Osteoporosis postmenopáusica: una revisión actualizada
Autor principal: Gilbertho Andrey Bolaños Villalobos
Vol. XX; nº 13; 811
Postmenopausal osteoporosis: an updated review
Fecha de recepción: 10 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 6 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 811
Autores:
Gilbertho Andrey Bolaños Villalobos. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica
Valeria Lizano Caruso. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Julián Sánchez Villalobos. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica
Lucía María Ugalde Quesada. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Tatiana Soto Taborda. Médico Residente de Ortopedia y Traumatología. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Resumen:
La osteoporosis postmenopáusica es una entidad clínica crónica y progresiva, caracterizada por una disminución en la densidad mineral ósea, que como consecuencia tiene un riesgo aumentado de fracturas. Se ha evidenciado una relación directa entre la disminución del aporte de estrógenos por una pausa abrupta en la función ovárica y la aparición de la enfermedad. Debido a la incidencia y el impacto clínico que representa, se han logrado desarrollar diferentes herramientas que permitan un adecuado abordaje de la misma. La prevención sigue siendo uno de los pilares de manejo, así como el tratamiento apropiado previo a la aparición de complicaciones.
Palabras clave:
Osteoporosis, densidad mineral ósea, menopausia, estrógenos, fracturas por fragilidad.
Abstract:
Postmenopausal osteoporosis is a chronic and progressive clinical entity characterized by a decrease in bone mineral density, which consequently leads to an increased risk of fractures. A direct relationship has been established between the decrease in estrogen supply due to an abrupt pause in ovarian function and the onset of the disease. Due to its incidence and clinical impact, various tools have been developed to adequately address it. Prevention remains one of the pillars of management, as does appropriate treatment before complications arise.
Keywords:
Osteoporosis, bone mineral density, menopause, estrogen, fragility fractures.
Introducción:
La osteoporosis postmenopáusica es una entidad clínica crónica y progresiva, caracterizada por una disminución en la densidad mineral ósea, que como consecuencia tiene un riesgo aumentado de fracturas en las pacientes que la padecen. A pesar de ser una enfermedad con alta prevalencia, continúa siendo subdiagnosticada y subtratada, debido a que, al ser de una enfermedad silente, las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad son las fracturas por fragilidad, principalmente de cadera y cuerpos vertebrales, entre otros huesos del cuerpo, lo que conlleva a cuadros de dolor intenso, discapacidad y una limitada funcionalidad, por lo que en la actualidad continúa siendo un reto la prevención de la enfermedad, así como el diagnóstico temprano para su abordaje previo a la aparición de complicaciones. Debido a la relación que existe entre los bajos niveles de estrógenos y la osteoporosis, esta se logra evidenciar comúnmente en mujeres postmenopáusicas debido al cese abrupto de la función ovárica. (1,2,3).
La elaboración de este artículo de revisión tiene como objetivo principal sintetizar basado en la evidencia científica actual, la fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, así como su prevención y eventual tratamiento, con el fin de contribuir a una mayor comprensión de esta patología, que representa un importante problema de salud pública a nivel mundial, para promover un abordaje integral.
Metodología:
Para la elaboración de este artículo con el objetivo de sintetizar la evidencia disponible sobre la osteoporosis postmenopáusica. Entre febrero y mayo del 2025 se realizó una revisión narrativa de al menos ocho fuentes bibliográficas, dentro de las cuales se encuentra la última edición de algunos libros de texto como el Harrison. Principios de Medicina Interna, de distintas bases de datos biomédicas reconocidas tales como AccessMedicine y UpToDate, así como de artículos científicos indexados en ScienceDirect y PubMed, entre otras. Se incluyeron tanto artículos en inglés como en español, con un rango de búsqueda no mayor a 5 años, con algunas excepciones por la relevancia para el desarrollo del tema y vigencia hasta la actualidad de su contenido. Se excluyeron estudios centrados en osteoporosis secundaria, en población pediátrica o masculina exclusivamente. La investigación se centró en palabras clave tales como osteoporosis, densidad mineral ósea, menopausia, estrógenos, fracturas por fragilidad.
