Optimización del manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada en adultos mayores: Enfoques terapéuticos, desafíos clínicos y estrategias personalizadas
Autora principal: Daniela Mora Figuls
Vol. XX; nº 12; 728
Optimizing the management of heart failure with preserved ejection fraction in older adults: Therapeutic approaches, clinical challenges, and personalized strategies
Fecha de recepción: 16 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 20 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 728
Autores:
Daniela Mora Figuls, Médico Especialista en Geriatría y Gerontología, en Hospital la Anexión. Guanacaste, Costa Rica. ORCID: 0009-0000-1003-7630 Código Médico: 14662
Marcela María Murillo Betancourt, Médico Especialista en Medicina Interna, Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0001-1872-7393 Código Médico:14158
Álvaro Alexander Chaves Alguera, Médico General, en Clínica Salud y Ejercicio. Alajuela, Costa Rica. ORCID: 0009-0005-0589-4562 Código Médico: 13473
María Noelia Rojas Sánchez, Médico General, Investigadora Independiente, Alajuela, Costa Rica. ORCID: 0009-0005-5340-7001 Código Médico: 19303
Ariana Herrera Murillo, Médico General, Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: 0000-0003-1690-7216 Código Medico: 18908
Daniela Consumi Cordero, Médico General, Investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica. ORCID: 0000-0003-3655-9343
Resumen:
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada en adultos mayores es una entidad clínica compleja, caracterizada por disfunción diastólica, rigidez miocárdica e inflamación crónica, a menudo asociada con comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad. Estos factores, junto con los cambios celulares y moleculares propios del envejecimiento, como la fibrosis y la disfunción mitocondrial, comprometen la capacidad adaptativa del miocardio y favorecen la progresión de la enfermedad. Aunque la fracción de eyección se mantiene dentro de parámetros normales, los pacientes presentan síntomas clásicos de insuficiencia cardíaca, como disnea, fatiga, congestión pulmonar y edema periférico, lo que dificulta el diagnóstico diferencial con otras patologías prevalentes en la vejez.
El diagnóstico requiere un enfoque integral que combine el uso de biomarcadores, como los péptidos natriuréticos con umbrales ajustados por edad, estudios de imagen como la ecocardiografía, y una valoración geriátrica completa que contemple fragilidad, funcionalidad y carga comórbida. Las opciones terapéuticas incluyen agentes farmacológicos como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, cuya eficacia ha sido validada en estudios clínicos recientes. A ello se suman estrategias no farmacológicas, como el ejercicio físico, la dieta cardiosaludable y el control riguroso de las enfermedades concomitantes.
Es fundamental que el manejo sea multidisciplinario y centrado en el paciente, incorporando tecnologías de monitoreo remoto y herramientas psicosociales. La planificación anticipada de cuidados permite alinear las decisiones clínicas con los valores del paciente, especialmente en fases avanzadas, donde puede priorizarse el confort y la calidad de vida mediante un abordaje paliativo.
Palabras clave:
Disfunción diastólica, senescencia, ecocardiografía, péptidos natriuréticos, polifarmacia, planificación anticipada.
Abstract:
Heart failure with preserved ejection fraction in older adults is a complex clinical entity characterized by diastolic dysfunction, myocardial stiffness, and chronic inflammation, often associated with comorbidities such as hypertension, diabetes mellitus, and obesity. These factors, along with cellular and molecular changes associated with aging, such as fibrosis and mitochondrial dysfunction, compromise the myocardium’s adaptive capacity and promote disease progression. Although the ejection fraction remains within normal parameters, patients present with classic symptoms of heart failure, such as dyspnea, fatigue, pulmonary congestion, and peripheral edema, making differential diagnosis with other prevalent pathologies in old age difficult.
Diagnosis requires a comprehensive approach that combines the use of biomarkers, such as natriuretic peptides with age-adjusted thresholds, imaging studies such as echocardiography, and a comprehensive geriatric assessment that considers frailty, functionality, and comorbidity. Therapeutic options include pharmacological agents such as sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors and mineralocorticoid receptor antagonists, whose efficacy has been validated in recent clinical studies. These include non-pharmacological strategies such as physical exercise, a heart-healthy diet, and rigorous control of comorbidities.
