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Manejo de la hernia discal lumbar

Manejo de la hernia discal lumbar

Autora principal: María Durán Serrano

Vol. XVII; nº 23; 934

Lumbar disk herniation management

Fecha de recepción: 02/11/2022

Fecha de aceptación: 29/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 934

Autores

María Durán Serrano

Marina Angulo Tabernero

Daniel Delfau Lafuente

Patricia Morte Coscolín

Diego Loscos López

Carlos Martín Hernández

Centro de Trabajo actual

María Durán Serrano: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Marina Angulo Tabernero: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Daniel Delfau Lafuente: Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España

Patricia Morte Coscolín: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Diego Loscos López: Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España

Carlos Martín Hernández: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Resumen

Una hernia discal se produce cuando todo o parte de un disco intervertebral protruye a través de una parte debilitada de éste. La hernia discal lumbar es aquella que sucede en los discos intervertebrales de las vértebras lumbares. Según la localización de la hernia discal, puede ejercer presión sobre las raíces nerviosas próximas o sobre el propio saco tecal. La manifestación clínica clásica es la lumbalgia acompañada de radiculalgia. La historia natural de la clínica es habitualmente favorable, por lo que debe respetarse un mínimo de seis semanas antes de realizar pruebas diagnósticas o de considerar el tratamiento quirúrgico. El tratamiento conservador se basa en un breve periodo de reposo relativo durante el episodio agudo y en la posterior realización de ejercicios de fortalecimiento de la musculara paravertebral y del eje axial. La cirugía reduce el tiempo de síntomas a corto-medio plazo respecto al tratamiento conservador, pero no hay evidencia de su superioridad a largo plazo. Siendo la discectomía parcial el tratamiento quirúrgico de elección.

Palabras clave

Hernia discal lumbar, ciática, lumbalgia, radiculalgia, discectomía

Abstract

A herniated disc occurs when all or part of an intervertebral disc protrudes through a weakened part of it. Depending on the location of the herniated disc, it can compress nerve roots or the tecal sac. The classic clinical manifestation is low back pain accompanied by radiculalgia. The natural history of the clinic is usually favorable, so a minimum of six weeks must be respected before ordering diagnostic tests or proposingsurgery. Conservative treatment is based on a short period of rest during the acute episode and subsequent exercises to strengthen the paravertebral muscle and axial axis. Surgery reduces the time of symptoms in the short-medium term compared to conservative treatment, but there is no evidence of its long-term superiority. Partial discectomy is the gold-standard surgical treatment.

Keywords

Lumbar disc herniation, sciatica, low back pain, radiculalgia, discectomy

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio..

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Una hernia discal se produce cuando todo o parte de un disco intervertebral protruye a través de una parte debilitada de éste. La hernia discal lumbar es aquella que sucede en los discos intervertebrales de las vértebras lumbares. Según la localización de la hernia discal, puede ejercer presión sobre las raíces nerviosas próximas o sobre el propio saco tecal. La compresión de estructuras nerviosas puede generar clínica que el paciente referirá como lumbalgia o radiculalgia.

RECUERDO ANATÓMICO

A nivel lumbar, las raíces nerviosas emergen del foramen por debajo del pedículo de su mismo nivel. Por lo tanto, hernias paracentrales afectan a la raíz que desciende por el canal espinal, mientras que hernias foraminales afectan a la raíz que emerge a ese nivel. En una hernia extraforaminal, la raíz afectada es la superior o incluso de otro disco superior(1).

Por ejemplo, una hernia discal paracentral a nivel de L3-L4 provoca compresión de la raíz L4. Mientras que una hernia foraminal L3-L4 provoca compresión de la raíz L3. En una hernia extraforaminalL5-S1 la raíz más frecuentemente afectada es la raíz L4 a su paso por el lateral del disco. También podemos encontrarnos con alguna variante anatómica poco frecuente como la salida conjunta de dos raíces o anomalías congénitas de transición que ocasionan discordancias entre el nivel herniario y el cuadro radicular(1).

