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Optimización ventilatoria en falla cardíaca avanzada: impacto de la presión positiva sobre la función ventricular

Optimización ventilatoria en falla cardíaca avanzada: impacto de la presión positiva sobre la función ventricular

Autor principal: Dr. José Guillermo Calle Rodríguez.

Vol. XX; nº 07; 298

Ventilatory enhancement in advanced cardiac insufficiency: influence of positive pressure on ventricular performance

Fecha de recepción: 4 de marzo de 2025

Fecha de aceptación: 2 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 298

Autores:

Dr. José Guillermo Calle Rodríguez. Médico general, investigador Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7186-5277

Dr. Carlos Josué Aguilar Marchena. Médico general, investigador Independiente, Limón, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-9111-6532

Dra. María Fernanda Castrillón Aristizabal. Médico general, investigadora Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-6336-6809

Dra. Giuliana Calderón Morales. Médico general, investigadora Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-5562-1057

Resumen

La insuficiencia cardíaca avanzada representa un desafío clínico importante, que a menudo resulta en tasas elevadas de morbilidad y mortalidad, lo que requiere la implementación de diversas intervenciones médicas, incluida, entre otras, la ventilación con presión positiva. Se ha demostrado que la aplicación de la ventilación con presión positiva mejora la función cardiopulmonar de manera eficaz al mitigar tanto la precarga como la poscarga ventricular, lo que contribuye a reducir la congestión pulmonar y a aliviar síntomas como la disnea. Además, la ventilación no invasiva, que abarca modalidades como la presión positiva continua en las vías respiratorias y la presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles se ha validado empíricamente para optimizar los niveles de oxigenación y, al mismo tiempo, disminuir la necesidad de técnicas de ventilación más invasivas; sin embargo, es importante reconocer que este enfoque puede provocar inadvertidamente complicaciones como hipotensión o barotrauma en un subconjunto de pacientes.

En el ámbito de la medicina moderna, los avances tecnológicos han facilitado la integración de la inteligencia artificial y los sistemas de monitorización remota de pacientes, que son fundamentales para la identificación temprana de las descompensaciones clínicas y, en última instancia, contribuyen a una reducción notable de las tasas de hospitalización. Sin embargo, es crucial reconocer que, en el contexto de los pacientes con enfermedades terminales, el uso de la ventilación mecánica plantea numerosas consideraciones éticas, por lo que se requiere un enfoque integral que priorice la mejora de la calidad de vida y los principios de los cuidados paliativos. El campo de la optimización de la ventilación se encuentra en un estado de evolución continua, caracterizado por innovaciones continuas que tienen como objetivo mejorar los resultados clínicos y, al mismo tiempo, adaptar las modalidades de tratamiento para satisfacer las necesidades individuales de los pacientes.

Palabras clave

Insuficiencia cardíaca avanzada, Ventilación con presión positiva, Función ventricular, Soporte ventilatorio, Impacto hemodinámico, Terapias avanzadas

Abstract

Advanced cardiac failure signifies a substantial clinical obstacle, frequently culminating in elevated rates of morbidity and mortality, necessitating the execution of diverse medical interventions, encompassing, but not confined to, positive pressure ventilation. The deployment of positive pressure ventilation has been empirically demonstrated to proficiently enhance cardiopulmonary functionality by alleviating both ventricular preload and afterload, thereby aiding in the diminution of pulmonary congestion and the mitigation of symptoms such as dyspnoea. Furthermore, non-invasive ventilation, which includes modalities such as continuous positive airway pressure and two-level positive airway pressure, has been substantiated through empirical evidence to optimize oxygenation levels while diminishing the necessity for more invasive ventilation methodologies; however, it is imperative to acknowledge that this strategy may inadvertently induce complications such as hypotension or barotrauma in a specific subset of patients.

In the realm of contemporary medicine, technological advancements have enabled the incorporation of artificial intelligence and remote patient monitoring systems, which are pivotal for the prompt identification of clinical decompensations and, ultimately, contribute to a considerable reduction in hospitalization rates. Nonetheless, it is vital to recognize that, in the context of terminally ill patients, the implementation of mechanical ventilation engenders numerous ethical dilemmas, necessitating a comprehensive approach that prioritizes the enhancement of the quality of life and the principles of palliative care. The domain of ventilation optimization is in a state of perpetual evolution, characterized by ongoing innovations that aspire to enhance clinical outcomes and, concurrently, tailor treatment modalities to accommodate the individualized needs of patients.