It is essential that management be multidisciplinary and patient-centered, incorporating remote monitoring technologies and psychosocial tools. Advance care planning allows clinical decisions to be aligned with patient values, especially in advanced stages, where comfort and quality of life can be prioritized through a palliative approach.
Keywords:
Diastolic dysfunction, senescence, echocardiography, natriuretic peptides, polypharmacy, advance planning.
Introducción:
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP) es una afección altamente prevalente, especialmente en la población geriátrica, y se caracteriza por la presencia de síntomas de insuficiencia cardíaca a pesar de que la fracción de eyección se mantiene dentro de parámetros normales. Este tipo de insuficiencia cardíaca representa aproximadamente el 50 % de los casos y está asociada con tasas elevadas de hospitalización y mortalidad, particularmente en personas de 65 años o más (1). Su complejidad se relaciona con una fisiopatología multifactorial en la que intervienen múltiples comorbilidades y cambios propios del envejecimiento, lo que añade dificultad tanto a su diagnóstico como a su tratamiento (2).
La IC-FEP es especialmente común en las personas de edad avanzada. Se estima que hasta el 70 % de los individuos mayores de 65 años presentan esta condición, cifra que se explica en parte por el envejecimiento progresivo de la población y por el incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas como la obesidad y la diabetes (1; 3). A estos factores se suman los cambios fisiológicos propios del envejecimiento, entre ellos la senescencia celular, la fibrosis miocárdica y la pérdida de flexibilidad en las estructuras cardiovasculares, todos los cuales aumentan el riesgo de desarrollar y agravar esta forma de insuficiencia cardíaca (4).
El diagnóstico de esta entidad representa un reto clínico importante. Su sintomatología es heterogénea y, en muchos casos, se superpone con la de otras afecciones frecuentes en adultos mayores, como la amiloidosis cardíaca, lo que dificulta su identificación precisa (1). Además, los criterios diagnósticos tradicionales que se basan únicamente en la fracción de eyección resultan insuficientes en este contexto. Por lo tanto, se requieren enfoques diagnósticos más personalizados, capaces de incorporar las múltiples comorbilidades y los cambios relacionados con la edad que afectan a estos pacientes (2). El empleo de biomarcadores cardíacos y técnicas avanzadas de imagen ha mostrado utilidad en el diagnóstico, pero su disponibilidad y estandarización continúan siendo limitadas, lo que restringe su aplicación sistemática en la práctica clínica (4).
En cuanto al tratamiento, la IC-FEP sigue siendo una de las condiciones cardiovasculares más difíciles de manejar. A diferencia de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, para la cual existen terapias validadas que mejoran la supervivencia, en la fracción preservada aún no se dispone de tratamientos que hayan demostrado consistentemente reducir la mortalidad (2). En los últimos años, algunos fármacos, como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 y los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, han mostrado resultados prometedores. No obstante, estos tratamientos requieren una validación más robusta en estudios específicos para personas mayores, que a menudo presentan características clínicas distintas y mayor susceptibilidad a eventos adversos (5). Asimismo, las intervenciones no farmacológicas, como las modificaciones del estilo de vida y el tratamiento de las comorbilidades coexistentes, son componentes esenciales del manejo de esta enfermedad. Sin embargo, estas estrategias suelen estar subutilizadas, a pesar de que podrían mejorar de forma significativa la calidad de vida y la funcionalidad de los pacientes mayores (3).
El objetivo de este trabajo de revisión es analizar de manera integral los desafíos clínicos y terapéuticos asociados al manejo de la IC-FEP en adultos mayores, con el fin de identificar estrategias diagnósticas más precisas, evaluar las opciones terapéuticas actuales y emergentes, y promover un enfoque personalizado y multidisciplinario que mejore los resultados clínicos y la calidad de vida en esta población.
Metodología:
Para el desarrollo de esta investigación sobre la optimización del manejo de la IC-FEP en adultos mayores, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de examinar la prevalencia, los mecanismos fisiopatológicos, las dificultades diagnósticas y las limitaciones terapéuticas que presenta esta condición en la población geriátrica. La revisión se centró en integrar la evidencia actual disponible sobre el impacto del envejecimiento cardiovascular, la relevancia de las comorbilidades y la efectividad de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en este subgrupo clínico.
