Optimización de la farmacoterapia en la secuencia de intubación: criterios de selección, consideraciones de seguridad y recomendaciones clínicas
Autora principal: María Jennifer Valle Mena
Vol. XX; nº 13; 783
Pharmacotherapy optimization in the intubation sequence: selection Criteria, safety considerations, and clinical recommendations
Fecha de recepción: 25 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 29 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 783
Autores:
María Jennifer Valle Mena, Médico general, Código Medico MED 16926, Investigadora Independiente, Alajuela, Costa Rica, Orcid: https://orcid.org/0009-0003-5453-8134
Ericka Monge González, Médico general, Código Medico MED 16715, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, Orcid: https://orcid.org/0009-0003-4891-1647
María Antonieta Salazar Estrada, Médico general, Código Medico MED 17121, Investigadora Independiente, Alajuela, Costa Rica, Orcid: https://orcid.org/0009-0006-1740-0459
Luis Antonio Fernández Agüero, Médico general, Código Medico MED 12420, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica, Orcid: https://orcid.org/0009-0002-5511-8199
Resumen
La intubación orotraqueal, en particular la intubación de secuencia rápida, constituye una intervención fundamental en la medicina de emergencia y los entornos de cuidados intensivos, con el objetivo de lograr la permeabilidad de las vías respiratorias en situaciones clínicas agudas. La técnica de la intubación de secuencia rápida implica la administración rápida y secuencial de un sedante, seguido de un bloqueante neuromuscular, para facilitar la intubación y mitigar posibles complicaciones, como la aspiración y la hipoxemia. La elección juiciosa de los agentes farmacológicos es imprescindible, ya que hay que tener en cuenta el estado clínico del paciente, incluida la estabilidad hemodinámica y la existencia de afecciones graves, como el shock o la sepsis. Se prefieren medicamentos como el etomidato y la ketamina debido a sus favorables perfiles de seguridad y eficacia.
La optimización de la farmacoterapia en este caso también requiere una selección cuidadosa de relajantes musculares, como la succinilcolina y el rocuronio. Sin embargo, su aplicación depende de las características individuales de cada paciente, incluidas las comorbilidades y la probabilidad de efectos adversos. Además, la analgesia desempeña un papel fundamental en la intubación de secuencia rápida, siendo el fentanilo uno de los agentes más utilizados. La adopción de estrategias como la preoxigenación, junto con la incorporación de tecnologías avanzadas como los videolaringoscopios, también es crucial para mejorar la seguridad del procedimiento.
En última instancia, la revisión subraya la necesidad de seguir protocolos clínicos estandarizados y enfoques individualizados que reduzcan los riesgos y, al mismo tiempo, optimicen la eficacia de la intubación, al tiempo que hace hincapié en la importancia de las investigaciones en curso para mejorar los resultados en los pacientes de alto riesgo.
Palabras clave
Intubación de secuencia rápida, farmacoterapia, anestésicos, bloqueadores neuromusculares, estabilidad hemodinámica, manejo de vías aéreas
Abstract
Orotracheal intubation, specifically rapid sequence intubation, constitutes a pivotal intervention in emergency medicine and critical care environments, with the aim of attaining airway patency in acute clinical scenarios. The rapid sequence intubation methodology entails the swift and sequential administration of a sedative, succeeded by a neuromuscular antagonist, to facilitate intubation and alleviate potential complications, such as aspiration and hypoxemia. The prudent selection of pharmacological agents is imperative, as the patient’s clinical status must be considered, encompassing hemodynamic stability and the presence of severe conditions, such as shock or sepsis. Pharmaceuticals such as etomidate and ketamine are favored due to their advantageous safety and efficacy profiles.
Enhancing pharmacotherapy in this context also necessitates meticulous selection of muscle relaxants, such as succinylcholine and rocuronium. However, its application is contingent upon the unique characteristics of each patient, including comorbidities and the probability of adverse reactions. Furthermore, analgesia assumes a crucial role in rapid sequence intubation, with fentanyl being one of the most prevalently utilized agents. The implementation of strategies such as pre-oxygenation, in conjunction with the integration of advanced technologies such as videolaryngoscopes, is also vital for augmenting the safety of the procedure.
