Ecografía diagnóstica del manguito de los rotadores y principales técnicas intervencionistas
Autor principal: Enrique Díaz Gordo
Vol. XX; nº 02; 57
Diagnostic ultrasound of the rotator cuff and main interventional techniques
Fecha de recepción: 19/12/2024
Fecha de aceptación: 22/01/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 57
Autores:
- Enrique Díaz Gordo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Juan Ramón y Cajal Calvo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Laura Pérez Abad. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Victoria Murillo Cortés. Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- María del Mar Moles Guerrero. Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Juan Vallejo Grijalba. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Paula Oleaga Gómez. Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo Asistencial de Zamora. Zamora. España.
Resumen:
El dolor de hombro es una de las causas de consulta médica más frecuentes. La ecografía es la mejor técnica inicial para explorar la articulación del hombro, utilizada para analizar la integridad de los tendones de los cuatro músculos que componen el manguito de los rotadores. Para su correcto abordaje, se recomienda seguir el protocolo de la European Soociety of Musculoskeletal Radiology (ESSR). La patología más prevalente es la tendinosis y las roturas de los tendones del manguito de los rotadores. Cuando haya dudas diagnósticas estará indicado realizar una resonancia magnética (RM). Existen diversas técnicas intervencionistas que se pueden realizar mediante ecografía como el lavado-aspiración de calcificaciones tendinosas, la biopsia de lesiones o el drenaje de abscesos o colecciones.
Palabras clave: ecografía, hombro, manguito de los rotadores, técnicas intervencionistas.
Abstract:
Shoulder pain is one of the most frequent causes of medical consultation. Ultrasound is the best initial technique to evaluate the shoulder joint and is used to analyze the integrity of the tendons of the four muscles that make up the rotator cuff. For proper assessment, it is recommended to follow the protocol of the European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR). The most prevalent pathologies are tendinosis and rotator cuff tendon tears. When there are diagnostic doubts, magnetic resonance imaging (MRI) is indicated. Various interventional techniques can be performed using ultrasound, such as aspiration of tendon calcifications, lesion biopsy, or drainage of abscesses or fluid collections.
Keywords: ultrasound, shoulder, rotator cuff, interventional techniques.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
ECOGRAFÍA DIAGNÓSTICA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Y PRINCIPALES TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS
La articulación glenohumeral es una de las que cuenta con mayor movilidad del organismo y menor apoyo óseo. Sus superficies articulares son la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula, ambas recubiertas de cartílago articular hialino. Alrededor de estas estructuras se encuentran los músculos del manguito de los rotadores que participan en el correcto funcionamiento de la movilidad de la articulación, además de tendones y ligamentos que le dan estabilidad.
Los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y rendondo menor forman el manguito de los rotadores, creando una banda en su inserción humeral.
-El músculo subescapular de origina en la cara anterior de la escápula y se inserta en el troquín.
-El músculo supraespinoso se origina en la fosa supraespinosa de la escápula y se inserta en el troquiter.
-El músculo infraespinoso se origina en la fosa infraespinosa de la escápula y se inserta en el troquiter.
-El músculo redondo menor se origina en la parte medial del borde escapular lateral y se inserta en el troquiter.
La omalgia es el 5º motivo más común por el que los pacientes consultan a los centros de Atención Primaria, siendo muy prevalente tanto en pacientes jóvenes como ancianos. La radiografía simple y la ecografía son las técnicas de imagen indicadas para una primera valoración, siendo la ecografía la que nos aporta la información para analizar la integridad de los tendones de los músculos que constituyen el manguito de los rotadores. La ecografía de hombro es la prueba más solicitada dentro de las ecografías que se realizan de las articulaciones del sistema musculoesquelético. Su uso ha aumentado en los últimos años por su accesibilidad, bajo coste y ausencia de radiaciones ionizantes. Se utiliza la sonda de alta frecuencia (12 MHz).
-Técnica de exploración:
En el momento de realizar la ecografía tiene gran importancia la posición del paciente, realizando la exploración con la sonda en los ejes transversal y longitudinal para evitar el efecto ecográfico de la anisotropía. Se valorarán los 4 tendones de los músculos del manguito mencionados además del tendón de la porción larga del bíceps. También se evaluará la articulación acromioclavicular y el espacio subacromial.