Con el fin de garantizar la calidad, actualidad y pertinencia de los estudios seleccionados, se consultaron bases de datos científicas internacionales como PubMed, Scopus y Web ofScience, reconocidas por su cobertura y rigurosidad en temas de cardiología, geriatría y medicina basada en evidencia. Se establecieron criterios de inclusión que abarcaron artículos originales, revisiones sistemáticas, guías clínicas y estudios observacionales publicados entre los años 2020 y 2025, en inglés o español. Se excluyeron trabajos sin revisión por pares, publicaciones duplicadas o estudios con datos insuficientes. En total, se incluyeron 21 referencias bibliográficas que cumplieron con los criterios establecidos.
La información fue analizada cualitativamente y estructurada en categorías temáticas, incluyendo la fisiopatología relacionada con la edad, los desafíos diagnósticos en presencia de condiciones superpuestas, el uso de biomarcadores y técnicas de imagen, la eficacia de nuevas terapias como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, y la importancia del manejo integral y personalizado. Este abordaje permitió sintetizar los hallazgos más relevantes y generar un marco analítico que promueva una atención más efectiva y centrada en el adulto mayor con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.
Fisiopatología y características clínicas de la IC-FEP en adultos mayores:
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada se distingue por una fisiopatología compleja en la que convergen múltiples mecanismos interrelacionados. En su base se encuentra la disfunción diastólica, caracterizada por un llenado ventricular anormal debido a la pérdida de la capacidad de relajación del miocardio. Esta disfunción se asocia a un aumento progresivo de la rigidez de los cardiomiocitos, lo que lleva a un incremento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo. A pesar de que la fracción de eyección global se conserva dentro de los límites normales, los pacientes experimentan síntomas típicos de insuficiencia cardíaca, como disnea y fatiga, resultado de la elevación de las presiones intracardíacas y de la congestión pulmonar asociada (1).
A este mecanismo central se suma un estado inflamatorio crónico que, en combinación con diversas comorbilidades frecuentes en adultos mayores como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la obesidad, agrava la disfunción diastólica y favorece la progresión de la rigidez miocárdica. Estos procesos inflamatorios no solo afectan al corazón, sino que generan una disfunción sistémica que contribuye a la disrupción de la homeostasis cardiovascular. Así, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada se configura como un síndrome clínico que no depende exclusivamente del corazón, sino del entorno metabólico e inflamatorio del paciente (2; 4).
El envejecimiento cardiovascular introduce elementos adicionales en la evolución de esta enfermedad. A nivel celular y molecular, el proceso de envejecimiento conlleva fenómenos como la senescencia celular, la fibrosis intersticial y la disfunción mitocondrial. Estos cambios estructurales y funcionales disminuyen la capacidad de adaptación del miocardio al estrés hemodinámico, lo que acentúa la rigidez ventricular y deteriora progresivamente la función cardíaca (6). Además, el concepto de envejecimiento biológico, que implica una desregulación en la proteostasis, una alteración en la detección de nutrientes y un estado inflamatorio basal elevado, cobra especial relevancia. A diferencia del envejecimiento cronológico, este fenómeno refleja de forma más precisa el deterioro funcional asociado a la edad y se perfila como una vía potencialmente modulable desde el punto de vista terapéutico (7).
Desde la perspectiva clínica, la presentación de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada suele incluir síntomas como disnea de esfuerzo, congestión pulmonar, edema periférico y fatiga generalizada. Sin embargo, su diagnóstico puede ser difícil, ya que estos síntomas se superponen con los de otras patologías comunes en adultos mayores, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la amiloidosis cardíaca. Por esta razón, es fundamental aplicar enfoques diagnósticos personalizados que integren parámetros clínicos, biomarcadores y estudios de imagen avanzados para llegar a un diagnóstico certero (2). La evolución clínica de esta entidad es generalmente progresiva, con un aumento en la frecuencia de hospitalizaciones y una mortalidad comparable a la observada en otras formas de insuficiencia cardíaca, sobre todo en personas mayores de 65 años (1).
