que pueden ser evidentes.
Estadio IV Grave: implantes múltiples, profundos y superficiales que incluyen grandes endometriomas ováricos. Usualmente se observan adherencias membranosas extensas.
Actualmente, la Clasificación de ENZIAN de 2011 ha demostrado ser la herramienta adecuada para estadificar la endometriosis profunda. Para superar las limitaciones previas, se ha creado un sistema de mapeo de la endometriosis, incluyendo la ubicación anatómica, el tamaño de las lesiones, las adherencias y el grado de afectación de los órganos adyacentes, pudiendo utilizar tanto con métodos diagnósticos como quirúrgicos, pero no incluye las enfermedades o adherencias peritoneales u ováricas. Esta clasificación se basa en la división de tres compartimientos, el primero consta del tabique rectovaginal y la vagina. El segundo consta del ligamento uterosacro y las paredes pélvicas. El tercero consta del colon sigmoide y el recto. Clasificado en tres grados según la invasividad, grado 1, <1 cm, grado 2, invasividad de 1-3 cm y grado 3 >3 cm (3).
En cuanto a la obstrucción intestinal, la evaluación se realiza a través de estudios de imágenes como radiografías, ultrasonido de abdomen, tomografía axial computarizada (TAC) e incluso colonoscopias aunque en la mayoría de casos de obstrucción intestinal secundaria a endometriosis intestinal, el diagnóstico se realiza durante la cirugía. Ya que la endometriosis es una patología que invade el intestino desde la serosa, los estudios endoscópicos tienen una utilidad limitada debido a que el compromiso de la mucosa intestinal no suele ser frecuente, además, el TAC también es de poca utilidad, ya que no es tan favorable la visualización de las características de la pared intestinal y únicamente se logra visualizar engrosamiento de la misma (5).
Manejo
Tradicionalmente, la endometriosis se ha tratado en casos leves a moderados con terapia hormonal, desde anticonceptivos orales combinados o solo de Danazol, progestágenos o agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas; el tratamiento farmacológico puede utilizarse como medida escalonada previo a la intervención quirúrgica (3). En el caso de la endometriosis intestinal localizada por encima de la mitad superior del recto, no se recomienda tratamiento farmacológico en caso de estenosis >60% del lumen, si la lesión compromete >50% de la circunferencia intestinal o si presenta un nódulo de endometriosis >3cm de diámetro (5).
La obstrucción intestinal secundaria a endometriosis es una patología infrecuente, que ocurre en menos de 3% de los casos, sin embargo, cuando ocurre se requiere tratamiento urgente (9). En la mayoría de los casos, no se considera como diagnóstico inicial y son los resultados de patología los que finalmente aclaran el diagnóstico. La obstrucción intestinal puede ocurrir en pacientes con endometriosis intestinal que concomitantemente presentan neoplasias de colon (8).
Un diagnóstico temprano y la evaluación radiológica es necesaria debido a la presencia de complicaciones que pueden requerir un manejo quirúrgico inmediato (9). El tratamiento de la oclusión intestinal aguda incluye una serie de medidas esenciales que se deben implementar de manera simultánea con el diagnóstico. Inicialmente se realiza aspiración nasogástrica para descomprimir el estómago y aspirar el contenido acumulado por encima de la obstrucción, se administran soluciones intravenosas como suero fisiológico al 0.9% o lactato de Ringer para reponer la volemia y los electrolitos perdidos, especialmente el sodio y el potasio en caso de vómitos reiterados y se aplica antibióticos intravenosos en caso de sospecha de isquemia intestinal antes de cualquier intervención quirúrgica. A pesar de estas medidas, el tratamiento predominante es quirúrgico, aunque en ciertos casos se emplean inicialmente tratamientos médicos con fármacos y otros como quimioterapia y radioterapia que son opciones en casos específicos, como en neoplasias malignas. La participación de un cirujano es crucial, especialmente en casos de estrangulación o complicaciones severas, donde puede ser necesaria la cirugía para liberar la obstrucción (6).
Las principales complicaciones postoperatorias son el íleo paralítico y abscesos pélvicos, y la mayoría de estas complicaciones son manejadas de manera conservadora. Complicaciones relacionadas a la anastomosis como fugas o abscesos se reportan como las complicaciones más graves posterior al tratamiento quirúrgico de la endometriosis intestinal (1). La tasa de letalidad varía según la etiología y el tratamiento, con estudios recientes que muestran una mortalidad entre el 6% y el 8% (6).
Conclusiones
La valoración del paciente con abdomen agudo representa un reto diagnóstico debido a la gran cantidad de diagnósticos diferenciales que pueden dar origen a este cuadro clínico. El diagnóstico de endometriosis no es inusual ya que afecta entre un 10-15% de las mujeres en edad reproductiva, sin embargo, debido a la baja incidencia de la oclusión intestinal secundaria a endometriosis intestinal, suele ser un diagnóstico que se pasa por alto y usualmente se realiza posterior a la intervención quirúrgica correspondiente, la cual suele ser necesaria en la mayoría de los casos para lograr establecer el diagnóstico de endometriosis intestinal con la confirmación de histopatología.
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