Optimización del estado basal del paciente sometido a trasplante hepático mediante terapia de prehabilitación trimodal
Autora principal: María del Mar Soria Lozano
Vol. XVII; nº 8; 301
Optimization of the basal state of the patient undergoing liver transplantation through trimodal prehabilitation therapy
Fecha de recepción: 16/03/2022
Fecha de aceptación: 22/04/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 301
AUTORES:
María del Mar Soria Lozano. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Mariía del Mar Munuera Jurado. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Natalia María Gemperle Ortiz. Médico Interno Residente en Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Rosana Urdániz Borque. Médico Interno Residente en Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Sonia Angós Vázquez. Médico Interno Residente en Hematología y Hemotrerapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Alba Moratiel Pellitero. Médico Interno Residente en Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Aida Montero Martoran. Médico Interno Residente en Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
RESUMEN:
La terapia de prehabilitación trimodal basada en tres pilares (ejercicio físico, terapia nutricional y terapia cognitiva) ha supuesto un avance en el campo de la anestesia perioperatoria en pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica agresiva. El beneficio de sus resultados se ha estudiado principalmente en pacientes con cáncer colorrectal y esto ha impulsado su implantación en otro tipo de cirugías oncológicas e incluso en trasplante de órgano sólido. El abordaje preoperatorio supone una mejoría de la capacidad funcional y cognitiva que se traduce en una disminución del estrés físico y psíquico secundario a una cirugía propiciando una disminución de la morbilidad y mortalidad y una menor estancia hospitalaria. En este trabajo se realiza una revisión bibliográfica de la literatura disponible del efecto de la prehabilitación multimodal como terapia inmunomoduladora en pacientes sometidos a trasplante hepático.
PALABRAS CLAVE: prehabilitación; rehabilitación multimodal; capacidad funcional; trasplante hepático.
ABSTRACT:
Trimodal prehabilitation therapy, based on three pillars (physical exercise, nutritional therapy and cognitive therapy), has prompted the advancement in the field of perioperative anesthesia in patients in line for aggressive surgical intervention. The benefits have been studied for the most part in patients with colorectal cancer and this has led to it being adopted in other types of oncological surgeries, even organ transplants. The preoperative approach implies an improvement in functional and cognitive capacity that translates as a decrease in physical and mental stress secondary to surgery, which in turn leads to a decrease in morbidity and mortality and a shorter stay in hospital. This article is a bibliographic review of the available literature on the effect of multimodal prehabilitation as immunomodulatory therapy in patients undergoing liver transplantation.
METODOLOGÍA:
La revisión bibliográfica de los beneficios de la terapia de prehabilitación trimodal surgió ante la necesidad de ampliar sus indicaciones en cualquier paciente frágil que se va a someter a una intervención quirúrgica agresiva. Clásicamente se habían demostrado sus beneficios en los pacientes intervenidos de cáncer colorrectal y poco a poco se ha ido ampliando su uso en otros tipos de carcinomas e incluso en trasplantes. De este modo se decidió investigar sus potenciales aplicaciones en el trasplante hepático, de cara a implementar dicha terapia en aquellos centros de referencia para este tipo de intervención quirúrgica.
Se comenzó con los textos clásicos de Anestesiología, seguido de una revisión muy extensa de los artículos en inglés y castellano en las principales bases de datos bibliográficos (PubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane), con los artículos de los últimos veinte años, empleando las palabras clave prehabilitation; multimodal rehabilitation; functional capacity; liver transplant usando los operadores booleanos.
Tras seleccionar los artículos de aparente relevancia, se procedió a la obtención del texto completo y de este modo se pudo realizar una revisión bibliográfica completa y crítica que permitiera conocer los beneficios de la terapia de prehabilitación trimodal en pacientes sometidos a trasplante hepático.
INTRODUCCIÓN:
El trasplante hepático es la única terapia curativa para los pacientes con enfermedad hepática terminal de cualquier etiología, siendo las más frecuentes la cirrosis alcohólica y por virus de la hepatitis C (VHC), los tumores hepáticos (fundamentalmente, el hepatocarcinoma) y la insuficiencia hepática aguda grave. El retrasplante hepático se realiza habitualmente por el fallo primario del injerto, trombosis de la arteria hepática, rechazo crónico o recidiva de la enfermedad por la que se indicó el trasplante. Los resultados de la reintervención son peores que los del trasplante primario y debe evitarse en los pacientes que tengan pocas posibilidades de supervivencia.
