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Osteomielitis aguda: Revisión bibliográfica

Osteomielitis aguda: Revisión bibliográfica

Autora principal: María Fernanda Sell Sing

Vol. XX; nº 02; 44

Acute osteomyelitis

Fecha de recepción: 15/12/2024

Fecha de aceptación: 15/01/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 44

Autores:

 1 Dra. María Fernanda Sell Sing.

Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0003-0863-4852

2 Dr. Andrés Chavarría Rojas.

Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0002-6006-2970

3  Dr. Víctor Andrés Alfaro Atencio.

Investigador independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0000-0002-7253-1586

Afiliación:  1, 2, 3 Médico General, Universidad de Ciencias Médicas, UCIMED, San José, Costa Rica.

Resumen

La osteomielitis aguda es una enfermedad infecciosa que principalmente afecta a vértebras y huesos largos. Es causada principalmente por patógenos bacterianos, los cuales en su mayoría son de difícil manejo. El agente más común es el Staphylococcus aureus, el cual desencadena la remodelación ósea patológica, generando focos de secuestros. Para establecer el diagnóstico es necesaria la sospecha clínica, estudios de laboratorio y de imagen donde la resonancia magnética nuclear (RMN) se ha convertido en el estándar de oro en la evaluación de la osteomielitis detectando posibles complicaciones intraóseas o extraóseas relevantes los cuales pueden afectar directamente la terapia de elección. Los índices de morbi-mortalidad son considerablemente bajos al escoger la terapia antimicrobiana adecuada, indistintamente del lugar anatómico óseo donde se encuentre el foco infeccioso.

Palabras Clave: antibióticos, secuestro óseo, diabetes, agentes infecciosos, debridación, hematógena.

Abstract

Acute osteomyelitis is an infectious disease that mainly affects vertebrae and long bones. It is mainly caused by bacterial pathogens, most of which are difficult to manage. The most common agent is Staphylococcus aureus, which triggers pathological bone remodeling, generating foci of sequestration. To establish the diagnosis, clinical findings, laboratory and imaging studies are necessary, where magnetic resonance imaging (MRI) has become the gold standard in the evaluation of osteomyelitis, detecting possible relevant intraosseous or extraosseous complications which can directly affect the therapy of choice. The morbidity and mortality rates are considerably low when choosing the appropriate antimicrobial therapy, regardless of the bone anatomical location where the infectious focus is located.

Keywords: antibiotics, bone sequestration, diabetes, infectious agentes, debridement, hematogenous.

Introducción

Las infecciones dependiendo de su extensión generan un proceso inflamatorio progresivo del tejido óseo, provocando una afectación en su corteza o  su porción medular 1. La osteomielitis es una enfermedad heterogénea, generalmente es producida por una invasión bacteriana del periostio posterior a la dispersión de una bacteriemia por vía hematógena debido a tejidos infectados adyacentes o inoculación directa de bacterias en el hueso provocadas por exposición con el medio exterior de hueso fracturado o cirugías. Frecuentemente son lesiones abscedadas que generan necrosis y reabsorción de tejido óseo. Al existir destrucción del tejido es generada por sectores, existen regiones de tejido normal,las cuales generan zonas integras de cortical denominadas “secuestros”2.

Existen 2 formas de clasificar la osteomielitis: por duración o etiología. La clasificación por duración se subdivide en aguda, subaguda y crónica. Las agudas son inoculaciones con un tiempo menor a dos semanas, las subagudas de dos semanas a tres meses y las crónicas cuando es una duración mayor a los  tres meses3. Con respecto a la clasificación por etiología en su mayoría son  polimicrobianas. Los agentes infecciosos  predominantes en este tipo de afectación son las bacterias formadoras de pus, micobacterias u hongos. El agente causal más frecuentemente encontrado es el  Staphylococcus epidermidis (Staphylococcus coagulasa negativo), generalmente las infecciones causadas por agentes micóticos son relacionadas con pacientes inmunodeprimidos4.

