Osteomielitis de localización infrecuente

Osteomielitis de localización infrecuente

Autora principal: Lucía Tarí Ferrer

Vol. XVII; nº 23; 935

Infrequent site of osteomyelitis

Fecha de recepción: 01/11/2022

Fecha de aceptación: 29/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 935

AUTORES

Lucía Tarí Ferrer1, Elvira Tarí Ferrer1, Elena Murlanch Dosset1, Javier Martínez Nivela2, María Zurera Berjaga1, Ana Lahoz Montañés1, Raquel Tascón Rodríguez1.

  • Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España
  • Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España

RESUMEN:

La osteomielitis se trata de una infección que afecta al hueso y que puede clasificarse según el mecanismo de infección, siendo hematógena o no hematógena y también según su duración, siendo aguda o crónica.

Independientemente del mecanismo de acción, la clínica es indistinguible entra ambas entidades, y para su diagnóstico, es necesaria una sospecha clínica inicial. Asimismo es fundamental la extracción de una muestra microbiológica adecuada, para el inicio de antibiótico sistémico posteriormente, además de las pruebas de imagen complementarias y analíticas sanguíneas periódicas. El tratamiento antibiótico debe mantenerse al menos 4 semanas en dependencia de la situación clínica del paciente y del microoganismo aislado. Presentamos el caso de nuestro paciente con una osteomielitis con sospecha de diseminación hematógena.

PALABRAS CLAVE: osteomielitis, hematógeno, antibiótico

ABSTRACT:

Osteomyelitis is an infection that affects the bone and can be classified according to the mechanism of infection, being hematogenous or nonhematogenous, and also according to its duration, being acute or chronic.

Regardless of the mechanism of action, symptoms are indistinguishable between both entities, and for its diagnosis, an initial clinical suspicion is necessary. Likewise, the extraction of an adequate microbiological sample is essential for the initiation of systemic antibiotics, in addition to complementary imaging tests and periodic blood tests. Antibiotic treatment should be maintained for at least 4 weeks depending on the clinical situation of the patient and the microorganism isolated.We present the case of our patient with suspected hematogenous osteomyelitis.

KEYWORDS: osteomyelitis, hematogenous, antibiotic

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud(OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

HISTORIA ACTUAL:

Mujer de 93 años.

Situación basal: vive en domicilio con su hija, independiente para ABVD e instrumentales, sin deterioro cognitivo, pasea con bastón.

Antecedentes médicos: Hipertensión arterial, Dislipemia, Diabetes Mellitus tipo 2, Enfermedad renal crónica grado 4 (en probable relación con nefroangioesclerosis), Anemia de procesos crónicos, Trombopenia de larga evolución (constitucional vs autoinmune), Vértigos, Pseudoartrosis residual de hombro derecho.

Antecedentes quirúrgicos: Hernia inguinal derecha (2010), Fractura hombro derecho intervenida (2008)

Tratamiento habitual: Trajenta 5 mg 1-0-0, Manidipino 10mg 1-0-0, Daflon 500mg 1-0-1, Nolotil 1-0-1, Paracetamol 1g 1-0-1, Lorazepam 1mg 1-0-0, Betahistina 16mg 1-0-1, Xalatan colirio.

La paciente acude a Urgencias por cuadro de omalgia de varios días de evolución, con febrícula. No clínica respiratoria, no disnea, no tos o expectoración, no dolor torácico. Niega nauseas, vómitos, dolor abdominal o alteraciones en el ritmo deposicional. No clínica miccional. No ha presentado síndrome constitucional. No lesiones dermatológicas ni tampoco artritis. A su llegada a Urgencias taquipneica y taquicárdica a 100 latidos por minuto.

EXPLORACIÓN FÍSICA EN PLANTA:

Consciente, orientada, normo hidratada, palidez cutánea, buen estado general, eupneica en reposo. Ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular.

Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmico a 70 latidos por minuto con soplo sistólico en foco aórtico. Auscultación pulmonar: crepitantes en bases-campos medios. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias, peristaltismo presente, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades inferiores: edemas con fóvea bimaleolares. Hombro derecho: no eritematoso, no caliente, con dolor a la movilización. Presenta bultoma en axila derecha. Tacto rectal: hemorroide externa no complicada, no palpo masas, heces sin productos patológicos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Analítica sanguínea al ingreso (16/08): glucosa 99 mg/dl, hemoglobina glicada 6,5%, urea 0,48 g/l, creatinina 1,27mg/dl, filtrado glomerular 36,46 ml/min/1,73, proteínas totales 4,87 g/dl, albúmina 1,33 g/dl, colesterol sin alteraciones, AST 15 U/l, ALT 9 U/l, GGT 42 U/l, FA 136 U/l, CPK 16 U/ml, Ca c 9,21mEq/l, Na 121,5mEq/l, K 4,26mEq/l. TSH 1,24mUI/l. VSG 41 mm/h. Hemoglobina 7,4g/dl con VCM 87,3, Leucocitos 40.500/mm3 (neutrofilia 91,1%), plaquetas 219.000/mm3. Vitamina B12 881pg/ml, ácido fólico 3,9ng/ml. Metabolismo del hierro: transferrina 66 mg/l, IST 13%, ferritina 1333ng/ml. Coagulación: AP 76%, INR 1,22, fibrinógeno 1072 mg/dl. Haptoglobina 325 mg/dl.
  • Hemocultivos de Urgencias: negativos.
  • Urocultivo: negativo
  • Sangre oculta en heces (2/09): negativo
  • Cultivo de colección (muestra extraída por parte de Radiología intervencionista) (22/08): Staphylococcus aureus sensible a Meticilina
  • Cultivo de colección (muestra de fistula a piel espontánea) (22/08): Staphylococcus aureus + Enterococcus faecium.
  • Analítica sanguínea al alta (13/09): glucosa 108 mg/dl, ácido úrico 5,6 mg/dl, urea 0,47g/l, creatinina 1,29 mg/dl, filtrado glomerular 35,78 ml/min/1,73, proteínas totales 6,77 g/dl, albúmina 2,73 g/dl, AST 17 U/l, ALT 4 U/l, GGT 51 U/l, FA 106 U/l, CPK 41 U/ml, LDH 145 U/l, Ca corregido 9,55, P 3,49mEq/l, Na 126mEq/l, K 3,44mEq/l. Hemoglobina 9,8 g/dl, Hematocrito 28,2%, VCM 90fl, leucocitos 7800/mm3 (4400/mm3 neutrófilos, 2400/mm3 linfocitos), plaquetas 266000/mm3. PCR 22,1 mg/l.
  • Radiografía hombro derecho (11/08): signos de pseudoartrosis. Como hallazgo se objetiva tornillo a nivel medio de húmero.
  • Radiografía tórax (11/08): mala calidad, poco penetrada. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
  • Ecografía abdomen (14/08): Colección hipoecogénica axilar derecha de dimensiones aproximadas de 49 x 71 mm (diámetro laterolateral, craneocaudal) sugestiva de absceso.
  • TAC tórax (18/08): Colección con signos de sobreinfección de unos 10 x 7 cm que se extiende desde articulación glenohumeral derecha hacia región axilar posterior y pared torácica probablemente con origen en bursa subacromial-subdeltoidea, a valorar artritis séptica. Engrosamiento de septos interlobulillares en lóbulos superiores y derrame pleural bilateral, en posible contexto de insuficiencia cardíaca.
  • RM hombro (18/08): pequeño artefacto ferromagnético por el fragmento metálico del tornillo de la que la paciente todavía es portadora. Colección fluida, potencialmente séptica intraósea, ((señalo con flechas)) que se extiende a los tejidos blandos adyacentes, filtra en su cara posterior declive o gravitacional hacia el tejido subcutáneo y la piel (en una extensión lateromedial de unos 11 cm) y fundamentalmente se colecciona debajo del receso axilar, próximo a la línea media en una gran colección que presenta dimensiones de 110 mm x70 mm x65 mm. Conclusión: osteomielitis con extensión a tejidos blandos adyacentes.
  • TAC tórax de control (31/08): resolución prácticamente completa del absceso periescapular derecho persistiendo derrame con realce sinovial en articulación glenohumeral. Resolución prácticamente completa del derrame pleural bilateral.