Una diferencia clave entre esta forma de insuficiencia cardíaca y la insuficiencia con fracción de eyección reducida radica precisamente en el comportamiento de la fracción de eyección. Mientras que en la forma reducida la capacidad de contracción del ventrículo izquierdo está comprometida, en la fracción preservada esta función se mantiene, aunque se encuentra acompañada de una alteración significativa en el llenado y en la distensibilidad del ventrículo (4). Esta diferencia estructural y funcional tiene implicaciones terapéuticas relevantes, ya que los tratamientos validados para la insuficiencia cardíaca con fracción reducida como los betabloqueadores o los inhibidores del sistema renina-angiotensina no han demostrado resultados consistentes en la población con fracción preservada. Este hecho subraya la necesidad urgente de desarrollar estrategias terapéuticas específicas para este subgrupo, que respondan a los mecanismos fisiopatológicos particulares que lo caracterizan (2).
Diagnóstico integral en la población geriátrica:
El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada en adultos mayores requiere un abordaje estructurado, basado en directrices clínicas específicas y adaptado a las particularidades de la población geriátrica. Las guías más recientes publicadas por el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad de Insuficiencia Cardíaca, así como por la Sociedad Europea de Cardiología, establecen criterios diagnósticos que incorporan el uso de biomarcadores como los péptidos natriuréticos. En particular, se recomienda utilizar umbrales de NT-proBNP ajustados por edad para mejorar la precisión diagnóstica en adultos mayores, dado que los niveles de estos péptidos tienden a elevarse fisiológicamente con la edad, incluso en ausencia de disfunción cardíaca manifiesta. Además, estas guías ofrecen criterios para estratificar a los pacientes según su nivel de riesgo y orientan sobre el uso secuencial de herramientas diagnósticas complementarias, como la ecocardiografía (7).
En este contexto, la evaluación funcional y la valoración geriátrica integral adquieren un papel central. La valoración geriátrica integral, considerada el estándar de referencia en la atención de adultos mayores, permite explorar no solo la situación cardiovascular, sino también las capacidades físicas, cognitivas, emocionales y sociales del paciente. Esta evaluación se basa en un enfoque multidisciplinario que integra la detección de fragilidad, caídas, deterioro cognitivo y polifarmacia, factores que pueden modificar significativamente tanto la presentación clínica como la respuesta al tratamiento. Su aplicación resulta especialmente útil en procedimientos terapéuticos complejos como la artroplastia transcatéter, pero también se ha extendido al campo de la insuficiencia cardíaca como herramienta para mejorar la toma de decisiones clínicas y adaptar las intervenciones a las necesidades individuales (9; 10).
En cuanto a las herramientas diagnósticas disponibles, tanto los ecocardiogramas como los péptidos natriuréticos son fundamentales para confirmar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. La medición de NT-proBNP, ajustada según la edad, ha demostrado mejorar la especificidad diagnóstica y reducir las derivaciones innecesarias a unidades especializadas, lo cual es especialmente importante en entornos clínicos donde los recursos son limitados o donde la presentación clínica es ambigua. Por su parte, la ecocardiografía sigue siendo la técnica de imagen de primera elección, al permitir evaluar la función diastólica, el tamaño de las cavidades cardíacas y otros parámetros estructurales. Adicionalmente, las pruebas de esfuerzo, cuando son factibles, brindan información útil sobre la capacidad funcional, la reserva cardíaca y la adaptación al ejercicio, aspectos clave en la planificación del tratamiento y la estratificación del riesgo (7).
Sin embargo, a pesar de los avances en las herramientas diagnósticas, el proceso diagnóstico en la población geriátrica presenta importantes limitaciones. Las comorbilidades frecuentes en este grupo, como la demencia, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la artritis o la fragilidad, pueden enmascarar, simular o exacerbar los síntomas de la insuficiencia cardíaca, dificultando su reconocimiento oportuno. Además, la alta prevalencia de multimorbilidad obliga a adoptar un enfoque diagnóstico cuidadoso e integral, que contemple no solo la confirmación de la enfermedad cardíaca, sino también la interacción con otros procesos crónicos que afectan el pronóstico, la calidad de vida y la elegibilidad para ciertos tratamientos (11).