Keywords

Advanced heart failure, Positive pressure ventilation, Ventricular function, Ventilatory support, Hemodynamic impact, Advanced therapies

Introducción

La insuficiencia cardíaca avanzada, representa un estadio particularmente crítico y grave dentro del espectro de esta compleja enfermedad, y se caracteriza claramente por la presencia continua de síntomas debilitantes que persisten a pesar de la aplicación de las intervenciones médicas, quirúrgicas y basadas en dispositivos más eficaces disponibles en el entorno clínico. Esta grave afección se asocia invariablemente con un pronóstico marcadamente desfavorable, lo que requiere la consideración y el empleo de estrategias terapéuticas avanzadas que pueden incluir, entre otras, el trasplante de corazón o la prestación de soporte circulatorio mecánico prolongado(1,2). El tratamiento eficaz de la insuficiencia cardíaca aguda exige un enfoque interdisciplinario meticulosamente coordinado que abarque varias modalidades de tratamiento, incluida la administración de fármacos inotrópicos, el inicio de la terapia de reemplazo renal y la implementación de técnicas de resincronización cardíaca, especialmente para los pacientes que presentan una fracción de eyección reducida junto con bloqueo de rama izquierda del haz de hiz(2).

La ventilación no invasiva, desempeña un papel fundamental en la mejora del estado funcional de los pacientes con insuficiencia cardíaca, principalmente porque optimiza la función respiratoria y, al mismo tiempo, mejora el rendimiento cardíaco, lo que conduce a avances clínicos significativos. Esta mejora se evidencia en los resultados mensurables, como el notable aumento de la distancia que los pacientes pueden recorrer durante la prueba de caminar seis minutos(3). Por el contrario, la ventilación mecánica es innegablemente esencial en el tratamiento de los episodios agudos de insuficiencia cardíaca descompensada, ya que reduce eficazmente tanto la precarga como la poscarga ventricular, lo que conduce a una disminución del volumen de agua pulmonar intravascular y, al mismo tiempo, alivia la carga respiratoria que experimenta el paciente. Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que la implementación de esta modalidad de ventilación requiere un monitoreo riguroso y continuo para evitar la aparición de posibles complicaciones, que incluyen, entre otras, los volutraumatismos o las lesiones que pueden surgir como resultado de la hiperoxia(4).

Se ha demostrado empíricamente que la aplicación de presión positiva continua en las vías respiratoriastiene un impacto inmediato y profundo a la hora de revertir los efectos perjudiciales asociados con las alteraciones de la presión intratorácica, lo que a su vez contribuye significativamente al restablecimiento de la estabilidad cardiovascular en casos de edema pulmonar cardiogénico agudo(5). Además, la ineficacia de la ventilación que se hace evidente durante el esfuerzo físico, como lo indica un aumento en la pendiente del VE/VCO2, se ha reconocido como un marcador pronóstico pertinente en el contexto de la insuficiencia cardíaca. Además, la presencia de una regurgitación tricúspide dinámica que se produce durante los episodios de esfuerzo físico agrava esta disfunción existente(6).

La implementación juiciosa y apropiada del soporte ventilatorio, junto con programas de rehabilitación pulmonar bien estructurados, se perfila como un factor crucial para aliviar los síntomas experimentados por los pacientes y mejorar su capacidad funcional general, particularmente para aquellas personas que luchan contra la obesidad o la hipercapnia grave(7). En resumen, la integración efectiva de las intervenciones terapéuticas avanzadas junto con las metodologías estratégicas de soporte ventilatorio constituye un componente esencial del marco de tratamiento integral de la insuficiencia cardíaca avanzada, con el objetivo general de optimizar los resultados clínicos y mejorar significativamente la calidad de vida general de los pacientes que soportan los desafíos que plantea esta afección debilitante(6).

El objetivo de esta revisión es ofrecer un análisis exhaustivo sobre la falla cardíaca avanzada y el impacto de la presión positiva sobre la función ventricular, conceptos importantes, mecanismos de acción, riesgos, limitaciones y nuevas perspectivas tecnológicas en este campo de estudio

Metodología:

Este documento presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 50  investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados en su mayoria entre 2015 y 2025 a excepción de algunos que se consideraron de gran valor para la realización del análisis, están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se realizó a través de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se emplearon términos clave específicos como: Insuficiencia cardíaca avanzada, Ventilación con presión positiva, Función ventricular, Soporte ventilatorio, Impacto hemodinámico, Terapias avanzadas

Fisiopatología de la falla cardíaca avanzada

Mecanismos hemodinámicos involucrados

La precarga se puede definir como el grado en que las fibras del músculo cardíaco se estiran inicialmente antes de la fase de contracción, un fenómeno en el que influye predominantemente el volumen del retorno venoso al corazón, lo que prepara el escenario para un rendimiento cardíaco eficaz. Por el contrario, la poscarga denota el grado de resistencia que el corazón debe superar para bombear sangre con éxito a la circulación sistémica, una variable que con frecuencia aumenta en las personas que padecen insuficiencia cardíaca, principalmente debido a un aumento de la resistencia vascular sistémica que agrava los desafíos a los que se enfrenta el sistema cardiovascular(8,9).