En un estudio que recoge la actividad y resultados del trasplante hepático en España durante el periodo 1984-2012 1 se observa que la supervivencia de los pacientes fue del 85,1% en el primer año del trasplante; 72,6% en el quinto año; 62% en el décimo y 45,3% en el vigésimo año del trasplante y que varía dependiendo de diversos factores como el periodo de realización del trasplante, la edad del donante, la edad del receptor o la enfermedad que motivó la indicación del trasplante. La supervivencia ha mejorado y actualmente es del 96% al año y del 71% a los 10 años, impulsada principalmente por la mayor experiencia del personal quirúrgico, una mejor selección de los receptores del órgano, los avances a la hora de tratar las complicaciones y la aparición de nuevos inmunosupresores, que siendo más potentes presentan menos efectos secundarios. Además el desarrollo de los Antivíricos de Acción Directa (AAD) ha permitido disminuir notablemente la tasa de recidiva del VHC en el injerto.
ESCALAS DE VALORACIÓN PREVIA INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA A TRASPLANTE:
Existe una desproporción entre el número de donaciones hepáticas y el número de pacientes incluidos en la lista de espera al trasplante, de modo que es primordial la priorización de los candidatos. Clásicamente se utilizaban las escalas de Child-Turcotte-Pugh (CTP) o de la United Network for Organ Sharing (UNOS score) con esta finalidad, pero se cambiaron en el año 2002 por el Model for End-stage Liver Disease (MELD) ya que es más objetiva y justa, usando como criterio de inclusión a la lista una puntuación mayor o igual a 15 2. El MELD se basa en tres variables analíticas objetivas y simples: la bilirrubina, la creatinina sérica y el cociente internacional normalizado del tiempo de protrombina (INR), que a través de una relación matemática da una puntuación que es predictiva de supervivencia. Dos de las tres variables (bilirrubina e INR) están relacionadas con el grado de insuficiencia hepática, y la tercera (creatinina) está relacionada con la disfunción renal, una complicación frecuente en los estadios avanzados de la enfermedad crónica hepática.
Las ventajas de usar la escala MELD en lugar del modelo Child-Pugh son varias:
- Evita las valoraciones subjetivas como son la presencia de ascitis o el grado de encefalopatía medidos con la escala
- Reconoce la importancia de la función renal otorgando una ventaja clara a los pacientes con síndrome hepatorrenal, que tiene peor pronóstico en todas las complicaciones observadas en la población cirrótica.
- Caracteriza con más exactitud el grado de severidad hepática y la urgencia del trasplante al puntuar las variables de forma
La búsqueda de nuevos parámetros que se relacionen con el pronóstico y supervivencia a largo plazo intenta garantizar la mayor eficiencia en la utilización de órganos ya que es un recurso limitado. Las complicaciones intra y postoperatorias tienen gran impacto sobre la mortalidad a corto plazo, y aunque las medidas de soporte son cada vez más eficaces no podemos prevenirlas.
Precisamente por ello, nuestro objetivo es intensificar el control de variables prequirúrgicas relacionadas con el pronóstico post-trasplante para mejorar la supervivencia. Sobre algunas de ellas no podemos actuar, como son la edad o el motivo de trasplante, pero podemos centrarnos en mejorar otras, especialmente las relacionadas con la comorbilidad y fragilidad derivada de la enfermedad 3. La fragilidad no aumenta la probabilidad de sufrir una complicación concreta, sino que disminuye la reserva fisiológica para superar dichas complicaciones, otorgando mayor estancia hospitalaria y peor pronóstico. Aunque los pacientes frágiles tienen puntajes MELD más altos que los pacientes cirróticos no frágiles, las puntuaciones de fragilidad y MELD tienen un valor pronóstico independiente el uno del otro.