Opciones terapéuticas actuales y emergentes:
El tratamiento de la IC-FEP ha evolucionado significativamente en los últimos años, especialmente con la incorporación de nuevos agentes farmacológicos que han mostrado beneficios en ensayos clínicos bien diseñados. Entre ellos, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, como la dapagliflozina y la empagliflozina, han emergido como terapias de primera línea en esta población. Estos fármacos han demostrado una reducción del 20% en el riesgo combinado de mortalidad cardiovascular o de primer ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 40% (12; 13).
Otra clase terapéutica relevante en el abordaje farmacológico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada son los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, en particular los no esteroideos como la finerenona. Este agente ha demostrado una reducción del 16% en el riesgo relativo de empeoramiento de los episodios de insuficiencia cardíaca y de muerte cardiovascular en pacientes con fracción de eyección igual o superior al 40%. Por su parte, los bloqueadores del sistema renina-angiotensina también han sido evaluados, con énfasis en los inhibidores del receptor de angiotensina y la neprilisina, como el sacubitrilo/valsartán. Si bien estos fármacos han mostrado beneficios marginales en la reducción de hospitalizaciones y mortalidad cardiovascular, su efecto parece ser más evidente en pacientes con fracción de eyección levemente reducida, lo que sugiere una utilidad limitada en fases más conservadas de la función sistólica (12).
Más allá del tratamiento farmacológico, las intervenciones no farmacológicas constituyen un pilar esencial en el manejo integral de los pacientes con esta condición, particularmente en adultos mayores. La práctica regular de ejercicio físico, adaptada a las capacidades individuales del paciente, se asocia con mejoras en la capacidad funcional, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida general. Diversos estudios han validado los beneficios de los programas de ejercicio estructurado, destacando su efecto positivo sobre los síntomas y la progresión de la enfermedad (3). Asimismo, el control dietético y el abordaje de comorbilidades como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la obesidad son fundamentales. Seguir una dieta cardiosaludable, rica en frutas, verduras, granos integrales y baja en sodio, contribuye al control de los factores de riesgo y puede modificar el curso clínico de la insuficiencia cardíaca (14).
En relación con la evidencia clínica disponible, los ensayos realizados han demostrado que tanto los inhibidores del SGLT2 como los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides presentan perfiles de eficacia y seguridad favorables en distintos grupos etarios, incluidos los adultos mayores. No obstante, el tratamiento en esta población requiere una vigilancia estrecha, debido al riesgo de efectos adversos como la insuficiencia renal aguda, la hipotensión y los trastornos electrolíticos, particularmente la hipercalemia (12; 13). La combinación terapéutica de inhibidores del SGLT2 con ARM puede ofrecer un efecto mitigador frente a la hipercalemia, una complicación común en el uso de ARM. Sin embargo, la seguridad a largo plazo de los antagonistas no esteroideos, como la finerenona, especialmente en pacientes que ya han sido tratados previamente con ARM tradicionales, sigue siendo objeto de investigación y necesita mayor validación (12).
En este escenario terapéutico en evolución, las terapias emergentes abren nuevas posibilidades para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Entre ellas, los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, como la semaglutida, han mostrado resultados prometedores, particularmente en pacientes con IC-FEP asociada a obesidad. Estas moléculas han sido asociadas a una mejora significativa en la calidad de vida relacionada con la salud, en la capacidad funcional y en la reducción de marcadores inflamatorios, además de favorecer la pérdida de peso (12). Finalmente, múltiples ensayos clínicos en curso están explorando fármacos que actúan sobre vías fisiopatológicas específicas de la enfermedad, con el objetivo de lograr intervenciones más dirigidas y personalizadas. Estas investigaciones representan una oportunidad para ampliar el espectro terapéutico y mejorar el pronóstico de una condición históricamente desafiante (15).
