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Ecografía gástrica y valoración del estómago lleno en anestesia

Ecografía gástrica y valoración del estómago lleno en anestesia

Autora principal: Beatriz Pascual Rupérez

Vol. XVII; nº 23; 933

Gastric ultrasonography and assessment of the full stomach in anesthesia

Fecha de recepción: 25/09/2022

Fecha de aceptación: 30/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 933

Autores: Beatriz Pascual Rupérez, Jorge Muñoz Cáceres, Mariana Hormigón Ausejo, Víctor Lou Arqued, Raquel de Miguel Garijo, Alba Tejedor Bosqued, Alberto Sainz Pardo.

Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen:

Objetivos: Realizar una revisión bibliográfica sobre la ecografía gástrica y la valoración del estómago lleno en anestesiología.

Material y métodos: revisión sistemática de artículos que hacen referencia a la ecografía gástrica y la valoración del estómago lleno en anestesiología publicados en inglés o en español entre 2018y 2022 utilizando UptoDate y las bases de datos de PubMed y Web Of Science.

Resultados: el estómago lleno evaluado por ecografía se puede clasificar en distintos riesgos de aspiración  y grados, Riesgo bajo: Grado 0: el antro está vacío en decúbito supino y lateral derecho. Grado 1: el antro está vacío en posición supina, se ve líquido transparente en la posición de decúbito lateral derecho y el volumen gástrico se estima en <1,2-1,5 ml/kg, lo cual es normal en un paciente en ayunas. Sugiere riesgo alto: Grado 2:  se observa líquido transparente en el antro en decúbito supino y lateral derecho, y volumen > 1,2-1,5 ml/kg. Riesgo alto: Contenido sólido, fluidos espesos o suspensiones. En función de esta clasificación se han generado distintos algoritmos de actuación. Se ha comenzado ha aplicar esta técnica en los grupos específicos de población que podrían resultar más beneficiados de este tipo de ecografía a pie de cama para guiar el manejo anestésico, como son aquellos pacientes que poseen un mayor riesgo de estómago lleno.

Conclusiones: Los hallazgos de la ecografía gástrica pueden cambiar el manejo anestésico en pacientes que no cumplen con el ayuno, se someten a cirugía de emergencia o tienen vaciamiento gástrico retardado. Un antro vacío evaluado por ecografía en decúbito lateral derecho descarta un estómago lleno. Volúmenes de contenido gástrico inferiores a 1,5ml/kg se consideran de bajo riesgo y volúmenes superiores a 1,5ml/kg de alto riesgo. Se deben realizar más estudios, especialmente en pacientes obesos entre otros, para demostrar la utilidad de esta técnica en grupos poblacionales específicos.

Palabras clave: ecografía gástrica, estómago lleno, anestesia, broncoaspiración, preoperatorio.

Abstract:

Objectives: Systematic review on gastric ultrasound and the assessment of the full stomach in anesthesiology.

Material and methods: systematic review of articles that refer to gastric ultrasound and assessment of the full stomach in anesthesiology published in English or Spanish between 2018 and 2022 using UptoDate and the PubMed and Web Of Science databases.

Results:a full stomach assessed by ultrasound can be classified into different risks of aspiration and grades, Low risk: Grade 0: the antrum is empty in the supine and right lateral position. Grade 1: Antrum is empty in the supine position, clear fluid is seen in the right lateral decubitus position, and gastric volume is estimated to be <1.2-1.5 mL/kg, which is normal in a fasted patient . High risk is suggested: Grade 2: transparent fluid is observed in the antrum in supine and right lateral decubitus, and volume > 1.2-1.5 ml/kg. High risk: Solid content, thick fluids or suspensions. Based on this classification, different action algorithms have been generated. This technique has begun to be applied in specific population groups that could benefit most from this type of ultrasound at the bedside to guide anesthetic management, such as those patients who have a higher risk of a full stomach.

Conclusions: Gastric ultrasound findings may change anesthetic management in patients who fail to fast, undergo emergency surgery, or have delayed gastric emptying. An empty antrum evaluated by ultrasound in the right lateral decubitus rule out a full stomach. Gastric content volumes less than 1.5ml/kg are considered low risk and volumes greater than 1.5ml/kg high risk. More studies should be carried out, especially in obese patients among others, to demonstrate the usefulness of this technique in specific population groups.