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia máxima es en la cuarta y quinta décadas de la vida. Es una patología con una prevalencia del 2% y es más frecuente en varones (3:1). Un bajo porcentaje son sintomáticas (4-6%) y suelen responder al tratamiento conservador. Sólo un 2-4% son candidatas a cirugía. El nivel más frecuentemente afectado es el L5-S1, seguido de L4-L5. EL 95% de las hernias discales lumbares afectan los niveles L5-S1 o L4-5(1,2).

CLASIFICACIÓN

La clasificación de las hernias discales lumbares se puede realizar según su localización anatómica o según la relación que tenga el núcleo pulposo con el anillo fibroso del disco(1).

Clasificación según la localización anatómica:

  • Anterior: la hernia discal está por delante del disco.
  • Central: la hernia aparece en la parte posterior del disco.
  • Paracentral: la hernia se localiza en la parte posterolateral del disco. Es el tipo más común.
  • Foraminal: la hernia protruye en el foramen.
  • Extraforaminal: la hernia se localiza por fuera del foramen intervertebral.

Clasificación según la relación entre el núcleo pulposo y el anillo fibroso:

  • Prolapso/ protrusión discal/ hernia contenida: se rompen algunas fibras del anillo fibroso y a su través, sale el núcleo pulposo. Dado que no se llega a romper todo el anillo, no se produce salida de contenido, pero sí que puede haber un abombamiento del disco hacia externo.
  • Hernia extruida: el anillo fibroso se rompe completamente y el material discal cruza todo el anillo, pero no se separa del resto del disco. Se dividen en subligamentarias si no atraviesan el ligamento longitudinal común posterior o transligamentarias si lo atraviesan.
  • Hernia secuestrada/ secuestro discal: el material ya no se continúa con el resto del disco

HISTORIA NATURAL Y FISIOPATOLOGÍA

Las hernias discales lumbares mejoran en los primeros tres meses con tratamiento conservador. Las hernias contenidas se reabsorben con mayor frecuencia. Inicialmente, se producen desgarros circunferenciales en los anillos fibrosos, más frecuentemente en la porción posterolateral. La repetición de los traumas menores hace que estos desgarros se alarguen y se formen desgarros radiales(1). Según la revisión sistemática de Chiu et al., la tasa de regresión espontánea entre los pacientes tratados de forma conservadora fue del 96% para los secuestros discales, del 70% paralas extrusiones discales, del 41% para las protrusiones discales, y únicamente del 13% para los abombamientos discales. Además, la tasa de desaparición completa de la hernia discal lumbar fue del 34% para los secuestros y del 15% para las extrusiones(3).

Los síntomas y la disfunción de las raíces nerviosas pueden ser el resultado de la compresión local y de una irritación química. Dicha irritación es el resultado de la cascada inflamatoria en respuesta a la exposición del material del disco, procedente del núcleo pulposo. El factor de necrosis tumoral alpha y citoquinas inflamatorias locales se han relacionado con la irritación de la raíz nerviosa(1,2). No obstante, muchas hernias discales son hallazgos casuales en resonancias magnéticas en pacientes asintomáticos, por lo que el mero desplazamiento del disco no parece justificar el dolor(4).

El origen de la lumbalgia aguda parece estar relacionado con el desgarro de las fibras del anillo fibroso del disco intervertebral. Estas fibras están inervadas por fibras nociceptivas del nervio sinuvertebral. El dolor radicular es producido por los nervios espinales mixtos que se forman de las raíces dorsales y ventrales(1).

CLÍNICA

El caso clínico típico producido en una hernia discal lumbar es un episodio de ciática unilateral, iniciado en la zona lumbar o zona medial posterior glútea que se irradiapor la cara posterior o lateral del muslo hasta el pie. Puede aparecer de forma brusca, con o sin un desencadenante, o de forma progresiva(2).

La clínica típica es la lumbalgia y radiculalgia. Aunque en ocasiones se pueden presentar de forma independiente, clásicamente, se presentan conjuntamente. La lumbociatalgia es el hallazgo más sensible y específico de hernia discal lumbar(1).