Manejo personalizado y multidisciplinario:
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada representa una condición particularmente prevalente entre los adultos mayores, en quienes suele coexistir con múltiples comorbilidades como la obesidad, la hipertensión arterial y la fibrilación auricular. Estas enfermedades asociadas no solo complican el manejo clínico de la insuficiencia cardíaca, sino que también agravan su pronóstico, aumentando la carga sintomática y el riesgo de hospitalización (14; 16). En este contexto, se vuelve indispensable adoptar un enfoque centrado en el paciente, que permita adaptar las intervenciones médicas y no médicas a las necesidades individuales, teniendo en cuenta tanto los aspectos clínicos como los determinantes psicosociales que afectan la evolución de la enfermedad y la calidad de vida del paciente (17).
Uno de los pilares de este enfoque es la evaluación sistemática de la fragilidad, una condición que tiene un impacto determinante sobre los resultados clínicos. La fragilidad predispone a los adultos mayores a una mayor vulnerabilidad frente a los eventos agudos, como los episodios de insuficiencia cardíaca descompensada, y se ha relacionado con un aumento de la mortalidad y de las tasas de rehospitalización (18). Además, en este grupo etario, la polifarmacia es altamente prevalente, lo que exige una revisión cuidadosa de los tratamientos prescritos para evitar interacciones farmacológicas, reducir la incidencia de efectos adversos y mejorar la adherencia terapéutica (14).
Dado que la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada se presenta como un síndrome clínico complejo que afecta a múltiples sistemas, su manejo requiere de una estrecha coordinación entre diversas especialidades médicas. La colaboración entre cardiólogos, geriatras y médicos de atención primaria es clave para abordar la dimensión multifacética de esta enfermedad, que incluye tanto alteraciones estructurales y funcionales del corazón como factores funcionales, cognitivos y sociales (14; 19). La conformación de equipos multidisciplinarios permite una mejor gestión de las comorbilidades, una optimización más precisa de los tratamientos y una toma de decisiones centrada en el paciente. Este modelo colaborativo ha demostrado mejorar los desenlaces clínicos y reducir los eventos adversos, especialmente en pacientes con múltiples enfermedades crónicas (16).
Además de la optimización clínica, existen estrategias específicas orientadas a mejorar la calidad de vida y reducir las hospitalizaciones en esta población. Intervenciones psicosociales como la terapia cognitivo-conductual han mostrado beneficios en el bienestar emocional y en la percepción de los síntomas. Del mismo modo, la implementación de tecnologías de monitorización remota ha permitido una supervisión más continua del estado clínico del paciente, facilitando intervenciones tempranas y evitando descompensaciones que conduzcan a ingresos hospitalarios (17). Por otro lado, desde el punto de vista farmacológico, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 han demostrado no solo beneficios en el control de la insuficiencia cardíaca, sino también en la gestión de las comorbilidades asociadas, como la diabetes mellitus y la obesidad, ampliando así su relevancia terapéutica (16; 19).
Consideraciones éticas y toma de decisiones compartida:
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada representa un síndrome clínico altamente heterogéneo, lo que obliga a adaptar los objetivos terapéuticos a las características individuales de cada paciente. En el caso de los adultos mayores, esta adaptación debe considerar especialmente el estado funcional, la carga de comorbilidades, el pronóstico global y las prioridades personales. El tratamiento debe ser flexible y orientado a metas realistas, más allá del control estricto de parámetros hemodinámicos. En este sentido, las estrategias terapéuticas recomendadas incluyen el uso de diuréticos para el control sintomático de la congestión, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, y los inhibidores combinados del receptor de angiotensina y la neprilisina, cuya indicación debe ajustarse cuidadosamente según el perfil clínico y funcional del paciente (5; 19).
En este contexto, resulta fundamental incorporar desde etapas tempranas la planificación anticipada de la atención, un proceso que busca alinear las decisiones terapéuticas con los valores, preferencias y objetivos del paciente. Esta planificación anticipada de cuidados (PAC) cobra especial importancia en enfermedades crónicas como la insuficiencia cardíaca, donde la evolución puede ser impredecible y las crisis clínicas frecuentes. Aunque la implementación efectiva de la PAC en la insuficiencia cardíaca aún enfrenta barreras entre ellas la falta de formación de los profesionales y la complejidad en la comunicación de escenarios inciertos, se ha demostrado que este enfoque mejora la toma de decisiones, fortalece la relación médico-paciente y garantiza que los cuidados al final de la vida se ajusten a los deseos previamente expresados por el paciente (20).
