Manejo de los traumatismos dentales en pediatría

Manejo de los traumatismos dentales en pediatría

Autora principal: Patricia Morte Coscolín

Vol. XVIII; nº 4; 163

Childhood dental injuries management

Fecha de recepción: 12/01/2023

Fecha de aceptación: 21/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 163

Autores:

Patricia Morte Coscolín. Médico especialista en Pediatría y Áreas Específicas. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Diego Loscos López. Médico especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Daniel Delfau Lafuente. Médico especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

María Durán Serrano. Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatológica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Andrea Patiño Abarca. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Myriam Royo Ruiz. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Inés María Castillo Lamata. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Los traumatismos dentoalveolares son frecuentes en la población pediátrica. Su incidencia anual es aproximadamente un 4,5%, con predominio masculino. Las principales causas son las caídas, deportes, accidentes y peleas. Las lesiones más frecuentes son las fracturas de corona no complicadas de incisivos centrales superiores. Los traumatismos en los dientes temporales pueden ocasionar alteraciones en los definitivos.

El diagnóstico es clínico, por la existencia de un traumatismo previo. Se debe realizar inspección y palpación de la cavidad oral, valorar la movilidad dental, percusión y test de vitalidad. Las pruebas de imagen ayudan a descartar fracturas.

La clasificación de las lesiones traumáticas dentales más utilizada es la de la OMS modificada por Andreasen. Por un lado, describe las lesiones de los tejidos dentales, clasificadas en fracturas simples (infracción del esmalte de la corona y fractura coronal) y fracturas complicadas (fractura coronal de esmalte-dentina-pulpa, fractura radicular y fractura alveolar). Por otro lado, se encuentran las lesiones de los tejidos blandos periodontales: concusión, subluxación, luxación extrusiva/ intrusiva/ lateral y avulsión.

La mayoría de los traumatismos precisan derivación a odontología, especialmente en la avulsión de una pieza permanente, considerada la principal urgencia odontológica. La precocidad en la reimplantación mejora el pronóstico y vitalidad de la pieza afecta. Lo ideal sería reimplantarla en el mismo lugar del traumatismo.

El tratamiento se basa en analgesia, dieta blanda, y si precisan antibioterapia con amoxicilina-clavulánico. Es importante un seguimiento periódico, dadas las posibles complicaciones a largo plazo. Además, se debe descartar en todos los casos una posible situación de maltrato infantil. Para prevenir y manejar los traumatismos dentales, debemos formar a familiares y profesores, aconsejando distintas medidas según la edad.

PALABRAS CLAVE

traumatismo dental, fractura dental, avulsión dental, pediatría

ABSTRACT

Dentoalveolar injuries are common in pediatric population. The annual incidence is approximately 4.5%, with male predominance. The main causes are falls, sports, accidents and fights. The most frequent injuries are uncomplicated crown fractures of the upper central incisors. Traumatisms in temporary teeth can cause damage to permanent teeth.

The diagnosis is clinical, based on the existence of a previous trauma. Inspection and palpation of the oral cavity should be carried out. Dental mobility, percussion and vitality test should be assessed. Imaging tests can help rule out fractures.

The most widely used classification of traumatic dental injuries is the WHO classification modified by Andreasen. On the one hand, it describes injuries of dental tissues, classified into simple fractures (enamel infraction and crown fracture) and complicated fractures (enamel-dentin-pulp crown fracture, root fracture and alveolar fracture). On the other hand, there are injuries of periodontal tissues: concussion, subluxation, extrusive/intrusive/lateral luxation and avulsion.

Most traumatisms require referral to dentistry, especially in the avulsion of a permanent tooth, considered the main dental emergency. Early reimplantation improves the prognosis and vitality of the affected tooth. The ideal would be to reimplant it in the same place of the trauma.

The treatment consists in analgesia, soft diet, and if there is an indication antibiotic therapy with amoxicillin-clavulanic. Regular follow-up is important, due to the possibility of long-term complications. In addition, a possible situation of child abuse must be ruled out in all cases. To prevent and manage dental trauma, we must train family members and teachers, advising different measures depending on age.