La radiculalgia suele seguir el dermatoma de la raíz afectada.  Si se afecta la raíz L4, el dolor se irradia por la cara anterior del muslo y anteromedial de la pierna. Si se afecta la raíz L5, el dolor se irradia por la cara posterolateral del muslo y desciende por la cara lateral de la pierna hasta el dorso del pie, alcanzando el primer dedo. Si la raíz afectada es la raíz S1, el dolor lumbar se irradia por la cara posterior del muslo y pierna hacia la planta del pie y el borde externo de éste. En ocasiones, también puede haber afectación motora y de los reflejos osteotendinosos. En lesiones de la raíz L4, es característica un déficit de dorsiflexión del tobillo y la alteración del reflejo rotuliano. En lesiones de la raíz L5 es característico un déficit del extensor del hallux. Por último, en lesiones de la raíz S1 es característica un déficit motor para la flexión plantar del tobillo y puede verse alterado el reflejo aquíleo(1,2).

Las hernias discales lumbares no suelen desencadenar un síndrome de cauda equina(1,2).

Debe correlacionarse la ubicación de la hernia con los síntomas, la exploración física y el patrón radicular. En términos generales, la hernia discal lumbar central produce más dolor lumbar mientras que la posterolateral produce con mayor frecuencia una radiculopatía(1).

EXPLORACIÓN FÍSICA

En primer lugar, se debe analizar la marcha y la postura espontánea del paciente. Es característico que el dolor de origen discal aumente con la flexión del tronco ya que aumenta la presión sobre el disco(5).

La presencia de dolor a la palpación de relieves óseos centrales, nos orienta a un dolor de origen discógeno(1).

Cuando el cuadro clínico se corresponde con una ciática, se recomienda explorar los puntos de Valleix. Los puntos de Valleix son puntos dolorosos a lo largo del trayecto del nervio ciático, en la región posterior de la extremidad inferior, que se desencadenan por palpación, ante una radiculopatía lumbosacra(1,5).

La flexión de cadera y rodilla ipsilaterales junto a la rotación externa de dicha extremidad, alivian la tensión de la raíz afecta, y, consecuentemente, el paciente refiere alivio sintomático(6).

La maniobra de Lasègue(6) explora la raíces L5-S1. Se coloca al paciente en decúbito supino y se eleva su pierna afecta con la rodilla extendida. Se considera positivo cuando, al elevar la extremidad, se reproduce la ciática o dolor radicular. El dolor debe irradiarse por todo el miembro inferior, hasta un nivel más distal de la rodilla y aparecerá cuando la pierna esté en un rango entre 30 y 70 grados, respecto a la horizontal. No se considerará la maniobra positiva cuando el dolor no sea irradiado, sino que simplemente refiera dolor lumbar o en la región posterior del muslo, tampoco se considerará positivo si el dolor aparece con un rango de movimiento inferior a 30º, este dato indicará ausencia de organicidad o patología de la cadera.  La maniobra tampoco será positiva si el dolor ocurre con un ángulo mayor de 70º. El dolor se considera normal en un ángulo de 80-90º respecto a la horizontal(7).

Para evaluar las raíces L3-L4 se debe realizar la maniobra de Lasègue invertido(6). Se coloca al paciente en decúbito prono y se eleva su muslo hacia posterior. Si se reproduce el dolor radicular, se considera positivo(7).

La maniobra Lasègue cruzada(6) consiste en elevar una pierna y que aparezca clínica en la contralateral. Es un signo muy característico de estiramiento radicular(7).

La sensibilidad de la maniobra de Lasègue es de 72-97% y su especificidad de 11-66%, mientras que la maniobra de Lasègue cruzada tiene una sensibilidad de 23-42% y una especificidad de 85-100%(7,8).

