Pancreatitis secundaria a Fármacos: Una breve revisión bibliográfica
Autor principal: Oscar Felipe Alvarado Alfaro
Vol. XIX; nº 15; 514
Drug-induced Pancreatitis: A Brief Literature Review
Fecha de recepción: 12/07/2024
Fecha de aceptación: 31/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 514
Autores:
Dr. Oscar Felipe Alvarado Alfaro, investigador independiente, Heredia, Costa Rica.
Dra. Shantal Naomy Mesén Berty, investigador independiente, San José, Costa Rica.
Dr. Bryan Francisco Salas Ramírez, investigador independiente, Heredia, Costa Rica.
Dr. Jonathan Josué Jiménez , investigador independiente, Alajuela, Costa Rica.
Dr. José Daniel Moreira, investigador independiente, Heredia, Costa Rica.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
El páncreas es un órgano encargado de desempeñar funciones endocrinas y exocrinas vitales. La pancreatitis aguda es una de las enfermedades del tracto digestivo más comunes, con una elevada incidencia anual y costos hospitalarios que llegan a ser sumamente elevados. Además de los desencadenantes y factores de riesgo conocidos como los cálculos (litos) biliares y el consumo excesivo de alcohol, ciertos medicamentos, tanto de uso médico como recreativo, pueden causar una pancreatitis aguda. Este artículo revisa los fármacos más frecuentemente asociados con la pancreatitis aguda, los criterios diagnósticos utilizados para identificar esta condición y subraya la importancia de considerar estos factores en el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda. (1,2,3,4).
Palabras clave: pancreatitis aguda, fármacos, medicamentos, diagnóstico, hipertrigliceridemia, clasificación de Badalov, multifactorial
Abstract
The pancreas is a retroperitoneal organ, with a wide variety of functions in both the endocrine and exocrine glandular systems. Acute pancreatitis is one of the most common digestive tract diseases, with a high annual incidence and hospital costs that become extremely high. In addition to known triggers and risk factors such as gallstones and excessive alcohol consumption, certain medications, both medical and recreational, can cause acute pancreatitis. This article reviews the medications most frequently associated with acute pancreatitis, the diagnostic criteria used to identify this condition, and highlights the importance of considering these factors in the diagnosis and treatment of acute pancreatitis (1,2,3,4).
Keywords: acute pancreatitis, drugs, medications, diagnosis, hypertriglyceridemia, Badalov’s classification, multifactorial
Introducción
El páncreas es un órgano retroperitoneal que desempeña un papel crucial en el mantenimiento de diversas funciones humanas tanto en sus porciones endocrina como exocrina. La pancreatitis aguda es una de las patologías digestivas más comunes, con una incidencia anual de aproximadamente 877 casos por cada 100.000 habitantes en Estados Unidos, resultando en unos 275.000 ingresos hospitalarios anuales con costes asociados en aumento (4,5). Los medicamentos, tanto de uso médico como recreativo, han emergido como causas notables de pancreatitis aguda. Ciertos medicamentos, como los esteroides y los inmunosupresores, pueden aumentar el riesgo de pancreatitis aguda. Las drogas recreativas, como el éxtasis y la cocaína, también se han relacionado con esta enfermedad. Esta revisión busca proporcionar una visión concisa de los medicamentos más frecuentemente asociados con la pancreatitis aguda, así como los pasos necesarios para diagnosticar y manejar esta condición (1)
Metodología
Se realizó una búsqueda exhaustiva en la base de datos PubMed de artículos publicados en inglés y español entre 2018 y 2024, centrada en humanos adultos (≥17 años) donde la causa de la pancreatitis aguda fuera inducida por medicamentos (6). Los términos de búsqueda empleados incluyeron “drug induced”, “medication induced”, “drug” y “medications”, combinados con “pancreatitis” . La búsqueda se limitó a artículos que cumplieran con los criterios de inclusión definidos, resultando en la selección de 12 artículos para su revisión. Además, para clarificar conceptos básicos e importantes, se recurrió a libros de texto de medicina interna, como el Harrison: Principios de Medicina Interna .