Keywords: gastric ultrasound, full stomach, anesthesia, bronchial aspiration, preoperative.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCION

La ecografía gástrica forma parte de uno de los múltiples usos de la ecografía a pie de cama perioperatoria en anestesiología, se utiliza el volumen y características del contenido gástrico complementando a las pautas de ayuno preoperatorio para situaciones específicas.

No existen en la actualidad unas indicaciones absolutas que nos obliguen a realizar una ecografía gástrica, no obstante, puede resultarnos de utilidad para valorar el volumen del contenido gástrico en pacientes con riesgo de aspiración, ya sea para asegurarnos de que el paciente tiene un bajo contenido o bien para retrasar una cirugía.

Existen algunas circunstancias que aumentan el contenido gástrico de los pacientes:

  • Sospecha de incumplimiento de las ayunas previas a una cirugía electiva
  • Ayuno desconocido (deterioro cognitivo, barrera de comunicación, alteraciones neurológicas…)
  • Retraso en el vaciado gástrico (embarazo, enfermedad neuromuscular, uso crónico de opioides, diabetes mellitus…)(1)

Los hallazgos objetivos de esta técnica pueden cambiar el manejo anestésico en pacientes que no cumplen con el ayuno, se someten a cirugía de emergencia o tienen vaciamiento gástrico retardado.

La aspiración pulmonar del contenido gástrico se asocia con una morbilidad y mortalidad perioperatorias significativas. Estudios previos han investigado la utilidad de la ecografía gástrica para la evaluación del contenido gástrico(2). Se trata de una técnica con múltiples ventajas: no es invasiva, se puede realizar en menos de 5 minutos, es factible en pacientes embarazadas, obesos e incluso en el paciente pediátrico (3), tiene una rápida curva de aprendizaje, por lo que hasta se ha llegado a plantear su utilización de forma rutinaria en todos los pacientes, aunque generalmente se aboga su uso cuando tengamos una probabilidad pretest superior al 50%(2).

OBJETIVOS

Realizar una revisión bibliográfica sobre la ecografía gástrica y la valoración del estómago lleno en anestesiología.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica limitando la búsqueda a artículos que hagan la ecografía gástrica y la valoración del estómago lleno en anestesiología publicados en inglés o en español entre 2018 y 2022 utilizando las bases de datos de PubMed y Web OfScience. Se analizaron revisiones sistemáticas, revisiones bibliográficas, estudios de cohortes y ensayos clínicos.

RESULTADOS

Descripción de la técnica:

  • Se debe utilizar la sonda curvilínea de baja frecuencia de 2 a 5 mHz.
  • Se escanea el epigastrio con la sonda en orientación sagital y el indicador hacia la cabeza del paciente.
  • Se deben identificar las siguientes estructuras: antro gástrico, parte inferior de hígado, aorta y páncreas.
  • Se debe realizar un barrido de izquierda a derecha a lo largo del margen subcostal. El antro gástrico se identifica a nivel de la aorta abdominal.
  • Inicialmente se deben obtener imágenes en decúbito supino. En esta posición existe una buena especificidad, pero baja sensibilidad. Se puede utilizar de forma exclusiva si el paciente no se puede colocar en decúbito lateral derecho pero un resultado negativo no puede excluir un estómago lleno.
  • Después se obtienen imágenes en decúbito lateral derecho. En esta posición el aire queda en cuerpo y cardias y el contenido en el antro. En esta posición hay más precisión y sensibilidad para la evaluación del contenido gástrico.
  • Se debe tener en cuenta que una cirugía gástrica previa o hernia de hiato grande dificultarán la interpretación y la obtención de las imágenes.

Según el contenido estomacal cambia la apariencia del antro gástrico en la ecografía:

  • Estómago vacío: el antro está plano o colapsado y las paredes del antro se ven gruesas. Un antro vacío en decúbito lateral derecho descarta un estómago lleno.
  • Alimentos sólidos o fluidos espesos: se observa un antro redondo y distendido con una mezcla de aire y partículas interfieren con la transmisión del ultrasonido y es difícil obtener imágenes distales al contenido sólido. Se denomina apariencia de vidrio esmerilado y ecográficamente se describe como contenido hiperecoico y heterogéneo. Frecuentemente podemos también observar peristaltismo.
  • Líquidos claros: el antro se observa con forma redondeada, distendido y con paredes delgadas. Se observan burbujas de aire como puntos hiperecoicos y el líquido de forma homogénea hipoecoica, las burbujas de aire suspendidas en el líquido generan un patrón que se conoce como noche estrellada. Cuando hay líquido claro presente, el volumen se puede medir, esto nos permitirá diferenciar entre volúmenes insignificantes que pueden ser debidos a las propias secreciones gástricas (inferior a 1,5ml/kg) y grandes volúmenes que aumentan el riesgo de aspiración.
  • Suspensiones (o leche): el antro está redondo y distendido, y se observa líquido hiperecoico («hepatizado») en la luz del antro.

El volumen del contenido gástrico se puede estimar mediante una fórmula midiendo el área de la sección transversal del antro, el cual tiene una correlación lineal con el volumen de contenido gástrico.  Primero se debe medir el área de sección transversal del antro en decúbito lateral derecho en su borde exterior y posteriormente aplicar la siguiente fórmula: volumen (ml) = 27 + 14,6 x área medida – 1,28 x edad (años). Según el resultado de la fórmula y las imágenes obtenidas podemos clasificar el riesgo de aspiración de contenido gástrico en una inducción de anestesia general en los siguientes grados:

  • Riesgo bajo:
  • Grado 0: el antro está vacío en decúbito supino y lateral derecho.
  • Grado 1: el antro está vacío en posición supina, se ve líquido transparente en la posición de decúbito lateral derecho y el volumen gástrico se estima en <1,2-1,5 ml/kg, lo cual es normal en un paciente en ayunas.
  • Sugiere riesgo alto:
    • Grado 2: se observa líquido transparente en el antro en decúbito supino y lateral derecho, y volumen >1,2-1,5 ml/kg(1,4).
  • Riesgo alto:
    • Contenido sólido, fluidos espesos o suspensiones.

DISCUSIÓN

En base a las fórmulas de cálculo de volumen y valoración cualitativa del contenido gástrico, diversos estudios han generado algunos algoritmos de actuación. En Kruisselbrink et al, proponen un primer paso de valoración cualitativa del contenido gástrico en decúbito supino y decúbito lateral derecho, clasificando los resultados como; sin contenido, líquido claro o sólido. En caso de no encontrar contenido se descartaría estómago lleno y en caso de observar contenido sólido serviría como confirmación de estómago lleno. Sólo ante la situación de hallar líquido claro estaría indicado realizar una evaluación del volumen diferenciándolo según el resultado sea <1,5ml/kg o mayor de 1,5ml/kg.  Si es menor de 1,5ml/kg se considera negativo para estómago lleno y si es superior positivo para estómago lleno. Obtuvieron una sensibilidad del 100% y una especificad del 97% en individuos sanos sometidos a ayuno y posteriormente aleatorizados a ingerir o no un líquido claro o sólido.

En el estudio Moake et al, en el algoritmo de actuación que proponen, indican un intervalo algo más amplio en aquellos casos en los que es necesaria una determinación volumétrica, estableciendo un intervalo de entre 1,2 y 1,5 ml/kg.

El punto de corte de 1,5ml/kg a pesar de estar basado en la literatura resulta un poco categórico en este estudio al determinar directamente si es estómago lleno o no, por lo que debemos recordar individualizar siempre en cada caso.

Tackenet al en un estudio reciente, han intentado validar otra fórmula más precisa para aplicar específicamente a líquidos espesos, ya que según los resultados de su estudio la fórmula clásica subestimaba el contenido cuando se trataba de líquido espeso (5).

Bouvet et al proponen un algoritmo de actuación más extenso que tiene en cuenta la posibilidad de que el paciente no pueda ser colocado en decúbito lateral, en ese caso proponen medir el área antral en decúbito supino, si esto resulta <300mm2 se considerará de bajo riesgo y si por el contrario es superior se considerará de riesgo intermedio, siempre y cuando no se haya evidenciado contenido sólido previamente(6).

Otros estudios han intentado evaluar la utilidad de la aspiración con sonda nasogástrica para vaciar el contenido gástrico y lo han comparado con la aplicación de la ecografía gástrica para valoración de un estómago lleno. Los resultados concluyeron que la aspiración por sonda nasogástrica no es una herramienta confiable para valorar el volumen gástrico residual en función del contenido aspirado y en cambio la ecografía si lo es. También se indica su utilidad en la valoración del riesgo de aspiración para aquellos pacientes que se encuentran con nutrición parenteral continua(6).