IMPORTANCIA DE LA TERAPIA DE PREHABILITACIÓN EN EL PRONÓSTICO POSTQUIRÚRGICO:
A) Antecedentes históricos:
La terapia de prehabilitación es llevada a cabo por el Servicio de Anestesiología y Reanimación ya que forma parte de la consulta perioperatoria previa a una intervención quirúrgica en pacientes seleccionados, con la finalidad de mejorar la capacidad funcional en el periodo postoperatorio. Tradicionalmente nos hemos centrado en mejorar el proceso de recuperación quirúrgica durante el periodo de postoperatorio inmediato, con medidas eficaces tales como la movilización y alimentación precoz; fisioterapia respiratoria; protocolos antitrombóticos; control de infecciones… e incluso una parte de nuestro esfuerzo se centraba en el momento intraoperatorio con medidas que incluían disminuir el trauma quirúrgico con técnicas laparoscópicas y enfatizar la importancia de la analgesia, control de líquidos, etc. La idea de prehabilitación surge en el contexto de mejorar la recuperación de la capacidad funcional tras una intervención quirúrgica con un abordaje completo perioperatorio que no sólo se centre en los periodos intra y postoperatorio sino que incluya medidas preoperatorias relacionadas con el ejercicio físico, la capacidad respiratoria, la nutrición y la terapia psicológica para garantizar que el paciente llega al quirófano en las mejores condiciones posibles.
La primera vez que se publicó un estudio de dicha terapia aplicada al ser humano fue en 2010 4 con un grupo de pacientes sometidos a cirugía oncológica de colon, con la finalidad de reducir la alta tasa de complicaciones postoperatorias, cuyo número oscilaba entre un 25 y un 60% de los pacientes intervenidos. Incluso en ausencia de complicaciones, la cirugía mayor supone una disminución del 20-40% de la capacidad fisiológica y funcional que se hace notoria a las 6-8 semanas del alta hospitalaria, relacionada fundamentalmente con el estado de salud preoperatorio, el peso, el grado de trauma quirúrgico, la intensidad de la respuesta metabólica y el deterioro postoperatorio, entre otros. Las personas mayores y aquellas con reserva metabólica proteica limitada son precisamente las más susceptibles a los efectos negativos del estrés quirúrgico. En dicho estudio se comparaban dos grupos de pacientes: el grupo de intervención, que realizaba un ejercicio físico aeróbico y de resistencia de alta intensidad y el grupo control, al que se le aconsejaba caminar todos los días y realizar ejercicios respiratorios. El resultado se medía analizando el test de la marcha durante 6 minutos. Algunos de los factores que se asociaron a un empeoramiento de la capacidad funcional postoperatoria fueron la ansiedad, la edad avanzada y las complicaciones postoperatorias, mientras que el principal factor que determinaba una mejoría de dicha capacidad fue el aumento de la distancia recorrida en el test de la marcha de 6 minutos.
En 2014 Bordes et al. ampliaron el estudio de prehabilitación proponiendo la llamada terapia “trimodal” basada en tres principios: ejercicio físico aérobico-anaeróbico de intensidad moderada; soporte nutricional y terapia psicológica para controlar la ansiedad y depresión derivada del diagnóstico de una enfermedad maligna. Los resultados de este estudio demostraron una mejoría significativa de la capacidad funcional prequirúrgica del grupo prehabilitado, no existente en el grupo no prehabilitado y que la recuperación en 8 semanas de dicha capacidad ocurría en el 80 % de los pacientes prehabilitados frente al 40% de los no prehabilitados 5.
B) Pilares básicos de la prehabilitación. Capacidad funcional
La enfermedad hepática favorece un estado de fragilidad que se relaciona con atrofia del músculo esquelético (sarcopenia) y deterioro funcional, aumentando la morbilidad y mortalidad de forma significativa. En este contexto, la actividad física y el ejercicio pueden jugar un papel importante como estrategia para mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional del paciente. Sin embargo, no podemos olvidar que nuestros pacientes no se encuentran en las condiciones óptimas para realizar ejercicio físico, de modo que habrá que individualizar los programas en función de la fase de la enfermedad, los tratamientos administrados y los posibles efectos secundarios de los mismos, para establecer el tipo, frecuencia, intensidad y duración de cada ejercicio para cada paciente, con la finalidad de favorecer una mayor adherencia y por lo tanto, más efectividad.
