Osteomielitis Aguda : Revisión Bibliográfica
Autor principal: Carlos Eduardo Pérez Sánchez
Vol. XX; nº 09; 472
Acute Osteomyelitis: Bibliographic review
Fecha de recepción: 15 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 10 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 472
Autores:
1- Dr. Carlos Eduardo Pérez Sánchez
Medico General, Investigador Independiente, San Jose, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0003-3640-8529
2- Dr. Luis Eduardo Bolaños Amador
Medico General, Hospital del Trauma del Instituto Nacional de Seguros, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0009-0005-9127-019X
3- Dra. Camille Morice Herrero
Medica General, Investigadora Independiente, San Jose, Costa Rica
https://orcid.org/0009-0008-2198-9758
4- Dra Dayan Castillo Bermúdez
Medica General, Hospital del Trauma del Instituto Nacional de Seguros, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0009-0009-9277-1630
5- Dra. Estefanía Acosta Villafuerte
Medica General, Hospital de Trauma Instituto Nacional de Seguros, San José, Costa Rica.
https://orcid.org/0009-0006-4664-2895
RESUMEN
La Osteomielitis se define como una infección del hueso y la médula ósea, la cual puede ser provocada por diferentes mecanismos como lo son la infección por contigüidad, la vía hematógena, o la inoculación directa del patógeno. La presentación clínica de esta enfermedad va a tener variantes dependiendo del grupo etario de los pacientes, como lo es la localización donde es común en los huesos largos en la población pediátrica y en la columna vertebral en los adultos. La osteomielitis puede clasificarse según su ubicación de la infección, la fuente o el mecanismo de infección y la duración de los síntomas.
El microorganismo que más frecuentemente está implicado en la Osteomielitis es el Staphylococcus Aureus sin embargo, también se encuentran otros agentes como los las micobacterias, hongos en países de regiones endémicas o pacientes en estado de inmunosupresión. Dentro de los Factores de Riesgo de desarrollar osteomielitis se encontrarán la Diabetes Mellitus, uso de material de osteosíntesis en cirugías ortopédicas, fracturas expuestas, enfermedad arterial periférica e inmunosupresión.
Dentro de los métodos diagnósticos de esta patología se deberá realizar una Historia clínica detallada junto con un examen físico exhaustivo, estudios de imagen así como estudios de laboratorio.
El manejo terapéutico de la osteomielitis incluirá la terapia antibiótica de aproximadamente 4-6 semanas, adecuado a el microorganismo causal o de manera empírica con antibióticos de amplio espectro. En casos específicos se podrá necesitar de manejo quirúrgico para realizar desbridamiento de tejido o retiro de material de osteosíntesis.El propósito de esta revisión bibliográfica radica en comprender el cuadro clínico, métodos de diagnóstico y el tratamiento de la osteomielitis.
PALABRAS CLAVE
Osteomielitis, infección, antibioticoterapia, staphylococcus aureus, RMN.
ABSTRACT
Osteomyelitis is defined as an infection of the bone and bone marrow, which can be caused by different mechanisms such as infection by contiguity, hematogenous route, or direct inoculation of the pathogen. The clinical presentation of this disease will have variants depending on the age group of the patients, such as the location where it is common in the long bones in the pediatric population and in the spine in adults. Osteomyelitis can be classified according to the location of infection, the source or mechanism of infection and the duration of symptoms.
The microorganism most frequently implicated in osteomyelitis is Staphylococcus Aureus; however, there are also other agents such as mycobacteria, fungi in countries in endemic regions or patients in a state of immunosuppression. Among the risk factors for developing osteomyelitis are diabetes mellitus, use of osteosynthesis material in orthopedic surgeries, exposed fractures, peripheral arterial disease and immunosuppression.
Within the diagnostic methods of this pathology, a detailed clinical history should be taken together with an exhaustive physical examination, imaging studies as well as laboratory studies.
The therapeutic management of osteomyelitis will include antibiotic therapy for approximately 4-6 weeks, appropriate to the causal microorganism or empirically with broad-spectrum antibiotics. In specific cases, surgical management may be required to perform tissue debridement or removal of osteosynthesis material.
The purpose of this literature review is to understand the clinical picture, diagnostic methods and treatment of osteomyelitis.