Existe una mejora en el diagnóstico y el tratamiento de la osteomielitis aguda basado en una clasificación sistemática, la cual ayuda a definir los planes de tratamiento a base del uso de la antibioticoterapia sistémica3. El objetivo de esta revisión bibliográfica es el actualizar y profundizar sobre el diagnóstico y tratamiento adecuado en la osteomielitis aguda, aumentando las probabilidades de éxito en su recuperación.

Metodología:

Los métodos utilizados para realizar esta investigación incluyen bases de datos electrónicas como ELSEVIER, Dialnet, Sinergia, Wolters Kluwer, Scientific Electronic Library Online (SciELO), American Society of Microbiology, Journal of infection (ELSEVIER) y Editorial como McGraw Hill. Se evaluaron 15 publicaciones médicas las cuales se encuentran tanto en español como en inglés. De la misma forma se utilizó el libro de texto William Herring, “Radiología Básica, Aspectos fundamentales”, 4a edición como fuente bibliográfica. Todas las referencias bibliográficas fueron leídas a fondo y se sustrajo la información más relevante de cada una, para distintas partes de la revisión.

Marco Teórico:

Etiologia y Epidemiologia

La osteomielitis afecta con mayor frecuencia a varones con respecto a mujeres en proporción 1.5:112. En los países con altos ingresos económicos la osteomielitis aguda ocurre aproximadamente en 8 por cada 100.000 niños por año. Sin embargo, esta patología es mucho más frecuente en países subdesarrollados13.

Generalmente se ven afectados las metáfisis de huesos largos, con predominio especial del fémur (30%), tibia (22%) y húmero (12%). En los adultos es una patología menos frecuente y mayormente asociada a factores de riesgo como lo es el trauma; siendo la causa más común de osteomielitis aguda, creando tasas de infección en fracturas abiertas de huesos largos que oscilan entre el 4% y el 64%, mientras que las tasas de recurrencia después de una infección ósea se han reportado en 20% a 30%. Por otro lado, las infecciones protésicas articulares su incidencia oscila entre 1,5-2,5%, aunque se han reportado tasas de hasta 20% luego de la revisión quirúrgica 13.

Los gérmenes más comúnmente encontrados en este tipo de infecciones son los estafilococos aureus y coagulasa negativo, los cuáles superan el 50% de las infecciones. Otros organismos menos comunes incluyen pseudomonas, enterobacter, escherichia, proteus y algunas especies de anaerobios. Existen microorganismos poco frecuentes donde se incluyen las micobacterias y hongos11.

Patogenia y Anatomía Patológica:

El tejido óseo sano es altamente resistente a la infección. La osteomielitis es el resultado de una inoculación abundante, la cual conlleva a la creación de necrosis ósea, que puede resultar de un traumatismo óseo, cirugía o un cuerpo extraño11.

Cuando es fagocitado por los osteoblastos, el S. aureus puede sobrevivir en un estado de metabolismo menos activo y fenotípicamente alterado durante un período prolongado de tiempo. Dicha variante de esta bacteria es menos sensible a los antimicrobianos que interfieren con la síntesis de la pared celular y reducción de la producción de moléculas proinflamatorias11. Las características del microorganismo podrían explicar, en parte, la alta tasa de recaída de osteomielitis durante un curso corto de antibióticos y el largo período de incubación11.

Manifestaciones Clínicas

La osteomielitis hematógena aguda (OHA) es una infección que puede ser asintomática,  en donde el diagnóstico puede retrasarse hasta 2 semanas antes del inicio de los signos y síntomas. Las manifestaciones de OHA pueden sutiles y depende de la edad del paciente.5

Los síntomas típicos de la osteomielitis incluyen cojera o dificultad en la sustentación de su propio peso, pseudo-paresia de las extremidades, fiebre y sensibilidad focal acompañado de eritema y edema. Las áreas más comúnmente afectadas son las extremidades inferiores y los huesos largos, especialmente el fémur (23,9%), la tibia (19,6%), el húmero (5,3%), la pelvis (3,4%) y los huesos del talón (4,1%)6.