En el contexto de la insuficiencia cardíaca avanzada, las alteraciones notables se manifiestan de manera prominente en los ventrículos izquierdo y derecho, lo que tiene importantes implicaciones clínicas. La disfunción del ventrículo izquierdo, que a menudo se precipita por diversas afecciones patológicas, como la cardiopatía isquémica, la hipertensión o la cardiopatía valvular, culmina con una disminución de la fracción de eyección y una disminución concomitante del gasto cardíaco general, lo que agrava la inestabilidad hemodinámica del paciente(10,11). Este deterioro de la hemodinámica se traduce posteriormente en presiones elevadas dentro de la aurícula izquierda, lo que puede provocar congestión pulmonar y, en las últimas etapas del proceso de la enfermedad, puede progresar hasta convertirse en insuficiencia ventricular derecha debido al aumento de la poscarga impuesta al corazón derecho como respuesta compensatoria(12).

La afectación del ventrículo derecho, que normalmente ocurre como consecuencia secundaria de la disfunción del ventrículo izquierdo, se caracteriza por la hipertensión venosa sistémica, la acumulación de edema periférico y una reducción de la perfusión a los tejidos periféricos, todo lo cual afecta gravemente a la calidad de vida del paciente y al pronóstico general(12). La comprensión integral de estos procesos interconectados puede mejorarse significativamente mediante el análisis del circuito presión-volumen, una representación gráfica que aclara las disfunciones mecánicas del ventrículo y sus implicaciones para el rendimiento cardíaco. Este marco conceptual resulta particularmente pertinente en escenarios clínicos críticos, como el shock cardiogénico, en el que tanto la disminución del gasto cardíaco, denominada insuficiencia progresiva, como la congestión venosa, denominada insuficiencia regresiva, interactúan para precipitar la aparición del síndrome de disfunción multiorgánica, lo que complica las estrategias de tratamiento de los pacientes(8,9).

El enfoque terapéutico para tratar la insuficiencia cardíaca avanzada se centra en la implementación de estrategias diseñadas para optimizar tanto la precarga como la poscarga, mejorar el rendimiento ventricular y abordar específicamente las disfunciones únicas que afectan a los ventrículos. Estas intervenciones abarcan una variedad de tratamientos farmacológicos, incluida la administración de agentes inotrópicos, así como modalidades terapéuticas avanzadas, como la terapia de resincronización cardíaca y el soporte circulatorio mecánico, cuyo objetivo es estabilizar el estado hemodinámico del paciente y mejorar los resultados generales(1,2).

Las cargas de presión y volumen ejercen efectos diferenciados sobre la función cardíaca, resultando en diversos patrones de remodelación del corazón. La sobrecarga de presión, asociada frecuentemente con condiciones como la estenosis aórtica, provoca hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, caracterizada por un engrosamiento de las paredes y desarrollo de fibrosis. Estos cambios impactan negativamente tanto en la función diastólica como en la sistólica (13,14). Por otro lado, la sobrecarga de volumen, como ocurre en la regurgitación aórtica, conduce a una hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo con dilatación ventricular y una disminución progresiva de la contractilidad (13,15).

Estas modificaciones estructurales del miocardio van acompañadas de cambios específicos a nivel molecular. En el caso de la sobrecarga de presión, se observa una disminución de los procesos relacionados con las mitocondrias, mientras que la sobrecarga de volumen está marcada por alteraciones en la oxidación de los ácidos grasos. (13). A medida que la enfermedad progresa, la remodelación desadaptativa generada por la sobrecarga de presión se agrava por procesos como fibrosis e inflamación, impulsados por respuestas al daño en el ADN y la hiperactividad del sistema nervioso simpático (16,17).