La progresión natural de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, especialmente en etapas avanzadas, justifica el abordaje desde una perspectiva paliativa cuando las intervenciones dirigidas a modificar el curso de la enfermedad pierden eficacia o dejan de ser prioritarias para el paciente. Un enfoque centrado en cuidados paliativos permite desplazar el objetivo terapéutico desde la prolongación de la vida hacia el alivio de los síntomas, el confort físico y emocional, y el acompañamiento del paciente y su familia, muchas veces en el entorno domiciliario. Esta transición es particularmente relevante en pacientes que, por fragilidad avanzada o múltiples comorbilidades, ven comprometida su funcionalidad y calidad de vida. En estos casos, las preferencias pueden evolucionar a lo largo del tiempo, pasando de un deseo inicial de tratamiento activo a la búsqueda de una atención enfocada en la dignidad, el confort y la reducción del sufrimiento (21).
Conclusiones:
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada en adultos mayores presenta una fisiopatología compleja influida por la disfunción diastólica, la inflamación crónica y los efectos del envejecimiento cardiovascular, lo que exige un abordaje diagnóstico integral que considere no solo criterios clínicos y biomarcadores, sino también una evaluación geriátrica completa.
El tratamiento efectivo de esta condición combina terapias farmacológicas validadas, como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, con intervenciones no farmacológicas como el ejercicio, la nutrición adecuada y el control de comorbilidades, todo ello dentro de un modelo de atención individualizado y multidisciplinario.
La toma de decisiones clínicas debe centrarse en las metas y preferencias del paciente, incorporando herramientas como la planificación anticipada de cuidados y el enfoque paliativo en fases avanzadas, con el objetivo de preservar la calidad de vida y garantizar una atención ética, personalizada y sensible al contexto funcional y emocional del adulto mayor.
Referencias:
1. Tana M, Piccinini R, Moffa L, Tana C. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Cardiac Amyloidosis in the Aging Heart. International JournalOf Molecular Sciences [Internet]. 26 de octubre de 2024;25(21):11519. Disponible en: https://doi.org/10.3390/ijms252111519
2. Lin Y, Fu S, Yao Y, Li Y, Zhao Y, Luo L. Heart failure with preserved ejection fraction based on aging and comorbidities. JournalOfTranslational Medicine [Internet]. 6 de julio de 2021;19(1). Disponible en: https://doi.org/10.1186/s12967-021-02935-x
3. Campbell P, Rutten FH, Lee MM, Hawkins NM, Petrie MC. Heart failure with preserved ejection fraction: everything the clinician needs to know. The Lancet [Internet]. 15 de febrero de 2024;403(10431):1083-92. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(23)02756-3
4. Gharagozloo K, Mehdizadeh M, Heckman G, Rose RA, Howlett J, Howlett SE, et al. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction in the Elderly Population: Basic Mechanisms and Clinical Considerations. Canadian JournalOfCardiology [Internet]. 10 de abril de 2024;40(8):1424-44. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2024.04.006
5. Zhang Z, Wang Y, Chen X, Wu C, Zhou J, Chen Y, et al. The Aging Heart in Focus: The Advanced Understanding of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. AgeingResearchReviews [Internet]. 12 de octubre de 2024;101:102542. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.arr.2024.102542
6. Lazzeroni D, Villatore A, Souryal G, Pili G, Peretto G. The Aging Heart: A Molecular and Clinical Challenge. International JournalOf Molecular Sciences [Internet]. 16 de diciembre de 2022;23(24):16033. Disponible en: https://doi.org/10.3390/ijms232416033
7. Goyal P, Maurer MS, Roh J. Aging in Heart Failure. JACC Heart Failure [Internet]. 8 de abril de 2024;12(5):795-809. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jchf.2024.02.021