Hay diferentes guías sobre las posiciones del paciente y del explorador en la ecografía del manguito de los rotadores que varían entre países e instituciones. La ESSR (European Society of Musculoskeletal Radiology) publicó un artículo digital y abierto sobre las recomendaciones del protocolo a seguir en la ecografía del hombro. En este se describe la técnica para abordar las porciones anterior, lateral y posterior del hombro simplemente con la rotación de la posición del brazo del paciente, que se coloca sentado en un taburete enfrente del explorador. Será fundamental valorar todos los tendones en su ancho completo en sus ejes largos (planos transversales) y cortos (planos sagitales):
-Tendón de la porción larga del bíceps (figuras 1 y 2): el paciente coloca el brazo en ligera rotación interna, con la palma de la mano hacia arriba y el codo flexionado 90º. Se busca el tendón de la porción larga del bíceps que se sitúa entre el troquiter y el troquín.
-Tendón del subescapular (figuras 3 y 4): el paciente coloca el brazo en rotación externa con el codo flexionado 90º y fijado en la cresta ilíaca ipsilateral Se visualizará la inserción del tendón del subescapular en el troquín. Se debe explorar también durante la rotación pasiva externa e interna del brazo en la misma posición.
-Tendón del supraespinoso (figuras 5 y 6): hay dos formas de explorarlo: el paciente puede colocar el brazo en localización posterior, con el codo flexionado y dirigido hacia atrás y con el lado palmar de la mano en la cara superior del ala ilíaca ipsilateral; o puede situar el dorso de la mano sobre el bolsillo trasero contralateral. Se identificará la inserción del tendón del supraespinoso en el troquiter. Entre el supraespinoso y el deltoides, la bursa subacromio-subdeltoidea aparece como una delgada banda hipoecoica.
-Tendones del infraespinoso y del redondo menor (figura 7): el paciente coloca la mano sobre la porción anterior del hombro contralateral, y el transductor se dispone sobra la cara posterior de la articulación glenohumeral.
-Articulación acromioclavicular: el paciente deja caer el brazo paralelo al tronco y se coloca el transductor en el plano coronal sobre la porción superior del hombro para examinar la articulación.
-Patología:
Los hallazgos más frecuentes encontrados en la ecografía de hombro son la tendinosis, la tendinopatía calcificante y las roturas de los tendones de los músculos que forman parte del manguito de los rotadores.
-Tendinosis (figura 8): indica un proceso degenerativo crónico del tendón. Clínicamente puede provocar dolor, hinchazón y limitación del movimiento. El tendón más frecuentemente afectado es el del músculo supraespinoso.
Los hallazgos ecográficos más frecuentes en la tendinosis son:
-Engrosamiento del tendón focal o difuso.
-Pérdida del patrón fibrilar normal.
-Hipoecogenicidad tendinosa focal o difusa.
-Contorno irregular.
-Aumento de la vascularización.
El término tenosinovitis se emplea cuando hay una inflamación del revestimiento de la vaina sinovial que rodea al tendón, apareciendo líquido anecoico en el interior de la vaina.
–Tendinopatía calcificante: puede afectar a pacientes más jóvenes. Se produce por la aparición de una calcificación en el espesor del tendón. Estos depósitos de calcio se visualizarán ecográficamente como imágenes lineales hiperecogénicas con sombra acústica posterior, localizados en el espesor del tendón. El más comúnmente afectado también es el tendón del músculo supraespinoso. En la tendinopatía calcificante puede realizarse una Rx simple de hombro en proyecciones anteroposterior y axial para confirmar el diagnóstico.
–Roturas tendinosas: es un estadío más avanzado de la tendinosis y se visualizará en la ecografía una solución de continuidad en las fibras que componen el tendón por una rotura de las mismas. Se clasifican en:
-Rotura parcial (figura 9): interrupción parcial de las fibras del tendón en la superficie bursal o superior, en el espesor de las fibras sin contacto con las superficies bursal ni articular (intrasustancia) o en la superficie articular o inferior (en el lado humeral). El resto de las fibras del tendón se encontrarán íntegras, sin visualizar soluciones de continuidad que afecten a todo el espesor del tendón.
