Pancreatitis aguda: Criterios de Atlanta, indicación de pruebas de imagen y hallazgos radiológicos
Autora principal: Beatriz Domínguez Lagranja
Vol. XVIII; nº 4; 165
Acute pancreatitis: Atlanta Criteria, indication for radiological tests and findings
Fecha de recepción: 26/01/2023
Fecha de aceptación: 21/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 165
Autores:
- Beatriz Domínguez Lagranja. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch.
- Jorge López Mareca. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Marcos Berdejo Alloza. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Alejandra Estévez Eijo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Gloria Oliveros Cartagena. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Ana María Mazza Rapagna. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Amalia Aranaz Murillo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet.
Centro de Trabajo autor 1: Hospital Ernest Lluch. A-2, s/n. Calatayud. CP: 50299. Zaragoza, España.
Centro de Trabajo resto autores: Hospital Universitario Miguel Servet. P.º de Isabel la Católica, 1-3, 50009 Zaragoza, España.
RESUMEN: La pancreatitis aguda es una patología intraabdominal aguda, frecuente en los servicios de urgencias, con una amplia horquilla de gravedad, así como, un proceso dinámico. Es importante conocer el papel de la imagen en el diagnóstico, destacando la importancia de utilizar y conocer la actualización de los Criterios Revisados de Atlanta con el objetivo de homogeneizar los informes y los hallazgos radiológicos, lo que ayuda a implementar el mejor tratamiento para cada paciente. Estos criterios han sufrido varias actualizaciones, finalmente recogiendo los criterios diagnósticos, tipos morfológicos, el curso clínico en fases, las categorías de gravedad y la terminología radiológica empleada para la descripción del proceso y de las complicaciones. Se consigue estandarizar los hallazgos creando informes estructurados, que mejoran la comunicación entre especialistas dentro del manejo multidisciplinar del paciente.
Palabras clave: pancreatitis, aguda, criterios, TC, hallazgos, complicaciones
ABSTRACT: Acute pancreatitis is an acute intra-abdominal pathology, frequent in emergency services, with a wide range of severity, as well as a dynamic process. It is important to know the role of imaging in diagnosis, highlighting the importance of using and knowing the update of the Atlanta Revised Criteria in order to standardize reports and radiological findings, which helps to implement the best treatment for each patient. These criteria have undergone several updates, finally including the diagnostic criteria, morphological types, the clinical course in phases, the severity categories and the radiological terminology used to describe the process and complications. It is possible to standardize the findings by creating structured reports, which improve communication between specialists within the multidisciplinary management of the patient.
Keywords: pancreatitis, acute, criteria, CT, findings, complications
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
REVISIÓN DEL TEMA
La pancreatitis aguda es una patología intraabdominal de curso agudo que supone una inflamación de la glándula pancreática que puede producirse por diversas causas, entre ellas las litiasis biliares, el consumo de alcohol, etc. Es habitual que los pacientes sean diagnóstico desde el servicio de urgencias, pudiendo presentarse desde un cuadro clínico leve hasta un cuadro clínicamente grave que puede comprometer la vida del paciente.
Se explica la importancia para el radiólogo de utilizar y conocer la actualización de los Criterios Revisados de Atlanta con el objetivo de homogeneizar los informes y los hallazgos radiológicos, de forma que ayude a implementar el mejor tratamiento para cada paciente. Estos criterios se crearon en 1992, pero quedaron desactualizados y escasos por lo que se llevaron a cabo posteriores actualizaciones. Éstas permitieron recoger mejor los criterios diagnósticos, los tipos morfológicos de pancreatitis, el curso clínico en fases, las categorías de gravedad y la terminología radiológica empleada tanto en la descripción del proceso como de las complicaciones, para estandarizar dichos hallazgos creando así informes estructurados, que mejoraran la comunicación entre especialistas dentro del manejo multidisciplinar del paciente. Se mencionan, además, las posibles complicaciones en la evolución de la patología y los hallazgos en la imagen que se pueden encontrar.
En el diagnóstico de esta enfermedad se consideran tres criterios, aunque la presencia de dos de ellos es suficiente para alcanzarlo. Son la presencia de dolor epigástrico característico irradiado en cinturón, el aumento de amilasa y/o lipasa x3 veces el límite superior de la normalidad y hallazgos sugestivos de pancreatitis aguda en la imagen. El diagnóstico de pancreatitis aguda no justifica la realización de prueba de imagen para su confirmación si se cumplen los criterios clínico-analíticos.
