Inicio > Enfermería > Paciente de 15 años intervenido de tumor endobronquial. Proceso de atención de Enfermería en el servicio de Reanimación

Paciente de 15 años intervenido de tumor endobronquial. Proceso de atención de Enfermería en el servicio de Reanimación

Paciente de 15 años intervenido de tumor endobronquial. Proceso de atención de Enfermería en el servicio de Reanimación

Autor principal: Borja Domínguez Alcalá

Vol. XV; nº 8; 322

15-year-old patient underwent endobronchial tumor surgery. Nursing process in the Resuscitation unit

Fecha de recepción: 06/03/2020

Fecha de aceptación: 17/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 322

AUTORES:

Borja Domínguez Alcalá. Graduado en Enfermería. Máster en cuidados especializados de Enfermería de urgencias, área de pacientes críticos y Postanestesia. Lugar de trabajo: Complejo hospitalario universitario de Albacete, España.

Marta Calderón Gómez. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Complejo hospitalario universitario de Albacete, España.

Paula Castillo Carrión. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Complejo hospitalario universitario de Albacete, España.

María Isabel Navarro Oliver. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Complejo hospitalario universitario de Albacete, España.

Samuel Motos Lozano. Diplomado en Enfermería. Lugar de trabajo: Complejo hospitalario universitario de Albacete, España.

Lucía Acosta Roldán. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Complejo hospitalario universitario de Albacete, España.

Carlos Moreno González. Graduado en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España.

RESUMEN

Este proceso de atención de enfermería pretende describir las necesidades de un paciente de 15 años tras ser intervenido de una cirugía mayor que ingresa en la unidad de Reanimación. Debido a su corta edad, estos pacientes suelen precisar una adecuada valoración de enfermería con ayuda de los padres y un plan de cuidados específico e individualizado, según la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

Tras la valoración de enfermería según los patrones funcionales de Margory Gordon se destacan los siguientes diagnósticos: impotencia, trastorno de la imagen corporal y disconfort, que son los responsables del bienestar mental del adolescente en su proceso de enfermedad.

A la finalización de este proceso enfermero, se destaca la importancia de la atención de enfermería en la resolución e identificación de problemas reales y potenciales, que pueden influir de manera grave en la recuperación del proceso de enfermedad del paciente quirúrgico adolescente.

Palabras clave: Toracotomía, Unidades de Cuidados Intensivos, Terminología normalizada de Enfermería, Proceso de Enfermería.

ABSTRACT
This nursing process describes the needs of a 15-year-old patient after having undergone major surgery that enters to the Resuscitation unit. Due to their young age, these patients usually require an adequate nursing assessment with the help of parents and a health treatments, according to the NANDA, NOC and NIC taxonomy.

After the nursing assessment in line with Margory Gordon’s functional health patterns, the following diagnoses stand out: impotence, body image disorder and discomfort, which are responsible of teenage`s mental wellness in his disease process.

At the end of this nursing process, nursing cares in the resolution and identification of real and potential problems, that can seriously influence the recovery of the disease process of the adolescent surgical patient, are highly regarded.

Keywords: Thoracotomy, Intensive Care Units, Standardized Nursing Terminology, Nursing Process.

HISTORIA CLÍNICA: Descripción del caso.

Paciente de 15 años que ingresa de manera programada desde quirófano en el servicio de reanimación y anestesia tras la resección de un tumor endobronquial y anastomosis por toracotomía abierta.

Antecedentes personales: No tiene alergias a medicamentos, hipertensión arterial, diabetes mellitus ni dislipemia.

Historia de Neumología: tumoración endobronquial derecha (bronquio intermediario: no se pudo tomar biopsia por sangrado en la exploración endoscópica). Impresiona de tumoración carcinoide. Tuvo neumonía de repetición en febrero del 2019 y otra en junio del 2019.
Intervenido en la infancia de fimosis, sin incidencias anestésicas relevantes.
No toma tratamiento farmacológico habitual. No tiene hábitos tóxicos.

