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Hiponatremia severa secundaria a SIADH inducido por un ISRS: A propósito de un caso

Hiponatremia severa secundaria a SIADH inducido por un ISRS: A propósito de un caso

Autora principal: Alejandra Nasarre Puyuelo

Vol. XX; nº 02; 43

Severe hyponatremia secondary to SIADH induced by an SSRI: A reporting case

Fecha de recepción: 15/12/2024

Fecha de aceptación: 15/01/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 43

AUTORES

Alejandra Nasarre Puyuelo1, Yolanda Goded Bajén2, Violeta Bergua Díez3, Sara Patricia Canales Villa4 ,José María Ferreras Amez5, Laura Fernández Cueva6, Claudia Lambán Mascaray7, Ángela Sánchez-Luis Jimenez8 .

Centro de Trabajo actual.

1 Médico interno residente Medicina familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

2 Médico interno residente Medicina familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

3 Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

4 Médico interno residente Medicina familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

5 Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

6   Médica interna residente Hematología Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

7 Médico interno residente Medicina familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

8 Médico interno residente Neurofisiología Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La hiponatremia, definida como una concentración plasmática de sodio inferior a 136 mEq/L, es uno de los desequilibrios hidroelectrolíticos más frecuente en la práctica clínica. Los síntomas suelen aparecer cuando los niveles descienden por debajo de 130 mEq/L y se considera grave con cifras menores a 125 mEq/L. En el rango de 125-130 mEq/L predominan los síntomas inespecíficos como náuseas y debilidad, mientras que por debajo de 125 mEq/L los pacientes presentan con mayor frecuencia manifestaciones neuropsiquiátricas, incluyendo confusión, letargo y, en casos extremos, convulsiones o coma.

Entre las causas más frecuentes de hiponatremia se encuentran las alteraciones hormonales, el uso de ciertos fármacos y el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Este síndrome, que conduce a una dilución del sodio plasmático, puede estar inducido por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), especialmente en pacientes mayores. La edad avanzada se asocia con una mayor sensibilidad a la hormona antidiuretica y una menor capacidad renal para excretar agua libre.

En este trabajo presentamos el caso de una mujer de edad avanzada con diagnóstico de hiponatremia grave secundario a la toma de escitalopram. Este caso subraya la necesidad de una vigilancia estrecha en pacientes geriátricos que inician tratamiento con medicamentos que pueden afectar el equilibrio de electrolitos.

Palabras clave

citalopram, síndrome inadecuado de hormona antidiurética, hiponatremia.

ABSTRACT

Hyponatremia, defined as a plasma sodium concentration less than 136 mEq/L, is the most common hydroelectrolyte imbalance in clinical practice. Symptoms usually appear when levels fall below 130 mEq/L and it is considered serious with levels less than 125 mEq/L. In the range of 125-130 mEq/L, nonspecific symptoms such as nausea and weakness predominate, while below 125 mEq/L, patients more frequently present neuropsychiatric manifestations, including confusion, lethargy and, in extreme cases, seizures or coma. .

Among the most common causes of hyponatremia are hormonal alterations, the use of certain drugs, and the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). This syndrome, which leads to a dilution of plasma sodium, may be induced by selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), especially in older patients. Advanced age is associated with increased sensitivity to ADH and decreased renal capacity to excrete free water.

In this work we present the case of an elderly woman diagnosed with severe hyponatremia secondary to taking escitalopram. This case highlights the need for close monitoring in geriatric patients starting treatment with medications that may affect electrolyte balance.

Keywords

citalopram, antidiuretic hormone inappropriate syndrome, hyponatremia

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se obtuvo consentimiento informado escrito para su publicación.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN.

La hiponatremia es un trastorno metabólico frecuente definido como la  concentración sérica de sodio inferior a 135 mEq/L. Entre otras causas puede aparecer como efecto secundario asociado a psicofármacos, sobretodo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La clínica puede  variar,  desde asintomática hasta cuadros potencialmente graves. Los síntomas asociados dependen del nivel de sodio y de la rapidez de instauración. Mientras que las formas leves pueden ser asintomáticas, las formas moderadas (125-130 mEq/L) suelen asociarse con síntomas inespecíficos, como náuseas o debilidad general y las formas severas (<125 mEq/L) presentan un mayor riesgo de complicaciones neurológicas, entre las que destacan letargo, confusión, convulsiones y coma. La hiponatremia no suele causar cambios en el ECG, aunque se ha observado que en la enfermedad grave puede aumentar el riesgo de fibrilación auricular, bloqueo auriculoventricular y la aparición de ondas T picudas.