Ultimately, the review underscores the necessity of adhering to standardized clinical protocols and personalized approaches that minimize risks while simultaneously optimizing the efficacy of intubation, while emphasizing the significance of continual research to enhance outcomes in high-risk patients.
Keywords
rapid sequence intubation, pharmacotherapy, anesthetics, neuromuscular blockers, hemodynamic stability, airway management
Introducción
La intubación representa una intervención médica crítica, particularmente en situaciones agudas y en entornos de cuidados intensivos, donde la intubación de secuencia rápida es el enfoque preferido para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias. Esta técnica implica la administración rápida y secuencial de un sedante seguido de un agente bloqueante neuromuscular, con el objetivo de facilitar la intubación endotraqueal y, al mismo tiempo, minimizar el riesgo de aspiración y optimizar las condiciones del procedimiento(1,2). La selección y optimización juiciosas de los agentes farmacológicos en la intubación de secuencia rápida son vitales para la ejecución exitosa y segura de este procedimiento, dada su influencia directa en la eficacia del tratamiento de las vías respiratorias. La selección de los medicamentos apropiados depende de las consideraciones clínicas específicas del paciente, incluida su estabilidad hemodinámica y la presencia de afecciones críticas como el shock o la sepsis. En estos casos, suelen preferirse fármacos como el etomidato y la ketamina debido a sus ventajosos perfiles de seguridad y eficacia(1).
Como parte de los protocolos de seguridad, la prevención de complicaciones como la aspiración, la hipoxemia y la inestabilidad cardiovascular es de suma importancia. Estos riesgos pueden aliviarse mediante técnicas como la preoxigenación y la utilización de videolaringoscopios, que mejoran la visualización y la eficacia general del procedimiento(3). Las guías clínicas subrayan la necesidad de una metodología sistemática que incorpore el uso de algoritmos y protocolos para garantizar la uniformidad y la seguridad en la práctica, junto con la implementación de procedimientos estandarizados para la administración de fármacos durante la intubación(4,5). En este sentido, la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos y varios paneles de expertos han formulado directrices exhaustivas destinadas a abordar las inconsistencias y variaciones en las prácticas clínicas, ofreciendo recomendaciones basadas en la evidencia para la selección y dosificación de medicamentos en el contexto de la intubación de secuencia rápida(2). Estas directrices enfatizan aún más el imperativo de que la investigación en curso, particularmente en las cohortes de alto riesgo, perfeccione las estrategias farmacoterapéuticas, mejorando así los resultados clínicos y minimizando los efectos adversos(1).
El objetivo de este artículo es analizar la optimización de la farmacoterapia en la secuencia de intubación, enfocándose en los criterios de selección de los fármacos más adecuados, como los anestésicos y bloqueadores neuromusculares, para asegurar la eficacia y seguridad del procedimiento. Se destaca la importancia de ajustar la selección de los medicamentos según el estado clínico del paciente, especialmente en situaciones críticas como el shock o la sepsis. Además, el artículo subraya la relevancia de implementar estrategias como la preoxigenación y el uso de tecnologías avanzadas, como los videolaringoscopios, para mejorar los resultados del procedimiento.
Metodología utilizada en la elaboración de este manuscrito
Para la elaboración de este documento, se realizó un análisis bibliográfico descriptivo utilizando como base la selección de 33 trabajos que se consideraron que brindaban información relevante en la elaboración de la revisión bibliográfica. Los estudios que se escogieron en su mayoría tienen no más de 10 años de haber sido publicados, exceptuando algunos que se consideraron de gran valor para la realización del análisis. Los trabajos utilizados están en su mayoría escritos en inglés o español.
