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Pancreatitis aguda durante el embarazo: revisión de la literatura

Pancreatitis aguda durante el embarazo: revisión de la literatura

Autor principal: Dr. Andrés Álvarez Lacayo

Vol. XVIII; nº 12; 575

Acute Pancreatitis during Pregnancy: Literature Review

Fecha de recepción: 24/05/2023

Fecha de aceptación: 20/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 575

Autores

  1. Andrés       Álvarez       Lacayo.       San       José,       Costa       Rica.       ORCID       ID: https://orcid.org/0009-0009-8360-8452
  2. María      Laura      Carvajal      Solórzano.      San      José,     Costa      Rica.      ORCID ID:https://orcid.org/0000-0002-6159-7838
  3. Daniela       Guevara       Badilla.       San       José,      Costa      Rica.      ORCID       ID: https://orcid.org/0009-0003-9972-7620
  4. Noelia     María     Jiménez     Montero.     San     José,     Costa     Rica.     ORCID     ID: https://orcid.org/0009-0007-0285-9213
  5. Kevin       Vargas       Tenorio.       San        José,       Costa       Rica.       ORCID        ID: https://orcid.org/0009-0009-8360-8452

1, 2, 3, 5 Médicos generales, egresados de la Universidad de Ciencias Médicas. Investigadores independientes

4Médicogeneral, egresada de la Universidad de Costa Rica. Investigador independiente

Resumen

La pancreatitis aguda es una entidad común en la población general y se considera una causa importante de mortalidad a nivel mundial. La presentación de esta entidad durante el embarazo es poco común, sin embargo, representa un riesgo elevado para la unidad materno fetal. Su diagnóstico es considerado un reto médico por su clínica poco específica. Los laboratorios e imágenes son necesarios para su diagnóstico, seguimiento y prognosis. Debe ser manejado por un equipo multidisciplinario, el cual aborde a la paciente de una manera oportuna, con el fin de disminuir complicaciones.

Palabras Clave: embarazo, pancreatitis aguda, colelitiasis, coledocolitiasis, triglicéridos, hipertrigliceridemia, dislipidemia

Abstract

Pancreatitis is a common entity in the general population and is considered a major cause of mortality worldwide. The presentation of this entity during pregnancy is rare; however, it represents a high risk for the fetal-maternal unit. Its diagnosis is considered a medical challenge, due to its non-specific symptoms. Laboratories and images are necessary for the diagnosis, monitoring and prognosis.

Management should be handled by a multidisciplinary team, which addresses the patient in an opportune manner, in order to reduce complications.

Keywords: pregnancy, acute pancreatitis, choledocholithiasis, cholelithiasis, triglycerides, hypertriglyceridemia, dyslipidemia

Declaración de Buenas Prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La pancreatitis aguda (PA) es una de las enfermedades inflamatorias gastrointestinales más comunes por las cuales se consulta al servicio de emergencias, con un alto grado de morbimortalidad a nivel mundial. Su incidencia en mujeres embarazadas ha aumentado en las últimas décadas, debido al aumento de obesidad, diabetes y otras comorbilidades. Como resultado de múltiples cambios fisiológicos, durante el embarazo, el riesgo de PA aumenta. Las principales causas son los litos biliares, la hipertrigliceridemia y el alcoholismo.

Ya que varias enfermedades y complicaciones obstétricas presentan una clínica similar a la PA, el diagnóstico es un reto clínico para los médicos. Los laboratorios y las imágenes permiten realizar un diagnóstico definitivo, identificar la etiología y la severidad. El pilar del manejo continúa siendo una adecuada fluidoterapia, una nutrición temprana y un uso individualizado de antibioticoterapia. La terminación del embarazo y el canal de parto debe ser una decisión multidisciplinaria, la cual tome en consideración riesgos fetales y maternos. A continuación se expondrá una revisión sobre la pancreatitis aguda durante el embarazo, su fisiopatología, epidemiología, etiología, clínica, manejo y complicaciones (16).