Definiciones
La pancreatitis es una inflamación del páncreas que puede ser catalogada como aguda o crónica dependiendo de su tiempo de evolución. La pancreatitis aguda es una condición repentina que puede manifestarse desde una enfermedad leve y autolimitada hasta una enfermedad severa y potencialmente mortal. (8, 9) En términos generales se trata de una inflamación estéril del páncreas que puede desencadenar un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, con una amplia variabilidad en la gravedad. La pancreatitis crónica, por otro lado, se caracteriza por una inflamación persistente que lleva a la destrucción progresiva del tejido pancreático y la pérdida de la función exocrina y endocrina del páncreas. (3, 4)
Es esencial comprender algunos términos clave, incluido el de enfermedad idiopática, que se refiere a una afección cuya causa sigue siendo desconocida a pesar de las investigaciones exhaustivas y específicas. En los casos de etiología multifactorial, el término se aplica a patologías que afectan a pacientes con dos o más factores de riesgo. Por ejemplo, en los casos de pancreatitis, los pacientes pueden presentar hipertrigliceridemia y antecedentes de consumo de etanol, con factores de riesgo adicionales como el uso de fármacos asociados a la pancreatitis. Es crucial distinguir entre los fármacos relacionados con la pancreatitis y los que se ha demostrado que son causas directas de la afección.
Resultados
La lista de medicamentos que pueden estar relacionados o ser causa directa de pancreatitis aguda es sumamente amplia, abarcando diversos grupos de medicamentos como antibióticos, anticonceptivos, antihipertensivos, medicamentos antirreumáticos, quimioterapéuticos, entre otros. Debido a esta gran variedad de medicamentos, en el año 2007, Badalov desarrolló una clasificación detallada de los medicamentos asociados con la pancreatitis aguda (1-4) (Ver Tabla 1). Esta clasificación agrupa los medicamentos en cuatro categorías, basándose en la cantidad y calidad de la evidencia disponible:
- Clase I: se divide en dos subcategorías: Ia y Ib. La Clase Ia comprende medicamentos respaldados por al menos un informe de caso, evidencia de recurrencia al reexponer al paciente y la exclusión de otras posibles causas de pancreatitis aguda. Por otro lado, la Clase Ib incluye medicamentos con al menos un informe de caso y evidencia de recurrencia, pero sin la exclusión de otras causas. (2)
- Clase II: agrupa medicamentos con al menos cuatro informes de caso y un periodo de latencia coherente en al menos el 75% de los casos documentados. (2)
- Clase III: abarca medicamentos con al menos dos informes de caso, aunque sin datos de recurrencia ni un periodo de latencia consistente. (2)
- Clase IV: se refiere a medicamentos con solo un informe de caso y sin datos de recurrencia disponibles. (2)
Una consideración importante es que la investigación publicada por Badalov incluía casos de «posible» pancreatitis inducida por fármacos, lo que implica que muchos de los medicamentos listados podrían no ser causa realmente pancreatitis. Por ejemplo, se incluyeron medicamentos como el paracetamol y varios antibióticos, aunque no está claro si estos realmente desencadenan pancreatitis o si hay otros factores en juego. Además, la publicación de Badalov no excluía los casos en los que los pacientes tomaban varios medicamentos simultáneamente, lo cual podría haber contribuido al desarrollo de pancreatitis en lugar del uso de un solo medicamento. Es vital aclarar que los estudios de casos aislados no constituyen la evidencia científica más rigurosa disponible. Por lo tanto, es crucial continuar realizando investigaciones más ambiciosas para descartar o confirmar la asociación de algunos de estos medicamentos con la pancreatitis. A pesar de esto, múltiples artículos informan que la introducción de numerosos nuevos medicamentos en los últimos años podría haber influido en la cantidad de casos de pancreatitis inducida por fármacos. Sin embargo, esta asociación no puede confirmarse sin investigaciones adicionales (1).
En paralelo, esta clasificación no ordena los medicamentos según la severidad de la pancreatitis aguda, sino únicamente según el grado de evidencia disponible. En el siguiente apartado del artículo se indaga más sobre los medicamentos que pueden producir un cuadro de pancreatitis aguda severa secundaria a fármacos.