Aún no está establecido claramente en la literatura cuando debemos utilizar esta técnica, mientras algunos estudios promueven su uso rutinario(7) otros siguen indicando su uso sólo para aquellos casos en los que no se puede descartar un estómago lleno (2,3,8).

Existen estudios que han demostrado la utilidad de la ecografía gástrica en algunos grupos específicos de pacientes como embarazadas(9). Tradicionalmente, la evaluación del riesgo se basa en el cumplimiento de los tiempos de ayuno, pero el vaciado gástrico puede variar durante el embarazo. La evidencia sugiere que la ecografía gástrica es un método seguro y factible para obtener imágenes del estómago en el embarazo en la práctica clínica. La ecografía gástrica también proporciona evidencia de que el vaciado gástrico de los alimentos ingeridos se retrasa en el embarazo a término, el parto y durante el período posparto temprano. Sin embargo, el paso de fluidos a través del estómago parece no verse afectado durante el período periparto(10).

También se han realizado estudios prospectivos observacionales en pacientes politraumatizados, en Shorbagy et al, la realización en estos pacientes de ecografía gástrica cambió el manejo anestésico en el 31,1% de la muestra de un total de 45 pacientes. No registraron neumonías por aspiración. No obstante, en este estudio a diferencia de Bouvet et al, indican una buena correlación entre el contenido aspirado por sonda nasogástrica y el estómago lleno(6,11).

En el estudio de Zhou et al, se evaluó la prevalencia de estómago lleno preoperatorio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en comparación con la población general. Se encontraron resultados muy significativos, hallándose estómago lleno en el 44% de los pacientes diabéticos y tan solo en el 8% de los pacientes no diabéticos (p<0,001). Se encontró asociación con aquellos pacientes que presentaban retinopatía diabética. De estos resultados podemos deducir la probable gran utilidad en este grupo poblacional(12).

También hay estudios que indican una incidencia superior de estómago lleno en pacientes sometidos a una colecistectomía de urgencia, en torno a un 13% (13).

Se debe tener en cuenta que la mayoría de los estudios han sido realizados en individuos sanos y se están empezando a realizar actualmente más estudios en grupos específicos de población, no obstante, todavía el número de artículos encontrados es escaso para grupos específicos y se necesita mayor producción científica para establecer la evidencia en su uso y aplicaciones. Sin duda la ecografía gástrica tiene un futuro prometedor en los cuidados perioperatorios de nuestros pacientes y en la prevención de neumonía por aspiración. No se han encontrado estudios que indiquen que no se trata de una exploración útil.

CONCLUSIONES

  1. La ecografía gástrica a pie de cama se puede realizar en menos de 5 minutos.
  2. Los hallazgos de la ecografía gástrica pueden cambiar el manejo anestésico en pacientes que no cumplen con el ayuno, se someten a cirugía de emergencia o tienen vaciamiento gástrico retardado.
  3. Un antro vacío evaluado por ecografía en decúbito lateral derecho descarta un estómago lleno.
  4. El volumen del contenido gástrico se puede estimar mediante la siguiente fórmula volumen (ml) = 27 + 14,6 x área de sección transversal del antro en decúbito lateral derecho en su borde exterior – 1,28 x edad (años).
  5. Volúmenes de contenido gástrico inferiores a 1,5ml/kg se consideran de bajo riesgo y volúmenes superiores a 1,5ml/kg de alto riesgo.
  6. La ecografía gástrica ha demostrado su utilidad de aplicación en pacientes embarazadas y diabéticos.
  7. Se deben realizar más estudios, especialmente en pacientes obesos entre otros, para demostrar la utilidad de esta técnica en grupos poblacionales específicos.

BIBLIOGRAFÍA

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  4. Moake MM, Jackson BF, Presley BC. Point-of-care ultrasound to assess gastric content. Pediatr Emerg Care. 2020;36(8):404-10.
  5. Tacken MCT, van Leest TAJ, van de Putte P, Keijzer C, Perlas A. Ultrasound assessment of gastric volumes of thick fluids: Validating a prediction model. Eur J Anaesthesiol. diciembre de 2021;38(12):1223-9.
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