La presencia simultánea de insuficiencia respiratoria agrava significativamente la evolución de la insuficiencia cardíaca a través de mecanismos como la hipoxia crónica intermitente. Esta condición acelera el deterioro cardíaco al activar factores inducidos por hipoxia y disminuir la actividad de la ATPasa cálcica, lo que resulta en hipertrofia miocárdica y disfunción sistólica (18). Además, tanto la hipoxemia como la hipercapnia contribuyen a la descompensación cardiovascular al modificar las presiones intratorácicas, afectando negativamente el retorno venoso y la capacidad de eyección del ventrículo izquierdo. Estas alteraciones pueden culminar en edema pulmonar cardiogénico agudo (5). El uso de ventilación con presión positiva puede contrarrestar estos efectos al estabilizar las presiones intratorácicas, promoviendo una mayor estabilidad hemodinámica (5).

Bases fisiológicas de la ventilación con presión positiva

La ventilación mecánica no invasiva, que abarca varias modalidades, como la presión positiva continua en las vías respiratorias y la presión positiva en las vías respiratorias en dos niveles, ocupa un lugar de vital importancia en el tratamiento integral de los pacientes que padecen insuficiencia cardíaca avanzada, ya que sirve para optimizar las complejas interacciones entre los sistemas cardiovascular y pulmonar, aliviando así eficazmente la carga de la sobrecarga cardíaca que a menudo acompaña a esta afección. El mecanismo de acción de la presión positiva continua en las vías respiratorias es particularmente notable, ya que funciona disminuyendo las fluctuaciones negativas de la presión intratorácica que pueden agravar significativamente la disfunción del ventrículo izquierdo, lo que puede provocar la aparición de un edema pulmonar cardiogénico agudo, una afección grave y potencialmente mortal. Al elevar la presión intratorácica, la presión positiva contínua en las vías respiratorias reduce eficazmente los gradientes de presión asociados con el retorno venoso y la expulsión de sangre del ventrículo izquierdo, lo que resulta en una reducción considerable del volumen sanguíneo intratorácico y contribuye a la estabilización de la función cardiovascular general(5).

De manera complementaria, lapresión positiva en las vías respiratorias en dos niveles ofrece un enfoque de doble nivel para la ventilación con presión positiva, que resulta especialmente beneficioso para los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, ya que permite intervenciones terapéuticas personalizadas que abordan las necesidades específicas de esta población de pacientes. Se ha demostrado que este enfoque innovador mejora varios parámetros clínicos y hemodinámicos, incluidos los síntomas de la disnea y la taquipnea, con un nivel de eficacia que supera al de los tratamientos farmacológicos convencionales cuando se utilizan de forma aislada(19).

Cuando se yuxtaponen con estrategias de ventilación invasivas, a menudo se favorece la adopción de modalidades no invasivas como la presión positiva continua en las vías respiratorias y la presión positiva en las vías respiratorias en dos niveles debido a su notable capacidad para optimizar los niveles de oxigenación y disminuir el esfuerzo respiratorio general que requieren los pacientes, al tiempo que mitigan los riesgos inherentes que suelen estar asociados con el proceso de intubación(20).

Además, la implementación de la ventilación con presión positiva mediante estas modalidades no invasivas ofrece ventajas terapéuticas adicionales, incluida una reducción notable de la poscarga, que se logra al aliviar la resistencia vascular pulmonar, lo que proporciona otro nivel de beneficio en el complejo tratamiento de la insuficiencia cardíaca(4). La eficacia de la ventilación no invasiva se ha visto corroborada además por su impacto positivo en la capacidad funcional de los pacientes, como lo demuestran las mejoras observadas en las métricas objetivas, como la prueba de caminata de seis minutos, que sirve como un indicador importante de la resistencia funcional y el estado de salud general(3).

Sin embargo, es importante reconocer que, en ciertos escenarios clínicos, la eficacia de la CPAP puede ser limitada, especialmente en pacientes que padecen apnea obstructiva del sueño no tratada, una afección que se ha correlacionado con peores resultados clínicos y un aumento de la morbilidad(21). A pesar de estas posibles limitaciones, está inequívocamente claro que la ventilación no invasiva sigue representando una estrategia fundamental e indispensable en el paradigma del tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada, ya que ofrece una gran cantidad de beneficios significativos, que incluyen una reducción de la poscarga, mejoras en la oxigenación y una disminución del esfuerzo respiratorio que requieren los pacientes, como lo corroboran varios estudios(3,4,20).