El SIADH es una de las principales causas de hiponatremia euvolémica. Este síndrome se caracteriza por la secreción inadecuada de  hormona antidurética (ADH), que lleva a retención de agua libre, dilución del sodio sérico y una osmolaridad plasmática disminuida, con osmolaridad urinaria inapropiadamente elevada. Entre las causas frecuentes se encuentra la farmacológica, infecciones pulmonares, neoplasias y enfermedades neurológicas.

A continuación presentamos el caso de una paciente que acudió a urgencias con clínica inespecífica de confusión, debilidad y náuseas y en el cual el antecedente de la introducción reciente de un psicofármaco fue fundamental para la sospecha diagnóstica.

DESCRIPCIÓN.

Se trata de una mujer de 81 años con antecedentes de hiperetensión arterial controlada con enalapril  y síndrome depresivo en tratamiento con citalopram 20 mg/día.

Acude a nuestro  servicio de Urgencias por cuadro de confusión, debilidad generalizada y náuseas de 72 horas de evolución. La paciente negaba vómitos, diarrea o fiebre. No dolor torácico ni dificultad respiratoria. En la historia médica destacaba diagnóstico reciente de trastorno depresivo mayor tras fallecimiento de su marido, por lo cual se le había iniciado tratamiento con escitalopram 20 mg diarios en las últimas tres semanas.

Al examen físico, destaca desorientación en tiempo y espacio, letargia, leve bradipsiquia e inestabilidad de la marcha sin focalidad neurológica. La tensión arterial era de 110/75 mmHg, frecuencia cardiaca de 82 latidos por minuto, afebril. No presenta signos de deshidratación, edema ni alteraciones en el examen cardiopulmonar.

Se realiza analítica de sangre en la que destaca creatinina 1,71 mg/dl , hiponatremia grave de 117 mEq/L (normal: 135-145 mEq/L) y disminución de osmolalidad plasmática. También se realizó TAC craneal, radiografía de tórax y electrocardiograma que fueron normales. Dada la reciente introducción del citalopram, se decidió ingreso por sospecha de secreción inadecuada de hormona antidiurética  (SIADH) por dicho fármaco provocando así la retención de líquidos e hiponatremia dilucional. El tratamiento consistió en la suspensión del fármaco y en la administración de soluciones salinas intravenosas para corregir la hiponatremia además de restricción hídrica. Se hicieron posteriores controles de la natremia a las 5 horas del incio del tratamiento  habiendo aumentado a 127 mEq/L con una mejoría gradual de la sintomatología.

Finalmente los valores de sodio fueron aumentando hasta alcanzar niveles óptimos en una semana. Al cuarto día la paciente se encontraba totalmente asintomática. Se realizó interconsulta con el servicio de Psiquiatría durante el ingreso para valorar otras opciones terapéuticas de cara al alta hospitalaria. Se decidió que la paciente continuara sin tratamiento antidepresivo y recomendaron la posible derivación consultas de psicología de salud mental. A las tres semanas se repitió analítica de control por su médico desde Atención primaria permaneciendo los valores dentro de la normalidad.

DISCUSIÓN

En la actualidad se conoce que el SIADH está asociado con el uso de ciertos antidepresivos. La incidencia de SIADH en pacientes que toman ISRS es variable, y puede oscilar entre el 0,5% al ​​32%. La hiponatremia es una complicación frecuente en pacientes geriátricos, que puede pasar desapercibida debido a la inespecificidad de los síntomas iniciales y la asociación con múltiples etiologías. Este caso destaca la importancia de considerar los fármacos como causa subyacente, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), en pacientes de edad avanzada.

El citalopram se asocia con hiponatremia a través del desarrollo del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) actúan sobre el neurotransmisor noradrenalina. En circunstancias normales, la noradrenalina estimula el receptor adrenérgico alfa 1, que induce la liberación de ADH. Posteriormente, la noradrenalina se degrada y la señal que libera se termina. Cuando se toman ISRS, se inhibe la recaptación de noradrenalina y la señal continúa propagándose. Esto provoca un aumento de la estimulación de la liberación de ADH. Esta susceptibilidad es más pronunciada en pacientes mayores debido a los cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento. Además, en la población anciana, el deterioro de la función renal contribuye a una limitación en la capacidad para excretar agua libre, lo que incrementa el riesgo de hiponatremia. Este fenómeno se asocia a una menor tasa de filtración glomerular y una respuesta tubular alterada, lo que dificulta la dilución de la orina. Además, la coexistencia de comorbilidades, como la hipertensión arterial, y el uso concomitante de medicamentos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), aumenta el riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico. En este caso, la paciente estaba en tratamiento con enalapril, lo que pudo haber contribuido sinérgicamente con el escitalopram al desarrollo de SIADH.