Intraoperatorio quirúrgico: el paciente llega a quirófano consciente y orientado. Se encuentra estable con saturación de oxígeno basal de 96% y tensión arterial media (TAM) de 74 mmHg. Se realiza monitorización SEDAR, con índice biespectral (BIS) y sonda de temperatura. Calentador de sueros y manta de temperatura.
Se administra profilaxis antibiótica. Se coloca catéter epidural torácico a nivel T4-T5 con L-bupivacaina 0.5% y PCA epidural. Anestesia general balanceada sin incidencias. Se procede a canalizar arteria radial izquierda tras realizar test de Allen.
Durante la intervención se mantiene la sedoanalgesia con remifentanilo, sevofluorano y rocuronio en perfusión continua. Estable hemodinámicamente, con TAM de 65 mmHg. Adecuada tolerancia a la ventilación unipulmonar con necesidad de mantener FiO2 a 1 para SatO2 92%.
Sondaje vesical con diuresis clara y conservada a 1 ml/kg/h. Se infunden 1500cc de cristaloides. Sangrado aproximado de 200cc.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO.
Ingresado y estabilizado en la unidad, el personal de enfermería ejecuta la valoración de necesidades según los patrones funcionales de Marjory Gordon.

Patrón 1: percepción-manejo de la salud:
La familia comenta que antes de enfermar era un chico “totalmente normal”. La madre comenta que era un chico deportista. A la inspección, el paciente presenta una higiene cuidada. Se observa falta de fuerza en miembros tras la operación. Se observa ligera dependencia para mantener el aseo diario. Niega hábitos tóxicos.

Patrón 2: nutricional-metabólico:
La familia comenta que come una dieta variada en casa y bebe unos dos litros de agua al día. También comentan que ha estado un poco más débil estos últimos meses y ha perdido un poco de peso. Peso 65kg, altura 170cm. Complexión delgada. Pérdida moderada de sangre en el quirófano. Se mantiene en dieta absoluta tras la salida del quirófano. Presenta varias heridas quirúrgicas en abdomen y tórax. Es portador de un tubo de tórax con aspiración a -20cmH2O.

Patrón 3: eliminación e intercambio:
Nunca ha tenido problemas de incontinencia ni usa ningún tipo de laxante. El paciente hizo su última deposición el día antes de la cirugía. Abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación salvo por las incisiones del tórax. Porta sondaje vesical con diuresis clara y conservada a 1 ml/kg/h. Lleva mascarilla de Venturi al 60% con SatO2 92%. Se evidencia una hipoventilación de pulmón en base derecha.

Patrón 4: actividad-ejercicio:
Comenta la familia que era un adolescente muy activo. No practica deporte desde la primera neumonía porque se nota “ahogado”. Suele ayudar en las tareas del hogar. Según su padre, lo que más le gusta hacer es pasear por el campo y salir el viernes por la tarde con sus amigos. Cardiovascularmente estable sin drogas vasoactivas.

Patrón 5: sueño-descanso:
Duerme 8 horas todos los días. No suele echar la siesta. La noche anterior a la intervención estuvo ansioso y apenas pudo dormir 4 horas. Los padres comentan que los días antes de la intervención comenzó a tener pesadillas que lo despertaban a media noche. Comenta que se despierta con cualquier ruido.

Patrón 6: cognitivo-perceptual:
El adolescente está consciente, orientado y colaborador dentro de sus posibilidades. Se muestra adormilado casi todo el tiempo menos cuando el personal se acerca. El paciente comenta que tiene bastante dolor en las heridas quirúrgicas y que siente: “dolor de huesos en la espalda”. Escala visual analógica del dolor de 7-8 sobre 10. No necesita ningún tipo de dispositivo para la comunicación (gafas, audífonos…).

Patrón 7: autopercepción-autoconcepto:
El paciente se mira continuamente el tubo de tórax y los apósitos de las heridas quirúrgicas. También comenta con sus padres como se le quedarán las heridas después de que le retiren todos los apósitos y el drenaje. La encamación le produce ansiedad y temor al igual que los cambios físicos visibles tras la operación.