Para la recopilación de estos documentos utilizados, se realizó la búsqueda por medio de varias plataformas digitales, entre las cuales se incluyen: Elsevier, PubMed y Google Scholar y se utilizaron artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para realizar la búsqueda, se usaron las palabras clave: Intubación de secuencia rápida, farmacoterapia, anestésicos, bloqueadores neuromusculares, estabilidad hemodinámica, manejo de vías aéreas
Fundamentos de la secuencia de intubación
Definición y propósito
La intubación orotraqueal representa un procedimiento fundamental en el ámbito de la medicina de emergencia y el tratamiento quirúrgico, cuyo objetivo es garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias y facilitar una ventilación adecuada. Esta técnica abarca la inserción de un tubo endotraqueal a través de la cavidad oral en la tráquea, una maniobra que se mejora mediante técnicas de visualización como la laringoscopia directa o asistida por video, junto con el empleo de fibra óptica en escenarios más complejos(6,7). El objetivo principal de esta metodología es mantener una vía aérea sin obstrucciones, evitar la aspiración del contenido gástrico y permitir el acceso a la ventilación mecánica, que es esencial para los pacientes que sufren insuficiencia respiratoria o alteraciones del conocimiento que comprometen la protección de las vías respiratorias(8).
Indicaciones para la secuencia de intubación
El procedimiento de intubación de secuencia rápida, constituye un componente fundamental de la medicina de emergencia y sirve como un instrumento fundamental para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias en circunstancias críticas, como traumatismos, dificultad respiratoria y procedimientos quirúrgicos. Su indicación principal se observa en pacientes que presentan una puntuación inferior a 8 en la escala de coma de Glasgow, lo que representa el 42,4% de los casos, así como en personas que sufren hipoxemia, que ocurre en el 35,4% de los escenarios de emergencia.
En el contexto del trauma, esta técnica se emplea de forma rutinaria para el tratamiento de las vías respiratorias, siendo la ketamina y el etomidato los agentes más utilizados para la inducción de la anestesia, lo que se atribuye a sus perfiles hemodinámicos favorables, mientras que la succinilcolina se utiliza predominantemente para la inducción del bloqueo neuromuscular(9).
Además, la intubación de secuencia rápida es una intervención crucial en el tratamiento de los pacientes críticos, ya que se correlaciona con una incidencia significativa de complicaciones, como la inestabilidad cardiovascular (42,6%), la hipoxemia grave (9,3%) y el paro cardíaco(10). Durante la pandemia de COVID-19, la importancia de la intubación de secuencia rápida se acentuó aún más en los pacientes con dificultad respiratoria grave, y el 3,2% de las personas infectadas necesitaron intubación. En tales circunstancias, se hace hincapié en la implementación de videolaringoscopios y la utilización de equipos de protección personal como estrategias preventivas cruciales para mitigar la transmisión de aerosoles y salvaguardar el bienestar de los proveedores de atención médica(10).
Además, la intubación de secuencia rápida se ejecuta de forma rutinaria en contextos quirúrgicos de emergencia, especialmente en pacientes que corren un mayor riesgo de aspiración, donde la eficacia de la maniobra de Sellick es actualmente un tema de debate continuo. A pesar de la ausencia de pautas universalmente aceptadas para su aplicación, la intubación de secuencia rápida sigue siendo la técnica preferida debido a su eficacia para abordar con prontitud el manejo de las vías respiratorias, logrando una tasa de éxito del 90,5% en los servicios médicos de emergencia(9). La selección de los agentes farmacológicos adecuados, incluidos el etomidato, la ketamina, la succinilcolina y el rocuronio, se adapta a las distintas circunstancias clínicas de cada paciente, con el objetivo de optimizar los resultados terapéuticos y facilitar una intervención eficaz(10).
Técnicas y equipos utilizados
La intubación de secuencia rápida es ampliamente reconocida como la estrategia óptima en escenarios de emergencia, ya que facilita la administración de agentes sedantes y bloqueadores neuromusculares que aceleran la intubación de manera rápida y regulada Entre los agentes farmacológicos que se utilizan con frecuencia se encuentran la lidocaína, que inhibe los reflejos laríngeos, la ketamina, que proporciona broncodilatación al tiempo que preserva la estabilidad hemodinámica, y los relajantes musculares como la succinilcolina o el rocuronio, que inducen la relajación de los músculos esqueléticos durante todo el procedimiento(11).
Las metodologías de visualización son fundamentales para optimizar este procedimiento, y los videolaringoscopios son el instrumento más recomendado debido a su capacidad para mejorar la visualización y garantizar una mayor seguridad, particularmente en situaciones críticas como lo fué la pandemia de la COVID-19. Estos dispositivos permiten al médico mantener una distancia segura del paciente durante la ejecución del procedimiento. Los videolaringoscopios han demostrado una eficacia superior en comparación con los laringoscopios convencionales al aumentar las tasas de éxito de la intubación y mitigar considerablemente el riesgo de infección durante todo el proceso(7).