EVOLUCIÓN:

Paciente que ingresa por Fiebre sin foco claro, aunque con dolor en hombro derecho asociando Insuficiencia cardiaca descompensada, junto con anemia e hiponatremia a estudio. La evolución es la siguiente. Por aparatos presenta:

Osteomielitis en húmero proximal con absceso que se extiende a los tejidos blandos adyacentes, que filtra en su cara posterior hacia el tejido subcutáneo y piel. Antecedente de intervención de hombro, pero hace muchos años, en 2008, por lo que la sospecha es que este cuadro fuese secundario a bacteriemia previa proveniente de otro foco desconocido (con hemocultivos actuales negativos, urocultivo negativo y negando la paciente infecciones bucales recientes).

Recibe al inicio del ingreso Amoxicilina-clavulánico, posteriormente por importante empeoramiento con marcada elevación de reactantes de fase aguda se escala a Piperacilina tazobactamy Metronidazol. Con hallazgos de osteomielitis en RM se modifica el antibiótico a Ceftriaxona IV empírica y por último tras resultados microbiológicos, tras drenaje del absceso por radiología intervencionista con colocación de Pigtail, se sustituye el antibiótico a Cefazolina dirigida, recibiendo 2 semanas de tratamiento IV. Con resultados de TC de control y drenaje ya sin débito, este se retira, sin incidencias.

Se inicia finalmente previo al alta tratamiento VO con Levofloxacino 500mg/día + Rifampicina 600mg/día.

En cuanto a la Insuficiencia cardiaca descompensada, tras el incremento puntual de diuréticos al inicio del ingreso la paciente se encuentra asintomática, pudiendo volver a su posología de Furosemida habitual.

Con respecto a la anemia, tras el estudio con el metabolismo del hierro(con transferrina e IST disminuidos, y ferritina elevada) se diagnostica de Anemia de proceso crónico/anemia por inflamación en relación al proceso infeccioso. Recibe dosis de hierro intravenoso + EPO, con mejoría de la misma.

Por último, la hiponatremia que presenta se etiqueta como una hiponatremia euvolémica en relación a proceso infeccioso grave con cierto componente relacionado con la Insuficiencia cardiaca inicial, una vez descartados el hipotiroidismo y la Insuficiencia suprarrenal, recibiendo como tratamientos la restricción hídrica y posteriormente el aporte oral de sodio.

DISCUSIÓN:           

La osteomielitis se trata de una infección que afecta al hueso y que puede clasificarse según el mecanismo de infección y también según su duración.

Según su duración la osteomielitis puede ser aguda, con una evolución de pocos días o semanas, y sin secuestro óseo, o crónica, de meses o años de evolución, teniendo habitualmente secuestro óseo como resultado de isquemia ósea y necrosis secundaria.

En cuanto al mecanismo de infección, la Osteomielitis se puede producir por vía hematógena en contexto de una bacteriemia o no hematógena, tanto por la presencia de una infección contigua o por inoculación directa en relación a una cirugía o traumatismo.

En relación a nuestra paciente, se orientó el caso como una Osteomielitis hematógena, siendo fundamental la diferenciación entre los dos tipos de mecanismos de infección.

Por un lado, la Osteomielitis no hematógena puede ocurrir en personas más jóvenes en contexto de traumatismos o heridas mientras que en personas más ancianas lo habitual es que esto ocurra por infecciones adyacentes secundarias a la aparición progresiva de pluripatología (síndrome de inmovilidad con úlceras por presión asociadas, portadores de prótesis, insuficiencia venosa, enfermedad arterial periférica, alteraciones dermatológicas, diabetes…).