La mejor prueba de imagen por su disponibilidad, sensibilidad y rapidez en la urgencia es la TC con contraste intravenoso, pero sólo se indica en las primeras horas/días cuando la causa no esté clara, exista disociación clínico-analítica o exista una mala evolución clínica muy temprana.
Se debe realizar en la medida de lo posible con contraste yodado intravenoso y se recomienda, en caso de cumplir los criterios clínico-analíticos, a partir del 5º-7º día tras el inicio de los síntomas, porque diferentes estudios han demostrado que imágenes muy tempranas cambian escasamente el manejo inicial del paciente, además, tiene baja sensibilidad para detectar necrosis en la primera semana, especialmente con escasa correlación entre la imagen y la gravedad clínica en los momentos más iniciales, pudiendo infraestimar la extensión y el tipo de pancreatitis, así pues, infraestimando el pronóstico y gravedad.
Se puede dividir la pancreatitis aguda en dos fases clínicas, una temprana que se recoge en la primera semana tras el inicio de la clínica, con el diagnóstico basado en los criterios señalados y valorando el tipo y grado de fallo orgánico. Esta fase se basa en un manejo clínico y puede evolucionar a la resolución o su persistencia. En este último caso, pasaríamos a la fase tardía que puede durar de semanas a meses y que requiere un control continuo del paciente para detectar complicaciones locales y sistémicas, para instaurar tratamiento temprano.
Se debe recordar que las pancreatitis agudas son un cuadro clínico que varía en su gravedad desde leves sin fracaso orgánico hasta severas con fracaso multiorgánico y múltiples complicaciones locales y sistémicas. La insuficiencia orgánica se valora fundamentalmente monitorizando tres sistemas, el respiratorio, cardiovascular y renal, existiendo diferentes escalas para su valoración.
Se pueden diferenciar fundamentalmente dos tipos de pancreatitis, la intersticial y la necrotizante.
- La edematosa-intersticial afecta hasta el 85% de los casos y asocia baja mortalidad, con una gravedad varía desde leve hasta moderadamente severa. Este tipo se define en la imagen por un aumento el tamaño glandular focal o difuso, preservación de realce homogéneo o discretamente disminuido de forma global, infiltración o trabeculación de la grasa mesentérica peripancreática y la asociación de una pequeña cuantía de líquido adyacente (Ver fig.1 y 2).
- La necrotizante afecta en torno a un 15% de los casos y asocia alta mortalidad con una gravedad desde moderadamente severa a muy severa. Se define en la imagen por la presencia de necrosis glandular (áreas glandulares sin realce en estudio con contraste) y/o necrosis de tejidos peri pancreáticos. Se diferencian 3 subtipos en función de la afectación, solo pancreática cuando se visualizan áreas sin captación parenquimatosa dividiendo la extensión en función de si afecta a menos del 30% o a más del 30% de la glándula; solo peripancreática cuando la afectación es exclusiva de los tejidos adyacentes al páncreas en forma de colecciones heterogéneas; y una forma mixta, la más común. (Ver fig. 3, 4 y 5).
Cabe destacar que la presencia de cualquier colección intraglandular define el tipo de pancreatitis como necrotizante, excepto en el caso del síndrome de desconexión ductal.
Otra característica importante de la imagen de pancreatitis aguda es la presencia de colecciones locorregionales que se identifican y controlan mediante estudios con TC. Se dividen en agudas cuando aparecen en las primeras cuatro semanas desde el inicio de la sintomatología y en tardías cuando aparecen a partir de las cuatro semanas desde el inicio de la clínica. La terminología de estas colecciones depende del tipo de pancreatitis y la localización más habitual es en el saco menor y espacio pararrenal anterior.
Las colecciones asociadas a la pancreatitis edematosa intersticial se dividen en:
– Colección aguda peripancreática: en las primeras cuatro semanas, de localización extrapancreática, se define como una colección homogénea de baja densidad, sin pared, que se distribuye por los espacios retroperitoneales (Ver fig. 6 y 7).
– Pseudoquiste: a partir de la cuarta semana de evolución, de localización extrapancreática (raramente intrapancreático, por persistencia de fuga pancreática o en el contexto del síndrome del ducto desconectado), se define como colección homogénea de baja densidad, circunscrita y encapsulada con pared.
Las colecciones asociadas a la pancreatitis necrotizante aguda se subdividen en:
- Colección aguda necrótica: aparecen en las primeras cuatro semanas, de localización intra y/o extrapancreática, se define como colección heterogénea, sin pared, con material no licuado sólido y graso (Ver fig. 8 y 9).
- Colección necrótica encapsula: aparece a partir de las cuatro semanas, de localización intra y/o extrapancreática, se define como colección heterogénea de material no licuado con material necrótico y detritus, encapsulada con pared gruesa (Ver fig.10 y 11).
Otras complicaciones, además de la aparición de colecciones locorregionales, son la presencia de infección y las complicaciones de origen vascular.
- La infección se muestra como una descompensación en un paciente previamente estable, acompañada de clínica sugestiva en forma de fiebre, elevación de reactantes de fase aguda o fracaso orgánico de nueva aparición. Cualquiera de las colecciones puede sobreinfectarse existiendo un mayor riesgo de este suceso en el subtipo necrotizante (hasta en el 30% de los casos). Hay que tener cuidado en las pruebas de imagen porque el signo que nos orienta a posible infección es la presencia de gas peripancreático o intracolección, pero previamente debemos comprobar si existen antecedentes de instrumentación, si tiene morfología lineal porque puede ser gas intraductal (antecedente de CPRE), y valorar el tubo digestivo para descartar fístula pancreático-entérica. Se debe recordar que el realce de la pared de una colección no es un indicador fiable puesto que éste puede deberse simplemente a inflamación (Ver fig.10 y 11).
- Las complicaciones vasculares no se incluyen en los criterios revisados de Atlanta, e incluyen la trombosis esplénica, portal o mesentérica superior, y la existencia de pseudoaneurimas (ver fig. 12 y 13).
La RM es una prueba de imagen alternativa que permite una mejor valoración del parénquima pancreático, de las vías biliares, la función exocrina del páncreas y los tejidos de partes blandas adyacentes. Como ventaja no usa radiación ionizante y el contraste utilizado (Gadolinio) presenta menor nefrotoxicidad. Es mejor que la TC y la ecografía para detectar pancreatitis leve de forma más temprana, así cómo, identificar coledocolitiasis y anomalías en el conducto pancreático principal. Sin embargo, esta prueba tiene menor disponibilidad en los estudios urgentes y tiene mayor dificultad técnica por presentar un tiempo de estudio mayor en el caso de pacientes de mayor gravedad.
Para finalizar, es importante destacar las deficiencias y limitaciones que presentan los criterios revisados de Atlanta en el estudio de las pancreatitis agudas:
- No se incluyen complicaciones vasculares.
- Aunque aclara la terminología de las colecciones, el acuerdo entre observador no llega a ser óptimo en los diferentes estudios.
- La clasificación de la gravedad afecta a la gestión y la estratificación del riesgo, pero deja libre elección del sistema de puntuación o escala a utilizar, por lo que existe gran variabilidad en las decisiones clínicas.
- Sería interesante ampliar el sistema de clasificación de gravedad para aumentar la estratificación incluyendo la presencia de necrosis infectada.
CONCLUSIONES
La pancreatitis aguda es una patología urgente con un amplio espectro en su gravedad que varía desde pacientes con sintomatología leve hasta pacientes con una gravedad importante. El conocimiento de los criterios revisados de Atlanta y su aplicación resulta útil en la atención de los pacientes puesto que establece los criterios diagnósticos y permite la existencia de un léxico común y estandarizado que mejora la comunicación entre los distintos especialistas que pueden intervenir en el manejo del paciente. Desde el punto de vista de la imagen, cabe destacar que la TC es la prueba de imagen de elección, pero que, si se cumplen 2 de los 3 criterios diagnósticos, no debe realizarse antes de los 5 -7 días desde el inicio de los síntomas puesto que, presenta menor sensibilidad para detectar pancreatitis necrotizante e implica una Infraestimación de la gravedad y el pronóstico clínico.
A la hora de interpretar la imagen de TC y realizar un informe radiológico, hay que dejar claro si existe o no necrosis, es decir, el tipo de pancreatitis y su extensión, la presencia o no de colecciones con sus características y su localización, y la presencia de otros hallazgos que sugieran complicaciones como sobreinfección o vasculares. También permite detectar causas como la presencia de coledocolitiasis o cáncer de páncreas, entre otras.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
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