La maniobra de Valsalva(6) consiste en que el paciente refiere un aumento del dolor lumbar y se reproduce la radiculalgia cuando realiza un esfuerzo de valsalva. Esto se debe a que la propia maniobra bloquea el retorno venoso al corazón, por lo que ingurgita el plexo venoso epidural de Baxton, aumentando la presión del líquido cefalorraquídeo en la médula. Dado que el líquido cefalorraquídeo baña las raíces, al aumentar la presión de éste, también aumenta la presión sobre las raíces.

La prueba de Naffziger(6) consiste en comprimir las venas del cuello durante diez segundos con el objetivo de aumentar la sangre en los senos venosos cerebrales y aumentar la presión del líquido cefalorraquídeos. Seguidamente, se le pide al paciente que tosa y se considera que el test es positivo si se reproduce la radiculopatía.

Las pruebas funcionales de Waddell(9) se utilizan para detectar si el paciente es un simulador. Si tres o más de las siguientes pruebas son positivas, es probable que estemos ante un paciente con un trastorno psicológico o con objetivos económicos.

  • Hipersensibilidad a la palpación cutánea
  • Dolor a la torsión o compresión axial
  • Lasègue simulado
  • Hallazgos motores y sensitivos no anatómicos
  • Hiperreactividad

Otras pruebas utilizadas para detectar pacientes simuladores son:

  • Test de rodillas sobre una silla: el paciente se arrodilla en una plataforma y se le solicita que se incline hacia delante para llegar con sus manos al plano de la plataforma. Si asegura que no puede llegar, simula la clínica, ya que con las rodillas dobladas no se provoca el estiramiento doloroso del ciático.
  • Test del movimiento brusco: el paciente se encuentra sentado y se eleva su pierna a modo de Lasègue. El paciente no es un simulador si se reclina bruscamente hacia atrás para evitar el dolor.

DIAGNÓSTICO

No se recomienda realizar pruebas de imagen en lumbalgias con una cronicidad inferior a seis semanas(1).

Se debe prestar especial atención a los signos de alarma que relata el paciente, también conocidos como ¨red flags¨. Es información obtenida en la anamnesis y exploración física del paciente que puede estar relacionada con la gravedad de la lumbalgia. Se consideran señales de alerta (¨red flags¨): edad mayor a 55 años, antecedente traumático previo, antecedente de cáncer o inmunodeficiencias, síntomas constitucionales, infección urinaria, consumo prolongado de corticoides o drogas por vía parenteral, dolor de ritmo inflamatorio, incontinencia de esfínteres o anestesia en silla de montar y déficit neurológico significativo o progresivo en extremidades inferiores(10,11).

La prueba de imagen de elección es la resonancia magnética, que permite confirmar el lado y el nivel de la hernia discal. Además de descartar otras causas locales que justifique la clínica. Se recomienda visualizar las imágenes en la secuencia T2, ya que es la que ofrece máxima resolución para visualizar elementos neurales y tejidos blandos(2).

La tomografía axial computarizada es una prueba de segunda línea, reservada en aquellos casos en los que la resonancia magnética esté contraindicada, por ejemplo, en pacientes portadores de marcapasos. También se solicita para el estudio de anomalías óseas(2).

Los hallazgos en las pruebas de imagen no siempre se correlacionan con el estado clínico del paciente. Es frecuente el diagnóstico de protrusiones discales incidentales en pacientes asintomáticos(4,5).

La electromiografía no proporciona información decisiva en cuanto al manejo terapéutico de estos pacientes(12).

TRATAMIENTO

Los pacientes fumadores, con depresión o con problemas en otras articulaciones tienen peor resultado tanto en el tratamiento conservador como quirúrgico(13).

El tratamiento conservador(1,2,13,14) es el primer escalón en el tratamiento de las hernias discales. Sus pilares fundamentales son el reposo relativo breve, la movilización precoz, la deambulación progresiva, la realización de ejercicios para el fortalecimiento de la musculatura axial y de los músculos estabilizadores de la columna y la escuela de espalda para enseñar al paciente a realizar su actividad habitual. El reposo absoluto en cama está contraindicado.