Metodología

La presente revisión bibliográfica se realizó con la búsqueda de palabras y términos clave como: embarazo, pancreatitis aguda, colelitiasis, coledocolitiasis, triglicéridos, hipertrigliceridemia, dislipidemia. Con respecto a los términos anteriores, se hizo uso de los conectores: “con” e “y” para obtener resultados convenientes. Los artículos fueron tomados de fuentes como las revistas “Int. J. Environ. Res. Public Health” y “Revista Médica Sinergia”, además se consultó en Google Scholar, UpToDate, SciELO, Elsevier, PubMed, entre otros. Se revisaron un total de 19 publicaciones en español e inglés, de las cuales 15 se encuentran en el periodo entre 2018 – 2023.

Epidemiología

La incidencia de PA durante el embarazo tiene una frecuencia de 1 en 1000 y 1 en 5000. Se ha presentado un aumento en las últimas 2-3 décadas debido al aumento de comorbilidades, como obesidad, hipertensión y diabetes. La mortalidad materna se presenta en un 3,3% de los casos, y la fetal un 11,6%. Es más común su presentación durante el tercer trimestre de embarazo, con una edad media de 28,5 años. Existen tres grados de severidad leve, moderado y severo, este último representando un tercio de los casos.(16)

Fisiopatología

El páncreas es un órgano retroperitoneal, con funciones tanto endocrinas como exocrinas. Solo un 2% del órgano se encarga de las funciones endocrinas, las cuales incluyen el correcto metabolismo de la glucosa mediante la insulina y el glucagón. Un 80-85% ejerce su función exocrina liberando enzimas (amilasa, lipasa, fosfolipasa A2, colesterol esterasa, tripsina, quimiotripsina, carboxipeptidasas, aminopeptidasas) liberadas por las células acinares. Las cuales drenan, por medio de los conductos pancreáticos, en la segunda porción duodenal. Estas son necesarias para una adecuada digestión y absorción de lípidos y carbohidratos. El porcentaje restante, 10-15%, lo constituye la matriz extracelular y vasos sanguíneos (1,14)

Fisiológicamente, la liberación enzimática es dada por oscilaciones lentas del calcio. Los niveles de calcio se encuentran regulados por la acetilcolina y colecistocinina, las cuales generan un aumento en la concentración cálcica intracelular, dando como resultado, procesos de exocitosis y la liberación enzimática. La patogénesis de la pancreatitis aguda continúa parcialmente comprendida, sin embargo, se cree que afecta los niveles de calcio, produciendo una exocitosis enzimática excesiva.

Además, el estrés celular y los factores tóxicos aumentan los niveles de calcio, y de esta manera se activa el tripsinógeno dentro de las células acinares. Por medio de la auto digestión enzimática, se da la liberación de quimioquinas y citoquinas, produciendo una respuesta inflamatoria peripancreática y sistémica, que lleva a la disfunción orgánica y posteriormente fallo multisistémico. Se han identificado factores genéticos relacionados con la liberación de calcio, la activación de zimógenos y alteraciones en la secreción ductal que predisponen al desarrollo de patología pancreática. (1,12,15)

Etiologías

En estudios recientes, se concluyó que el embarazo no es una causa directa de pancreatitis aguda, como se creía previamente; más bien, corresponde a un agravante de patologías que causan la pancreatitis aguda. Un 70% de las pancreatitis agudas durante el embarazo son causadas por patología biliar, específicamente por cálculos biliares. Se conocen otras causas como la alcohólica (aproximadamente en un 13%), enfermedades metabólicas, infecciones, factores genéticos, enfermedades sistémicas, traumas, preeclampsia, hígado graso del embarazo e idiopáticas (17%) (2,4,13).

