Optimización de la indicación de linfadenectomía en el cáncer de próstata localizado
Autora principal: Elena Sánchez Izquierdo
Vol. XX; nº 02; 58
Optimization of the surgical indication for lymph node dissection in localised prostate cancer
Fecha de recepción: 22/12/2024
Fecha de aceptación: 22/01/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 58
Autora principal: Elena Sánchez Izquierdo
Autores colaboradores: Ana Aldaz Acín, Enrique Ramos Laguna, Elena Garciandía Sola, Clara Camprubí Polo, Pablo Gómez Castro, Inés Giménez Andreu.
Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España)
RESUMEN
La realización de linfadenectomía extendida añadida a la prostatectomía radical en los pacientes con cáncer de próstata localizado de alto riesgo y localmente avanzado constituye el tratamiento recomendado actualmente en las guías de práctica clínica. En los pacientes de riesgo intermedio, la práctica recomendada para indicar linfadenectomías es el uso de modelos predictivos de afectación linfática. Los objetivos del trabajo son validar los diferentes modelos predictivos de afectación linfática existentes en la literatura sobre una muestra de pacientes de nuestro medio asistencial. Tomamos una serie de 148 pacientes sometidos a prostatectomía radical en nuestro hospital terciario durante los años 2016-2020 y realizamos un estudio comparativo de la distribución de variables entre subgrupos N1 y N0 mediante el test U de Mann-Whitney y Chi-cuadrado. Evaluamos la capacidad discriminativa de los diferentes modelos predictivos mediante curvas ROC y la comparación de sus áreas bajo la curva. Del total de pacientes, se encontró afectación linfática en 17 (11,5%) y se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la distribución por subgrupos para las variables: número de cilindros positivos en la biopsia, porcentaje de cilindros afectados, longitud de afectación de cilindro, grado grupo Gleason, volumen tumoral e invasión linfovascular. En nuestro trabajo, se demuestra la validez de los modelos: nomograma de Briganti 2017 y Partin Tables 2016. El punto de corte del 5% con el nomograma de Briganti 2012 fue el de mayor capacidad discriminativa para indicar las linfadenectomías.
Palabras clave: linfadenectomía, modelos predictivos, nomogramas, invasión linfática en cáncer de próstata
ABSTRACT
Extended lymphadenectomy added to radical prostatectomy is currently recommended by clinical practice guidelines for localized high-risk and locally advanced prostate cancer. For intermediate-risk patients, predictive models of lymph node involvement are the recommended practice. The study aims to validate different predictive models of lymph node involvement from the literature using a sample of patients from our healthcare setting. We analyzed a series of 148 patients undergoing radical prostatectomy in our tertiary hospital between 2016-2020, conducting a comparative study of variable distribution between N1 and N0 subgroups using Mann-Whitney U and Chi-square tests. We evaluated the discriminative capacity of predictive models through ROC curves and comparison of areas under the curve. Of the total patients, lymph node involvement was found in 17 (11.5%), with statistically significant differences in subgroup distribution for variables including: number of positive biopsy cylinders, percentage of affected cylinders, cylinder involvement length, Gleason grade group, tumor volumen and lymphovascular invasion. Our work demonstrates the validity of the Briganti 2017 nomogram and Partin Tables 2016. The 5% cut-off point with the Briganti 2012 nomogram showed the highest discriminative capacity for indicating lymphadenectomies.