Efectos hemodinámicos de la ventilación con presión positiva

Impacto en la función ventricular izquierda

En el contexto de la insuficiencia cardíaca avanzada, particularmente en sus etapas posteriores, los dispositivos de asistencia al ventrículo izquierdo han demostrado una eficacia notable a la hora de mejorar la capacidad funcional del ventrículo izquierdo, una mejora que se demuestra cuantitativamente por un aumento tanto de la fracción de eyección, como del gasto cardíaco general. La utilización de estos dispositivos sofisticados sirve para aliviar la sobrecarga de volumen y presión, lo que posteriormente facilita mejoras notables tanto en la integridad estructural como en el rendimiento operativo del corazón; en casos particulares, esta intervención terapéutica puede incluso conducir a la eventual extracción del dispositivo después de un período de recuperación significativo(22).

Numerosos estudios han arrojado luz sobre el hecho de que las personas que padecen insuficiencia cardíaca junto con hipertensión pulmonarpueden lograr un aumento sustancial de la fracción de eyección mediante la implementación de terapias médicas adecuadas, lo que, en consecuencia, puede mitigar los síntomas asociados con la hipertensión pulmonar, una dolencia que con frecuencia se presenta como complicación en este entorno clínico(23). Dentro de este marco de investigación, el estudio MOMENTUM 3 ha subrayado el papel fundamental de las innovaciones tecnológicas en el diseño de los dispositivos de asistencia ventricular izquierdo, haciendo especial hincapié en el dispositivo HeartMate 3, que se ha correlacionado con mejores resultados clínicos, incluida una marcada reducción de la necesidad de reintervenciones y un aumento significativo de las tasas de supervivencia, lo que refuerza su importancia comprobada en el tratamiento de la miocardiopatía isquémicaavanzada(24,25).

Además, se ha demostrado que la modulación de la presión intratorácica mediante la aplicación de estrategias terapéuticas como la presión positiva continua en las vías respiratorias, produce beneficios significativos en la estabilización de la función ventricular izquierda y, al mismo tiempo, reduce la incidencia de congestión pulmonar. Esta observación sirve para enfatizar la relación  interdependiente que existe entre la mecánica de la respiración y el rendimiento del corazón, particularmente en el complejo contexto de la insuficiencia cardíaca avanzada(5).

Impacto en la función ventricular derecha

En el contexto de la insuficiencia cardíaca avanzada, particularmente entre las personas diagnosticadas con una fracción de eyección reducida, comúnmente denominada HFrEF, la funcionalidad del ventrículo derecho sufre un deterioro significativo debido a los niveles elevados de poscarga pulmonar, una afección que puede influir negativamente en el pronóstico general de estos pacientes. Múltiples investigaciones científicas han revelado que ciertas intervenciones terapéuticas, en particular la administración de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 y la combinación de sacubitrilo y valsartán, desempeñan un papel crucial en la mejora de la función respiratoria, principalmente a través de los mecanismos de reducción de la resistencia vascular pulmonar y la optimización de la dinámica del flujo sanguíneo en todo el circuito pulmonar.

Por ejemplo, la integración de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 en los regímenes de tratamiento médico convencionales se ha asociado con una serie de resultados beneficiosos, particularmente en relación con los parámetros ecocardiográficos indicativos de la función del ventrículo derecho, que incluyen una marcada reducción de los gradientes de presión observados en los casos de regurgitación tricuspídea(26). Además, se ha demostrado que la aplicación terapéutica del sacubitrilo/valsartán ofrece ventajas significativas en términos de mecánica respiratoria, que a menudo va acompañada de una disminución concomitante de la presión arterial pulmonar, lo que sugiere una influencia notablemente positiva en la hemodinámica pulmonar de las personas afectadas(27).

Además, una serie de estudios han aclarado la relación crítica entre la elasticidad arterial pulmonar y la elasticidad arterial efectiva, las cuales están intrínsecamente relacionadas con el rendimiento del ventrículo derecho y el posterior pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, lo que subraya la importancia de regular la poscarga pulmonar en este grupo demográfico de pacientes en particular(28,29).

Consideraciones en disfunción biventricular

En el ámbito de la insuficiencia cardíaca avanzada, la existencia de una disfunción que abarca los ventrículos izquierdo y derecho complica significativamente el tratamiento clínico de los pacientes, especialmente en los casos críticos que requieren la implementación de una ventilación con presión positiva (VPP) para satisfacer sus necesidades respiratorias. Esta estrategia ventilatoria en particular tiene el potencial de contribuir positivamente al alivio de la debilitante sensación de disnea al reducir eficazmente tanto la precarga como la poscarga impuesta al corazón, lo que a su vez disminuye el esfuerzo respiratorio general que requiere el paciente y, al mismo tiempo, optimiza la estabilidad hemodinámica para mejorar los resultados generales del paciente(4).