KEYWORDS
Osteomyelitis, infection, Antibiotic Therapy, staphylococcus aureus, RMN.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La Osteomielitis se describe como una infección e inflamación del hueso. Existen diferentes mecanismos causales para la osteomielitis como la infección por contigüidad, la vía hematógena, o la inoculación directa del patógeno. [1,2]
La presentación clínica de la osteomielitis va a variar dependiendo del grupo etario que está siendo afectado, la ubicación anatómica de la infección, entre otros.[2] Un método útil para evaluar la osteomielitis es su clasificación la cual puede realizarse valorando el tiempo de inicio de síntomas, el mecanismo de infección, la ubicación anatómica. [5] La Osteomielitis es causada por múltiples microorganismos en donde se describen los Estafilococos Gram Positivos oportunistas como los Staphylococcus aureus y el Staphylococcus Epidermidis siendo estos los más frecuentemente asociados.[2,5]
El Diagnóstico deberá realizarse en base a el cuadro clínico del paciente en donde la Historia clínica, examen físico exhaustivo, exámenes de laboratorio y de gabinete serán vitales para realizar un manejo adecuado y prematuro para así evitar complicaciones y secuelas a largo plazo.[5]
METODOLOGÍA
Se llevó a cabo una revisión bibliográfica para analizar exhaustivamente el clínico de Osteomielitis. Se realizo durante el periodo de Febrero a Marzo del 2025 con bases de datos electrónicas de acceso abierto así como académicas (Pubmed Pubmed, Google Scholar, Scielo) y libros digitales (Harrison Principios de medicina interna). Esta revisión incluye publicaciones entre los años 2014 y 2025, donde se tratan temas relacionados a la osteomielitis como factores de riesgo, manejo, diagnóstico, etiológia.
Se utilizaron palabras y frases clave como “osteomielitis”, “manejo de osteomielitis”, “antibioticoterapia y diagnóstico de osteomielitis”. No hubo restricción en cuanto al idioma inglés y español de las publicaciones, no se utilizaron las escritas en otros idiomas. Se eliminaron los artículos duplicados. Adicionalmente se realizó una búsqueda manual en las listas de referencias de los artículos inicialmente escogidos para ampliar la información disponible.
ETIOLOGÍA
La etiología de la osteomielitis va a depender de diferentes variables como lo son la edad del paciente, la localización anatómica así como el mecanismo por el cual se ocasionó la infección. El Staphylococcus Aureus es el microorganismo más frecuentemente aislado en pacientes de diferentes grupos etarios así como en los mecanismos de inoculación.[1,2]
En la edad pediátrica los pacientes se verán principalmente afectados por microorganismos colonizadores del tracto respiratorio como Staphylococcus Aureus, Kingella Kingae, Streptococcus Pneumoniae, Streptococcus Pyogenes, Haemophilus Influenzae Tipo B en pacientes no vacunados.[1,4] Pacientes que se encuentran en zonas geográficas endémicas presentan un espectro diferente de microorganismos como lo son las mycobacteria u hongos en los que se encuentran los géneros Blastomyces dermatitidis, Sporothrix Scheckii y Cryptococcus.[1,2] Otro Factor que se debe tomar en cuenta es el estado inmunológico del paciente, ya que estados como VIH, pacientes con historias de trasplante de órganos recientes se podrían ver afectados por especies como Candida, Aspergillus y Pneumocystis.[4,6] Por otro lado, en pacientes con fracturas expuestas en huesos largos la infección se presentara de manera polimicrobiana debido a la contaminación del medio.[1]
FACTORES DE RIESGO
Dentro de los Factores de riesgo para la Osteomielitis que se deben evaluar en los pacientes tendremos las patologías crónicas y sus complicaciones, como lo son la Diabetes Mellitus tomando en cuenta los estados de hiperglucemia no controlada y el pie diabetico, tambien patologías vasculares como la insuficiencia venosa y arterial, y neurológicas como neuropatías sensitivas, motoras o autonómicas [2,6,9]. Asi mismo también se deben tomar en cuenta factores como antecedente de cirugias ortopedicas recientes con uso de material de osteosíntesis, fracturas expuestas, inmunosupresión y el uso de tabaco.[6,8,9]
CLASIFICACIÓN
La osteomielitis puede ser calificada de muchas maneras, por lo que se deberá tomar en cuenta el cuadro clínico del paciente desde su aparición, el mecanismo de inoculación del patógeno, y grupo etario. [1,6]. Sin embargo existen 2 sistemas principales para la clasificación los cuales se mencionan al final del texto en la sección de anexos: [1,6] Tabla 1, Tabla 2
MANIFESTACIONES CLÍNICA