Los síntomas a menudo aparecen en un lapso de 3 a 4 días, estos pueden variar especialmente en las infecciones pélvicas o sacroilíacas, las cuales presentan un conjunto específico de síntomas, que incluyen dolor abdominal, dorso lumbar y costal.

Por otra parte, en la osteomielitis, la columna vertebral representa el 10% de las osteomielitis infantiles.6  Esta patología se debe de sospechar en adolescentes febriles que aquejan dolor de espalda.

De manera similar, el uso reciente de antibióticos puede oscurecer la gravedad de los síntomas. Una evaluación adecuada debe centrarse en los signos vitales, el examen, la palpación y el rango de movimiento.  Gornitzky et al. En una revisión sistemática de 12 000 pacientes encontraron que los síntomas más comunes son dolor (81 %), signos o síntomas locales (70 %), fiebre (62 %), rango de movimiento limitado (50 %) y disminución de la carga de peso (49%)6.

Los hallazgos del examen físico pueden variar según la etapa de la infección. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye otras infecciones musculoesqueléticas (artritis séptica, miositis supurativa, discitis espinal), enfermedades no infecciosas (sinovitis transitoria, artritis idiopática juvenil) y procesos neoplásicos (leucemia, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, condroblastoma, linfoma). El diagnóstico rápido es importante para que las intervenciones médicas y quirúrgicas apropiadas puedan iniciarse de manera oportuna6.

Diagnóstico

La osteomielitis hematógena aguda (OHA) es un diagnóstico clínico respaldado por estudios séricos como: recuento de leucocitos, VES, proteína C reactiva, cultivos de tejidos y estudios radiológicos.

Hemocultivos y pruebas de laboratorio

A pesar de la baja tasa de diagnóstico (10%), siempre se debe tomar una muestra de hemocultivo antes de administrar antibióticos. Un cultivo positivo por S. aureus debe  repetirse cada 48 horas hasta su resolución. Se debe realizar una tinción de Gram para cada muestra. Si no hay antecedentes médicos preocupantes (por ejemplo, inmunocomprometidos), es poco probable que sean necesarios cultivos de rutina de hongos y micobacterias (AFB)6.

El resto de las pruebas de laboratorio deben incluir un hemograma completo, VES y PCR. El recuento de leucocitos, es un mal predictor del estado de la enfermedad, ya que solo se encuentra elevado en el 35 % de los pacientes y se correlaciona mal con la respuesta al tratamiento6.

La VES alcanza su punto máximo en 3-5 días y se normaliza en 3 semanas. Por el contrario, la PCR se eleva en 6 horas, alcanza su punto máximo en 2 días y se normaliza en 7-10 días. Su vida media de 19 horas la convierte en la prueba más sensible para monitorear la respuesta al tratamiento. Además, los niveles altos de PCR se asocian a un curso complejo, el cual puede indicar la presencia de artritis séptica. Las pruebas más recientes incluyen procalcitonina plasmática, un marcador serológico que se eleva selectivamente en presencia de endotoxina bacteriana6.

Imágenes Radiográficas

Las radiografías convencionales durante un proceso de osteomielitis pueden tardar hasta 10 días en evidenciar hallazgos, por lo que por frecuencia se utilizan otro tipo de modalidades de imagen para su diagnóstico y seguimiento16.

La resonancia magnética nuclear (RMN) se ha convertido en el estudio de elección en la evaluación de la osteomielitis. También permite una mejor identificación de  complicaciones intraóseas y extraóseas, como abscesos, artritis séptica y trombosis venosa profunda, que pueden afectar directamente la terapia de elección. El gadolinio puede mejorar la eficacia clínica, especialmente en pacientes jóvenes con cartílago no osificado, pero su valor sigue siendo controversial. Las resonancias magnéticas repetidas no sirven para el control de rutina, pero pueden ser un complemento útil en pacientes que no reciben el tratamiento adecuado6.

Las limitaciones de la evaluación por resonancia magnética incluyen el costo, la disponibilidad, los tiempos prolongados de  exploración y la necesidad frecuente de sedación o anestesia adicional. En comparación con la resonancia magnética, las gammagrafías óseas tienen una sensibilidad similar pero son menos específicas y  más propensas a falsos positivos6.