En cuanto a la microbiología, puede ser monomicrobiana o polimicrobiana, siendo las bacterias más frecuentes, los cocos Gram positivos como Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa-negativos, Streptococcus, y Enterococcus, aunque también pueden aislarse bacilos Gram negativos y otros microorganismos.

Por otro lado, la Osteomielitis hematógena, como es el caso de nuestra paciente, suele afectar principalmente a las vértebras. Suele darse principalmente en pacientes mayores de 50 años, con excepción de los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) que tienden a ser más jóvenes.

Dentro de los factores de riesgo de la Osteomielitis hematógena están la presencia de dispositivos intravasculares (catéteres vasculares, marcapasos…), prótesis articulares y ser UDVP, entre otros.

Coincidiendo con nuestro caso, aunque la osteomielitis se produce tras una bacteriemia, esta puede no estar ya presenta con la extracción de hemocultivos, y por tanto hay casos en los que estos son negativos. Suele ser monomicrobiana, principalmente producida por Staphylococcus aureus. Otras patógenos menos frecuentes pueden ser Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Candida o Aspergillus en dependencia de la situación de inmunocompetencia del paciente. Puede haber afectación de distintos órganos en contexto de embolismos sépticos.

Clínicamente son indistinguibles la Osteomielitis hematógena y la no hematógena, pudiendo ambas manifestarse con dolor a nivel de la infección, encontrando localmente a la exploración edema, eritema, calor e inflamación, e incluso fistulización si el cuadro es de larga evolución. Como síntomas sistémicos suele aparecer fiebre y en ocasiones tiritona. Analíticamente los hallazgos son muy inespecíficos con parámetros de infección/inflamación elevados, con leucocitosis, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular aumentados.

Como en nuestro caso, en la osteomielitis de huesos largos (siendo esta localización la menos frecuente) lo más habitual es que se vea afectada la metáfisis del hueso y por tanto la articulación suele verse comprometida dando lugar a una artritis séptica, manifestándose clínicamente con una restricción de los movimientos, además de la sintomatología descrita previamente.

Para el diagnóstico, además de la sospecha clínica, que en el caso de la Osteomielitis hematógena debería tenerse en cuenta con la aparición de dolor musculoesquelético en pacientes con fiebre sin otro foco, en presencia o no de bacteriemia, habría que solicitar distintas pruebas complementarias como pruebas de imagen (inicialmente radiografías y posteriormente TAC/RMN), analítica sanguínea con parámetros de inflamación, hemocultivos, toma de muestras microbiológicos si existe absceso o afectación de partes blandas adyacentes y/o biopsia de la lesión ósea.

Por último, para iniciar tratamiento, es primordial, si la situación clínica del paciente lo permite, haber obtenido muestras adecuadas previamente. También habría que tener en cuenta la presencia o no de prótesis u otros materiales ortopédicos.

Debería realizarse un desbridamiento de la zona afectada, para un adecuado control del foco infeccioso a nivel local, con posterior inicio de antibioterapia sistémica. En ocasiones durante el procedimiento quirúrgico se opta además por el uso de antibióticos locales, que no sustituye en ningún caso el antibiótico sistémico posterior.

Para la elección antibiótico en el caso de la Osteomielitis hematógena, si es necesario su inicio empírico, este debe ser activo frente a Staphylococcus aureus meticilin resistente y bacilos Gram negativos, siendo de primera elección las Cefalosporinas de tercera generación asociadas a Vancomicina. Una vez aislado el microorganismo responsable se tendrá en cuenta el antibiograma para el tratamiento dirigido. En ocasiones puede utilizarse un antibiótico adyuvante como la Rifampicina que permite actuar sobre la producción por parte de Staphylococcus de biofilms. En cuanto a su duración, debe tratarse durante al menos 4 semanas, siempre teniendo en cuenta que se haya realizado un control del foco infeccioso, con un control periódico analítico tanto para valorar la evolución del cuadro como para controlar posibles toxicidades medicamentosas.

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