Para evitar la hipoxemia durante la intubación, es prudente emplear un flujo elevado de oxígeno nasal durante la fase apneica junto con la administración de presión positiva al final de la espiración durante la preoxigenación, estrategias que han obtenido el apoyo de la investigación contemporánea(11). Además, la puntuación MACOCHA sirve como un instrumento invaluable para identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de enfrentar desafíos durante la intubación, lo que permite una mejor preparación y asignación de recursos para garantizar el éxito del procedimiento. En cuanto al equipo, el tubo endotraqueal VivaSight, que se caracteriza por un lumen singular y una óptica integrada, permite una visión directa de las vías respiratorias, lo que mejora la precisión y la seguridad durante la intubación. Al mismo tiempo, se están logrando avances en la incorporación de la inteligencia artificial en los dispositivos de intubación, lo que facilita el reconocimiento automático de las imágenes de las vías respiratorias, lo que aumenta aún más la precisión del procedimiento(11).
Farmacoterapia en la secuencia de intubación
Anestésicos y sedantes
La selección juiciosa de los agentes farmacológicos anestésicos y sedantes constituye un componente fundamental en la optimización de la farmacoterapia durante la intubación de secuencia rápida. El propofol, el etomidato y la ketamina son los fármacos predominantes empleados en este entorno clínico, y cada uno presenta perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos distintos. Cabe destacar que el propofol se distingue por su inicio rápido y su breve duración de acción, lo que facilita la intubación en circunstancias óptimas. No obstante, está relacionado con una reducción pronunciada de la presión arterial, lo que la hace menos apropiada para las personas que sufren inestabilidad hemodinámica. Por el contrario, el etomidato se ve favorecido en pacientes con problemas hemodinámicos graves debido a su estabilidad hemodinámica, aunque su aplicación está limitada por la posibilidad de supresión de la función suprarrenal, un efecto perjudicial que puede agravar los escenarios de choque séptico. Reconocida por sus propiedades broncodilatadoras y su capacidad para preservar la función respiratoria, la ketamina resulta particularmente ventajosa en pacientes que padecen trastornos pulmonares obstructivos o hipotensión. Sin embargo, su administración puede provocar efectos adversos, como alucinaciones o delirios(12).
Una investigación retrospectiva reveló que el propofol se utilizó para la inducción en el 36% de los pacientes, la ketamina en el 30% y el etomidato en el 34%, y que el propofol demostró resultados superiores en las poblaciones gravemente enfermas. Otro estudio de investigación indicó que el etomidato surgió como el agente administrado con mayor frecuencia en los casos de trauma, con una prevalencia del 68%, mientras que el propofol y la ketamina le siguieron con un 17% y un 11%, respectivamente. Sin embargo, a pesar de su uso generalizado, el etomidato se asoció con una tasa elevada de mortalidad hospitalaria en comparación con el propofol(13). La determinación del fármaco más apropiado debe basarse en variables específicas del paciente, como la edad, las afecciones comórbidas y el estado clínico general, por lo que es necesaria la adopción de estrategias individualizadas para mejorar tanto la seguridad como la eficacia de la intubación(13). A pesar de la disponibilidad de estos agentes farmacológicos, es imprescindible realizar más investigaciones para establecer protocolos estandarizados y dilucidar las lagunas de conocimiento existentes en relación con la selección y la dosificación óptima de estos medicamentos(14).
Parálisis muscular
En la optimización de las estrategias farmacoterapéuticas para la secuencia de la intubación, los agentes bloqueadores neuromusculares asumen un papel fundamental, siendo la succinilcolina y el rocuronio los agentes farmacológicos predominantes utilizados para la inducción de la parálisis muscular. La succinilcolina, clasificada como relajante neuromuscular despolarizante, se distingue por su efecto de inicio rápido y duración transitoria, logrando un grado suficiente de relajación muscular en aproximadamente 60 segundos a una dosis de 1 mg/kg, lo que facilita una intubación eficiente. Sin embargo, la administración de este agente va acompañada de ciertos riesgos inherentes, como la hipertermia maligna, la hipercalemia y el bloqueo neuromuscular prolongado, particularmente en personas que poseen polimorfismos genéticos específicos que afectan la actividad de la colinesterasa plasmática(15).