La Osteomielitis se podrá manifestar de diferentes maneras dependiendo de la etiología, o fase en que se encuentre la infección ya sea aguda o crónica.[1,4] Típicamente se presenta con signos locales como lo son el dolor a la palpación, aumento de la temperatura, eritema, así como inflamación de tejidos adyacentes.[2,4] Cuando se presenta en pacientes que han sufrido una fractura expuesta o traumatismo se observa una tumefacción, limitación de movimiento, dolor y cicatrización retardada.[4] Posterior a una intervención quirúrgica se deberán valorar síntomas de infección local ya que en casos de infección protésica crónica se manifiesta con derrame articular, dolor local, laxitud de el implante y en algunos casos la formación de un trayecto fistuloso.[2]
Deberá considerarse el diagnóstico en todo paciente prepuberal con fiebre de origen desconocido junto con la inflamación, limitación al movimiento o la marcha, resistencia al movimiento pasivo[4,6,7]
COMPLICACIONES
La osteomielitis es una enfermedad que usualmente tiene un curso exitoso mediante el uso de antibióticos, sin embargo, las complicaciones se darán cuando la infección no es controlada de manera oportuna. [6]
La complicación principal de la osteomielitis es la persistencia de la infección, que puede progresar hacia la cronificación del proceso infeccioso.[2] Este riesgo es considerablemente mayor en pacientes que han recibido fijación interna como parte del tratamiento de una fractura expuesta, ya que la presencia de material de osteosíntesis aumenta la probabilidad de complicaciones infecciosas y la dificultad en la erradicación de la infección.[2]
Entre otras complicaciones se encuentran las infecciones de tejidos blandos como lo son los abcesos, celulitis, piartrosis, y fistulas, tambien se pueden encontrar complicciones mecanicas como la destruccion progresiva del hueso, fracturas patologicas y pseudoartrosis.[9]
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la osteomielitis puede llegar a ser un desafío ya que al presentar signos y síntomas inespecíficos brindará una amplia variedad de diagnósticos diferenciales los cuales deben ser evaluados. [2,4] Para realizar el diagnóstico se debe tomar en cuenta el cuadro clínico, el examen físico así como el apoyo de pruebas complementarias como lo son los estudios de laboratorio y de imagen.[1,4]
Con respecto a los estudios de laboratorio se deben realizar Hemogramas para la valoración leucocitaria así como la presencia de neutrofilia, también se deben realizar reactantes de fase aguda como lo son la Velocidad de Eritrosedimentación (VES), PCR (Proteína C Reactiva), Procalcitonina (PCT) los cuales se podrán encontrar elevados o en algunos casos dentro de sus valores normales(
[1,2,4,8]. Es de gran importancia realizar Hemocultivos si se piensa en una causa de infección hematógena.[4]
El mejor criterio para realizar el diagnóstico definitivo para la osteomielitis es la biopsia de hueso y una histopatología consistente con necrosis.[1,8,9]. La realización de la biopsia de hueso brindará información valiosa a la hora de iniciar una terapia antibiótica dirigida hacia el patógeno causal. [8]
Los estudios de imágenes son útiles para caracterizar la osteomielitis y descartar otras patologías que causan los síntomas.Las radiografías convencionales es la prueba inicial preferida sin embargo, presentan una baja sensibilidad y especifidad, usualmente no se observan anormalidades hasta las 2 semanas de iniciada la infección en donde para ese momento se vera afectado un 50 % de el contenido óseo y tambien se observara signos de reacción perióstica y la osteolisis.[1,8,9]
El uso de la resonancia magnética (RM) se ha establecido como el método preferido y es considerado la técnica de imagen más util para evaluar la osteomielitis ya que puede detectar la osteomielitis dentro de los primeros 3- 5 días de iniciada la infección, también facilita la identificación precisa de complicaciones intraóseas y extra óseas, tales como abscesos, artritis séptica y trombosis venosa profunda, que pueden influir directamente en la elección del tratamiento adecuado.[1,8]
Por otro lado la Tomografía computarizada (TAC), juegan un rol secundario en el diagnóstico de la osteomielitis ya que utiliza una alta dosis de radiación y tiene baja sensibilidad para detectar lesiones en la médula ósea y los tejidos blandos.[8]
Con respecto a las Imágenes nucleares, la gammagrafía ósea con tecnecio – 99 trifásico y la gammagrafía leucocitaria usualmente se manifiestan positivas en los primeros días de aparición de los síntomas de la osteomielitis.[8] La Gammagrafía ósea y la RMN presentan una sensibilidad similar, aunque son menos específicas asi como la gammagrafía leucocitaria, pero al combinar ambas proporcionan mejor sensibilidad y especificidad entregando información importante para realizar el diagnostico(8). Por otro lado las Imágenes nucleares cuentan con un coste elevado y una disponiblidad limitada lo cual genera una desvesntaja con respecto a la RMN.[8]
TRATAMIENTO
En lo que respecta al tratamiento de la osteomielitis aguda, es fundamental tener en cuenta que el tratamiento antibiótico constituye el pilar para la adecuada resolución del proceso infeccioso.