Sin embargo, es imperativo reconocer que la aplicación de técnicas de ventilación tan avanzadas no está exenta de riesgos inherentes, ya que pueden provocar consecuencias adversas como el volutrauma y la hiperoxia, factores ambos perjudiciales que pueden agravar el ya frágil estado del corazón del paciente y provocar un mayor deterioro de su estado clínico(4). La relación que existe entre la presión intratorácica y la actividad funcional del ventrículo izquierdo, surge como una consideración fundamental en este contexto clínico, dado que la introducción de presión positiva puede alterar significativamente la dinámica del retorno venoso y la capacidad de eyección del ventrículo izquierdo, aumentando así la probabilidad de sufrir episodios de hipotensión en pacientes que ya padecen hipovolemia(5).

Una alternativa terapéutica notable e innovadora que ha llamado la atención recientemente es la servoventilación adaptativa, un método sofisticado que ha demostrado beneficios significativos en la optimización del rendimiento del ventrículo izquierdo en pacientes diagnosticados con insuficiencia cardíaca caracterizada por una fracción de eyección reducida, ya que ajusta hábilmente sus parámetros operativos basándose en evaluaciones ecocardiográficas exhaustivas para adaptar el tratamiento a las necesidades individuales del paciente(30). En este contexto, es esencial reconocer que, si bien la ventilación con presión positiva puede generar mejoras terapéuticas inmediatas en el tratamiento de los escenarios de insuficiencia cardíaca aguda, sigue siendo de vital importancia considerar las limitaciones asociadas a este enfoque y personalizar las estrategias terapéuticas mediante la incorporación de modalidades avanzadas, como la servoventilación adaptativa, a fin de optimizar los resultados clínicos de los pacientes que padecen esta compleja afección(31,32).

Indicaciones clínicas y beneficios prácticos de la optimización ventilatoria en la falla cardiaca avanzada

La implementación de la presión positiva continua en las vías respiratorias y la presión positiva de dos niveles se erige como un enfoque fundamental en el tratamiento integral de los pacientes que padecen insuficiencia cardíaca avanzada. Esto es particularmente importante en situaciones clínicas caracterizadas por una descompensación aguda, así como en los casos de insuficiencia cardíaca crónica acompañada de hipoxemia persistente, en los que el estado respiratorio del paciente se ve considerablemente comprometido. En el contexto agudo de la insuficiencia cardíaca descompensada, la utilización de la ventilación con presión positiva no invasiva mediante dispositivos como la presión positiva continua en las vías respiratoriasy presión positiva en las vías respiratorias en dos niveles es crucial, ya que mejora significativamente la oxigenación, alivia la carga de trabajo del sistema respiratorio y disminuye el retorno venoso, todo lo cual contribuye a aliviar los síntomas debilitantes y, al mismo tiempo, disminuye la necesidad de intervenciones invasivas de ventilación mecánica(4,33).

Para los pacientes que se enfrentan a una insuficiencia cardíaca crónica junto con una hipoxemia persistente, estas técnicas avanzadas de ventilación pueden ayudar en gran medida a controlar la disnea, lo que conduce a una mejora notable en su calidad de vida general al abordar de manera eficaz una variedad de complicaciones respiratorias asociadas, que incluyen, entre otras, la apnea del sueño y la hipoventilación nocturna(30,34).  En comparación con los enfoques terapéuticos tradicionales, la ventilación no invasiva ha demostrado su eficacia para reducir la incidencia de intubaciones y reducir las tasas de mortalidad entre las personas que padecen insuficiencia cardíaca, en particular entre las que también padecen afecciones concurrentes, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, donde desempeña un papel importante en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipercápnica(35,36).

Sin embargo, es importante reconocer que la eficacia de la ventilación no invasiva no es universalmente aplicable a todos los pacientes y, por lo tanto, sus indicaciones deben evaluarse meticulosamente de forma individual, especialmente en los casos en que los pacientes presentan comorbilidades importantes, como obesidad o formas graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lo que subraya la importancia de una selección cuidadosa de los pacientes y la personalización de los protocolos de tratamiento(37). En las personas afectadas por múltiples afecciones médicas comórbidas, la ventilación no invasiva puede ofrecer ventajas considerables; sin embargo, su implementación requiere un monitoreo riguroso para evitar los posibles efectos adversos, como la hiperoxia o las lesiones pulmonares que pueden surgir de las modalidades de ventilación mecánica(33,37). La integración de la presión positiva continua en las vías respiratoriasy presión positiva en las vías respiratorias en dos niveles en el régimen terapéutico para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca constituye una valiosa alternativa no invasiva con el potencial inherente de mejorar los resultados clínicos de los pacientes afectados, siempre que se aplique con prudencia y se utilice sinérgicamente junto con otras intervenciones terapéuticas(2,38).