El rocuronio, un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante, se emplea con frecuencia como una opción terapéutica alternativa, particularmente en escenarios en los que la succinilcolina se considera contraindicada. Este agente farmacológico presenta un inicio de acción en el intervalo de 1 a 2 minutos y posee una duración de efecto intermedia, que varía entre 45 y 70 minutos, que puede revertirse mediante la administración de sugammadex si está clínicamente indicado. La elección entre estos dos agentes farmacológicos depende predominantemente de las necesidades clínicas únicas del paciente, como la urgencia de restablecer la ventilación espontánea, dado que la succinilcolina, debido a su breve duración de acción, es particularmente ventajosa en tales circunstancias(16).
En la práctica clínica, la succinilcolina es el relajante muscular utilizado con más frecuencia, generalmente se administra a una dosis estándar de 1,5 mg/kg, mientras que el rocuronio se proporciona en rangos de dosificación de 0,6 a 1,3 mg/kg, siendo 1 mg/kg la dosis más prevalente. Si bien la succinilcolina demuestra una superioridad marginal a la hora de establecer las condiciones óptimas para la intubación, el rocuronio sigue siendo una alternativa viable, especialmente cuando la duración prolongada de la acción no es una consideración primordial La selección juiciosa de estos agentes farmacológicos es fundamental para garantizar la ejecución exitosa de la intubación de secuencia rápida, particularmente en escenarios clínicos emergentes o traumáticos(16).
Analgesia
En la optimización de la farmacoterapia durante el proceso de intubación, particularmente en lo que respecta a la administración de analgésicos, se emplean varios agentes farmacológicos críticos. El fentanilo se utiliza con frecuencia debido a sus sólidas propiedades analgésicas; sin embargo, su aplicación ha disminuido en contextos clínicos específicos debido a la insuficiencia de pruebas que validen su eficacia más allá de determinados escenarios. El remifentanilo ha demostrado una eficacia significativa en la modulación de las respuestas hemodinámicas durante la intubación, por lo general administrado en dosis en bolo que oscilan entre 1,0 y 1,25 microgramos/kg. Sin embargo, las dosis elevadas de este fármaco pueden precipitar episodios de hipotensión(17).
La lidocaína también se emplea en ciertos casos por sus características anestésicas, especialmente para mitigar los reflejos de las vías respiratorias durante todo el procedimiento. La selección juiciosa de los analgésicos es fundamental, ya que la evidencia empírica indica que el manejo adecuado del dolor mejora notablemente los resultados clínicos durante la intubación de secuencia rápida. En conjunto, la utilización de estos agentes farmacológicos representa una estrategia holística que armoniza el alivio del dolor con la estabilidad hemodinámica, optimizando así la eficacia general del procedimiento de intubación(17,18).
Criterios de selección de fármacos
La selección de los agentes farmacológicos para la intubación de secuencia rápida está influenciada por una multitud de variables clínicas, consideraciones farmacocinéticas y las características únicas de los pacientes individuales. Entre los factores clínicos más pertinentes figuran la edad, las comorbilidades preexistentes y los estados clínicos específicos, especialmente en los casos en los que existe un mayor riesgo de hipertensión intracraneal o por aspiración(1,2). Además, los atributos farmacocinéticos y farmacodinámicos de estos fármacos son cruciales para guiar las elecciones clínicas, ya que favorecen la utilización de medicamentos como el etomidato y la ketamina, que muestran un inicio de acción rápido y efectos cardiovasculares mínimos. Esto hace que el etomidato sea especialmente ventajoso para los pacientes hemodinámicamente inestables o que han sufrido traumatismos craneales(12).
La elección de los bloqueadores neuromusculares, como la succinilcolina o el rocuronio, depende de consideraciones como la duración de su acción y los posibles efectos adversos. Dados los riesgos asociados a la aspiración en los pacientes clasificados como de alto riesgo, se recomienda la administración previa de fármacos como los antiácidos para mitigar la probabilidad de complicaciones(1). La complejidad inherente a la selección de los medicamentos apropiados para la intubación de secuencia rápida subraya la necesidad de adaptar las estrategias terapéuticas, basadas en una evaluación exhaustiva de cada paciente y del contexto clínico específico(17).