Patrón 8: rol-relaciones:
Vive con sus padres. Hijo único. Tiene varios círculos de amistades.

Patrón 9: sexualidad-reproducción:
Sin datos de relevancia.

Patrón 10: adaptación-tolerancia al estrés:
La detección del tumor no le ha afectado de manera significativa ya que sus padres llevan toda la carga medica del asunto y él no está al tanto de la totalidad de la información. Se encuentra algo nervioso e hiperreactivo cuando el personal intenta tocarlo o arroparlo. En el coloquio con sus familiares, comentan que estaba muy nervioso por la intervención y por los días que debía pasar en la cama de Reanimación solo. El paciente comenta que quiere que su madre esté con el en el box cuanto más tiempo mejor.

Patrón 11: valores y creencias:
Cristiano no practicante.

PLAN DE CUIDADOS. Diagnósticos de enfermería (NANDA).
Después de la valoración, se realiza una identificación de los diagnósticos, objetivos e intervenciones según la taxonomía NANDA, NOC y NIC.


– Dominio 2: Nutrición
Diagnóstico 1: 00027 Déficit de volumen de líquidos.
NOC: 0601 Equilibrio hídrico.
Indicadores: 060116 Hidratación cutánea.

NIC: 4200 Terapia intravenosa.
Actividades:
420001 Administración de líquidos IV a temperatura ambiente.
420021 Vigilar los signos vitales.

– Dominio 3: Eliminación e intercambio
Diagnóstico 2: 00030 Deterioro del intercambio de gases.
NOC: 0402 Estado respiratorio: intercambio de gases.
Indicadores: 040202 Facilidad de la respiración.

NIC: 3230 Fisioterapia respiratoria.
3320 Oxigenoterapia.
Actividades:
323003 Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse, en la posición más alta.
332002 Administrar oxigeno suplementario, según órdenes.
332011 Controlar la eficiencia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), si procede.
332024 Vigilar el flujo de litro de oxígeno.

– Dominio 4: Actividad/reposo
Diagnóstico 3: 00198 Trastorno del patrón del sueño.
NOC: 0004 Sueño.
Indicadores:000405 Eficiencia de sueño.

NIC: 1850 Mejorar el sueño.
Actividades:
185001 Agrupar las actividades para minimizar el número de despertares y permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos.
185002 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura…).
185024 Regular los estímulos del ambiente para mantener os ciclos día-noche normales.

Diagnóstico 4: 0093 Fatiga.
NOC: 0006 Energía psicomotora.
Indicadores: 000608 Muestra un nivel de energía apropiado.

NIC: 5330 Control del humor.
5400 Potenciación de la autoestima.
Actividades:
533012 Ayudar al paciente a identificar los factores desencadenantes del humor disfuncional.
540005 Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.

– Dominio 5: Percepción/cognición
Diagnóstico 5: 00126 Conocimientos deficientes.
NOC: 1803 Conocimiento: proceso de enfermedad.
Indicadores: 180307 Descripción del curso habitual de la enfermedad.

NIC: 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.
Actividades: Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y fisiología.

– Dominio 6: Autopercepción
Diagnóstico 6: 00125 Impotencia.
NOC: 1300 Aceptación del estado de salud.
Indicadores: Reconocimientos de la realidad de la situación de salud.

NIC: 5270 Apoyo emocional.
Actividades:
527011 Permanecer con el paciente y proporcionar seguridad.
527002 Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

Diagnóstico 7: 00118 Trastorno de la imagen corporal.
NOC: 1200 Imagen corporal.
Indicadores:120002 Congruencia entre realidad corporal, ideal e imagen.

NIC: 5220 Potenciación de la imagen corporal.
Actividades: Advertir si el paciente puede observar la zona del cuerpo afectada.

Diagnóstico 8: 00132 Dolor agudo.
NOC: 1605 Control del dolor, 2102 Nivel del dolor
Indicadores: 160507 Refiere síntomas al personal sanitario, 210201 Dolor referido.