Otras modalidades de imagen como la tomografía computarizada (TAC) tienen un papel limitado en la osteomielitis. La TAC tiene una alta dosis de radiación y es poco sensible a las lesiones de la médula ósea y los tejidos blandos. Sin embargo, la ecografía puede ser útil para evaluar la artritis séptica en las articulaciones adyacentes (en particular, las caderas) y para detectar abscesos subperiósticos y de tejidos blandos6.

Cultivo de tejidos

La recolección de muestras microbianas directamente del hueso o del absceso son más efectivas en comparación con las muestras de hemocultivo. A diferencia de los cultivos de sangre periférica, los cultivos profundos  no suelen verse afectados por las 72 horas previas a la administración  de antibióticos6.

Tratamiento

Con respecto al tratamiento de la osteomielitis la elección del agente antimicrobiano debe ser en función del cultivo y del hueso afectado12. Los objetivos son la eliminación de los patógenos, protección contra futuras pérdidas óseas y evitar complicaciones. Los regímenes específicos se indican en la Figura 1. La duración sugerida de la antibioticoterapia es de cuatro a seis semanas. A diferencia de lo observado con la osteomielitis crónica o en el implante, la infección hematógena aguda no suele necesitar de intervención quirúrgica. Después de la administración intravenosa inicial de los antimicrobianos se emprende el tratamiento a largo plazo con fármacos por vía oral y en caso de osteomielitis exógena, se necesita la combinación de desbridamiento quirúrgico, obliteración de espacio muerto y antibioticoterapia por largo plazo12.

Para el tratamiento se seleccionan los antibióticos que tengan mejor penetración ósea. Los que mejor difunden al hueso son: quinolonas de segunda generación, clindamicina, rifampicina y trimetoprim-sulfametoxazol. Los betalactámicos, glucopéptidos y aminoglucósidos se difunden en menos del 20% por lo que sus dosis deben ser altas. La vancomicina tiene mala penetración en el hueso17.

Para la osteomielitis en pie que es casi exclusiva de la población diabética el tratamiento con antibióticos se basará en los datos de cultivos de hueso, si la úlcera del pie muestra infección clínica, habrá que emprender la administración de antimicrobianos sobre bases empíricas para evitar que el cuadro evolucione y llegue a la osteomielitis12.

Si el paciente muestra factores de riesgo de infección por pseudomonas está indicado el tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam, cefepima. Si se sospecha osteomielitis por clínica o estudios de imagen (MRI), debe hacerse una biopsia12.

Conclusiones

La osteomielitis aguda es una patología infecciosa del hueso con alta incidencia y relevancia clínica, la cual es más frecuente en huesos largos, con mayor incidencia en el fémur. Afecta en mayor proporción al género masculino, el cual aumenta su incidencia con la edad.

Su abordaje diagnóstico oportuno permite el inicio de una antibioticoterapia efectiva, la cual debe de ser guiada por la correcta clasificación e interpretación de  las manifestaciones clínicas y estudios pertinentes que permitan establecer cuál es el agente infeccioso involucrado. Adicionalmente se debe evaluar establecer posibles estrategias terapéuticas sumado a la farmacoterapia como la debridación.

La rápida intervención puede prevenir la progresión a formas crónicas de la enfermedad y reducir significativamente la morbilidad asociada. Además, el seguimiento a largo plazo es esencial para detectar  recurrencias y ajustar el tratamiento según sea necesario. Un manejo adecuado no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que disminuye también el impacto económico y los recursos de atención médica asociados a complicaciones de una osteomielitis mal gestionada.