Consideraciones de seguridad en la farmacoterapia de la secuencia de intubación
Seguridad en la administración de fármacos
La optimización de la farmacoterapia durante la intubación de secuencia rápida debe priorizar invariablemente la seguridad del paciente. Esto abarca elementos fundamentales, como la selección y administración adecuadas de los agentes farmacológicos, el cumplimiento riguroso de los protocolos de dosificación establecidos y la vigilancia continua para mitigar las posibles reacciones adversas. La selección de los agentes de inducción, incluidos el etomidato, la ketamina y el propofol, reviste especial importancia, dado que cada uno de estos fármacos posee perfiles de seguridad distintos y efectos secundarios asociados. Por lo general, se prefiere el etomidato debido a su estabilidad hemodinámica; sin embargo, su aplicación requiere una consideración meticulosa, ya que puede precipitar la supresión suprarrenal, una preocupación especialmente pertinente en pacientes que presentan sepsis(19).
Por el contrario, la ketamina resulta ventajosa en personas que padecen afecciones respiratorias reactivas o hipotensión, aunque sus efectos psicotomiméticos requieren un tratamiento cuidadoso para evitar complicaciones. El propofol, si bien se correlaciona con condiciones óptimas de intubación, puede inducir una disminución considerable de la presión arterial, lo que limita su aplicación en pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica. La implementación de protocolos de seguridad, que abarquen las estrategias de dosificación y administración, es imprescindible para disminuir los riesgos, incluida la redosificación innecesaria de los medicamentos y la hipotensión, fenómenos que se observan con la administración de ketamina y rocuronio en pacientes traumatizados(20).
La monitorización continua asume un papel fundamental para facilitar la identificación y el tratamiento rápidos de los efectos adversos, como la hipotensión, la hipertensión y la bradicardia, que pueden ocurrir durante el proceso de la intubación. Además, se recomienda la preoxigenación y la administración de medicamentos complementarios, como los antiácidos y los bloqueadores H2, para los pacientes con un riesgo elevado de aspiración, a fin de evitar complicaciones adicionales(19).
La variabilidad en las respuestas de los pacientes acentúa la necesidad de estrategias de tratamiento individualizadas. Esto subraya la importancia de desarrollar directrices flexibles y adaptables, así como el imperativo de continuar con la investigación destinada a mejorar la seguridad y la eficacia de esta intervención en diversos contextos clínicos(20).
Riesgos y efectos secundarios
Las intervenciones farmacológicas empleadas en la intubación de secuencia rápida conlleva riesgos inherentes y posibles efectos adversos que requieren una supervisión meticulosa, especialmente en personas con afecciones médicas preexistentes. Agentes como el etomidato y la ketamina se utilizan con frecuencia debido a sus ventajosas características hemodinámicas; sin embargo, el etomidato puede precipitar la supresión suprarrenal, mientras que la ketamina posee la propensión a provocar manifestaciones psicotomiméticas, por el contrario, los relajantes neuromusculares, como la succinilcolina y el rocuronio, son fundamentales para establecer las condiciones óptimas para la intubación. Sin embargo, la succinilcolina está relacionada con complicaciones graves, como la hipertermia maligna y la hipercalemia, especialmente en pacientes que presentan polimorfismos genéticos específicos de la colinesterasa plasmática. A la luz de estos efectos perjudiciales, con frecuencia se prefieren los agentes no despolarizantes, como el rocuronio, ya que mitigan los riesgos asociados(21). En personas con comorbilidades concurrentes, como la obesidad, la administración de relajantes neuromusculares puede provocar complicaciones, incluida una insuficiencia respiratoria prolongada, por lo que es necesario un tratamiento juicioso y la selección de fármacos con una duración de acción reducida(21).
Manejo de complicaciones
Las complicaciones posteriores a la intubación, incluido el bloqueo neuromuscular residual, se pueden prevenir o aliviar eficazmente mediante la implementación de una monitorización neuromuscular continua y el suministro de agentes de reversión adecuados(20). Además, aunque son menos prevalentes, las metodologías como la preoxigenación asistida farmacológicamente y la intubación de pacientes conscientes exigen una consideración específica con respecto a los agentes farmacológicos empleados, para salvaguardar la integridad del procedimiento. El tratamiento adecuado de estas complicaciones es de suma importancia, ya que una intervención inadecuada podría desembocar en resultados adversos graves, incluidas complicaciones pulmonares posoperatorias(22).