NIC: 1400 Manejo del dolor, 2210 Administración de medicación.
2400 Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (PCA).
Actividades:
140002 Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
140016 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
221001 Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
221002 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente en el dolor severo.
221003 Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.

– Dominio 12: Confort
Diagnóstico 9: 00214 Disconfort.
NOC: 1211 Nivel de ansiedad.
Indicadores: 121105 Inquietud.

NIC: 5820 Disminución de la ansiedad.
1800 Ayuda al autocuidado.
Actividades:
582010 Crear un ambiente que facilite el autocuidado.
282003 Administración medicación que reduzca la ansiedad.
180005 Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.

El resto de los dominios no obtuvieron diagnósticos para los parámetros recogidos en la valoración previamente descrita.

EVOLUCIÓN
Al ingreso el paciente presentaba clínica postoperatoria tras una anestesia general. Se monitorizó al paciente y se prestaron los cuidados iniciales de estabilización postanestésica. Se revisaron los signos vitales y se localizaron y contabilizaron los dispositivos de drenaje y excreción y se colocaron los distintos tipos de dispositivos de infusión de medicación.

Tras la recuperación postanestésica, el paciente se mostraba un poco temeroso y con reservas a la hora de observarse el cuerpo. Se procedió a permitir el acceso al servicio de sus familiares para calmarle y explicarle a ambos los dispositivos que portaba y los ejercicios respiratorios para la mejora de su salud.

Ha tenido dificultad para dormir por la noche. Se han encontrado señales de alerta y agitación cuando los profesionales se acercan a la cama. Se ha intentado mantener a los familiares el máximo tiempo posible en el box, especialmente a la hora de hacer técnicas que incluían el contacto físico con el paciente.

Al alta el paciente conservaba el nivel de alerta al contacto con los profesionales, pero no se encontraba temeroso ni ansioso.

Por otro lado, el paciente comenzó a asumir que portaba los dispositivos de drenaje y de infusión de medicación. También comenzó a realizar preguntas sobre su evolución y tratamiento a medio y largo plazo y sobre las cosas que podría o no realizar tras la intervención quirúrgica, comprendiendo así el proceso de su enfermedad.

Respecto al nivel del dolor, el paciente comenzó a identificar las técnicas y procedimientos que le producían mayor sensación de dolor (movilización en cama, curas de heridas y cambio de dispositivos de drenaje). El paciente comprendió el uso de la PCA y lo puso en practica de manera satisfactoria junto con analgesia pautada. El nivel de dolor en la escala visual analógica era de 3 sobre 10 en los momentos de mayor manipulación y se mantenía en un 0-1 el resto del tiempo.

DISCUSIÓN
Una toracotomía es una intervención quirúrgica considerada cirugía mayor que a cualquier edad se considera un shock tanto física como mentalmente. En el caso que nos ocupa, un paciente de 15 años que todavía no ha generado recursos madurativos suficientes de afrontamiento ante el estrés y la relación salud – enfermedad, es de vital importancia detectar los problemas de salud reales y potenciales que pueda llegar a tener repercusiones críticas en la recuperación del paciente.

El personal de enfermería tiene un papel esencial en el reconocimiento de estos problemas y en ejecutar un tratamiento y seguimiento de este mediante un proceso enfermero hasta la resolución de las complicaciones de salud que puedan haber surgido en el transcurso del proceso de enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Jiménez, R., Chamorro, M. L., Carrión, R., Rodríguez, M. A. Procedimiento Actuación de Enfermería en la Toracotomía. Evidentia: Revista de enfermería basada en la evidencia. 2012; 9(38):14.
  2. Tirado Pedregosa G, Hueso C, Cuevas M, Montoya R, Bonill de las Nieves C, Schmidt J. Cómo escribir un caso clínico en Enfermería utilizando Taxonomía NANDA, NOC, NIC. Index Enferm [Revista en Internet]. 2011 jun [citado 2019 Nov 20]; 20(1-2): 111-115. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962011000100023&lng=es
  3. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015.
  4. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud 5ª ed. 2013. Madrid: Elsevier; 2014.
  5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.