Nuestro primer objetivo es evaluar la capacidad funcional de un individuo al ejercicio y la mejor forma de hacerlo es midiendo la capacidad aeróbica, que es la capacidad del cuerpo de producir energía mediante la utilización de oxígeno. Normalmente se valora midiendo el volumen máximo de oxígeno (VO2 máx), que representa la capacidad máxima del organismo para metabolizar el oxígeno en la sangre. En reposo, el VO2 de todo el organismo en su conjunto es de alrededor de 300 ml/min, equivalente a 3.5 ml/kg/min en valores relativos al peso corporal, que es el equivalente a un MET o unidad metabólica que refleja el gasto energético que precisa el organismo para mantener sus constantes vitales.
Una de las pruebas más estandarizadas para medirlo es la prueba de la marcha de los 6 minutos, que fue validada por la American Thoracic Society en 2002 6 y es una prueba
funcional cardiorrespiratoria que mide la distancia que un paciente puede caminar lo más rápido posible sobre una superficie plana y dura en un periodo de 6 minutos. Esta prueba evalúa respuestas globales e integrales de todos los sistemas involucrados durante el ejercicio (sistemas pulmonar y cardiovascular, circulación sistémica y periférica, unidades neuromusculares y metabolismo muscular) y también proporciona información del equilibrio, la velocidad y la resistencia, aunque no informa específicamente de cada uno de los diferentes órganos y sistemas involucrados en el ejercicio ni determina el mecanismo responsable de la limitación al mismo, como si ocurre con las pruebas de ejercicio cardiopulmonar máximo. Otra ventaja que ofrece es que evalúa el nivel submáximo de capacidad funcional y debido a que la mayoría de las actividades de la vida diaria se realizan a niveles submáximos de esfuerzo, la prueba puede reflejar mejor el nivel de ejercicio funcional para las actividades físicas diarias.
El test de la marcha de 6 minutos se ha utilizado clásicamente para evaluar la capacidad de ejercicio en pacientes con patología respiratoria crónica, teniendo valor pronóstico y es útil en el seguimiento de pacientes para valorar la eficacia de diferentes tratamientos ya que en general una distancia inferior a 350 metros predice una mortalidad mayor en las enfermedades respiratorias crónicas y un aumento de 50 metros indica una mejoría clínicamente significativa.
Actualmente se han ampliado las indicaciones para la realización del mismo y forma parte de la evaluación de la capacidad funcional en las terapias de prehabilitación, en las que también tiene un valor pronóstico ya que una pobre respuesta a este test se ha asociado a mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, una recuperación prolongada y un aumento de la estancia hospitalaria.
Como ya se ha comentado anteriormente, los pacientes hepatópatas suelen presentar un estado de sarcopenia y fragilidad que se relaciona con una disminución de la capacidad funcional y un aumento de complicaciones y de mortalidad mientras están en la lista de espera para recibir un trasplante. Clásicamente el tratamiento de la enfermedad hepática en etapa terminal tendía a centrarse en la prevención y el tratamiento de complicaciones como hemorragia por varices esofágicas, encefalopatía o ascitis, en lugar de proponer estrategias preventivas para mejorar la capacidad funcional como podría ser un plan de ejercicio físico diario estandarizado y apropiado para este tipo de pacientes. Muchos de ellos tienen algún factor de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, consumo de alcohol o tabaco, dislipemia, hipertensión…), de modo que resulta apropiado realizar un estudio previo a la implantación de un programa de ejercicios diario. Normalmente cuando se incluye a un paciente en la lista de espera al trasplante se le realiza un ecocardiograma transtorácico reglado, pruebas de función respiratoria y pruebas de esfuerzo cardiaco, con las que podríamos elaborar un informe completo de la capacidad cardiopulmonar del paciente y su posible limitación para el esfuerzo físico. Normalmente los pacientes no tienen una contraindicación absoluta para la realización de diferentes tipos de ejercicio adaptados a su estado físico, que mejorarán de forma significativa su capacidad funcional y potenciarán la masa muscular disminuyendo el riesgo de caídas 7.