Riesgos, limitaciones y consideraciones éticas de la falla cardiaca avanzada

El empleo de la ventilación con presión positiva en el tratamiento clínico de los pacientes que padecen insuficiencia cardíaca avanzada implica una gran cantidad de riesgos importantes e introduce una variedad de dilemas éticos pertinentes que los profesionales de la salud deben considerar cuidadosamente. Si bien es cierto que esta estrategia terapéutica en particular tiene el potencial de mejorar los síntomas de la disnea al disminuir de manera efectiva tanto la carga ventricular preexistente como la carga posterior que experimenta el ventrículo, es igualmente importante reconocer que su implementación puede conducir a una disminución pronunciada de la precarga, lo que puede desencadenar episodios de hipotensión e influir negativamente en la estabilidad hemodinámica general(4).

Por el contrario, la posibilidad de que los pacientes desarrollen un barotrauma o sufran daños alveolares es un motivo de preocupación fundamental, especialmente en aquellas personas cuya función pulmonar ya se ha visto comprometida, lo que aumenta el riesgo de sufrir diversas complicaciones respiratorias que podrían complicar aún más su cuadro clínico (4). Además, no se pueden exagerar las complejidades éticas asociadas con la utilización de modalidades terapéuticas invasivas, como la ventilación mecánica; es imperativo reconocer que no todos los pacientes diagnosticados con insuficiencia cardíaca avanzada obtendrán beneficios tangibles de tales intervenciones, lo que requiere un proceso de evaluación exhaustivo y riguroso para determinar la idoneidad y la eficacia potencial de estas medidas (39,40).

Además, el desafío continuo de conciliar el acceso a tecnologías de vanguardia con la necesidad imperiosa de priorizar el bienestar general de los pacientes sigue siendo un factor indispensable en el tratamiento integral de este complejo estado patológico. Esforzarse por brindar una atención que aproveche de manera óptima las intervenciones disponibles y, al mismo tiempo, proteja y mejore la calidad de vida de los pacientes representa un desafío fundamental que se encuentra en la base de la gestión eficaz de la insuficiencia cardíaca avanzada (39,41).

Limitaciones en pacientes con falla cardíaca terminal.

En las personas que sufren las etapas terminales de la insuficiencia cardíaca, es de suma importancia que se evite por completo la ventilación mecánica no invasiva o, si ya se ha iniciado, se interrumpa inmediatamente cuando ya no contribuya positivamente a la mejora de la calidad de vida o cuando llegue a un punto de futilidad, ya que la aplicación continua de tales intervenciones puede contradecir los principios establecidos de una práctica médica adecuada(42).

Desde un punto de vista ético, es importante que la gestión del soporte ventilatorio ponga un énfasis significativo en honrar la autonomía y la dignidad del paciente, particularmente cuando participa en procesos críticos de toma de decisiones relacionados con las medidas de reanimación y la prestación de asistencia respiratoria(43,44). En este marco, la incorporación de los cuidados paliativos surge como un componente fundamental, ya que su objetivo principal es aliviar los síntomas preocupantes y mejorar el bienestar general del paciente, lo que con frecuencia implica la necesidad de abandonar las intervenciones médicas invasivas en favor de un enfoque de cuidados paliativos más compasivo y de apoyo(45).

El objetivo general de estas consideraciones es facilitar un proceso digno y respetuoso para la persona al final de la vida, garantizando que todas las decisiones médicas que se tomen estén en armonía con los valores y preferencias del paciente y, al mismo tiempo, esforzarse por lograr una mejor calidad de vida durante sus últimos días(45,46).

Nuevas perspectivas y desarrollo tecnológico

Los avances tecnológicos recientes han transformado radicalmente las metodologías empleadas en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada, en particular mediante la aplicación personalizada de estrategias de ventilación que se adaptan meticulosamente para abordar los requisitos únicos de cada paciente individual. La integración de dispositivos sofisticados e inteligentes, que abarcan una gama de sensores implantables y dispositivos de monitoreo portátiles, facilita la observación continua del estado de salud del paciente, lo que permite intervenciones médicas rápidas y oportunas que contribuyen significativamente a la reducción de las tasas de hospitalización(47,48).