Se recomienda que la duración de la terapia antibiótica sea de un mínimo de cuatro a ocho semanas, considerando, además, el estado de los tejidos blandos y la posible necesidad de fijación interna. [8,9]En situaciones específicas, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para llevar a cabo el debridamiento de tejido necrótico o la extracción de material de osteosíntesis, entre otros procedimientos relacionados.[2,8]
Inicialmente, es fundamental contar con los resultados de los cultivos para instaurar una antibioticoterapia dirigida al microorganismo causante. No obstante, mientras se obtienen los resultados de los cultivos, se procederá a la administración empírica de antibióticos de amplio espectro, con el fin de no retrasar el manejo del cuadro clínico.[6,8]
Entre las alternativas terapéuticas antibióticas que pueden emplearse se incluyen los glicopéptidos, como la vancomicina; las cefalosporinas de tercera generación, como la ceftriaxona; y las fluoroquinolonas, como la ciprofloxacina, junto con otros agentes antimicrobianos de las clases previamente mencionadas, los cuales se seleccionan según la especificidad del patógeno y las características clínicas del paciente. [6] Al final del texto se encontrara una la Tabla 3 donde se muestran patogenos causales asi como su tratamiento.
Por otro lado, los criterios para una intervención quirúrgica estarán determinados por la respuesta a la terapia antibiótica, así como por factores como la infección del material de osteosíntesis, la presencia de tejido necrótico, lesión vascular o isquemia de extremidades, presencia de abcesos adyacentes y la evolución hacia una osteomielitis crónica. [6,9]
CONCLUSIONES
En conclusión la Osteomielitis es una enfermedad infecciosa del hueso que representa un desafío por su similitud con otros diagnósticos y su sintomatología atípica. El mecanismo causal es crucial para determinar cuál es el agente etiológico más prevalente y así realizar un manejo adecuado. Es de Gran relevancia realizar un diagnóstico oportuno solicitando estudios de laboratorio y de imagen necesarios para proporcionar un manejo precoz y dirigido hacia el agente infeccioso causal, lo cual permitirá una pronta resolución del cuadro y así evitar complicaciones como la cronificación de la enfermedad.
Referencias Bibliograficas
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- Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison Principios de Medicina Interna. 20.ª ed. Ciudad de México: McGraw Hill; 2020.
- E. Múñez Rubio, I. Pintos Pascual, A. Ramos Martínez.Osteomielitis,Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado Año de Publicación 2018 [consultado Marzo de 2025. Disponible en : ,https://doi.org/10.1016/j.med.2018.04.013.(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541218301069)
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- Pile JC, Ridzon R, van Zuuren EJ, Prasad P. Osteomielitis en adultos. Dynamed [Internet]. el 18 de febrero de 2025; Disponible en: https://www-dynamed-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/condition/osteomyelitis-in-adults#GUID-07ABCF27-2A69-4ED9-AB12-1941DD6E1575
- Yeo A, Ramachandran M. Acute hematogenous osteomyelitis in children. BMJ [Internet]. 2014 Jan 20 [consultado Marzo 2025]Disponible en : https://www-bmj-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/content/348/bmj.g66
- Hatzenbuehler J;Pulling TJ. Diagnosis and management of osteomyelitis. American family physician [Internet]. 2020 [consultado marzo 2025] Disponible en : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22046943/
- AMBOSS Osteomyelitis [Internet]. 2024 [consultado marzo 2025] Disponible en : https://next.amboss.com/us/article/th0Xff?q=osteomielitis
ANEXOS
| Clasificación De Waldvogel : Basado en el mecanismo de Inoculación del Patógeno | |||
| Hematógena | Foco de Inoculación Directa | Asociada a Insuficiencia Vascular o Neuropatía | |
| -Más frecuente en niños y adolescentes, se localiza en metáfisis de huesos largos
-En adulto se acostumbra a ser a nivel vertebral y diáfisis de huesos largos. |
-Fracturas Expuestas, cirugía
-En adultos se puede evolucionar hacia la cronicidad
-La etiología suele ser polimicrobiana |
– Adultos, diabéticos y/o insuficiencia vascular
– Afecta huesos del pie
-Etiología suele ser polimicrobiana |
|
Tabla 1 : Adaptado de Ugalde Ovares et al. 2014. Ugalde Ovares Carlos Eduardo, Morales Castro Diana. Osteomielitis. Med. leg. Costa Rica [Internet]. 2014 Mar [cited 2025 Apr 03] ; 31( 1 ): 94-102. Available from:http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152014000100010&lng=en.