Habitualmente se recomiendan sesiones diarias de 30 a 60 minutos de entrenamiento tipo aeróbico y de resistencia limitando aquellos ejercicios de intensidad elevada que puedan desencadenar un metabolismo anaeróbico. El ejercicio aeróbico mejora la condición física general y la capacidad cardiopulmonar, mientras que los ejercicios de resistencia disminuyen la sarcopenia y mejoran la fuerza, el equilibrio y la densidad mineral ósea, disminuyendo por tanto el riesgo de caídas y fracturas óseas. En aquellos pacientes con marcada limitación funcional, la recomendación es realizar ejercicios de equilibrio y estiramiento muscular con el objetivo de fortalecer los músculos posturales y mejorar el rango de movimiento antes de intentar el entrenamiento aeróbico y de resistencia. El paciente tiene que ser consciente en todo momento de su nivel de esfuerzo físico y cansancio medido por la escala de Borg con la finalidad de ajustar la intensidad de ejercicio y determinar una adecuada carga de trabajo 8.
A pesar de la falta de un programa de ejercicios estandarizado y validado para pacientes con enfermedad hepática terminal, hay evidencia de que la actividad física adaptada a la capacidad cardiopulmonar de cada paciente puede disminuir la fragilidad y la sarcopenia derivada de la enfermedad. Es fundamental motivar al paciente para asegurar la adhesión al programa de ejercicios diario y con ello conseguir el efecto beneficioso de la actividad física a nivel del sistema cardiovascular, reduciendo la tensión arterial, la intolerancia a los hidratos de carbono y la grasa corporal; a nivel del sistema musculoesquelético, mejorando el equilibrio y la deambulación, con aumento de la masa muscular y la densidad mineral ósea y por tanto disminuyendo las caídas y fracturas derivadas de las mismas; y por último a nivel de la capacidad cognitiva, manteniendo la mente activa y reforzando las actitudes positivas que proporcionan un bienestar en el propio paciente y en sus cuidadores.
C) Pilares básicos de la prehabilitación. Estado nutricional
Un adecuado estado nutricional es uno de los pilares fundamentales que se trabaja con la terapia de prehabilitación puesto que tanto la sarcopenia como la malnutrición se relacionan con un pobre pronóstico después del trasplante hepático. El abordaje de estos dos problemas tan comunes en la mayoría de los pacientes cirróticos supone un gran reto en la consulta y se busca abordar este tema desde un punto de vista multidisciplinar como uno de los objetivos prioritarios previos a un trasplante hepático.
Las causas de malnutrición en este prototipo de pacientes son múltiples, pero esencialmente se deben a los efectos derivados del estado catabólico e inflamatorio propio de una enfermedad crónica terminal y de las complicaciones derivadas de la misma. La anorexia, la ascitis y las múltiples paracentesis terapéuticas son comunes en la mayoría de los pacientes hepatópatas. Asimismo, muchos de ellos ven restringido su consumo proteico por el temor a desarrollar una encefalopatía o incluso sufren periodos de ayuno para la realización de diversas técnicas diagnósticas o terapéuticas. Además, la cirrosis hepática se relaciona con una alteración en el sistema nervioso autonómo, que supondría una alteración del gusto, enlentecimiento en el vaciado gástrico y gastroparesia, que junto con la ascitis a tensión o el sobrecrecimiento bacteriano derivado de la propia enfermedad podría desencadenar náuseas y vómitos, reduciendo la ingesta alimentaria 9.
Puesto que numerosos estudios estiman una prevalencia entre el 65 y el 100% de malnutrición en pacientes cirróticos y que está demostrado que asocia un aumento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes sometidos a trasplante, el estado nutricional debe evaluarse de forma temprana y rutinaria. Los parámetros clásicos que valoran el grado de desnutrición en la población general pueden estar alterados por la propia enfermedad hepática sin que ello suponga necesariamente desnutrición. Por ejemplo, el peso puede estar aumentado en pacientes con ascitis; la albúmina está disminuida por la alteración de la síntesis hepática; y el diámetro de la circunferencia del tríceps puede estar aumentado por la retención de líquidos. De este modo tenemos que buscar alternativas de evaluación del estado nutricional siguiendo las recomendaciones de las sociedades internacionales de nutrición Europea y Americana (ESPEN y ASPEN). La ESPEN recomienda para los pacientes con cirrosis hepática la utilización del Test de Valoración Global Subjetiva (TVGS), la antropometría, la impedancia bioeléctrica y /o la fuerza de agarre 10.