Fisiopatología:
La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica que se produce como consecuencia de la pérdida de masa ósea debido a cambios normales relacionados con la edad, esto debido a que hay una disminución en la remodelación ósea que se encarga de reparar las microlesiones del hueso y de suministrar calcio a partir del esqueleto para mantener su concentración sérica normal. Entre otros factores, la remodelación ósea es regulada por diversas hormonas, en donde destacan los estrógenos, andrógenos, vitamina D y hormona paratiroidea. (2)
La menopausia se caracteriza por ser una interrupción abrupta en la función ovárica que como consecuencia implica que las pacientes tengan un déficit en la producción de estrógenos, lo que puede provocar pérdida ósea debido a la activación de nuevos sitios de remodelación ósea. Una disminución en el aporte de estrógenos, conlleva a un aumento en la producción de factores precursores de resorción ósea, estos son los denominados osteoclastos y, a su vez, en la reducción de factores que interfieren en dicho proceso como lo es la osteoprotegerina, lo que conlleva a un desequilibrio entre la formación y la resorción ósea, favoreciendo en su mayoría a esta última. Lo mencionado anteriormente provoca una pérdida transitoria de hueso y con ello existe una pérdida de la microarquitectura del tejido óseo, particularmente del hueso trabecular, el cual se encuentra en mayor proporción en vértebras, pelvis y metáfisis de huesos largos, por lo que se explica que el riesgo de fractura, principalmente en estos huesos, sea mayor. (2)
Los estrógenos también tienen un papel importante para determinar el tiempo de vida de las células óseas y controlar la velocidad en las que estas se mueren, por lo que al haber una disminución en el aporte de estrógenos, el tiempo de vida de las células formadoras de hueso disminuye y por el contrario, la longevidad de las células encargadas de la resorción ósea aumenta, esto en parte puede ser explicado debido a que los estrógenos poseen efectos antiinflamatorios, por lo cual es que su ausencia se ha visto fuertemente asociada al aumento de citocinas proinflamatorias, favoreciendo de esta forma la formación y activación de osteoclastos. (2)
Existen otros factores que interfieren en el riesgo aumentado de osteoporosis, como lo es la disminución de actividad física que provoca pérdida de masa ósea al no existir microlesiones que necesiten ser reparadas y así favorecer la formación de hueso, enfermedades como el hiperparatiroidismo secundario, que se produce en respuesta a la carencia de vitamina D y de calcio, que conlleva a un aumento de secreción de la hormona paratiroidea y como consecuencia un aumento en la remodelación ósea, provocando una pérdida de hueso, por lo que la corrección de estos déficits sigue siendo parte del manejo de la enfermedad. (4)
Manifestaciones clínicas:
La osteoporosis es una enfermedad inicialmente asintomática, en algunos casos erróneamente se asocian dolores osteomusculares con la entidad mencionada, sin embargo, la pérdida de masa ósea progresa de manera silenciosa por años, debido a que esta no presenta manifestaciones clínicas hasta que se producen complicaciones como lo son las fracturas por fragilidad, las cuales también constituyen un factor de riesgo para futuras fracturas, comprometiendo la funcionalidad de quien la padece. (2,3)
Las fracturas mayormente asociadas son las de cuerpos vertebrales, que no se asocian comúnmente a un mecanismo traumático significativo o un evento específico desencadenante, sino que pueden ser espontáneas o a consecuencia de traumatismos mínimos, que en muchos casos no presentan manifestaciones como dolor agudo o disfunción neurológica, pero que sí pueden presentarse como un dolor axial persistente en la zona de la fractura, con pérdida parcial de la funcionalidad y calidad de vida de la paciente, con una acentuación en la curvatura de la columna proyectando una forma más redonda (la conocida joroba de viuda). En ocasiones, estas fracturas son hallazgos incidentales en estudios de imagen por otras razones o indicados debido a pérdida de altura en algunas pacientes. Por otro lado, se pueden observar fracturas de cadera, especialmente de cuello femoral o intertrocantéricas, principalmente en pacientes de edad más avanzada, asociadas principalmente a caídas desde su mismo plano de sustento, que como consecuencia se asocian a una prolongada inmovilización y por lo tanto a una mayor morbimortalidad. (2,4)
Por otro lado, las denominadas fracturas patológicas, como las de radio distal, conocidas como Pouteau-Colles, que se producen debido a caídas con la mano extendida, suelen ser indicativas de fragilidad ósea, por lo que siempre deben despertar alarmas y sospechas sobre posible enfermedad osteoporótica, es por esto que se deben realizar estudios en este grupo de pacientes. Algunos otros huesos implicados en fracturas por osteoporosis, que de vez en cuando se pasan por alto son las de húmero, costillas, pelvis y tibia, entre otros. (4)
Diagnóstico:
La sospecha diagnóstica siempre debe existir en casos de fracturas por traumatismos de baja energía, en pacientes que tengan factores de riesgo clínicos, como lo puede ser una menopausia precoz o quirúrgica, o en pacientes que cuenten con estudios de imagen con hallazgos anormales en esqueleto axial, sin embargo, al realizar el ejercicio diagnóstico se deben descartar otras causas como osteopatía maligna, osteomalacia, osteopatía no osteoporótica, entre otros. (4)
Debido a la gran cantidad de factores de riesgo asociados al desarrollo de la osteoporosis, así como al tratarse de una enfermedad que no presenta muchas manifestaciones clínicas previo a la aparición de complicaciones, la Organización Mundial de la Salud ha desarrollado una herramienta llamada Fracture Risk Assessment Tool (FRAX), con el fin de estimar el riesgo absoluto a 10 años de padecer una fractura osteoporótica mayor o una fractura de cadera, dentro de los factores que toma en cuenta la calculadora mencionada se encuentran, la edad, el sexo, el IMC, historia de fracturas previas, antecedentes heredofamiliares de fracturas, uso de medicamentos como glucocorticoides o padecimiento de enfermedades como la artritis reumatoide, entre otros. Según la actualización 2024 de las guías de la National Osteoporosis Guideline Group (NOGG), esta herramienta permite estratificar los pacientes en un riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto, con el fin de orientar decisiones terapéuticas individualizadas (5,6).