-Rotura completa (figura 10): interrupción completa de las fibras que componen el tendón, con retracción de los extremos tendinosos. Ecográficamente se observa la ocupación del tendón por líquido si la rotura es reciente o se puede ver el signo de la rueda pinchada, donde se objetiva un defecto ovalado del tendón por ocupación del deltoides desplazando la bursa al no haber fibras tendinosas, si la rotura es de tiempo de evolución. Cuando existan dudas diagnósticas, está indicada la realización de una resonancia magnética (RM) para ampliar el estudio.
-Procedimientos intervencionistas:
La ecografía de hombro es útil para realizar:
-Lavado-aspiración percutáneo ecoguiado de calcificaciones o barbotaje (figura 11): es una de las opciones de tratamiento para la tendinopatía calcificante que afecta a los tendones de los músculos del manguito de los rotadores. Guiado por ecoografía, se inyecta un anestésico local y mediante una aguja fina conectada a una jeringa se realiza una fragmentación y aspiración de la calcificación localizada en el espesor del tendón para reducirla de tamaño y acelerar su reabsorción fisiológica.
-Infiltración con corticoides de la bursa subacromio-subdeltoidea: realizado como tratamiento ante una omalgia. Frecuentemente se combina con el lavado-aspiración de las calcificaciones en el tratamiento de la tendinopatía calcificante.
-Punción aspiración por aguja fina (PAAF) y biopsia con aguja gruesa (BAG) para toma de muestras de lesiones.
-Drenaje de abscesos o colecciones adyacentes a la articulación.
Conclusión:
La ecografía de los tendones de los músculos que forman el manguito de los rotadores es una técnica que cada vez se realiza de forma más frecuente. Es importante conocer y realizar de forma correcta la técnica de exploración (existen múltiples variantes, siendo la sistemática propuesta por la ESSR una de las más utilizadas). La tendinosis, la tendinopatía calcificante y la rotura parcial y completa de los tendones del manguito de los rotadores son la patología diagnosticada con mayor frecuencia.
Además, existen una serie de procedimientos intervencionistas que pueden ser de gran utilidad, como el lavado-aspiración percutáneo ecoguiado de calcificiones, la infiltración con corticoides de la bursa subacromio-subdeltoidea, la PAAF y BAG para toma de muestras de lesiones y el drenaje de abscesos y colecciones.
Bibliografía:
- Beggs I, Bianchi S, Bueno A. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines [Internet]. Disponible en: https://essr.org/content-essr/uploads/2016/10/shoulder.pdf
- Middleton WD. Ultrasonography of the shoulder. Radiol Clin North Am. 1992 Sep;30(5):927-40.
- Parra Gordo ML, García-Gil García JC, Iniesta González C, Cayón Somacarrera S, Tejelo Labrador J, García García, P (2021). Ecografía del hombro: No sólo existe el manguito rotador. Seram, 1(1). Recuperado a partir de https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/4316
- Strakowski JA, Visco CJ. Diagnostic and therapeutic musculoskeletal ultrasound applications of the shoulder. Muscle Nerve. 2019 Jul;60(1):1-6. doi: 10.1002/mus.26505. Epub 2019 May 11.
- Del Cura JL, Torre I, Zabala R, Legorburu A. Sonographically guided percutaneous needle lavage in calcific tendinitis of the shoulder: Short- and long- term results. AJR AM J Roentgenol. 2007; 189:W128- 134.
- Dominguez Conde DD, Suárez Bartolomé DF, Rodríguez DM, Arrojo Alonso DP, Pérez-Cid Rebolleda DJ, Rodríguez Gamundi DS, Dorta Eduardo DE, Cervantes Figueroa, DJE. Tendinopatía calcificante. Diagnóstico y tratamiento. SERAM [Internet]. 2022; 1(1). Disponible en https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/9268
- Negoita A, Allodi De La Hoz S, Cabezudo Pedrazo J, Gamo Villegas P, Del Riego Fernandez C, Anicama Orcon G. Lavado percutáneo ecoguiado en la tendinosis calcificante del manguito rotador. SERAM [Internet]. 2018. Disponible en https://piper.espacio- seram.com/index.php/seram/article/view/89