Asimismo podemos tener en cuenta el Sistema de Control Nutricional (CONUT), que consiste en una aplicación informática que cruza de forma automática unos parámetros analíticos (albúmina, colesterol total y linfocitos totales) con las bases de datos demográficos y de diagnóstico de los pacientes hospitalizados. La evaluación de la desnutrición tiene dos fases, una automática y otra manual. En la fase automática se cruzan los datos de laboratorio con los datos del Servicio de Admisión correspondiente con el fin de extraer una serie de indicadores clínicos incluyendo el aviso de alerta nutricional al servicio responsable en situaciones que se detecte riesgo nutricional. En la fase manual se examinan los datos de cada paciente: la puntuación automática CONUT, la edad, el diagnóstico o motivo de ingreso y el tiempo de estancia hospitalaria y la evolución durante la misma, de modo que se consigue establecer el riesgo nutricional de cada paciente en cuatro escalones (sin riesgo, riesgo leve, riesgo moderado y riesgo elevado), considerándose a los pacientes con riesgo moderado y elevado susceptibles de realizar una intervención nutricional específica por parte del servicio de Endocrinología y Nutrición 11.
Pese a los numerosos formularios existentes es difícil conseguir una evaluación adecuada que pueda clasificar la malnutrición en pacientes con enfermedad hepática terminal, de modo que nuestro objetivo es llevar a cabo un abordaje multidisciplinar que incluya una valoración global subjetiva (historia nutricional, problemas gastrointestinales, variabilidad en el peso, examen físico, comorbilidad asociada…); datos antropométricos (peso, talla, IMC, pliegues subcutáneos…); datos bioquímicos (albúmina, colesterol total y cifras de linfocitos) y la fuerza de la empuñadura medida con dinamómetro 12.
En la consulta de prehabilitación nos centramos en explicar detalladamente pautas nutricionales y recomendaciones dietéticas con el objetivo de reducir la malnutrición y la sarcopenia que presentan nuestros pacientes siguiendo guías de práctica clínica que se han ido actualizando en las últimas décadas. Durante el periodo previo al trasplante hepático el consumo de calorías debe oscilar entre 35 y 40 Kcal/kg de peso, teniendo en cuenta el peso ideal ya que el peso real puede estar sesgado por ascitis y retención hídrica. Incluso si disponemos de calorimetría indirecta podremos usarla para precisar aún más este parámetro. La ingesta proteica siempre ha sido motivo de controversia, pero en las últimas actualizaciones se recomienda un consumo de 1.2-1.5 g/ kg de peso. Clásicamente se relacionaba una ingesta elevada de proteínas con un aumento del riesgo de encefalopatía, pero a día de hoy debemos perder el miedo a la prescripción proteica puesto que el metabolismo del nitrógeno no depende exclusivamente de parámetros nutricionales. Córdoba et al. mostraron en su estudio que el consumo proteico de 1.2 g/ kg de peso es seguro en pacientes con encefalopatía y que una ingesta menor a 0,8 g/ kg de peso es insuficiente, relacionándose con complicaciones y mayor mortalidad (28). Los hidratos de carbono tienen que suponer entre el 50 y el 70% del total de calorías consumidas, disminuyendo el consumo de grasas para evitar que los aminoácidos sean el sustrato energético. Se recomienda que hagan pequeñas y continuas comidas distribuidas a lo largo del día, evitando ayunos de más de 3 a 6 horas ya que presentan más riesgo de hipoglucemias por la alteración del metabolismo del glucógeno derivado de la propia enfermedad. El consumo de ácidos grasos no debe superar el 30% de la dieta y se deben suplementar los ácidos grasos esenciales en aquellas personas que tengan alterada su síntesis. Los probióticos también juegan un papel importante, siendo recomendable un consumo de 25 a 45 gramos al día, que se obtienen fácilmente de una dieta rica en fibra sin necesidad de suplementos orales. Normalmente la enfermedad hepática terminal, especialmente cuando su causa es enolismo, cursa con deficiencia de numerosos micronutrientes como tiamina, ácido fólico, magnesio, potasio y vitaminas liposolubles. También es común un déficit de vitamina D por alteración de su activación hepática, que podría cursar con osteomalacia, osteoporosis y riesgo de fracturas. Es recomendable recetar suplementos de vitamina D (800-1000 IU) y calcio (1200-1500 mg) en aquellos pacientes con osteopenia u osteoporosis. Por último, es recomendable restringir la ingesta de sal a 2 gramos al día para evitar empeorar cuadros ascíticos 13 .