Pancreatitis Biliar

Durante la gestación, la paciente embarazada cursa con cambios metabólicos, aumentando su riesgo de padecer pancreatitis biliar. El aumento de resistencia a la insulina, triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (LDL), son los principales cambios que favorecen la formación de cálculos biliares. El incremento de estrógenos y progesterona, produce relajación del músculo liso vesicular y disminución en la respuesta a la colecistoquinina. Estos cambios producen una vesícula hipotónica, estasis biliar y la sobresaturación de colesterol, provocando un riesgo aún mayor; aumentando la formación de cristales de colesterol y de barro biliar, los cuales obstruyen el conducto pancreático, dando como resultado una respuesta inflamatoria pancreática y finalmente la PA (2,6,12)

Pancreatitis Alcohólica

A pesar de que se conocen los efectos adversos del consumo de alcohol, tanto en el feto como en la madre, se continúa reportando consumo de este durante la gestación. La pancreatitis causada por el abuso de esta sustancia, es más común en pacientes con un consumo crónico previamente conocido. El diagnóstico etiológico debe ser de exclusión, descartando otras causas y tomando en consideración factores ambientales, socioeconómicos y familiares. El alcohol desensibiliza los acinos pancreáticos, disminuyendo el umbral de activación del tripsinógeno inactivo a tripsina, potencia los efectos de la colecistoquinina y genera metabolitos tóxicos. Un uso continuo de esta sustancia produce una PA y necrosis pancreática (12).

Pancreatitis hipertrigliceridémica (PH)

En pacientes adultos, la hipertrigliceridemia, es la tercera causa más común de pancreatitis aguda, representando el 5-10% de los casos. En mujeres embarazadas, esta causa puede considerarse la segunda causa más común, representando un 10-56% de los casos (9). Aquellas pacientes con historia previa de hipertrigliceridemia tienen más riesgo de PA durante su embarazo. Su riesgo aumenta gradualmente por trimestre: 19% en el primer trimestre, 26% en el segundo y 56% en el tercero (16).

La PA es causada por una acumulación de triglicéridos en el páncreas, estos son metabolizados por medio de la lipasa pancreática produciendo ácidos grasos libres. Los triglicéridos resultan tóxicos para las células acinares, y producen lipotoxicidad, un entorno oxidativo y lesión endotelial. Los ácidos grasos libres, en medios ácidos, activan el tripsinógeno el cual produce una PA. La lesión endotelial puede llegar a causar otras complicaciones como la preeclampsia, aumentando la morbimortalidad (11,12).

Durante el embarazo hay aumento de la gluconeogénesis, lipogénesis y una inadecuada lipolisis, a causa de la alta demanda de carbohidratos y lípidos fetales. Por esta razón, los niveles de triglicéridos aumentan gradualmente, siendo el valor máximo normal 300 mg/dl en el tercer trimestre. Debido a que la mayoría de las PA se producen con niveles mayores a 500 mg/dl, las pancreatitis agudas hipertrigliceridémicas en el embarazo son atribuibles a causas familiares (6, 12, 16).

Se recomienda un control lipídico al inicio del embarazo en pacientes con historia familiar o comorbilidades: obesidad, diabetes mellitus, síndrome coronario agudo, entre otros. Si se diagnostica hipertrigliceridemia en el embarazo, se debe iniciar dieta baja en grasas y omega 3. La insulina y la heparina han mostrado efectos en la lipoproteinlipasa, liberándola y activándola, reduciendo así los niveles de triglicéridos. Las estatinas, los fibratos y la niacina son fármacos que no se consideran seguros durante el embarazo por efectos teratogénicos (14,16).

La PA es más común en pacientes con hipertrigliceridemia pre concepcional y en estos casos se recomienda: cambios en el estilo de vida, control de comorbilidades , aumento de peso controlado durante la gestación y evitar drogas recreativas. Deben además, realizarse trimestralmente niveles de triglicéridos. Pacientes con valores de triglicéridos mayores a 250 mg/dl durante su embarazo, deben realizarse niveles de triglicéridos mensualmente. Si presenta niveles mayores a 500 mg/dl se recomienda, además de los cambios en el estilo de vida, omega-3 y dieta baja en lípidos. Si supera los 1000 mg/dl en pacientes asintomáticas o los 500 mg/dl en pacientes sintomáticas, se debe considerar realizar plasmaféresis. La pancreatitis producida por hipertrigliceridemia usualmente tiene más riesgo de complicaciones, como disfunción orgánica, shock o sepsis. Por esta razón, se deben valorar los niveles lipídicos al inicio y durante el embarazo (2,14,16,19).