La medición de la densidad mineral ósea (DMO) mediante la absorciometría dual de rayos x (DXA), sigue siendo uno de los pilares diagnósticos de la osteoporosis, con la salvedad de que en la actualidad se toma más en cuenta la evaluación clínica y densitométrica combinada con el uso de herramientas como FRAX con el fin de brindar un abordaje más preciso de la enfermedad. El diagnóstico de osteoporosis se realiza con valores del T-score iguales o menores a -2.5 en cuello femoral, cadera total o columna lumbar, y por otro lado, valores de T-score de entre -1.0 y -2.5 realizan el diagnóstico de osteopenia. (6,7)
Prevención:
La prevención de osteoporosis debe ser planteada desde varios enfoques, el primero es el que tiene como objetivo optimizar la masa ósea y evitar una pérdida acelerada de esta en mujeres postmenopáusicas, la prevención debe basarse en hábitos y cambios en el estilo de vida saludables. Entre los hábitos mencionados por la literatura destaca el ejercicio físico regular de carga y resistencia, que permite aumentar la fuerza muscular y su vez mejorar el equilibrio, que aparte de aumentar la densidad mineral ósea disminuye el riesgo de caídas en las pacientes que lo practiquen. Una dieta óptima con un apropiado aporte calórico que evite la desnutrición es otro de los pilares de la prevención, así como lo son la ingesta adecuada de calcio y vitamina D, se necesita un aporte diario de 1200 mg y de 800-1000 UI respectivamente, las pacientes que no logren alcanzar concentraciones meta, ya sea debido a poco aporte en la dieta o a problemas malabsortivos concomitantes, deben ingerir suplementos con el fin de conseguir las concentraciones necesarias descritas en la literatura actual. Los factores de riesgo modificables como la interrupción del tabaquismo y del consumo excesivo de alcohol también se han descrito como medidas preventivas necesarias. (2,7)
Por otro lado, el segundo enfoque tiene como principal objetivo orientar los esfuerzos a una detección precoz de la enfermedad para su apropiada intervención previo a la aparición de las temidas complicaciones como lo son las fracturas mencionadas durante la revisión. El tamizaje con densitometría ósea está indicado en pacientes adultas mayores, en aquellas con factores de riesgo como menopausia precoz, o en caso de evidencia de otros factores de riesgo, como los que se encuentran sintetizados en la herramienta FRAX, que a su vez es una calculadora que nos permite tomar decisiones terapéuticas apropiadas. A las pacientes a las que se les demuestra un déficit de vitamina D o calcio, deben ser suplementadas inmediatamente con el fin de alcanzar los valores meta que ya han sido discutidos previamente. En pacientes con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular y de cáncer de mama, que tengan antecedente de menopausia precoz y que padecen de síntomas vasomotores severos, la terapia de reemplazo hormonal con estrógenos podría estar indicada como medida preventiva. (2,6,7)
Tratamiento:
El manejo terapéutico de la osteoporosis en pacientes postmenopáusicas debe tener un abordaje desde una perspectiva integral, si bien es cierto debe centrarse en medidas preventivas de pérdida de masa ósea, como las explicadas en el apartado anterior, pero también debe instaurarse un tratamiento farmacológico en las pacientes que lo ameriten. La terapia medicamentosa está indicada en pacientes con un diagnóstico establecido de osteoporosis por realización de DXA, en pacientes que cuenten con historia previa de fractura por fragilidad o en pacientes que cuenten con diagnóstico de osteopenia y que tengan un riesgo de fractura aumentado según herramientas como FRAX. (7,8)