Otro aspecto importante a tener en cuenta es la introducción de la alimentación oral lo más temprano posible tras el trasplante para mantener permeable el tubo digestivo y mejorar la recuperación postquirúrgica. Se debe asegurar una nutrición enteral a aquellos pacientes que tengan una puntuación elevada en la escala MELD, a los que se prevea que no van a poder ingerir comida en más de dos días y a aquellos en los que no se pueda asegurar un consumo calórico superior al 60% de sus recomendaciones durante más de 10 días 14. El postoperatorio inmediato es un estado con aumento de la actividad metabólica e inflamatoria, de modo que los requerimientos proteicos deben aumentar a 1,5-2 g/ kg de peso y asegurar un consumo calórico de al menos 25-30 Kcal/ kg de peso. Es frecuente observar alteraciones electrolíticas en potasio, fósforo y magnesio debido a la medicación diurética, a la sobrecarga de líquidos y a los drenajes, que se corregirán en un corto periodo de tiempo, normalmente sin necesidad de terapia farmacológica. Asimismo la inmunosupresión derivada de la medicación para evitar el rechazo puede causar alteraciones nutricionales, diabetes (relacionada con los niveles de tacrolimus), hiperpotasemia transitoria (por nefrotoxidad) e hipomagnesemia.
A largo plazo nos preocupa la ganancia de peso que experimentan los trasplantados con un riesgo elevado (hasta el 50% de los pacientes) de sufrir síndrome metabólico con hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus y todas las complicaciones que ello conlleva, incluyendo rechazo del órgano y mayor mortalidad. Por eso, desde la consulta insistimos en continuar con una dieta mediterránea equilibrada y variada, con controles periódicos por su médico de atención primaria y la realización de ejercicio físico al menos tres veces por semana para favorecer la masa y función muscular.
D) Pilares básicos de la prehabilitación. Valoración psicológica
El tercer pilar que compone cualquier programa de prehabilitación es la evaluación del estado psicológico y mental del paciente con la finalidad de establecer terapias centradas en prevenir el posible deterioro cognitivo y la ansiedad y depresión derivadas de la propia enfermedad.
Los pacientes con enfermedad hepática experimentan pensamientos depresivos y frustración por el estado crónico de su enfermedad, siendo conscientes de la comorbilidad que conlleva, la repercusión de las complicaciones e ingresos hospitalarios y de la corta esperanza de vida que les espera. Una vez que se inicia el proceso de entrar en la lista de trasplante hepático los niveles de ansiedad se multiplican por las numerosas visitas hospitalarias y pruebas rutinarias de control a la espera de un órgano que no saben con certeza si llegará a tiempo. Todo ello puede tener un impacto negativo en la recuperación quirúrgica. Asimismo, el estrés crónico conlleva un estilo de vida que fomenta el consumo de alcohol, tabaco y drogas, además de una dieta rica en grasas saturadas, que empeoran todavía más la enfermedad hepática terminal. Una intervención psicológica centrada en la reducción del estrés reducirá los niveles de ansiedad durante este periodo difícil emocionalmente. Además, el compromiso activo individual en el proceso de preparación probablemente ayude a aliviar la angustia emocional que rodea la espera del órgano, el contexto quirúrgico y la recuperación posterior.
Los estudios científicos que investigan la relación de las variables psicológicas con la recuperación postquirúrgica en general son heterogéneos, lo que oscurece los resultados, pero sugieren una asociación que podría ser significativa. Por ejemplo, la ansiedad, la ira, el miedo, la depresión subclínica y la hostilidad parecen complicar la recuperación postoperatoria, mientras que el optimismo, la religiosidad, el control de la ira y las bajas expectativas de dolor pueden promover la curación. Estos resultados pueden tener importantes implicaciones en la práctica clínica diaria, promocionando un estado de bienestar psicológico antes de realizar una intervención quirúrgica y aprovechando el tiempo que dura la terapia de prehabilitación para preparar psicológicamente a nuestros pacientes antes de realizar el trasplante.