Preeclampsia

Estudios recientes han demostrado la relación entre pacientes con preeclampsia severa y pancreatitis. La preeclampsia al generar desórdenes microvasculares se considera un causante de la pancreatitis (2).

Factores de Riesgo

Resulta importante identificar factores de riesgo en consultas preconcepcionales y prenatales (preferiblemente en la primera consulta), para así, prevenir la instauración de la enfermedad. Estos factores incluyen los principales causantes de pancreatitis, como la dislipidemia, coledocolitiasis, colelitiasis y alcoholismo crónico. También se ha documentado que la obesidad, multiparidad, período intergenésico corto, dietas altas en grasas y el uso de anticonceptivos orales son factores que predisponen a la PA. (12)

Clínica y Diagnóstico

El diagnóstico de una PA en el embarazo es un reto médico, debido a que existen múltiples patologías obstétricas que aparentan la clínica de pancreatitis. Se debe iniciar con una historia clínica detallada, incluyendo antecedentes obstétricos de importancia, tiempo de evolución de los síntomas y secreciones o sangrados. Los signos y síntomas son muy inespecíficos, sin embargo, los más comunes son: dolor abdominal agudo irradiado a espalda y flancos (93,7%), vómitos (71.8%), fiebre (18.7%).

Cuando la PA es de causa biliar, puede presentar dolor abdominal en el hipocondrio derecho, vómitos, aumento del dolor al ingerir comidas grasosas e incluso ictericia (2, 3, 4).

El examen físico suele ser complejo sobre todo en embarazos avanzados. En el caso de PA, se debe prestar atención al dolor abdominal al palpar epigastrio, disminución de la peristalsis o ictericia. Dependiendo de la etiología, puede variar la sintomatología y exploración física, como en el caso de la pancreatitis biliar, la cual puede presentar signo de Murphy positivo y dolor con irradiación a hombro derecho (12,14)

Según los criterios de Atlanta, se requiere como mínimo dos de los siguientes tres criterios, presentes para diagnosticar una pancreatitis: (2,7,12).

  • Dolor abdominal (agudo, persistente, epigástrico, irradiado a espalda)
  • Elevación de lipasa o amilasa tres veces su valor normal
  • Hallazgos radiológicos que indiquen pancreatitis aguda

A toda paciente embarazada con clínica de PA, se le debe realizar laboratorios: hemograma completo, niveles de amilasa y lipasa, pruebas de función hepática, pruebas de función renal, electrolitos y proteína C-reactiva. No existe una relación entre los niveles de amilasa o lipasa con respecto a la severidad de la enfermedad. La lipasa tiene sensibilidad 79% y una especificidad de 89% por lo cual se prefiere sobre la amilasa, para el diagnóstico de pancreatitis (12,14,16)

El ultrasonido (US) de abdomen no es específico al valorar el páncreas, debido a la interposición de asas intestinales, gas y el útero, en embarazos muy avanzados. Sin embargo, es un estudio seguro durante el embarazo para descartar PA de etiología biliar, con una sensibilidad de 75% y una especificidad de 91% en la detección de colelitiasis y coledocolitiasis. Además, puede valorar complicaciones de la PA: necrosis, infiltrados inflamatorios, pseudoquistes o colecciones; y descartar causas que simulan la clínica de PA: apendicitis, enfermedad pélvica inflamatoria, torsión de ovario etc. ( 5,12,16)

La tomografía axial computarizada (TAC) es una herramienta muy utilizada después de las 48 horas de iniciado el cuadro, al valorar inflamación, colecciones y necrosis del páncreas. Permite diagnosticar y valorar el pronóstico mediante Baltazar, una escala de severidad. La escala de Baltazar utiliza la morfología pancreática y el porcentaje de necrosis, estimando el grado de severidad. Su sensibilidad es de 72-78% y su especificidad de 96%, sin embargo, durante el embarazo la radiación y el contraste son perjudiciales para el feto. Se recomienda realizar TAC sólo si el beneficio es mayor que el riesgo. (2,12,16)