KEYWORDS

dental trauma, dental fracture, dental avulsion, pediatrics

INTRODUCCIÓN

Los traumatismos dentoalveolares se definen como un impacto agresivo sobre las estructuras dentales y/o adyacentes, del que se deriva algún tipo de lesión¹. Pueden ocurrir en cualquier etapa de la vida, pero son especialmente frecuentes en la población pediátrica. Se consideran la segunda causa de consulta odontológica urgente después de las caries dentales².

Las lesiones traumáticas dentales pueden ocasionar alteraciones médicas, estéticas, e incluso emocionales, siendo estas últimas especialmente frecuentes en los adolescentes o en los padres de niños de corta edad².

Es importante realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado en cada caso según la gravedad del traumatismo, dado que la mayoría de las complicaciones y secuelas derivan de un tratamiento erróneo o de no haberlo aplicado a tiempo. En este sentido, el pronóstico a medio y largo plazo viene determinado por un manejo temprano de los traumatismos, condicionando la viabilidad de las piezas afectas².

ANATOMÍA Y CLASIFICACIÓN DE LA DENTICIÓN

Existen dos tipos de denticiones, por un lado, la dentición temporal, primaria o decidua, que consta de 20 piezas (8 incisivos, 4 caninos y 8 molares), y ejerce como aparato masticatorio del niño. Ésta aparece en las primeras etapas de la vida, y va siendo sustituida entre los 6-10 años por la dentición permanente o del adulto, constituida por 32 piezas dentales (8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares y 12 molares)³.

No comportará la misma importancia un traumatismo sobre dentición temporal, donde la fractura de un incisivo conlleva una alteración transitoria del diente afecto hasta que se recambie por el permanente, que los traumatismos sobre dientes permanentes, cuyas lesiones permanecerán de por vida. No obstante, los tratamientos estéticos que existen a día de hoy permiten minimizar o incluso eliminar el aspecto estético del traumatismo².

La dentadura se clasifica en dos grupos de dientes, anteriores y posteriores. Su distribución en el caso de la dentición permanente consiste en:³

– Dientes anteriores: están formados por los incisivos y caninos. Los incisivos se sitúan en la parte más anterior del arco dental, repartidos 4 en el maxilar superior y otros 4 mandibulares, siendo los centrales de mayor tamaño que los laterales. Los caninos se encuentran inmediatamente posterior a los incisivos, y son cuatro dientes, situados uno en cada cuadrante.

– Dientes posteriores: constituidos por los premolares y molares. Los premolares están situados por detrás de los caninos, se distribuyen en 2 por cada cuadrante, y son exclusivos de la dentadura del adulto. Los molares son los dientes más posteriores de la boca, forman un total de 12, distribuidos en 3 por cada cuadrante.

Para definir los nombres de las piezas dentales se divide la cavidad oral en cuatro cuadrantes, formados a través de las dos arcadas dentales superior e inferior, separadas por una línea central imaginaria. En dentición definitiva el primer cuadrante (1), corresponde a la parte superior derecha de la boca, el segundo (2) a la superior izquierda, el tercero (3) a la inferior izquierda y el cuarto (4) a la inferior derecha. En la dentición temporal, los cuadrantes se numeran de forma similar, pero con los números del 5 al 8. La numeración se realiza siguiendo el sentido opuesto a las agujas del reloj, teniendo en cuenta que al representarla en papel lo visualizaremos de forma invertida⁴.

Los dientes reciben el nombre según su función y la relación con las arcadas dentales. De este modo, la dentición de leche está formada por incisivo central, incisivo lateral, canino, primer molar y segundo molar, mientras que la dentición definitiva consta de incisivo central, incisivo lateral, canino, primer premolar, segundo premolar, primer molar, segundo molar y tercer molar³.