Debemos completar la valoración psicológica con una buena valoración cognitiva. Para ello los cuestionarios más ampliamente utilizados son el SF 36 (36-Item-Short-Form Health Survey) y la escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale).
El SF36 es una escala genérica que proporciona un perfil del estado de salud y de la calidad de vida, siendo aplicable tanto a los pacientes como a la población general. Está compuesto por
36 preguntas (ítems) que valoran ocho dominios de la salud: función física; rol físico; rol emocional; funcionamiento social; dolor corporal; salud general; vitalidad y salud mental. Cada dominio es evaluado en una escala de 0 a 100, donde las puntuaciones más altas indican mejor calidad de vida. Adicionalmente, el SF-36 incluye un ítem de transición que pregunta sobre el cambio en el estado de salud general percibido respecto al año anterior. Este ítem no se utiliza para el cálculo de ninguna de las escalas pero proporciona información útil sobre la influencia psicológica durante el desarrollo de la enfermedad 15.
La escala HADS contiene siete ítems, cada uno de los cuales puntúa de 0 a 3 y puntuaciones superiores a 8 sugieren la presencia de un trastorno emocional. Existen numerosas subescalas derivadas de ésta para precisar en el diagnóstico en las diferentes subpoblaciones 16.
Tras la realización de la evaluación cognitiva y psicológica completa se elaborará una terapia que incluya técnicas de relajación y la búsqueda de apoyo social y familiar que refuercen la confianza personal de cara a afrontar la espera hasta recibir el órgano y el postoperatorio una vez realizado el trasplante. Otra terapia frecuentemente aconsejada desde la consulta de prehabilitación es el Mindfulness para conseguir la atención plena centrada en lo que está sucediendo “aquí y ahora”, aceptándolo y evitando distracciones o pensamientos negativos. El paciente logra a través de la respiración hacerse más consciente de lo que siente y piensa, facilitando el control de emociones. El objetivo es afrontar el estrés y las experiencias negativas ya que huyendo de ellas se elevan los niveles de tensión, ansiedad, temor, preocupación, ira y hostilidad. Numerosos estudios abalan esta técnica para manejar el estrés crónico derivado del diagnóstico y tratamiento de enfermedades terminales, especialmente oncológicas. Además permite obtener un beneficio inmunológico y neuroendocrino que promueve el restablecimiento de la salud y contribuye a un mejor control sintomático y recuperación postquirúrgica 17.
Con ello conseguiremos mejorar y reforzar la motivación de los pacientes para cumplir con el ejercicio y los aspectos nutricionales de la intervención, logrando optimizar los tres pilares de la prehabilitación.
CONCLUSIONES:
La terapia de prehabilitación forma parte de una estrategia multimodal compuesta por tres pilares básicos con los que se busca una optimización del estado físico y psíquico del paciente, preparándolo adecuadamente para el acto quirúrgico y el proceso de recuperación.
Tras demostrar su eficacia en pacientes con cáncer colorrectal, la terapia de prehabilitación se fue extendiendo a muchos más tipos de intervenciones de tipo oncológico como mastectomías, cistectomías, gastrectomías, esofagectomías… Realmente cualquier enfermo frágil desde el punto de vista funcional que vaya a ser sometido a una cirugía agresiva podría beneficiarse de este tipo de entrenamiento físico y psíquico con la finalidad de mejorar el pronóstico y la supervivencia a largo plazo. Precisamente esta hipótesis ha impulsado su instauración hacia nuevos horizontes, como la cirugía del trasplante.
Los pacientes hepatópatas son frágiles y vulnerables desde el punto de vista clínico ya que presentan habitualmente complicaciones graves como encefalopatía hepática, hemorragia digestiva, ascitis e hipertensión portal, cuyo pronóstico empeora de forma significativa por su casi constante estado de malnutrición y sarcopenia. Por todo ello son perfectos candidatos para la realización de una terapia de prehabilitación trimodal, adaptada en todo momento a su capacidad funcional basal, con el objetivo de garantizar que el paciente llegue al quirófano en las mejores condiciones posibles y con ello disminuir la estancia hospitalaria, la comorbilidad derivada de la intervención y la mortalidad.
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