Formas severas de pancreatitis inducidas por fármacos
La gravedad de la pancreatitis inducida por fármacos varía mucho de una persona a otra: algunos individuos experimentan síntomas leves que pueden no requerir siquiera una visita al médico, mientras que otros se enfrentan a casos extremos que exigen una atención médica inmediata e intensa en una unidad de cuidados intensivos.En algunas situaciones extremas, esta afección puede ser mortal. La investigación ha identificado una distinción entre los medicamentos que tienden a inducir casos leves a moderados y los que tienen más probabilidades de causar casos graves. (3,4)
Por un lado, medicamentos como la amiodarona, la amitriptilina, la amoxicilina con ácido clavulánico, la ampicilina, la aspirina, el captopril, el clomifeno, la codeína, la exenatida, el fenofibrato, el fluconazol, el ibuprofeno, las tetraciclinas, la risperidona, la naltrexona y la nitrofurantoína se asocian principalmente a casos leves a moderados de pancreatitis. Estos medicamentos se utilizan habitualmente para tratar diversas afecciones, desde la hipertensión hasta la depresión, y sus efectos inductores de pancreatitis suelen ser menos graves. (3,4)
En cambio, otro grupo de medicamentos se ha relacionado con casos graves de pancreatitis inducida por fármacos. Estos medicamentos, como el paracetamol, el alopurinol, los esteroides androgénicos anabolizantes, la azatioprina, el carbonato cálcico, la canagliflozina, la cimetidina, la cocaína, el enalapril, la furosemida, la hidroclorotiazida, el omeprazol, la prednisona, la prednisolona, el propofol, la simvastatina y el cotrimoxazol, pueden tener consecuencias devastadoras para los pacientes. Por ejemplo, se sabe que el paracetamol, un analgésico muy utilizado, provoca pancreatitis grave en dosis altas o con un uso prolongado. Del mismo modo, los esteroides anabolizantes androgénicos, de los que suelen abusar los deportistas, pueden provocar pancreatitis grave debido a sus efectos tóxicos en el páncreas. Comprender los riesgos asociados a estos medicamentos es crucial para que los profesionales sanitarios tomen decisiones con conocimiento de causa y para que los pacientes tomen las precauciones necesarias. (3,4,7)
Patogenia de la pancreatitis aguda por fármacos
La etiología de la pancreatitis inducida por fármacos sigue sin estar clara, y este estudio no pretende dilucidar sus mecanismos subyacentes. Sin embargo, la mayoría de las investigaciones coinciden en que cada fármaco posee un mecanismo único de toxicidad pancreática. Bajo este precepto se puede teorizar que hay medicamentos que tendrán una misma vía de lesión pancreática y por ende tendrían un efecto sinérgico a la hora de generar este daño. Algunos fármacos, como las estatinas, los diuréticos, los antirretrovirales y los anticonvulsivantes, pueden causar daño directo al tejido celular pancreático. Estos fármacos pueden causar daños celulares. Además, el sistema inmunitario del organismo puede reaccionar a estos fármacos, dando lugar a una respuesta inmunitaria retardada que puede producirse semanas después de la administración del medicamento. La acumulación de metabolitos de fármacos en el páncreas es otra explicación plausible. Cuando el organismo metaboliza los fármacos, genera productos de desecho que pueden acumularse en el páncreas y causar daños. Este proceso es similar al de un contenedor que se llena de residuos tóxicos y acaba desbordándose y dañando la zona circundante. (6–10)
Es crucial considerar el historial específico de cada paciente, ya que los factores de riesgo adicionales pueden dificultar la identificación de la causa exacta de la pancreatitis aguda. Por ejemplo, se ha demostrado que los pacientes con hipertrigliceridemia tienen un mayor riesgo de desarrollar pancreatitis aguda. Asimismo, algunos medicamentos pueden inducir pancreatitis aguda directamente, mientras que otros pueden elevar los niveles de triglicéridos, lo que a su vez puede desencadenar pancreatitis. Por lo tanto, es importante no solo identificar la presencia de estos factores de riesgo, sino también considerar el posible efecto sinérgico entre ellos. (11)
Diagnóstico