Keywords: lymph node dissection, predictive models, nomograms, lymph node invassion in prostate cancer
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata es el más frecuente en varones en España y la cuarta causa de muerte por cáncer en hombres en España [1]. Según las guías de práctica clínica de urología, como son la European Asociation of Urology (EAU) Guidelines [2] y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines [3] de Norteamérica, para indicar el tratamiento del cáncer de próstata es fundamental la correcta clasificación de los pacientes en grupos de riesgo “localizado”, “localmente avanzado” y “metastásico”. Dentro del grupo de pacientes con cáncer de próstata localizado, se establecen tres grupos de riesgo (bajo, intermedio y alto) y la indicación de linfadenectomía acompañante a la cirugía exerética de la próstata es en todos aquellos pacientes pertenecientes al grupo “alto riesgo” y en aquellos de “bajo riesgo” o “riesgo intermedio”, la recomendación es el uso de modelos predictivos o nomogramas que estiman la probabilidad de encontrar afectación tumoral en los ganglios linfáticos del paciente en base a una serie de parámetros conocidos de forma preoperatoria. Según el valor de esta predicción, estaría indicado asociar linfadenectomía a la prostatectomía radical en los pacientes cuyo riesgo estimado de encontrar afectación linfática supere el punto de corte del 5% según la EAU (ver Tabla 1). Cuando se opta por realizar linfadenectomía (en base a los modelos predictivos o el grupo de riesgo al que pertenecen), las recomendaciones de ambas guías son practicar lo que se denomina “linfadenectomía extendida” (ver Figura 1) que incluye los ganglios que rodean a los vasos ilíacos externos (región I), los ganglios de la fosa obturatriz localizados craneal y caudalmente al nervio obturador (región II), los ganglios mediales y laterales a la arteria ilíaca interna (región III) y arteria ilíaca común hasta su cruce con los uréteres (región V) e incluso a nivel pre-sacro (región IV), pues se ha visto que consigue una mejor estadificación anatomopatológica [5] al extraer mayor cantidad de ganglios linfáticos.
Existen numerosos modelos predictivos de afectación linfática o nomogramas descritos en la literatura. Algunos de los más utilizados en los últimos años han sido el nomograma de Briganti de 2012 [6] y su actualización de 2019 [7], el del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) [8], las Tablas de Partin [9], la fórmula de Yale [10] y el nomograma desarrollado por Cagiannos-Godoy [11]. Son varios los estudios destinados a la validación externa y comparación de estos nomogramas, obteniendo el nomograma de Briganti los mejores resultados [12] junto con el nomograma del MSKCC y las Tablas de Partin [13]. El objetivo principal de nuestro estudio será realizar una validación externa y comparación de estos nomogramas aplicados sobre una misma serie de pacientes procedentes de nuestro medio asistencial.
MATERIAL Y MÉTODOS
Tomamos 148 pacientes sometidos a prostatectomía radical + linfadenectomía en nuestro hospital entre 2016 y 2020 con informe de Anatomía Patológica disponible, para sí poder clasificarlos en 2 grupos: N0 aquellos en los que no se encontró afectación tumoral en los ganglios extraídos y N1 aquellos en los que se encontró afectación. En la Tabla 2 se muestra una comparativa de los seis nomogramas objeto de validación en este trabajo, con las variables empleadas por cada uno de ellos para realizar sus predicciones, así como las categorías en las que se subdivide cada una de estas variables en cada nomograma. Con ello realizamos un listado de variables que recogimos de la historia clínica de cada uno de nuestros pacientes y calculamos el valor predictivo de afectación linfática para cada uno de nuestros pacientes con cada uno de los seis nomogramas que sometemos a comparación.
En cuanto al análisis de datos, realizamos una estadística descriptiva de los valores recogidos sobre las variables indicadas, en cada uno de los grupos N0 y N1. También realizamos un estudio analítico comparativo de la distribución de estas variables entre los grupos N0 y N1, incluyendo la comparación de las probabilidades de afectación linfática calculadas por cada uno de los modelos predictivos o nomogramas entre los pacientes con afectación linfática y sin ella, para lo cual utilizamos el test no paramétrico U de Mann-Whitney tras estudio de normalidad. Para demostrar si existía asociación entre las diferentes categorías de las variables cualitativas y los subgrupos N0/N1 se ha utilizado la prueba de Chi-cuadrado.
Además, evidenciamos la capacidad discriminativa de los diferentes modelos de predicción de afectación incluidos en el estudio mediante el trazado de sus curvas ROC (Reciver Operating Characteristics) y la comparación de sus áreas bajo la curva (Area Under the Curve, AUC). Igualmente, evaluamos la correlación entre las predicciones individualizadas de los diferentes modelos entre sí, por parejas, a través del coeficiente de correlación Rho de Spearman para variables continuas que no siguen una distribución normal, como era el caso de la distribución de las predicciones obtenidas.