La terapia farmacológica de primera línea descrita en la literatura actual son los bifosfonatos, donde resaltan medicamentos como el alendronato, risedronato y ácido zoledrónico, sin embargo, otras alternativas farmacológicas deben ser consideradas en pacientes que tengan contraindicaciones absolutas como lo son el diagnóstico de insuficiencia renal en estadíos avanzados, así como también en pacientes con enfermedades esofágicas. Una alternativa con evidencia positiva en prevención de fracturas, es un anticuerpo monoclonal inhibidor de la resorción ósea como el denosumab, sin embargo, se ha evidenciado un riesgo aumentado de fracturas tras el cese de su uso, por lo que debe ser utilizado con precaución y deben indicarse bifosfonatos posterior a su discontinuación. Otra opción en pacientes con fracturas múltiples y una osteoporosis grave, con una DMO muy baja son los agentes anabólicos estimuladores de formación ósea como el teriparatida, abaloparatida o romosozumab, que pueden ser utilizados por períodos cortos de tiempo, seguidos de terapia antirresortiva. En pacientes que tengan bajo riesgo de eventos trombóticos y que tengan particular interés en reducir el riesgo de cáncer de mama, podrían estar indicados los moduladores selectivos del receptor de estrógenos como el raloxifeno. (6,7,8)
Por lo analizado previamente es que la elección del tratamiento debe ser individualizada según las características, comorbilidades, necesidades y preferencias de cada paciente. Se debe dar un seguimiento y acompañamiento continuo a las pacientes con el fin de brindar una atención integral que permita un impacto positivo en la vida de cada una de ellas. Se recomienda realizar una DXA de 1 a 3 años posterior a la instauración de la terapia con bifosfonatos con el fin de evaluar eficacia de tratamiento y en caso necesario hacer las correcciones necesarias, en pacientes que tengan un uso prolongado de la terapia se recomienda reevaluar el riesgo absoluto de fracturas con el fin de decidir si continuar la terapia o suspender, continuando con las medidas preventivas descritas y con un monitoreo constante de la enfermedad. (6,8)
Conclusiones:
La osteoporosis postmenopáusica es una entidad clínica caracterizada por ser una pérdida en la densidad mineral ósea, que debido a su fisiopatología está fuertemente asociada a pacientes con pérdida de la función ovárica. Al tratarse de una enfermedad con una alta incidencia en el grupo poblacional descrito, se han desarrollado múltiples herramientas diagnósticas que permiten dar un manejo integral con el fin de instaurar medidas preventivas efectivas, así como también existen alternativas terapéuticas para diferentes tipos de pacientes que permiten mejorar la morbimortalidad de quienes la padecen.
Referencias bibliográficas:
1. Rosen CJ, editor. Prevención de osteoporosis. En: Diagnóstico clínico y tratamiento. 1.ª ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Education; 2025. Disponible en: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3530§ionid=294828697
2. Lindsay R, Samuels B. Osteoporosis. En: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editores. Harrison. Principios de medicina interna. 21.ª ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Education; 2022. Disponible en: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3118§ionid=26874653
3. Rosen HN, Drezner MK. Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation of osteoporosis in postmenopausal women [Internet]. Waltham, MA: UpToDate Inc.; 2023 [citado 2025 may 27]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women
4. Roux C, Briot K. Osteoporosis: generalidades, estrategia diagnóstica. Presse Med [Internet]. 2022;51(6):104114. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1286935X22464902
5. Zerikly R, Demetriou EW. Use of Fracture Risk Assessment Tool in clinical practice and Fracture Risk Assessment Tool future directions. Womens Health (Lond). 2024 Jan-Dec;20:17455057241231387. doi: 10.1177/17455057241231387.
6. National Osteoporosis Guideline Group. Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis [Internet]. Sheffield: NOGG; 2024 [citado 2025 may 27]. Disponible en: https://www.nogg.org.uk/sites/nogg/download/NOGG-Guideline-2024.pdf
7. Rosen HN, Drezner MK. Overview of the management of low bone mass and osteoporosis in postmenopausal women [Internet]. Waltham, MA: UpToDate Inc.; 2023 [citado 2025 may 27]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-low-bone-mass-and-osteoporosis-in-postmenopausal-women
8. Endocrine Society. Pharmacological management of osteoporosis in postmenopausal women [Internet]. Washington, DC: Guideline Central; 2024 [citado 2025 may 27]. Disponible en: https://www.guidelinecentral.com/guideline/21889/
Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.