Recomendaciones clínicas para la optimización de la farmacoterapia en la secuencia de intubación
Guiarse con un algoritmo de selección de medicamentos
La optimización de la farmacoterapia dentro de la secuencia de intubación, particularmente en el contexto de la intubación de secuencia rápida, requiere una metodología sistemática para la selección de los agentes farmacológicos y el despliegue de estrategias que mejoren la eficacia clínica. La selección de los medicamentos apropiados, incluidos los anestésicos, los relajantes neuromusculares y los analgésicos, debe basarse en el perfil clínico de cada paciente. Como mencionado anteriormente, el etomidato y la ketamina debido a su mínima perturbación de la estabilidad hemodinámica, mientras que los agentes bloqueadores neuromusculares como la succinilcolina y el rocuronio se recomiendan predominantemente por sus perfiles superiores de eficacia y seguridad, por lo cual deberian ser los medicamentos con los que se priorice las guias de trabajo(1,2).
Estrategias para mejorar los resultados clínicos
Los protocolos clínicos basados en la evidencia subrayan la necesidad de una administración precisa de estos agentes farmacológicos, con el objetivo de mitigar los efectos adversos mediante regímenes de dosificación meticulosos. Además, estas directrices hacen hincapié en la implementación de estrategias como la preoxigenación y el uso sensato de medicamentos complementarios, como la atropina y el fentanilo, en determinados escenarios clínicos(2). Además, el empleo de una estrategia multimodal para el tratamiento del dolor y, al mismo tiempo, evitar las benzodiacepinas, conocidas por aumentar el riesgo de complicaciones como el delirio, mejora la seguridad del paciente durante todo el procedimiento(23). La evaluación continua de estas metodologías es imprescindible para adaptarse a los avances de la investigación y optimizar los resultados de los pacientes a medida que se disponga de nuevas pruebas empíricas(24).
Manejo de situaciones específicas
En situaciones clínicas particulares durante la intubación de secuencia rápida, particularmente en pacientes predispuestos a la aspiración, la hipertensión intracraneal o los trastornos metabólicos, se debe emplear una amplia gama de estrategias de tratamiento. En las personas con riesgo de aspiración, incluidas las que presentan el estómago lleno, el íleo o la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la intubación de secuencia rápida es imprescindible para reducir la probabilidad de aspiración. A manera secuencial, se realiza preoxigenación, la administración de una combinación sinérgica de sedantes, hipnóticos y agentes bloqueadores neuromusculares. Además, se recomienda la administración profiláctica de antiácidos, inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores H2 en estos pacientes con un riesgo elevado de aspiración. En casos de regurgitación o aspiración, será indispensable un control riguroso, junto con intervenciones como la broncoscopia con fibra óptica para tratar la complicación(25).
Para los pacientes que padecen hipertensión intracraneal, el manejo y la ventilación eficaces de las vías respiratorias son fundamentales para evitar un mayor daño cerebral. Esto requiere la implementación de estrategias dirigidas a regular la presión intracraneal y garantizar una perfusión cerebral suficiente, como evitar la hiperventilación y proporcionar la sedación y la analgesia adecuadas. En el contexto de los trastornos metabólicos, la selección de los agentes de inducción y los bloqueadores neuromusculares debe modificarse meticulosamente para alinearla con el estado metabólico del paciente a fin de evitar la exacerbación de su afección(26).
Uso de fármacos alternativos en casos especiales
En el contexto de la mejora de la farmacoterapia para la intubación de secuencia rápida, las modalidades terapéuticas alternativas asumen un papel fundamental, particularmente en pacientes que presentan contraindicaciones para los tratamientos convencionales. En los casos de espasticidad, en los que los fármacos tradicionales, como la tizanidina y el baclofeno, resultan ineficaces o inducen reacciones adversas, puede ser necesario considerar la posibilidad de recurrir a intervenciones terapéuticas alternativas, como las fenotiazinas, los agonistas de los receptores alfa y los antagonistas del NMDA(27, 28).