RESULTADOS
De la muestra final de 148 pacientes, 131 no tenían afectación linfática (N0) y 17 sí tenían ganglios linfáticos afectados por el tumor (N1), un 11,5%. Los resultados de la estadística descriptiva y analítica de las variables continuas, tanto para la serie completa como por grupos N0 y N1 se encuentran en la Tabla 3. En cuanto a las variables categóricas, los resultados de la estadística descriptiva y analítica se encuentran detallados en la Tabla 4. En rojo, se señalan las variables cuyas p<0,05 indican que se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos N0 y N1. Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con y sin afectación linfática en las siguientes variables:
- Porcentaje de cilindros positivos de la biopsia (55% en N1 vs 36% en N0, p=0,002).
- Longitud de afectación de cilindro (22,5mm en N1 vs 13mm en N0, p=0,025).
- Ganglios extraídos durante la cirugía (18 en N1 vs 9 en N0, p < 0,001).
- Ganglios afectados (mediana de 2 ganglios afectados en el grupo N1).
- Volumen tumoral en la pieza quirúrgica (6,3cc en N1 vs 2,9cc en N0, p=0,003).
- Grupo grado Gleason en la biopsia: 8,4% grupo 1 en el subgrupo N0 vs 0% en N1; 29% grupo 2 en N0 vs 11,7% en N1; 16,8% grupo 3 en N0 vs 29,4% en N1; 34,3% grupo 4 en N0 vs 23% en N1 y 11,4% grupo 5 en N0 vs 35,3% en N1. El resultado p fue de 0,008.
- Presencia de invasión linfo-vascular en la biopsia (5,9% de los N1, p=0,005).
- Presencia de invasión linfo-vascular en la pieza (47,1% de los N1, p < 0,001).
- Patrón Gleason primario en la pieza (94,2% de los N1 mostraban Gleason primario 4 o 5, frente a un 45,8% de los N0, p=0,005).
- Recidiva bioquímica (PSA > 0,4 ng/mL): mayor en el subgrupo N1 (52,9% frente a 21,4% en los N0) con una p=0,039.
En cuanto a los modelos predictivos, calculamos el resultado de las predicciones arrojadas por cada uno de los seis nomogramas que comparamos para cada uno de nuestros pacientes, de manera análoga a las anteriores variables mostradas. Los resultados de dicho estudio se muestran en la Tabla 5. Realizamos también en análisis por grupos N0 y N1 con la intención de explorar la validez de estos modelos para predecir afectación linfática posterior. Todos ellos, excepto el modelo de Cagiannos-Godoy, calcularon mayor riesgo de encontrar afectación linfática en aquellos pacientes que finalmente fueron N1 según el análisis anatomo-patológico de la pieza quirúrgica con significación estadística.
Para valorar cuáles de ellos son los más discriminativos, comparamos sus áreas bajo la curva ROC (Figura 2 y Tabla 6), señalando en rojo aquellas AUC superiores a 0,7 por considerar éste el AUC aceptado por convenio para considerar un test como de interés discriminativo. En negrita señalamos el nomograma de Briganti-2012, por ser el que mayor AUC presenta en nuestra serie (es decir, mayor capacidad para asignar mayor probabilidad de encontrar ganglios positivos a los pacientes que realmente los poseían, grupo N1, con respecto a los que no tenían invasión linfática, N0), con una AUC de 0,772 fue la mayor de todas. Le sigue de cerca el nomograma del MSKCC 2018, con un AUC de 0,744 y en tercer lugar el Nuevo Briganti 2019, con un AUC de 0,712. Estos resultados son coincidentes con los hallados en la Tabla 5 descrita anteriormente, pues estos tres nomogramas son los que menores valores “p” mostraron (p<0,001; p=0,001 y p=0,006 respectivamente).
CONCLUSIONES
- Los modelos predictivos de afectación linfática actualmente disponibles son aplicables en nuestro medio asistencial.
- Hemos identificado como variables pre y post-operatorias asociadas a la afectación linfática de forma estadísticamente significativa: el porcentaje de cilindros positivos en la biopsia, la longitud de afectación en el cilindro, el grupo grado Gleason de la biopsia, la presencia de invasión linfo-vascular, el número de ganglios extraídos durante la cirugía, el volumen tumoral hallado en la pieza quirúrgica y el patrón Gleason primario de la pieza, así como en la recidiva bioquímica posterior.
- Los modelos predictivos de afectación linfática con mayor capacidad discriminativa en nuestra validación externa son el nomograma del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, el de Briganti-2012 y el Nuevo Briganti-2019.
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