La hiponatremia puede presentarse con un espectro clínico amplio, desde síntomas inespecíficos como debilidad y náuseas, hasta manifestaciones neurológicas graves como confusión, letargo, convulsiones o coma. En esta paciente, la aparición de confusión y letargo de comienzo brusco permitió sospechar un trastorno metabólico subyacente. El diagnóstico diferencial incluyó alteraciones endocrinas (hipotiroidismo, insuficiencia adrenal), insuficiencia cardíaca congestiva y nefropatías. La evaluación analítica reveló una hiponatremia hipoosmolar euvolémica, lo que es característico del SIADH, descartando otras posibles etiologías.

El tratamiento de la hiponatremia secundaria a medicamentos se basa en la identificación y suspensión del agente causal. En este caso, la interrupción del escitalopram, junto con la administración controlada de soluciones salinas, permitió una recuperación gradual de los niveles séricos de sodio y la resolución de los síntomas neurológicos. La corrección de la hiponatremia debe realizarse de forma paulatina, especialmente en casos crónicos, para prevenir complicaciones como el síndrome de desmielinización osmótica, una complicación rara pero devastadora que puede surgir si la corrección es demasiado rápida.

Este caso quiere destacar la importancia en la  necesidad de realizar un control de los niveles de sodio en pacientes de edad avanzada que inicien tratamiento con ISRS, particularmente en aquellos con factores predisponentes como la polifarmacia, la hipertensión arterial o el uso concomitante de medicamentos nefroactivos. La edad avanzada no solo aumenta la susceptibilidad a los desequilibrios hidroelectrolíticos, sino que también complica su manejo, lo que refuerza la necesidad de evaluaciones periódicas durante las primeras semanas de tratamiento. Además, este caso destaca la relevancia de individualizar las terapias antidepresivas en pacientes geriátricos, considerando alternativas farmacológicas cuando exista un alto riesgo de efectos adversos.

Por otro lado, se sabe que los ISRS son fármacos de fácil manejo, buena tolerancia y seguros en caso de sobredosis. Su baja incidencia de efectos secundarios ha hecho que sea un grupo de fármacos muy empleados en el tratamiento de la depresión en el anciano. Sin embargo en ocasiones pueden causar algunos efectos secundarios graves, como la hiponatremia en nuestro caso, diagnóstico que es a su vez prevalente en ancianos. También es importante saber que la hiponatremia aparece dentro de las primeras semanas de tratamiento, no es dosis dependiente y los niveles de sodio se normalizan poco tiempo después de la suspensión del fármaco. También debemos tener en cuenta los factores de riesgo que favorecen la hiponatremia tras el tratamiento con ISRS: Edad avanzada, sexo femenino, toma concomitante de diuréticos u otras medicaciones que produzcan hiponatremia. Bajo peso corporal. Niveles plasmáticos de sodio (previos al inicio del tratamiento con ISRS) en el límite bajo de la normalidad. Por todo ello, la identificación temprana de subgrupos de riesgo podría optimizar la prevención y el manejo de esta complicación, mejorando los resultados clínicos en una población particularmente vulnerable.

En nuestro caso, la evaluación de laboratorio condujo al diagnóstico de SIADH, y la historia de la enfermedad actual apuntaba a un efecto adverso de la medicación como culpable. Después de suspender la medicación y proporcionar el tratamiento adecuado, la hiponatremia de nuestro paciente se resolvió.

Actualmente, no se dispone de un protocolo universalmente estandarizado que oriente a los médicos en el manejo del SIADH inducido por ISRS o AINE. Sin embargo, la hiponatremia en pacientes ancianos se ha relacionado con deterioro neurocognitivo, inestabilidad en la marcha, caídas, mayores tasas de reingresos hospitalarios, necesidad de cuidados a largo plazo y una mayor mortalidad. Ante un paciente anciano con hiponatremia, la revisión y conciliación de los medicamentos debe ser una de las primeras acciones a considerar en el proceso de evaluación.

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