| Clasificación de Cierny – Mader : Basado en la anatomía del Hueso afectado así como en el estado físico del paciente | |
| Anatómico | Huésped |
| Estadio 1 : Medular
Estadio 2 : Superficial Estadio 3 : Localizado Estadio 4 : Difuso |
Hospedero A: Huésped Normal
Hospedero B: – Compromiso Local – Compromiso Sistémico Hospedero C: Tratamiento causaría más daño que la enfermedad |
Tabla 2 : Adaptado de Ugalde Ovares et al. 2014. Ugalde Ovares Carlos Eduardo, Morales Castro Diana. Osteomielitis. Med. leg. Costa Rica [Internet]. 2014 Mar [cited 2025 Apr 03] ; 31( 1 ): 94-102. Available from:http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152014000100010&lng=en.
| Patógeno | Antibiótico Preferido | Alternativa | |
| Estafilococos | Sensible a meticilina | Nafcilina sódica 1,5- 2g IV cada 4 horas o Cefazolina 1-2 g IV cada 8 horas | Vancomicina 15mg/Kg IV cada 12 horas o nafcilina /oxacilina más rifampicina 600 mg/día por vía oral. |
| Resistente a meticilina | Vancomicina 15 mg/Kg IV cada 12 horas o daptomicina 6 mg/Kg cada 24 horas | – Linezolid 600 mg IV o por vía oral cada 12 horas.
Levofloxacino 500-750 mg IV u oral más rifampicina 600-900 mg /día oral si es susceptible a linezolid o levofloxacino
Trimetoprim/sulfametoxazol 4 mg/kg IV o por vía oral dos veces al día más rifampicina 600 mg por vía oral una vez al dia
Clindamicina 600 mg IV o por vía oral cada 8 horas |
|
| Otros Patógenos | Estreptococos sensibles a penicilina | Penicilina G 20 millones de unidades IV cada 24 horas de forma continua o en 6 dosis divididas, o ceftriaxona 1-2 g IV o IM cada 24 horas o cefazolina 1-2 g IV cada 8 hrs | Vancomicina 15mg/Kg IV cada 12 horas |
| Enterococos con CMI > 0,5 mcg/ml o especies de Abiotrophia o especies de Granulicatella | Penicilina G 20 millones de unidades IV cada 24 horas de forma continua o en 6 dosis divididas, o ampicilina sódica 12 g IV cada 24 horas de forma continua o en 6 dosis divididas | Vancomicina 15mg/Kg IV cada 12 horas | |
| Pseudomonas Aeruginosa | Cefepima 2 g IV cada 12 horas o meropenem 1 g IV cada 8 horas o imipenem 500 mg IV cada 6 horas | Ciprofloxacino 750 mg vía oral cada 12 horas o ceftazidima 2 g IV cada 8 horas | |
| Enterobacteriaceae | Ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 horas o ertapenem 1g IV cada 24 horas | Ciprofloxacino 500 – 750 mg via oral cada 12 horas o Levofloxacino 500-750 mg via oral cada 24 horas | |
Tabla 3 : Adaptado de Pile JC et al. 2025. Pile JC, Ridzon R, van Zuuren EJ, Prasad P. Osteomielitis en adultos. Dynamed [Internet]. el 18 de febrero de 2025; Disponible en: https://www-dynamed-com.bibliotecaucimed.remotexs.co/condition/osteomyelitis-in-adults#GUID-07ABCF27-2A69-4ED9-AB12-1941DD6E1575