Para llegar al diagnóstico de pancreatitis aguda secundaria a medicamentos es importante primero determinar el diagnóstico de la pancreatitis aguda, el cual se establece cuando se cumplen al menos dos de los siguientes criterios: dolor abdominal típico, niveles de amilasa y/o lipasa en sangre que superan tres veces el límite normal y/o hallazgos específicos en las imágenes abdominales. (12)
Una vez se realiza el diagnóstico clínico de pancreatitis aguda, es fundamental implementar las medidas iniciales de manejo, tales como la hidratación, la analgesia y las modificaciones dietéticas según sea necesario. Posteriormente, se debe determinar la causa subyacente de la pancreatitis en este paciente. Un enfoque inicial adecuado consiste en solicitar pruebas de laboratorio y realizar estudios de imagen abdominal, generalmente comenzando con una ecografía abdominal, ya que permite descartar o confirmar la presencia de colelitiasis, la cual es una de las principales causas de pancreatitis aguda. Es esencial obtener una historia clínica exhaustiva del paciente para identificar otros factores de riesgo, prestando especial atención a antecedentes de consumo de alcohol, uso de drogas ilícitas y consumo de medicamentos. Al recopilar la información sobre los medicamentos utilizados por el paciente, es importante indagar sobre el motivo de su uso, la dosis administrada y la duración del tratamiento. (7).
La tomografía computarizada con contraste y la resonancia magnética del páncreas se recomiendan para pacientes en los que el diagnóstico no es claro basándose únicamente en la evaluación clínica y de laboratorio, o para aquellos que no mejoran clínicamente en las primeras 72 horas de hospitalización. En caso de que bajo ninguna de estas circunstancias se logre dar con la causa de la pancreatitis del paciente, se clasificará como una pancreatitis idiopática. (12)
Discusión
Una consideración importante es que la investigación publicada por Badalov incluía casos de ‘posible’ pancreatitis inducida por fármacos, lo que implica que muchos de los medicamentos listados podrían no causar realmente pancreatitis. (6) Por ejemplo, se incluyeron medicamentos como el paracetamol y varios antibióticos, aunque no está claro si estos realmente desencadenan pancreatitis o si hay otros factores en juego. Además, la publicación de Badalov no excluía los casos en los que los pacientes tomaban varios medicamentos simultáneamente, lo cual podría haber contribuido al desarrollo de pancreatitis en lugar del uso de un solo medicamento.
Es vital aclarar que los estudios de casos aislados no constituyen la evidencia científica más rigurosa disponible. Por lo tanto, es crucial continuar realizando investigaciones más ambiciosas para descartar o confirmar la asociación de algunos de estos medicamentos con la pancreatitis. A pesar de esto, múltiples artículos informan que la introducción de numerosos nuevos medicamentos en los últimos años podría haber influido en la cantidad de casos de pancreatitis inducida por fármacos . Sin embargo, esta asociación no puede confirmarse sin investigaciones adicionales.
Conclusiones
La pancreatitis aguda inducida por fármacos es un problema de salud significativo que puede tener un impacto severo en los pacientes y el sistema de salud. (12) Es crucial que los profesionales de la salud mantengan una vigilancia continua y estén al tanto de los posibles efectos adversos de los medicamentos que prescriben. La identificación temprana y el manejo adecuado de la pancreatitis inducida por fármacos pueden reducir significativamente la morbilidad y mortalidad asociadas con esta condición. La investigación futura debe centrarse en estudios más ambiciosos y rigurosos que puedan proporcionar evidencia más sólida sobre la relación entre los medicamentos y la pancreatitis aguda.
Bibliografía
- Wolfe D, Kanji S, Yazdi F, Barbeau P, Rice D, Beck A, et al. Drug induced pancreatitis: A systematic review of case reports to determine potential drug associations. PloS One. 2020;15(4):e0231883.
- Badalov N, Baradarian R, Iswara K, Li J, Steinberg W, Tenner S. Drug-induced acute pancreatitis: an evidence-based review. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc. junio de 2007;5(6):648-61; quiz 644.
- Simons-Linares CR, Elkhouly MA, Salazar MJ. Drug-Induced Acute Pancreatitis in Adults: An Update. Pancreas. 2019;48(10):1263-73.
