de inicio agudo, que se incrementa en las primeras horas hasta alcanzar una meseta que puede durar desde varias horas a varios días. Es típica la irradiación a uno o ambos flancos y a la espalda y a menudo se acompaña de náuseas, vómitos e intolerancia alimenticia. El dolor puede ser refractario a analgésicos habituales y con frecuencia se asocia a malestar general e inquietud.
En ocasiones, la pancreatitis aguda cursa de forma indolora y se manifiesta únicamente como un deterioro del estado general y signos de disfunción o fracaso orgánico. Esta forma de presentación se ha descrito en pacientes con insuficiencia hepática aguda grave, diálisis peritoneal, cirugía abdominal reciente, trasplante renal, paniculitis e infección por Legionella. Algunos de estos casos pasan desapercibidos, habiéndose descrito en algunas series hasta en el 12-42% de las necropsias.
Otros síntomas:
Fiebre: Es muy frecuente, habitualmente < 38,5º C, y es resultado del daño místico pancreático, con liberación de pirógenos endógenos al torrente sanguíneo. Cuando la temperatura axilar es > 39ºC se debe sospechar complicación séptica.
Íleo Paralítico: El peristaltismo intestinal se inhibe de forma refleja al proceso inflamatorio de vecindad. Sui permanencia en el tiempo es favorecida por la administración de fármacos espasmolíticos.
Shock: Aparece en las formas graves de la enfermedad. Fundamentalmente es debido al secuestro de líquidos del tercer espacio, intestinal y retroperitoneal. Puede llegar a requerir grandes volúmenes de líquido (hasta 8-10 litros en 24 horas) y es un signo de mal pronóstico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de pancreatitis aguda se basa en datos clínicos, pruebas de laboratorio y pruebas de imagen.
- Datos clínicos
- Evaluar la alteración de los signos vitales (taquicardia, taquipnea, hipotensión). Las constantes vitales pueden ser normales, aunque frecuentemente la taquicardia y otros signos de shock acompañan a la pancreatitis aguda grave.
- Exploración abdominal:
- Inspección: El paciente está inquieto y da la impresión de enfermedad aguda. Es patognomónica, aunque infrecuente y tardía, la presencia de equimosis cutáneas periumbilicales (signo de Cullen) o en el ángulo costolumbar (signo de Grey-Turner). Puede aparecer ictericia si hay obstrucción biliar.
- Palpación. Los hallazgos son muy variables, pero el dolor a la palpación profunda en epigastrio es prácticamente constante, y puede detectarse hasta una intensa defensa muscular, con otros signos generalizados de irritación peritoneal.
- Percusión: El abdomen suele estar timpanizado por la dilatación refleja de asas intestinales.
- Auscultación: Los ruidos peristálticos están muy disminuidos e incluso abolidos, exponente del íleo paralítico.
- Hallazgos secundarios a complicaciones precoces: pulmonares, renales, cardiovasculares, hemorragia gastrointestinal, etc.
- Signos de etilismo crónico e hiperlipemia (xantelasmas, xantomas, telangiectasias, hipertrofia parotídea, eritema palmar, etc).
- Pruebas de laboratorio
- Amilasa sérica: Empieza a elevarse en las primeras 2-3 horas de la enfermedad, alcanzando su pico máximo a las 24 horas, para volver a la normalidad entre el 3º-6º día. No se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. La amilasemia puede ser falsamente normal. Existen otros procesos donde puede estar elevada, sin embargo, valores tres veces superiores al normal son característicos de la pancreatitis aguda y no suele ocurrir en otras condiciones donde existirán pequeños incrementos en la amilasa sérica.
- Lipasa sérica: Posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia en el diagnóstico de pancreatitis aguda. La determinación conjunta de amilasa y lipasa aumentará el valor diagnóstico, aunque habitualmente no será necesaria.
- Glucosa: Puede existir hiperglucemia como consecuencia de la menor producción de insulina, el aumento en la liberación de glucagón, glucocorticoides y catecolaminas.
- Iones: En ocasiones aparece hipocalcemia debido a la reacción del calcio con los ácidos grasos libres la precipitación en forma de jabón de calcio; en caso de aparecer deberá corregirse con rapidez evitando así los trastornos cardíacos. Puede existir hipopotasemia e hiponatremia, secundarias a las pérdidas por vómitos y al tercer espacio.
- Otros parámetros bioquímicos: Puede existir hiperbilirrubinemia que puede deberse al edema de la cabeza del páncreas. La existencia de hipoalbuminemia se asocia con pancreatitis más grave y mayor tasa de mortalidad. Los triglicéridos también se pueden encontrar elevados.
- Gasometría arterial: Se deberá realizar siempre y aportará información sobre la existencia de hipoxemia y sobre las alteraciones del equilibrio ácido-base
- Orina: La amilasa en orina y el cociente de aclaramiento amilasa/creatinina no son suficientemente exactos como para distinguir la pancreatitis aguda de otros procesos intraabdominales que cursa con elevación sérica de amilasa.
- Sistemático de sangre: Puede existir leucocitosis. En algunos casos aparecerá hemoconcentración, como consecuencia de la pérdida plasma al tercer espacio, o disminución de la Hb y del Hcto debido a las pérdidas hemáticas.
- Estudio de coagulación: Tiene utilidad para descartar la existencia de CID.
- ECG: Es útil para descartar patología coronaria aguda teniendo en cuenta que pueden existir alteraciones inespecíficas del ST y en T y que puede aparecer un derrame pericárdico como complicación de la pancreatitis aguda.
- Pruebas de imagen
- Rx de Tórax y abdomen: Su realización es necesaria para excluir otras causas de dolor abdominal agudo. La RX de tórax puede mostrar la existencia de derrame pleural y atelectasias laminares, generalmente en hemotórax izquierdo.
- Ecografía abdominal: Tiene una gran utilidad para verificar la presencia de litiasis biliar, contribuyendo con ello al diagnóstico etiológico y al diagnóstico diferencial. Hallazgos habituales son un páncreas aumentado de tamaño y una pequeña cantidad de líquido libre abdominal. Debería realizarse a todos los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda en las primeras 24 horas de su ingreso.
- TAC abdominal: con administración de contraste intravenoso, es la prueba de elección para la evaluación de la gravedad de la pancreatitis aguda y el diagnóstico de las complicaciones locales. Permite delimitar la morfología del páncreas, así como visualizar la presencia de edema pancreático, colecciones líquidas y áreas de necrosis, por lo que tiene un valor diagnóstico y pronóstico. Su realización no está indicada de forma rutinaria y debería limitarse a aquellos pacientes con pancreatitis aguda que presentan una mala evolución clínica, criterios de mal pronóstico o dudas en el diagnóstico diferencial o etiológico.
- RMN