La resonancia magnética (RM) es utilizada por su alta sensibilidad y especificidad (90%), para realizar diagnósticos de PA y patologías biliares. En múltiples estudios, se ha demostrado que existe una mejor valoración del parénquima pancreático, zonas necróticas o hemorrágicas. Una de sus ventajas, es la alta seguridad durante el embarazo, ya que utiliza medio de contraste de gadolinio y no es invasivo. Sin embargo, es un estudio poco accesible y costoso. No se debe de realizar en mujeres embarazadas con una edad gestacional menor a 18 semanas, ya que puede causar alteraciones en el desarrollo fetal. (16,18)

La PA se divide en 3 categorías según su severidad, basándose en los criterios de Atlanta. La PA leve, es una pancreatitis que cursa sin disfunción orgánica o complicaciones generalizadas. La PA moderada, es aquella con disfunción orgánica transitoria o complicaciones localizadas/generalizadas en 48 horas de tratamiento. La PA severa, cursa con disfunción orgánica persistente o complicaciones localizadas/generalizadas luego de 48 horas de tratamiento. La disfunción orgánica se define en base a la escala de Marshall (ver Tabla #1: “Complicaciones localizadas y generalizadas de los criterios de severidad”). Para predecir el curso de la enfermedad se utilizan las mismas escalas en adultos (Ranson, Bisap, Apache II), dado que no existen específicas para el embarazo. (7,8,12,16)

Manejo y Tratamiento

El manejo de la pancreatitis durante el embarazo no difiere mucho del de la población general. Sin embargo, debe de mantener un monitoreo constante, tanto de la madre como del feto. El manejo depende tanto de la severidad de la pancreatitis, como de la edad gestacional. Durante el primer trimestre el manejo es conservador, consiste en una adecuada hidratación, administración de antiespasmódicos, analgesia y corrección de los trastornos hidroelectrolíticos (ver Tabla #2 “Tratamiento de la PA en el embarazo”) (12,18)

La fluidoterapia es uno de los pilares del manejo en PA, ya que preserva la microcirculación pancreática y previene la necrosis. El lactato de Ringer es el fluido de elección debido a que evita la progresión a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). (2). Para el manejo del dolor se recomienda el uso de opioides, como el fentanilo y morfina, tramadol, meperidine o paracetamol. Los analgésicos mencionados anteriormente presentan una alta efectividad y seguridad en el embarazo, y en la PA severa se prefiere el uso de opioides como primera línea. (2,12)

En casos de pancreatitis leve, se recomienda el inicio de nutrición enteral en las primeras 24 horas, según la tolerancia del paciente. Está demostrado que durante las PA las pacientes presentan un catabolismo de proteínas elevado, un metabolismo de glucosa alterado, y una digestión y absorción de nutrientes disminuida; llevando a la desnutrición en casos severos. Además, se ha demostrado protección a la barrera de la mucosa intestinal, reduciendo la translocación de bacterias. En casos de pancreatitis severa, la alimentación debe reiniciarse luego de 48 horas de ayuno, sin limitar el consumo de líquidos neutrales. La mayoría de pacientes con PA severa no toleran vía oral, por lo cual, se debe de valorar la colocación de sonda nasogástrica o nasoyeyunal, o bien, iniciar nutrición parenteral. En casos especiales se puede dar una nutrición mixta (parenteral y enteral), cuando no se puede cubrir los requerimientos por vía enteral. (2,12,14)

El uso de antibióticos debe usarse únicamente en pancreatitis severa o en casos de colangitis asociada. Se debe evitar el uso de ampicilina, aminoglucósidos y cefalosporinas de primera generación por su poca penetración en el tejido pancreático. La opción de primera línea puede ser metronidazol o ceftriaxona. (12)