- Saini J, Marino D, Badalov N, Vugelman M, Tenner S. Drug-Induced Acute Pancreatitis: An Evidence-Based Classification (Revised). Clin Transl Gastroenterol. 1 de agosto de 2023;14(8):e00621.
- Loscalzo J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison’s principles of internal medicine. 21st edition. New York: McGraw Hill; 2022. 1 p.
- Kikuchi I, Miyata N, Yoshimura Y, Miyamoto K, Tachikawa N. Methimazole-induced acute pancreatitis: a case report. Clin J Gastroenterol. junio de 2019;12(3):239-42.
- Zheng J, Yang QJ, Dang FT, Yang J. Drug-induced pancreatitis: An update. Arab J Gastroenterol Off Publ Pan-Arab Assoc Gastroenterol. diciembre de 2019;20(4):183-8.
- Wang-Liang C, Reid S, Barkley J, Jain P. Methylprednisolone-induced Acute Pancreatitis, a Case Presentation. Discov Med. 2022;34(172):79-81.
- Chams S, El Sayegh S, Hamdon M, Kumar S, Tegeltija V. Amoxicillin/clavulanic acid-induced pancreatitis: case report. BMC Gastroenterol. 2 de agosto de 2018;18(1):122.
- Agah S, Akbari A, Sadeghi E, Morvaridzadeh M, Basharat Z, Palmowski A, et al. Resveratrol supplementation and acute pancreatitis: A comprehensive review. Biomed Pharmacother Biomedecine Pharmacother. mayo de 2021;137:111268.
- Elkhouly MA, Salazar MJ, Simons-Linares CR. Hypertriglyceridemia-Associated Drug-Induced Acute Pancreatitis. Pancreas. enero de 2019;48(1):22-35.
- James TW, Crockett SD. Management of acute pancreatitis in the first 72 hours. Curr Opin Gastroenterol. septiembre de 2018;34(5):330-5.
Anexos
Tabla 1. Principales Fármacos Asociados a Cuadros de Pancreatitis según la Clasificación de Badalov
| CLASE I | CLASE II | CLASE III | CLASE IV | |
| CLASE IA | CLASE IB | |||
| Paracetamol
Codeína 5-Aminosalicilato Amiodarona Anabolizantes Cannabis Carbimazol Cimetidina Clomifeno Enalapril Estrógenos Furosemida Isoniazida Losartán A-Metildopa Metronidazol Nadolol Pravastatina Procainamida Ranitidina Rosuvastatina Saxagliptina Simvastatina Sulindaco Tamoxifeno Tetraciclina TMP/SMX |
Azatioprina
Carbamazepina Clonidina Clozapina Dapsona Dexametasona Fenofibrato Hidrocortisona 6-Mercaptopurina Metimazol Mirtazapina Nelfinavir Nitrofurantoína Omeprazol Paclitaxel Pentamidina Prednisona Propofol Quetiapina Tigeciclina Ácido valproico Valsartán |
L-asparaginasa
Canagliflozina Codeína Didanosina Hidroclorotiazida Interferón α2b/ribavirina Lisinopril Liraglutida Nilotinib Olanzapina Prednisolona Sitagliptina |
Aspirina
Atorvastatina Captopril Ceftriaxona Celecoxib Clortalidona Ciprofloxacina Claritromicina Cocaína Ciclosporina Doxiciclina Eritromicina Everolimus Exenatida Indometacina Interferón α2b Irbesartán Ketorolaco Metformina Metolazona Minociclina Naproxeno Orlistat Ritonavir Tacrolimus Vildagliptina |
Alopurinol
Amitriptilina Amoxicilina/clavulanato Ampicilina Atenolol Diclofenaco Ezetimiba Fluconazol Ibuprofeno Imatinib Interferón α2a y β1a Ketoprofeno Lamotrigina Montelukast Ramipril Risperidona Sertralina Telmisartán Teofilina Venlafaxina |
Fuente: Simons-Linares CR, Elkhouly MA, Salazar MJ. Drug-Induced Acute Pancreatitis in Adults: An Update (2,3). Las tablas son de creación propia.