El tratamiento con AINEs, glucocorticoides, inyecciones epidurales de esteroides, opiáceos, antiepilépticos, antidepresivos o relajantes musculares no parece muy eficaz o su efectividad es limitada. Existe controversia sobre su utilidad en la actualidad.

La ciática suele mejorar sustancialmente en las primeras dos semanas. El 90% de las hernias discales sintomáticas mejoran con el tratamiento conservador durante 1-3 meses.

El tratamiento conservador es la primera línea de tratamiento en la mayoría de los casos, pero es cierto que el tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar proporciona un alivio más rápido que el tratamiento conservador(15).

El tratamiento quirúrgico(1,14) se debe indicar pasadas las primeras seis semanas de sintomatología, pero no debe retrasarse más de tres o cuatro meses en caso de que sea necesaria. La eficacia de la cirugía se reduce cuando los síntomas han estado presentes durante más de seis meses. Para llevar a cabo una buena indicación quirúrgica, debe coincidir la clínica del paciente, la exploración física y las pruebas de imagen.

Las indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico son el síndrome de la cauda equina y el déficit neurológico progresivo.

En el síndrome de la cauda equina es preciso el tratamiento quirúrgico de urgencia, antes de 24 ó 48 horas. En torno al 90% de los operados en ese intervalo de tiempo, se recuperan en los primeros seis meses, sin embargo, sólo se recuperan un 60% de los tratados a partir de las 48 horas, persistiendo síntomas de debilidad y disfunción vesical.

La indicación relativa de tratamiento quirúrgico es el fracaso del tratamiento conservador bien por mal control del dolor o de déficit neurológico.

El tratamiento quirúrgico de elección es la discectomía parcial. Cuanto más conservadora es la cirugía, más favorables son los resultados. Es preferible llevar a cabo una discectomía parcial frente a un legrado del disco en el espacio intervertebral. En la actualidad, se están empezando a utilizar técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas como la microdiscectomía abierta, la discectomía endoscópica o la discectomía percutánea(16).

El hallazgo más consistente tras la cirugía es la mejora del dolor en las piernas. Aunque hay controversia al respecto(17–19), se considera que los pacientes tratados quirúrgicamente obtienen mejores resultados que los pacientes tratados conservadoramente a corto-medio plazo. También presentan una mayor satisfacción y mejor control de la discapacidad.

Según el momento de reaparición del dolor tras el tratamiento quirúrgico de una hernia discal, se debe sospechar una patología diferente. Si la clínica persiste al día siguiente de la cirugía lo más frecuente es que haya habido un error diagnóstico o técnico (error en el nivel operado, diagnóstico etiológico erróneo o técnica defectuosa o insuficiente). Esta es la complicación más frecuente. Si el dolor reaparece a los días o semanas de la cirugía, se debe sospechar una discitis. Si la clínica reaparece a partir del mes de la cirugía, sospecharemos una fibrosis epidural y si reaparece a partir de los seis meses sospecharemos una recidiva herniaria. Para diferenciar estas dos patologías, se puede solicitar una resonancia magnética con gadolinio.

Las complicaciones de la discectomía parcial clásica son infrecuentes, en torno a un 12%, pero graves (empeoramiento de la clínica neurológica en un 1.3%, lesión de una raíz nerviosa en un 2.6%, hematoma en un 0.5%, complicaciones de la herida quirúrgica en un 2.1%, complicaciones relacionadas con el disco intervenido en un 4.4% y reintervenciones en un 7.1%)(16).

CONCLUSIONES

La manifestación clínica de la hernia discal lumbar es la lumbalgia acompañada de radiculalgia. La historia natural de la clínica es habitualmente favorable, por lo que debe respetarse un mínimo de seis semanas antes de realizar pruebas diagnósticas o de considerar el tratamiento quirúrgico. La cirugía reduce el tiempo de clínica a corto-medio plazo respecto al tratamiento conservador, pero no hay evidencia de su superioridad a largo plazo. Siendo la discectomía parcial el tratamiento quirúrgico de elección.

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