Desafíos y áreas de investigación futura
La mejora de las intervenciones farmacológicas dentro de la secuencia de intubación encuentra numerosos obstáculos, particularmente en lo que respecta a la farmacocinética y las reacciones adversas asociadas con los medicamentos utilizados. Se ha hecho incapié en fármacos como el etomidato y la ketamina debido a sus ventajosos perfiles hemodinámicos; sin embargo, se sigue debatiendo sobre su aplicación óptima, especialmente en pacientes críticos que padecen afecciones como el shock o la sepsis(1). Del mismo modo, aunque el fentanilo se emplea como agente de inducción, está siendo objeto de un escrutinio más exhaustivo debido a la escasez de investigaciones en entornos fuera del quirófano, a pesar de su potencial para provocar una alteración hemodinámica mínima(29).
Actualmente se están explorando alternativas farmacológicas innovadoras, como el remimazolam y los análogos del fentanilo, que tienen el beneficio de la reversibilidad con flumazenil y naloxona, lo que facilita la reversión completa durante la inducción rápida de la secuencia(30). Además, la gabapentina ha demostrado ser prometedora para atenuar las respuestas hemodinámicas durante la intubación; sin embargo, su influencia en los resultados clínicos críticos, como la mortalidad, aún no se ha dilucidado(31). Las investigaciones clínicas, como las que contrastan el ketamina-midazolam y el fentanil-midazolam como por ejemplo en poblaciones pediátricas gravemente enfermas, subrayan la necesidad de realizar más investigaciones para evaluar la eficacia y la seguridad de estas metodologías, ya que los estudios actuales no indican diferencias notables en los efectos adversos(30).
La trayectoria del refinamiento farmacoterapéutico se dirige a adaptar los tratamientos a las características únicas de los pacientes individuales, como la edad, la salud cardiovascular y las afecciones específicas, como el trauma o el deterioro neurológico, para optimizar la eficacia terapéutica y mitigar las reacciones adversas(32). Además, cada vez se aboga más por la adopción de protocolos de sedación leve, ya que se han correlacionado con mejores resultados, incluida la reducción de la estancia en la UCI y la reducción de las tasas de mortalidad, aunque estos hallazgos aún son preliminares debido a la heterogeneidad de las metodologías de estudio(33). En general, si bien las terapias farmacológicas existentes proporcionan una base sólida para la intubación de secuencia rápida, es imprescindible realizar investigaciones y ensayos clínicos continuos para abordar las limitaciones actuales e individualizar aún más la farmacoterapia en el contexto de la intubación(29).
Conclusiones
La optimización de las intervenciones farmacológicas durante la intubación de secuencia rápida es imprescindible para mejorar los resultados clínicos y salvaguardar la integridad del procedimiento. La selección juiciosa de los fármacos, incluidos el etomidato y la ketamina, desempeña un papel fundamental a la hora de preservar el equilibrio hemodinámico del paciente y mitigar las complicaciones asociadas, como la aspiración y la hipoxemia. Además, los agentes neuromusculares como la succinilcolina y el rocuronio deben elegirse en función de las circunstancias clínicas únicas de cada paciente.
Es vital implementar metodologías sistemáticas que impliquen la utilización de algoritmos para la selección farmacológica y el establecimiento de protocolos de seguridad diseñados para minimizar las complicaciones durante el proceso de intubación. La incorporación de tecnologías avanzadas, como la videolaringoscopia, junto con las prácticas previas a la oxigenación, representan estrategias óptimas para mejorar la visibilidad y agilizar el procedimiento.
Además, el cumplimiento de las directrices clínicas y la vigilancia continua son cruciales para disminuir la probabilidad de efectos adversos. La investigación continua de las alternativas farmacológicas y los enfoques personalizados es esencial para el perfeccionamiento continuo de las metodologías de intubación y la personalización de las terapias para cumplir con los requisitos específicos de los pacientes. La adopción de una estrategia multimodal, junto con la evaluación permanente de los resultados, contribuirá de manera significativa a la optimización de los regímenes de sedación y analgesia, reduciendo así las complicaciones a largo plazo en las personas gravemente enfermas.
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.