Ver anexo

Bibliografía

  1. Brenes M, Gomez N, Orozco D. “Osteomielitis aguda: clasificación, fisiopatología y diagnóstico”. Revista Médica Sinergia. Vol.5 Num,8, Agosto 2020, e554. https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/554
  2. Pincay EM, Avilés IM, Cabrera DM, Cárdenas JD. “Osteomielitis aguda: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento”. https://www.recimundo.com/index.php/es/article/view/796
  3. Llerena LF, Guaman JM, Suárez YS, Martínez JA, Sinchiguano SJ, Acurio AM, Lozada JC, Castillo AV. “Osteomielitis: abordaje diagnóstico terapéutico”. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica, vol.38, núm.1, 2019. https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=55959379012
  4. Paizano Vanega G, Chacón Díaz S , Sandoval Vargas J. “Diagnóstico de osteomielitis aguda hematógena en el niño”. Revista Médica Sinergia. Vol.6, Núm. 11, noviembre 2021, e734 – ISSN:2215-4523 / e- ISSN:2215-5279. https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=102529
  5. Groll ME, Woods T, Salcido R. Osteomyelitis: A context for wound management. Adv Skin Wound Care [Internet]. 2018;31(6):253–62. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/01.asw.0000532737.64628.2a
  6. Gornitzky AL, Kim AE, O’Donnell JM, Swarup I. Diagnosis and management of osteomyelitis in children: A critical analysis review. JBJS Rev [Internet]. 2020;8(6):e1900202. Disponible en: http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.RVW.19.00202
  7. Kavanagh N, Ryan EJ, Widaa A, Sexton G, Fennell J, O’Rourke S, et al. Staphylococcal osteomyelitis: Disease progression, treatment challenges, and future directions. Clin Microbiology Rev,  2018;31(2). http://dx.doi.org/10.1128/cmr.00084-17
  8. Li W-H, Yu Y-C, Lee W-S. Vertebral osteomyelitis caused by Fusobacterium periodonticum. J Infect [Internet]. 2021;82(3):e42–4. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2020.11.020
  9. Lenert A, Ferguson PJ. Comparing children and adults with chronic nonbacterial osteomyelitis. Curr Opin Rheumatol, 2020;32(5):421–6. http://dx.doi.org/10.1097/BOR.0000000000000734
  10. Urish KL, Cassat JE. Staphylococcus aureus Osteomyelitis: Bone, Bugs, and Surgery. Infect Immun [Internet]. 2020;88(7). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1128/iai.00932-19
  11. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Principles and Practice of Infectious Diseases . 9.ª ed. Philadelphia: ELSEVIER; 2020.
  12. Jamesson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison Principios de Medicina Interna. 20.ª ed. Ciudad de México: McGraw Hill; 2020.
  13. Llerena L, Guaman J, Suárez Y, Martínez J, Sinchiguan S, Aldaz A, Lozada J, Castillo A. PDF generado a partir de XML-JATS4R por Redalyc Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica ISSN: 0798-0264 Sociedad Venezolana de Farmacología Clínica y Terapéutica Venezuela Osteomielitis: abordaje diagnóstico terapéutico. Archivos Venezolanos de Farmacología Terapéutica. 2019;38(Número 1 2019):53–68.
  14. Azar F, Beaty J. Campbell’s operative orthopaedics. 14th edition. Elsevier. 2021. Capítulo 21.
  15. Tornetta P, Ricci W, Ostrum R, Mcqueen M, Mcknee M, Court-Brown C. Rockwood and Green’s fractures in adults. 9th edition. Wolters Kluwers . 2020. pags 793-826.
  16. William Herring, “Radiología Básica, Aspectos fundamentales”, 4a edición. 2020 Elsevier España, S.L.U.
  17. Lluís M Riu, Xavier Ortas, Manuel Pérez Quirós, Carles Rodríguez Romero, María Ángeles Raya. “Tratamiento Farmacológico de la Osteomielitis”. Fundación Universitaria del Bages. Avinguda Universitaria 4-6. 08242 Manresa (BCN). Centre Hospitalari de Manresa Althaia. Enero 2009 . https://www.researchgate.net/profile/Lluis-Riu/publication/242135001_Tratamiento_farmacologico_de_la_osteomielitis/links/53df640d0cf2a768e49b9378/Tratamiento-farmacologico-de-la-osteomielitis.pdf