8. Taylor C, Taylor K, Ordonez-Mena JM, Jones NR, Bayes-Genis A, Hobbs FDR. ESC Heart Failure Association age-adjusted natriuretic peptide thresholds for a new diagnosis of heart failure: diagnostic accuracy study. European Heart Journal [Internet]. 1 de octubre de 2024;45(Supplement_1). Disponible en: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae666.949
9. Kaur P. The ABCD of the comprehensive geriatric assessment. The Medical Journal Of Australia [Internet]. 10 de febrero de 2022;216(4):211. Disponible en: https://doi.org/10.5694/mja2.51407
10. Brunetti E, Lucà F, Presta R, Marchionni N, Boccanelli A, Ungar A, et al. A Comprehensive Geriatric Workup and Frailty Assessment in Older Patients with Severe Aortic Stenosis. JournalOfClinical Medicine [Internet]. 16 de julio de 2024;13(14):4169. Disponible en: https://doi.org/10.3390/jcm13144169
11. Heckman GA, Bhangu J, Graham MM, Keen S, O’Neill DE. Geriatric Cardiology: Moving Beyond Learning by Osmosis. Canadian JournalOfCardiology [Internet]. 28 de febrero de 2024;40(8):1496-9. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2024.02.018
12. Inciardi R, Riccardi M, Savarese G, Metra M, Vaduganathan M, Solomon SD. Tailoring medical therapy for heart failure with preserved ejection fraction. EuropeanJournalOf Heart Failure [Internet]. 15 de diciembre de 2024; Disponible en: https://doi.org/10.1002/ejhf.3558
13. Faluk M, Wardhere A, Thakker R, Khan FA. SGLT2 inhibitors in heart failure with preserved ejection fraction. CurrentProblems In Cardiology [Internet]. 4 de enero de 2024;49(3):102388. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2024.102388
14. Lucà F, Oliva F, Abrignani MG, Di Fusco SA, Gori M, Giubilato S, et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: How to Deal with This Chameleon. JournalOfClinical Medicine [Internet]. 28 de febrero de 2024;13(5):1375. Disponible en: https://doi.org/10.3390/jcm13051375
15. Vaz P, Adão R, Vasconcelos I, Leite-Moreira AF, Brás-Silva C. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: a Pharmacotherapeutic Update. Cardiovascular Drugs And Therapy [Internet]. 31 de enero de 2022;37(4):815-32. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s10557-021-07306-8
16. Gajewski P, Zymlinski R, Biegus J. The Critical Role of Comorbidities in Managing Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF). ESC Heart Failure [Internet]. 16 de noviembre de 2024; Disponible en: https://doi.org/10.1002/ehf2.15169
17. Yang M, Abdallah MB, Bashir Z, Khalife W. Heart Failure Beyond the Diagnosis: A Narrative Review of Patients’ Perspectives on Daily Life and Challenges. JournalOfClinical Medicine [Internet]. 29 de noviembre de 2024;13(23):7278. Disponible en: https://doi.org/10.3390/jcm13237278
18. Esposito A, Foffa I, Vecoli C, Bastiani L, Berti S, Mazzone A. The Impact of Acute Heart Failure on Frailty Degree and Outcomes in Elderly Patients with Severe Aortic Stenosis and Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Journal Of Cardiovascular Development And Disease [Internet]. 14 de mayo de 2024;11(5):150. Disponible en: https://doi.org/10.3390/jcdd11050150
19. Smetana G, Ho JE, Orkaby AR, Reynolds EE. How would you manage this patient with heart failure with preserved ejection fraction? AnnalsOfInternal Medicine [Internet]. 1 de diciembre de 2023;176(12):1656-65. Disponible en: https://doi.org/10.7326/m23-2384
20. Nishikawa Y, Fukahori H, Mizuno A, Kwong JSW. Cochrane corner: advance care planning for adults with heart failure. Heart [Internet]. 10 de febrero de 2021;107(8):609-11. Disponible en: https://doi.org/10.1136/heartjnl-2020-318458
21. Campos E, Isenberg SR, Lovblom LE, Mak S, Steinberg L, Bush SH, et al. Supporting the Heterogeneous and Evolving Treatment Preferences of Patients With Heart Failure Through Collaborative Home‐Based Palliative Care. Journal Of The American Heart Association [Internet]. 29 de septiembre de 2022;11(19). Disponible en: https://doi.org/10.1161/jaha.122.026319
Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.