Para facilitar la transmisión de información entre profesionales sanitarios, se han establecido diferentes nomenclaturas para la dentición, siendo la numérica las más frecuentemente utilizada (ver figuras nº1 y 2). En ella, se numeran las piezas desde el centro del arco dentario hacia atrás, del 1 al 8, en cualquiera de los cuatro cuadrantes. De este modo, se nombra en primer lugar el cuadrante en el que se encuentra y posteriormente su posición dentro del propio cuadrante. En la dentición temporal, las piezas se numeran únicamente 1 al 5, ya que no existen premolares ni terceros molares⁴.

EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES

Los estudios epidemiológicos indican una incidencia anual a nivel mundial de traumatismos dentales alrededor de un 4,5%⁵. No obstante, estos datos presentan variaciones en función de diferentes factores sociales, ambientales y culturales, así como el ámbito en el que se realice el estudio, en urgencias hospitalarias o atención primaria. Su prevalencia es muy variable según distintos autores, encontrándose entre un 10 y un 59%⁶. Existen dos picos de mayor incidencia, en los pacientes alrededor de los 2 años para la dentición temporal y entre los 7 y los 9 años en la permanente¹. Como la mayoría de traumatismos, los dentales también predominan en el sexo masculino, con una relación 2:1, algo menos evidente en el caso de la dentición temporal.

Su etiología suele ser multifactorial, con tres grupos de factores diferenciados:

• Los determinantes de comportamiento relacionados con conductas de riesgo, pacientes con déficit de atención, hiperactividad…
• Los determinantes ambientales, como vivir en un entorno inseguro, el tipo de muebles…
• Los determinantes o predisponentes orales, entre los que se encuentran la existencia de un labio corto o incompetente que no cubra la totalidad de los dientes, o unos incisivos superiores protruidos, con un resalte superior a 3 mm, como consecuencia de una maloclusión, uso excesivo de chupete o el hábito de succión de dedo^7,8.

En general, se han definido como causas más frecuentes las caídas, actividades deportivas, accidentes de tráfico y las peleas. La etiología varía en función del grupo de edad, en los niños menores de 3 años suelen ocurrir por accidentes en el hogar, entre los 7 y 12 años como consecuencia de caídas durante la práctica de deporte y el juego, y a partir de los 13 años en relación a deportes de riesgo².

Las piezas dentales que se afectan con mayor frecuencia son los incisivos centrales superiores en el 80% de los casos, seguido de los incisivos laterales superiores y, con menos frecuencia, los incisivos centrales inferiores. Las lesiones más prevalentes son las fracturas de corona no complicadas de esmalte o esmalte-dentina, seguido de las subluxaciones en segundo lugar, y a continuación la avulsión dentaria².

El 10% de las alteraciones del esmalte objetivadas en los dientes permanentes del sector anterior, se relacionan con traumatismos previos sufridos en los dientes primarios. Las lesiones que provocan con mayor frecuencia alteraciones en el desarrollo de los dientes permanentes son la avulsión y la luxación intrusiva de los dientes temporales, siendo de mayor importancia a menor edad del niño⁹.

La mayoría de los padres consultan en las urgencias de pediatría, donde se debe valorar el tipo de traumatismo, teniendo en cuenta que, si existe afectación dental, se recomienda indicar una valoración temprana por el odontólogo, que descarte la necesidad de un tratamiento urgente².

EVALUACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la existencia de un traumatismo previo, siendo relevante conocer la fuerza, dirección y velocidad del mismo, así como el objeto con el que ha recibido el impacto².

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

En la exploración física se debe realizar una minuciosa inspección de la cavidad oral, junto a la palpación de diferentes estructuras para valorar posibles heridas de tejidos blandos como encía, mucosa yugal, lengua o labios. Una de las lesiones más frecuentes son las heridas localizadas en la zona interna vestibular de los labios, como consecuencia del impacto de los dientes. Asimismo, es de especial importancia descartar la existencia de cuerpos extraños tanto en el interior de la boca como en las diferentes heridas². Si la inspección y palpación resultan muy difíciles por dolor intenso, se deberán realizar tras administración de anestesia local.

En la valoración de los dientes debemos comprobar su aspecto, posición y alineación, descartando desplazamientos tanto verticales como anteroposteriores que sugieran luxaciones.  Asimismo, se debe valorar la existencia de posibles fracturas de las piezas dentales. No obstante, si objetivamos algún tipo de desplazamiento o fractura dental, debemos consultar con los padres el estado de los dientes previo al traumatismo².

MOVILIDAD DENTAL

La movilidad de las piezas puede indicar tanto afectación de los tejidos de soporte con luxación, como una fractura dental o alveolar. Además, si existe sangrado en el surco gingival es sugestivo de lesión del ligamento periodontal. El grado de movilidad dental se evalúa mediante la palpación con dos dedos o dos instrumentos (uno a cada lado de la pieza), y se define con un índice de 0 a 3 de menor a mayor movilidad^2,10:

• 0: sin movilidad.
• 1: movilidad horizontal < 1 mm.
• 2: movilidad horizontal > 1 mm.
• 3: movilidad axial.

PERCUSIÓN DENTAL

La percusión de la pieza dental se utiliza para identificar cuál de los dientes presenta dolor, y evalúa la existencia de lesión del ligamento periodontal. Se realiza con un dedo o el mango de un instrumento de metal.

TEST DE VITALIDAD

En dentición definitiva es posible realizar un test de vitalidad (sensibilidad pulpar) mediante pruebas térmicas o eléctricas. La prueba se considera positiva cuando el resultado es normal. Aunque estos test tienen poco valor en las fases agudas, pueden utilizarse como referencia inicial para ver la evolución de las lesiones^2,10.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Las pruebas complementarias como la radiografía se emplean para descartar fracturas asociadas, ya sean óseas o alveolares, así como para detectar la presencia de cuerpos extraños en heridas penetrantes¹⁰. Entre ellas, las pruebas más utilizadas son la ortopantomografía o panorámica de los maxilares y la telerradiografía lateral de cráneo².

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES

En función del tipo de dentición (temporal o permanente), y del tipo de afectación dental, (periodontal o mixta), variará el tipo de clínica y tratamiento necesario. Además, las lesiones pueden ser distintas dependiendo de la edad, la fuerza del impacto y el tiempo restante para el recambio por la pieza permanente. En aquellos casos en que falte poco para el recambio, el traumatismo puede provocar una avulsión del diente temporal sin afectar al permanente. En cambio, en edades más tempranas, la intrusión y avulsión pueden afectar en gran medida al diente permanente. A menor edad del niño, mayor afectación del diente permanente pueden ocasionar².

En la dentición temporal, las lesiones más frecuentes son las luxaciones, especialmente las laterales, por estar ubicados en un hueso muy esponjoso que permite la movilidad de los dientes con facilidad^1,2. Otra de las lesiones más prevalentes es la fractura no complicada de corona, que en muchas ocasiones pasa desapercibida y se diagnostica posteriormente durante una exploración de la cavidad oral por otro motivo, objetivando un cambio de coloración en la corona². En dentición permanente, la lesión más frecuente es la fractura de corona no complicada sin afectación de pulpa, que suele involucrar habitualmente a 1 o 2 piezas dentales.

CLASIFICACIÓN DE LA OMS MODIFICADA POR ANDREASEN

Las lesiones traumáticas dentales han sido clasificadas en función de múltiples factores, como etiológicos, anatómicos, patológicos, según el manejo terapéutico y el grado de severidad¹. A día de hoy, la clasificación más utilizada, tanto en dentición primaria como en permanente, sigue siendo la de la OMS modificada por Andreasen⁴, que divide a los traumatismos dentales en:

• Lesiones de los tejidos dentales (ver figura nº3)
  • Fracturas simples
    • Infracción del esmalte de la corona
    • Fractura coronal: esmalte o esmalte-dentina (amelo-dentinaria)
  • Fracturas complicadas
    • Fractura coronal de esmalte-dentina-pulpa
    • Fractura radicular
    • Fractura alveolar
  • Lesiones de los tejidos blandos periodontales
    • Concusión
    • Subluxación
    • Luxación: extrusiva, intrusiva y lateral
    • Avulsión

A continuación, se detallan las características de cada una de las posibles lesiones^1,2,10, las cuales presentarán una clínica y exploración diferentes, variando tanto la indicación de pruebas complementarias como el tipo de tratamiento que precisan.

FRACTURAS DENTALES

Fracturas no complicadas:

Infracción del esmalte de la corona

Se trata de una fractura incompleta del esmalte, sin pérdida de la estructura dental, en la que se visualiza una línea o mínima fisura del esmalte. La percusión es negativa, no existe movilidad dental y no suele dar ninguna sintomatología. La prueba de sensibilidad pulpar es positiva. No precisa radiografía ni tratamiento.

Fractura coronal del esmalte

Existe pérdida de estructura dental que afecta únicamente al esmalte. La percusión y la movilidad son negativas, con prueba de sensibilidad pulpar positiva. No requieren radiografía en dentición temporal, pero sí se aconseja en permanente para descartar fractura radicular o desplazamiento.

El tratamiento consiste en analgesia y derivación a odontología para el pulido de las aristas de la fractura, disminuyendo así las lesiones en el labio por rozaduras, con control evolutivo en 3-4 semanas. Según el tamaño de la fractura, se valorará reconstrucción de la zona fracturada.

Fractura coronal de esmalte-dentina (amelo-dentinaria)

La pérdida de estructura dental afecta a esmalte y dentina, pero no al tejido pulpar. La percusión y la movilidad son negativas, por lo que, si el paciente refiere dolor con la percusión, se debe descartar luxación o fractura radicular. La prueba de sensibilidad pulpar es positiva, aunque en algunos casos al inicio puede ser negativa por afectación pulpar transitoria, debiendo realizar controles seriados de vitalidad para comprobar que positiviza.

Si afecta a dentición temporal no precisa radiografía, únicamente si existen dudas para valorar la proximidad de la cavidad pulpar a la línea de fractura. En cambio, en dentición permanente sí que está indicada para descartar luxación o fractura radicular. El tratamiento incluye analgesia y derivación a odontología para restaurar la fractura si precisa, con control en 3-4 semanas. En algún caso de diente permanente, se puede adherir el fragmento fracturado.

Fracturas complicadas

Fractura coronal de esmalte-dentina–pulpa

Consiste en una fractura amelo-dentinaria con exposición de pulpa, en la que se objetiva un punto rojizo o de sangre correspondiente a la pulpa. Los pacientes habitualmente presentan dolor, aunque la percusión suele ser negativa o levemente positiva, y no existe movilidad. En todos los casos se debe realizar radiografía para descartar fractura radicular o luxación.

El tratamiento incluye analgesia y antibioterapia, así como derivación a odontología tanto en dentición temporal como permanente. En dentición primaria, se realiza tratamiento conservador o exodoncia, en función del grado y extensión de la fractura y el tiempo restante hasta el recambio de la pieza. En la dentición permanente, se valora si la pieza está completamente formada y el ápice radicular está o no cerrado para realizar endodoncia o pulpotomía parcial. Se deben realizar controles evolutivos clínicos y radiográficos.

Fractura radicular

Es una fractura con afectación de la raíz de la pieza dentaria, que en ocasiones puede ser mixta, si existe afectación coronal y radicular. El paciente suele presentar intenso dolor espontáneo o con el mínimo contacto. Siempre se debe descartar interferencia oclusal que impida un adecuado cierre bucal. La percusión y movilidad son positivas. El test de vitalidad puede ser negativo por afectación pulpar transitoria o definitiva. Está indicada la radiografía para confirmar el diagnóstico, localizar el nivel de la fractura y valorar si existe desplazamiento coronal.

El tratamiento en todos los casos incluye hemostasia, analgesia, antibioterapia y derivación a odontología. En dentición temporal se debe evitar el contacto oclusal, realizando manejo conservador si no existe desplazamiento, o exodoncia si la pieza está desplazada o próxima al recambio por la permanente. Se recomienda dieta blanda y evitar el chupete. En dentición permanente se realiza ferulización a las piezas adyacentes durante 4 semanas, reimplantando la corona fracturada si se ha avulsionado. El pronóstico y la vitalidad pulpar empeoran cuanto más proximal es la fractura. Requieren seguimiento clínico y radiológico.

Fractura alveolar

Se caracteriza por afectación del hueso alveolar y, habitualmente involucra a más de una pieza dental. Suelen existir interferencias oclusales, con movilidad y percusión positivas. La radiografía está indicada para obtener un diagnóstico más preciso y detallado.

El tratamiento se basa en hemostasia, analgesia, antibioterapia y derivación urgente a odontología para reducir y recolocar la fractura alveolar. Precisan inmovilización con férula semirrígida durante 4 semanas, con controles clínicos y radiológicos.

LESIONES PERIODONTALES

Concusión

Consiste en un traumatismo sobre las estructuras de soporte de los dientes, que no asocia desplazamiento, fractura ni sangrado gingival. Presentan dolor ligero a la percusión, por lo que se deber realizar radiografía para descartar fractura radicular. La movilidad es negativa y el test de vitalidad positivo. Solo requiere tratamiento sintomático analgésico, dieta blanda durante 7 días y derivación a odontología en 2-3 días para valorar control radiográfico posterior.

Subluxación

Afecta a los tejidos de soporte del diente, sin asociar fractura ni desplazamiento de la pieza. Suele objetivarse sangrado en el surco gingival por afectación del ligamento. La percusión es dolorosa, y existe ligera movilidad. El test de vitalidad puede ser negativo en un 50% por afectación pulpar transitoria o permanente, por lo que deben realizarse controles de vitalidad seriados. Se recomienda la radiografía para descartar fractura radicular o desplazamiento.

El tratamiento incluye analgesia, dieta blanda, cepillado con cerdas suaves y evitar el contacto en la oclusión del diente afecto. El paciente debe ser derivado a odontología en 2-3 días para control clínico-radiográfico. En ocasiones, se puede colocar ferulización flexible durante 2 semanas para aportar estabilidad al diente y comodidad.

Luxación extrusiva

El diente sobresale y aparece elongado, presentando gran movilidad por desinserción parcial o total del ligamento periodontal, que condiciona una avulsión parcial de la pieza. La percusión es positiva y el test de vitalidad negativo. La radiografía está indicada para descartar fractura radicular. Estas lesiones pueden ocasionar una coloración oscura del diente.

En todos los casos se indica tratamiento sintomático analgésico, dieta blanda durante 15 días, antibioterapia y valoración temprana por odontología. En dentición temporal, se realiza exodoncia si la extrusión es > 3 mm en dientes completamente desarrollados, optando por el manejo conservador en extrusiones <3 mm. En dentición permanente, la superficie radicular expuesta debe limpiarse con suero salino antes de ser reposicionado en su posición normal. Se feruliza a los dientes adyacentes durante 2 semanas, con controles de vitalidad pulpar para evaluar el grado de afectación y descartar una reabsorción radicular asociada.

Luxación intrusiva

El diente se desplaza hacia el interior del hueso alveolar, por lo que puede impactar sobre la tabla ósea, o en caso de dentición temporal sobre el el germen dentario de la pieza permanente en formación. Según el grado de intrusión el diente presentará mayor o menor longitud en la exploración, llegando a desaparecer si la intrusión es completa, lo cual simula una avulsión. En la percusión suena un sonido metálico. Al estar enclavado no existe movilidad, y el test de vitalidad es negativo. Puede condicionar una coloración oscura de las piezas dentales.

La intrusión se considera una de las lesiones que puede afectar con mayor frecuencia a la dentición permanente intraósea. Conlleva riesgo de pérdida de la pieza dental afecta ya sea por reabsorción radicular progresiva, anquilosis o reabsorción debida a una infección.

En todos los casos se debe realizar radiografía para valorar la relación entre la pieza temporal intruida con la permanente, o para comprobar la existencia de la pieza intruida permitiendo diferenciar una intrusión total de una avulsión.

El tratamiento incluye analgesia, dieta blanda durante 15 días, antibioterapia y derivación preferente a odontología. En caso de dentición temporal, si la pieza está desplazada hacia la tabla ósea vestibular, se deja evolucionar hasta la extrusión espontánea. En cambio, si el diente se ha desplazado hacia el germen dentario del permanente, se realiza exodoncia de la pieza temporal, minimizando así las complicaciones en el permanente.

En la dentición permanente, cuando se trata de piezas no formadas completamente con ápice radicular abierto o en intrusiones mínimas, se puede realizar manejo conservador y esperar a la extrusión espontánea, y, en caso de no ocurrir, realizar recolocación bajo anestesia local. Las intrusiones de larga evolución, pueden precisar recolocación mediante ortodoncia. En todos los casos se realizará endodoncia de la pieza, así como control evolutivo clínico y radiográfico.

Luxación lateral

El diente se desplaza lateralmente hacia dentro (luxación palatina) o hacia fuera de la boca (luxación vestibular), siendo más frecuente la primera de ellas. Suele asociar fractura alveolar y desinserción parcial o total del ligamento periodontal. La percusión es levemente dolorosa con sonido metálico y puede o no existir movilidad.

Está indicada la radiografía para ver la dirección del desplazamiento y la relación con la pieza permanente. Todos los pacientes deben recibir tratamiento analgésico y antibiótico, dieta blanda durante 15 días y ser derivados a odontología.

En dentición temporal y desplazamientos palatinos debemos reposicionar la pieza luxada si ocasiona interferencias en la oclusión dental. En luxaciones severas vestibulares, se realiza exodoncia de la pieza temporal para evitar la lesión del germen de la permanente.

En dentición permanente, siempre se reposiciona el diente luxado, lo que favorece la recuperación de la pulpa y el ligamento periodontal. En todos los casos se realiza posteriormente ferulización de la pieza reposicionada durante 4 semanas, con control evolutivo clínico-radiológico.

Avulsión

Consiste en la pérdida traumática de una pieza dental. Siempre se debe descartar aspiración o deglución del diente y realizar radiografía para diferenciarla de una luxación intrusiva total. En todos los casos se pauta hemostasia, tratamiento sintomático con analgesia, antibioterapia y dieta blanda durante 2 semanas, así como derivación a odontología de forma urgente.

La avulsión de una pieza permanente es considerada la principal urgencia odontológica, siendo la más frecuente a nivel del incisivo central superior. La precocidad en la reimplantación desde el momento del traumatismo mejora el pronóstico y la vitalidad de la pieza afecta, considerándose como tiempo máximo 30 minutos para lograr un buen resultado a largo plazo, y siendo muy poco probable si supera las dos horas.

Lo ideal sería reimplantar el diente en el mismo lugar del traumatismo. Para ello, se debe lavar la pieza con agua o suero salino fisiológico durante 10 segundos, sujetando el diente por la corona y evitando tocar la raíz. Posteriormente, se introduce en el alveolo y se mantiene mediante presión digital o mordida contra una gasa. Si esto no es posible, se debe guardar y transportar en leche, suero salino fisiológico, o en la saliva del propio paciente, nunca en agua^10,11.

En todos los pacientes se realizará ferulización de la pieza reimplantada durante 2-4 semanas. Se deben evitar los deportes de contacto, y si es posible utilizar siempre protectores bucales durante la práctica de deportes de riesgo.

En dentición temporal solo se realiza control evolutivo por dentista, nunca reimplantación de la pieza avulsionada. No obstante, se debe informar a los padres que podrían existir alteraciones del diente permanente, como manchas, alteración de la secuencia o del eje de erupción.

Para ofrecer una visión más esquemática, se expone en los anexos un resumen de cada tipo de lesión con sus principales características (ver tabla nº1).

MEDIDAS TERAPÉUTICAS GENERALES

Independientemente del tipo de traumatismo, se debe pautar en todos los pacientes tratamiento analgésico con antiinflamatorios no esteroideos, así como dieta blanda durante los primeros días.

En los casos que precisen antibioterapia, la pauta habitual es amoxicilina-clavulánico a dosis de 40-50 mg/kg/día, cada 8 horas durante 7 días. En pacientes alérgicos a penicilinas se utiliza azitromicina a 15 mg/kg/día cada 24 horas durante 5 días.

Por último, la profilaxis antitetánica estará indicada según el calendario vacunal del paciente, en caso de heridas sucias, avulsión, laceraciones profundas o intrusiones.

PREVENCIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES

Aunque los traumatismos dentales son difíciles de prevenir, el conocimiento de sus causas y el manejo en caso de que éstos se produzcan, puede mejorar el pronóstico. Para ello, es importante formar tanto a los padres y familiares como a profesores y personal educativo².

Con el inicio de la deambulación autónoma, los niños están expuestos a múltiples caídas que pueden impactar contra la zona de la cara y los dientes, sufriendo distintos traumatismos que condicionan alteraciones estéticas a largo plazo.

Algunas de las medidas para disminuir la existencia o intensidad de dichos traumatismos es la implantación de pavimentos acolchados en parques infantiles, suelo antideslizante en bañeras, duchas y piscinas, el empleo de casco en diferentes medios de transporte o el uso del cinturón de seguridad en el coche.

En niños de mayor edad, es imprescindible identificar los factores de riesgo individuales, como el empleo de protectores bucales en los deportes de contacto. Además, en la etapa adolescente debemos concienciarlos sobre evitar la ingesta de alcohol, drogas y peleas².

Otro factor importante a tener en cuenta, es la precocidad en solicitar asistencia sanitaria tras un traumatismo dental. Algunos estudios han objetivado que, en muchas ocasiones, después de un traumatismo con avulsión dentaria del incisivo permanente, los pacientes consultan demasiado tarde, manteniendo el diente en un medio de conservación inadecuado, o incluso sin él. Esto demuestra una falta de información sobre este tipo de lesiones, en las personas que están al cuidado de los niños tanto en el ámbito doméstico como el escolar¹².

COMENTARIOS/ CONCLUSIONES

La avulsión de un diente permanente es considerada una verdadera urgencia odontológica, donde el pronóstico y la viabilidad de la pieza reimplantada dependen del tiempo transcurrido entre el traumatismo y la reimplantación de la pieza dentaria en su alveolo². Por ello, en estos pacientes, la precocidad en el diagnóstico y tratamiento es indispensable.

En todos los traumatismos, ya sean de dentición temporal o permanente, es importante realizar un seguimiento periódico, dadas las posibles complicaciones a largo plazo. Los traumatismos en dentición temporal, además de los posibles cambios de coloración, pueden ocasionar necrosis pulpar y abscesos, y en dentición permanente, dolor o pérdida de vitalidad pulpar que puedan hacer necesario realizar una endodoncia.

Algunos pacientes, dependiendo del traumatismo, no acuden a la consulta odontológica una vez transcurridas semanas o incluso meses desde el mismo. Sin embargo, algunos traumatismos que inicialmente no impresionan de gravedad, pueden condicionar alteraciones a medio-largo plazo. Por ello, debemos concienciar a las familias de la importancia que conlleva una actuación temprana para evitar secuelas y aumentar la viabilidad de las piezas².

Por último, debemos tener en cuenta que, además del correcto diagnóstico y tratamiento de los traumatismos dentoalveolares, se debe realizar una anamnesis completa y detallada sobre las características del episodio, dado que en algunas ocasiones los traumatismos dentales o de partes blandas oro-faciales pueden ser consecuencia de situaciones de maltrato infantil¹.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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