La insulina y la heparina pueden ser utilizados en la hipertrigliceridemia severa asociada a PA, por su efectos sobre la lipasa lipoproteica (LPL). La importancia de esta enzima radica en el metabolismo de triglicéridos (TG), los cuales son hidrolizados por la misma. La insulina parenteral promueve la síntesis y activación de la LPL. Esta ha mostrado disminuir los niveles de TG en menos de 1000 mg/dl luego de 72-96h. Por otro lado, la heparina produce una liberación de la LPL endotelial. Su administración puede ser parenteral o subcutánea, en infusión o en bolos. La administración parenteral de heparina en bolos a 18 unidades por kilogramo cada 4-6 horas, ha mostrado una importante reducción de los TG. (10,11)

En casos de colelitiasis o cálculos biliares asociados a PA, las pacientes, deben ser sometidas a cirugía, preferiblemente vía laparoscópica. La colecistectomía laparoscópica, es recomendada durante el segundo trimestre; ya que anatómicamente, se tiene una mayor área de trabajo disminuyendo la incidencia de complicaciones. Presentaciones con coledocolitiasis, colangitis o ictericia, deben ser sometidas a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) más esfinterotomía. Esta se debe realizar en las primeras 48-72 horas luego de la instauración de la enfermedad. La CPRE es segura durante el embarazo, en tanto se disminuya el tiempo de fluoroscopia y se tomen las medidas necesarias con plomo, ya que ha mostrado efectos teratogénicos. (16,18)

Manejo Obstétrico

Actualmente, no existe una guía estandarizada sobre el canal de parto más adecuado, ni la edad gestacional (EG) a la cual se debe interrumpir el embarazo. La toma de decisiones debe tomar en cuenta el estado materno-fetal, la EG y los riesgos quirúrgicos. La interrupción del embarazo se debe realizar si: existe un empeoramiento clínico después de las 24-48 horas de iniciado el tratamiento, presencia de malformaciones fetales, embarazo a término o pancreatitis severa. Un estudio realizado en Beijing, China con 32 embarazos asociados a PA, concluyó que en casos de pancreatitis severa se debe realizar cesárea. Sin embargo, si las condiciones materno fetales lo permiten, puede realizarse parto vaginal, disminuyendo el riesgo quirúrgico asociado. (3,5)

Complicaciones

Algunas de las complicaciones que se pueden presentar a causa de la PA, en la población general son: colecciones intraabdominales, obstrucción intestinal, colangitis, sepsis, hemorragias, derrame pleural, atelectasias, distrés respiratorio agudo, derrame pericárdico, coagulación intravascular diseminada y lesión renal aguda. Estas complicaciones también se pueden presentar en las pacientes embarazadas. Adicionalmente, la paciente embarazada con PA puede presentar complicaciones, como la preeclampsia severa o el síndrome de HELLP. La prematuridad, el parto pretérmino, óbito fetal, la

ictericia neonatal y el síndrome de distrés respiratorio, son de las complicaciones fetales que se pueden presentar en embarazos con PA. La PA severa y la hipertrigliceridémica tienden a presentar mayor incidencia de muertes fetales y complicaciones maternas. A pesar de esto, la mortalidad materno fetal ha disminuido en los últimos años gracias a los avances diagnósticos y preventivos. (5,16,17,18) Conclusiones

  • Los casos de pancreatitis aguda durante el embarazo, han incrementado en las últimas dos décadas por un aumento de las comorbilidades en la población general.
  • La principal causa continúa siendo de origen biliar, sin embargo, se identifican otras como: alcohólica, hipertrigliceridémica y medicamentosa.
  • Su diagnóstico clínico es retador, dada la alta gama de patologías que comparten su presentación clínica, durante el embarazo. Por lo cual, es una enfermedad que siempre debe estar dentro de los diagnósticos diferenciales en la práctica de la obstetricia.
  • Las imágenes radiológicas y los laboratorios son indispensables para su diagnóstico y seguimiento
  • El tratamiento es conservador o quirúrgico, dependiendo de la causa etiológica, la severidad y el estado de la unidad materno fetal.
  • Sus complicaciones tienen un alto riesgo obstétrico, incluyendo la muerte.

Ver anexo

Referencias

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