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Comparación de dosis de Rocuronio para inducir relajación neuromuscular para intubación en pacientes con COVID-19

Comparación de dosis de Rocuronio para inducir relajación neuromuscular para intubación en pacientes con COVID-19

Autora principal: Gabriela Medina Castro

Vol. XVIII; nº 4; 164

Rocuronium dose comparison to induce neuromuscular relaxation for intubation in patients with COVID-19

Fecha de recepción: 23/01/2023

Fecha de aceptación: 21/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 164

Autores: Gabriela Medina Castro, Belia Inés Garduño Chávez1, Omar Rigoberto Mayoral Alanís, Hilda Alicia Llanes Garza, Dionicio Palacios Ríos

Centro de trabajo actual: Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario,  Nuevo León, México.

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Introducción: El Rocuronio es uno de los principales agente relajantes neuromusculares empleados para la intubación endotraqueal; sin embargo, las condiciones generadas por la infección por COVID-19 pueden generar variaciones en la respuesta farmacológica conocida habitualmente.

Objetivos: Evaluar la respuesta y complicaciones de tres dosis de Rocuronio para inducir relajación neuromuscular previo a la intubación en pacientes con COVID-19.

Material y métodos: Se realizó estudio experimental, ciego simple, prospectivo, analítico y longitudinal. En el cual se evaluaron 3 dosis de Rocuronio (1mg/kg, 1 mg/kg dosis cebada y 0.6 mg/kg dosis cebada)  para inducir relajación neuromuscular previo a la intubación en pacientes con diagnóstico de COVID-19, en los cuales se evaluó la respuesta a la ventilación (oxigenación y tensión arterial media) y complicaciones posteriores a la intubación. Todos los pacientes recibieron un esquema de midazolam, fentanilo, lidocaína y propofol como parte del esquema de inducción.

Resultados: Se incluyeron 46 caos distribuidos en tres grupos A (1mg/kg dosis de cebada), B (0.6 mg/kg dosis de cebada) y C (1 mg/kg dosis ponderal). Solamente se encontró diferencia significativa en la relajación neuromuscular y facilidad de intubación (evaluada por TOF, p=0.04 y Cooper p=0.05). La oxigenación presento una mejora respecto al basal en ambos grupos de 1 mg/Kg. En cuanto a la  presión arterial media (, frecuencia cardiaca y complicaciones no se encontró diferencia significativa.

Conclusiones: Las dosis de 1mg/kg ponderal y cebada mejoran la intubación y la oxigenación, pero una mejor relajación neuromuscular se da con dosis cebada de 0.6 mg/kg.

Palabras clave: Palabras clave: COVID-19, intubación, Rocuronio

ABSTRACT

Introduction: Rocuronium is one of the main neuromuscular relaxant agents used for endotracheal intubation; however, the conditions generated by the COVID-19 infection can generate variations in the commonly known pharmacological response.

Objectives: To evaluate the response and complications of three doses of Rocuronium to induce neuromuscular relaxation prior to intubation in patients with COVID-19.

Material and methods: An experimental, single-blind, prospective, analytical and longitudinal study was carried out. In which 3 doses of Rocuronium (1mg/kg, 1mg/kg primed dose and 0.6mg/kg primed dose) were evaluated to induce neuromuscular relaxation prior to intubation in patients diagnosed with COVID-19, in which it was evaluated the response to ventilation (oxygenation and mean arterial pressure) and complications after intubation. All patients received a regimen of midazolam, fentanyl, lidocaine, and propofol as part of the induction regimen.

Results: 46 chaos distributed in three groups A (1mg/kg dose of barley), B (0.6 mg/kg dose of barley) and C (1 mg/kg dose by weight) were included. A significant difference was only found in neuromuscular relaxation and ease of intubation (assessed by TOF, p=0.04 and Cooper p=0.05). Oxygenation showed an improvement compared to baseline in both groups of 1 mg/Kg. Regarding mean arterial pressure (, heart rate and complications, no significant difference was found.

Conclusions: Doses of 1mg/kg weight and primed improve intubation and oxygenation, but better neuromuscular relaxation occurs with primed doses of 0.6mg/kg.

Keywords: COVID-19, intubation, Rocuronium

INTRODUCCIÓN

Una complicación común del COVID-19 grave, es la insuficiencia respiratoria aguda que requiere terapias de oxígeno y ventilación; los síntomas se presentan en un 14% de los pacientes desarrollaron disnea, taquipnea con frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 por minuto, saturación de oxígeno (Spo2) menor o igual al 93%, oxigenación deficiente con una relación entre la presión parcial de oxígeno arterial (Pao2) y la fracción de oxígeno inspirado (Fio2) inferior a 300 mmHg, o infiltrados pulmonares superiores al 50% en 48 h. Mientras que el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se presenta en el 20% de los pacientes hospitalizados y en el 61% de los ingresados ​​en la (UCI).(1)

Por lo tanto, la ventilación invasiva mediante intubación endotraqueal se considera un abordaje necesario y común en pacientes con COVID-19 severo; esto se evidencia con que un 2.3% de los pacientes con COVID-19 requieren intubación o bien hasta un 57% de los hospitalizados.(1, 2)

De ahí que la relajación muscular para llevar a cabo el proceso de intubación en los pacientes con COVID-19 se vuelve un  factor importante en el proceso, por lo que se requiere el empleo de agentes bloqueadores neuromusculares.(3) Por lo que se busca el empleo de medicamentos efectivos y que tengan un bajo efecto secundario o que la interacción con la medicación anestésica no genere alguna efecto adverso.(4)

Sin embargo, se ha comentado que, pese a lo ampliamente estudiado de los agentes neuromusculares, aun no se ha aclarado sus efectos y beneficios y aun menos en pacientes con COVID-19. Esto se vuelve importante ya que el uso de los bloqueadores neuromusculares deben abolir los esfuerzos espontáneos con la intención de contener la generación de presiones transpulmonares que agravarían la situación pulmonar.(5)

Dentro de estos medicamentos se ha considerado el uso del Rocuronio como agente de bloqueo neuromuscular aun en pacientes con COVID-19.(5) El cual es un agente no despolarizante que actúa en las sinapsis neuromusculares y que no es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica o barreras lipídicas, asegurando que no tiene un efecto en sistema nervioso central; además que sus efectos adversos descritos son mínimos al relacionarse con la alergia y el efecto de debilidad residual.(6)

Por lo que el Rocuronio se ha considerado un medicamento seguro para la relajación neuromuscular e intubación en pacientes con COVID-19.(7) Y de forma particular se ha planteado el uso del Rocuronio en dosis de cebada para permitir una preoxigenación,  reducir el riesgo de apnea y la generación de aerosol que infectara a los médicos.(8)

Sin embargo, se desconoce el efecto de diversas dosis de Rocuronio administradas en dosis ponderal y en específico con dosis de cebada que permitan tener seguridad y simultáneamente mejorar los resultados de la intubación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Con previa autorización del comité de ética de la institución, se realizó un estudio cuasiexperimental, analítico, observacional, transversal y prospectivo. En el cual se incluyeron pacientes de entre 18 y 65 años con diagnóstico de COVID-19 diagnosticados mediante PCR, que cuenten con clasificación de severidad de la enfermedad por medio de tomografía computarizada, clasificación ASA I y II y que requirieran manejo intubación y ventilación mecánica. Excluyendo a pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar crónica previa a la infección por COVID-19, personas con trastorno neuromuscular o clasificación de vía aérea Mallampati III o IV.

La muestra fue calculada mediante la fórmula de media para tres grupos determinando una muestra mínima de 45 participantes; los pacientes fueron aleatorizados mediante la función de aleatorización del programa Microsoft Excel 2021 (USA) y colocados en tres grupos, los cuales fueron el Grupo A (Rocuronio 1 mg/Kg, dosis cebada), Grupo B (Rocuronio 0.6 mg/Kg, dosis cebada) y Grupo C (Rocuronio 1 mg/kg dosis ponderal).

Todos los participantes fueron monitorizados (oxigeno, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial) previo a la inducción anestésica; también se colocaron electrodos para evaluar la relajación neuromuscular con un sistema Train-Of-Four (TOF) y se suministró oxígeno para lograr 100% de saturación por al menos tres minutos previo a la inducción anestésica. La inducción en todos los casos se realizó con un esquema de inducción anestésica compuesto de Midazolam (0.05 mg/kg), Fentanilo (1.5-2 mcg/kg), Lidocaína (1 mg/kg) y Propofol (1-2 mg/kg). Posterior a la intubación se evaluó la intubación con la escala de Cooper, la relajación muscular TOF, oxigenación, tensión arterial media, frecuencia cardiaca y la presencia de complicaciones.

El análisis estadístico se realizó empleando el programa IBM SPSS v27 (USA), se consideraron resultados estadísticamente significativos cuanto el valor de p=<0.05.

RESULTADOS

Se incluyeron 46 participantes, de los cuales 24 fueron hombres y 22 mujeres con una edad media de 54.07 ±2.82 años de edad. Los participantes fueron aleatorizados en los tres grupos antes mencionados y las características de la población se muestran en la Tabla 1.

También, se evaluaron las complicaciones en cada grupo y si existía diferencia entre la prevalencia de estas en los grupos estudiados como se muestra en la Tabla 2.

En cuanto a la evaluación por la relajación neuromuscular evaluada mediante TOF presento a los 30s una distribución no paramétrica (Shapiro-Wilk), el Grupo A tuvo una media de 15 ±3.11, el Grupo B presento una media de 19.47 ±6.43 y el Grupo C  de 14.81 ±4.88 con una diferencia no significativa (p=0.08, por Kruskal-Wallis) (Figura 1A). Posteriormente se presentó una evaluación mediante TOF a los 60s con una media para el Grupo A 5.4 ±2.06, el Grupo B 8.73 ±3.8 y el Grupo C 6.87± 2.3; con una diferencia significativa (p=0.006) (Figura 1B).

Mientras que la escala de Cooper arrojo una media para el Grupo A de 9 ± 1.12, para el Grupo B 7± 1.76 y el Grupo C presento una media de 8 ± 1.24; cuando se realizo una comparativa por ANOVA se encontró una diferencia significativa (p=0.05).

En cuanto a la oxigenación los resultados de media y comparación por grupo se muestran en la Tabla 3.

La presión arterial media inicial se reportó en el grupo C con un promedio de 96.53 ± 14.90, a la postintubación se mostró con una media de 73.67 ± 22.81, a los 5 minutos el promedio fue de 69.98 ± 31.10 y a los 10 minutos la media fue de 82.93 ± 13.18. En el grupo P la presión arterial media inicial se mostró con un promedio de 95.19 ± 14.64, a la postintubación el promedio fue de 78.13 ± 21.43, a los 5 minutos fue de 80.50 ± 14.74, y por ultimo a los 10 minutos se mostró una presión arterial media de 83.56 ± 14.90. Por otra parte, en el grupo M se reportó una presión arterial media basal con un promedio de 91.13 ± 14.07, a la postintubación la media fue de 80.60 ± 17.59, a los 5 minutos se reportó un promedio de 79.00 ± 10.72, y por ultimo a los 10 minutos el resultado fue de 79.73 ± 11.69. En el análisis de la tensión arterial basal no se encontró diferencia significativa (p=0.574 basal, 0.6528 postintubación, 0.630 5 minutos y 0.6994 a los 10 minutos).

Resultado de la valoración de la frecuencia cardiaca al igual que las demás variables fue evaluada en 4 tiempos. En el Grupo A la frecuencia cardiaca basal mostró una media de 86.80 ± 31.12, a la postintubación fue de 94.20 ± 21.66 lpm, a los 5 minutos la media fue de 84.73 ± 18.36, y por último a los 10 minutos los lpm promedio fueron de 84.00 ± 17.80 El Grupo B mostró una frecuencia cardiaca basal promedio de 81.53 ± 27.56, a la postintubación mostró una media de 81.80 ± 27.48 lpm, a los 5 minutos la media fue de 79.39 ± 25.83 y a los 10 minutos de 78.19 ± 24.47. Y en el Grupo C se observó una frecuencia cardiaca basal promedio de 87.06 ± 14.17, a la postintubación fue de 88.19 ± 14.17 lpm, a los 5 minutos la media fue de 81.50 ± 13.38 lpm, y a los 10 minutos los lpm promedios observados fueron de 82.75 ± 12.86. Sin diferencia significativa entre las dosis de Rocuronio (p=0.99 basal, 0.549 postintubación, 0.774 a los 5 min y 0.965 a los 10 min).

DISCUSIÓN

La población estudiada corresponde a lo que se ha identificado como características de la población mexicana que ha presentado infección por COVID-19 y que han requerido hospitalización derivada de la misma infección. En el cual se ha presentado una incidencia por sexo casi igualitaria y una mayor incidencia entre los 25 y 59 años de edad.(9, 10)

En cuanto al uso de diferentes dosis de Rocuronio McCourt et al (11) encontraron que el rocuronio 1 mg / kg y la succinilcolina 1 mg / kg han mostrado excelentes condiciones de intubación a los 60 s. Singh et al (12) habían demostrado que con 0,6 mg / kg de rocuronio y 1,5 mg / kg de succinilcolina, el tiempo para lograr el bloqueo máximo era 87,94 y 65,59 s, respectivamente.

Ahora bien, Naguib et al demostraron que las condiciones de intubación fueron comparables a los 60 segundo entre el uso de dosis de 1mg/Kg vs 0.6 mg/Kg de Rocuronio.(13) Sin embargo, en los resultados del presente estudio se encontró que la dosis de 0.6 mg/Kg en dosis de cebada puede mejorar significativamente la relajación neuromuscular en pacientes, superando la dosis de 1mg/Kg tanto ponderal como de cebada; esto plantea que la dosis de cebado mejoran la respuesta para la intubación.

Esto ha sido previamente planteada por Escobar y señalado que incluso la dosis de cebado mejora en 1.5 las condiciones de intubación.(14) A lo cual le podemos sumar que no genera cambios en las complicaciones de los pacientes tras el uso de dicho tipo de dosis, esto según lo observado en el presente estudio.

Por otro lado, las condiciones observadas en los signos vitales no difieren o muestran cambios significativos indistintamente de las dosis o tipo de administración empleada. Si bien es conocido, que el uso de medicamentos como el fentanilo y el midazolam permiten mantener de manera adecuada la presión arterial; y adicionalmente se puede señalar que los cambios de Rocuronio en cuanto a dosis o tipo de dosaje interfieren con el control dado por medicamentos como el fentanilo.(15)

El uso de Rocuronio como medicamento de relajación neuromuscular en distintas dosis cebadas o ponderal no afectan las complicaciones que se presenten. Sin embargo, pese que las dosis ponderal y de cebada de 1mg/Kg mejoran la oxigenación, solo la dosis de 0.6 mg/Kg en administración de cebada mejoran la  relajación neuromuscular que es el efecto buscado para seguridad del paciente y mejora de la atención.

Ver anexo

REFERENCIAS

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  4. Escobar IC. Interacción farmacológica de los bloqueadores neuromusculares con fármacos de uso anestesiológico. Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación. 2018;17(1):1-11.
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