El enorme volumen de datos que producen estos dispositivos innovadores es sustancial y, cuando esta información se combina de manera efectiva con algoritmos de inteligencia artificial de vanguardia, tanto la precisión del diagnóstico como los procedimientos de evaluación de riesgos mejoran notablemente, lo que permite un enfoque terapéutico mucho más individualizado y adaptado a las necesidades específicas de cada paciente(48,49). En el ámbito de la ventilación, la aparición de tecnologías novedosas, incluidos los modos híbridos y las técnicas de ventilación de alta frecuencia, ha demostrado un potencial significativo para optimizar la función respiratoria en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, lo que, a su vez, puede mejorar los resultados clínicos y el bienestar general del paciente(50).

Además, avances como el sistema de monitorización inteligente y autoadaptable constituyen un avance notable a la hora de capacitar a los pacientes para que gestionen eficazmente sus propias afecciones de salud, fomentando una mejor calidad de vida y, al mismo tiempo, aliviando la carga general de la atención para los proveedores de atención médica(50). En conjunto, estas innovaciones significan un cambio progresivo hacia modelos de prestación de servicios de salud más dinámicos y basados en datos, que están redefiniendo radicalmente los paradigmas a través de los cuales se evalúa y trata la insuficiencia cardíaca, garantizando así un enfoque más receptivo y eficaz de la atención al paciente.

Conclusiones

La utilización de la ventilación con presión positiva como componente fundamental en el tratamiento terapéutico de la insuficiencia cardíaca avanzada constituye una intervención fundamental que mejora significativamente la función cardíaca y respiratoria, especialmente en personas que padecen insuficiencia cardíaca descompensada, que se caracteriza por un empeoramiento agudo de los síntomas y el estado clínico. La implementación de técnicas de presión positiva continua en las vías respiratorias y presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles facilita una reducción notable tanto en la precarga como en la poscarga, lo que se ha demostrado empíricamente que ofrece importantes ventajas clínicas, como la mejora de los niveles de oxigenación y el alivio de la dificultad respiratoria, lo que reduce la dependencia de métodos de ventilación mecánica más invasivos que podrían conllevar mayores riesgos y complicaciones.

Sin embargo, la ejecución de estas modalidades terapéuticas requiere una supervisión meticulosa y un enfoque individualizado basado en la perspicacia clínica, ya que existe la posibilidad de que se produzcan resultados adversos en ciertas poblaciones de pacientes, incluidos, entre otros, la hipotensión, el barotrauma o la exacerbación de la disfunción ventricular subyacente, todo lo cual puede complicar el cuadro clínico. Por lo tanto, es imperativo identificar y seleccionar con precisión a los candidatos adecuados para estas intervenciones avanzadas, ya que hacerlo es crucial para optimizar los beneficios terapéuticos y, al mismo tiempo, mitigar los riesgos asociados que podrían comprometer la seguridad del paciente y la eficacia del tratamiento.

Además, los avances recientes en las tecnologías médicas han facilitado la incorporación de sistemas de monitorización sofisticados y estrategias de ventilación híbridas, que han transformado notablemente el panorama del tratamiento avanzado de la insuficiencia cardíaca al permitir la detección temprana de la inestabilidad hemodinámica y, posteriormente, reducir las tasas de hospitalización, lo que supone una carga importante tanto para los pacientes como para los sistemas de salud. La integración de la inteligencia artificial en el proceso de estratificación del riesgo ha mejorado aún más la capacidad de proporcionar intervenciones de atención médica personalizadas y eficaces adaptadas a las necesidades específicas de este grupo demográfico de pacientes vulnerables, aumentando así la calidad general de la atención prestada.

Desde un punto de vista ético, es esencial que la aplicación de la ventilación mecánica en pacientes con enfermedades terminales se someta a un escrutinio riguroso, haciendo hincapié en la importancia primordial de las consideraciones sobre la calidad de vida y los principios de la toma de decisiones compartida entre los profesionales de la salud y los pacientes o sus familias. En circunstancias tan delicadas, el papel de los cuidados paliativos se vuelve cada vez más crítico, ya que proporcionan un marco para la transición hacia un enfoque en la comodidad y la calidad de vida, evitando así intervenciones médicas potencialmente desproporcionadas que pueden provocar un sufrimiento innecesario y una disminución de la dignidad en las etapas finales de la vida.

La evolución continua de las estrategias de optimización de la ventilación en el contexto de la insuficiencia cardíaca avanzada se ve impulsada por los continuos avances tanto en la tecnología como en las metodologías terapéuticas, que en conjunto permiten un enfoque más holístico e individualizado destinado a mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes que se enfrentan a esta afección médica profundamente debilitante.

Referencias

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Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes