Papilomatosis laríngea: Revisión bibliográfica actualizada
Autora principal: Fiorella Morera Vásquez
Vol. XX; nº 11; 633
Laryngeal papillomatosis: Updated literature review
Fecha de recepción: 9 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 7 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 633
Autores:
Fiorella Morera Vásquez, Médico General. Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-2052-4616
Juan Pablo Sibaja Rodríguez, Médico General. Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-5461-4542
Jorge Medina Barrios, Médico General. Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-4857-9057
José Morales Mena, Médico General. Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-7184-0357
Meir Mendelewicz Montero, Médico General. Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-3572-2785
Jorge Merren Gallegos, Médico General. Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-4369-4775
Resumen
La papilomatosis respiratoria recurrente (PRR), también llamada papilomatosis laríngea (PL), es una condición benigna causada por el virus del papiloma humano (VPH), específicamente por los subtipos 6 y 11, que se consideran de bajo riesgo. La PL se manifiesta como tumores epiteliales benignos en el tracto respiratorio. En los niños, la infección se adquiere, frecuentemente, de manera perinatal durante el paso por el canal de parto de una madre infectada; Por otro lado, en los adultos, generalmente se transmite a través del contacto sexual. La PRR puede causar disfonía cuando hay afección de las cuerdas vocales, dificultad para respirar y en casos muy raros, la enfermedad puede ser fatal debido a la obstrucción de las vías respiratorias, especialmente en los niños. La recurrencia de la enfermedad es común, por lo que a menudo se necesitan intervenciones quirúrgicas repetidas.
Palabras clave
Papilomatosis laríngea (PL), Virus del papiloma humano (VPH), papilomatosis respiratoria recurrente (PRR), lesión laríngea benigna, papilomatosis glótica
Abstract
Recurrent respiratory papillomatosis (RRP) also called laryngeal papillomatosis (LP), is a benign condition caused by human papillomavirus (HPV), specifically types 6 and 1, which are considered low-risk HPV types. LP manifests as benign epithelial tumors in the respiratory tract. In children, the HPV infection is frequently acquired perinatally during passage through the birth canal. In contrast, in adults, it’s typically transmitted through sexual contact. RRP can cause dysphonia when the vocal folds are involved, as well as impairment of breathing. In rare cases, the disease can be fatal due to airway obstruction, with most of these cases presenting in children. Recurrence of the disease is common and therefore repeated surgical interventions are often needed.
Keywords
Laryngeal papillomatosis (LP), human papillomavirus (HPV), recurrent respiratory papillomatosis (RRP), benign lesion of the larynx, glottal papillomatosis
Introducción
La papilomatosis laríngea, también conocida como papilomatosis respiratoria recurrente o papilomatosis glótica, son lesiones benignas causadas por el virus del papiloma humano. Se clasifica en dos grandes grupos según la edad de aparición: de inicio en edad adulta o en edad pediátrica. La PRR tiene una alta incidencia y diseminación en el tejido respiratorio adyacente.1
La presentación de papilomatosis laríngea que se da en edades tempranas tiende a ser más agresiva, con mayor probabilidad de obstruir la vía aérea y propagación a otros sitios. Existen diversos subtipos de VPH que pueden causar la papilomatosis laríngea, sin embargo los subtipos 6 y 11 son los que se han identificado con mayor prevalencia.1
El diagnóstico de la papilomatosis laríngea usualmente es tardío, ya que los signos y síntomas con los que se manifiesta suelen ser inespecíficos. Se tiende a tratar de primera intención como asma, lo que conlleva a dificultad respiratoria grave y tratamiento de forma tardía.2
El tratamiento de la papilomatosis laríngea es paliativo, consiste en la ablación quirúrgica de las lesiones, ya sea con láser o electrocoagulación, sumado a esto se brinda terapia adyuvante.2
La presente revisión bibliográfica tiene como objetivo brindar información asertiva sobre la papilomatosis laríngea, así como su epidemiología, posibles etiologías, enumerar las manifestaciones clínicas, mencionar los métodos diagnósticos, su tratamiento y eventuales complicaciones.
Metodología
Se realiza una revisión bibliográfica, referente a la papilomatosis laríngea. Para la cual se utilizaron diferentes artículos, provenientes de fuentes como Pubmed, Google Scholar, Access medicine, UpToDate y otras revistas médicas. Se tomaron en cuenta artículos tanto en el idioma español como inglés. Para realizar la búsqueda bibliográfica se incluyeron palabras clave como virus del papiloma humano, papilomatosis respiratoria recurrente, papiloma laríngeo y papilomatosis, entre otras. Para llevar a cabo la presente investigación se dividió las partes en introducción, objetivos, metodología, desarrollo y conclusiones. La misma se realizó en el mes de julio del 2024.
Epidemiología
La papilomatosis laríngea consiste en una o múltiples lesiones, de características verrucosas que se visualizan en la laringe, faringe, tráquea u otros sitios de la vía respiratoria, usualmente son lesiones benignas, pero cierto porcentaje tienden a malignizar. La distribución de dicha enfermedad presenta una incidencia bimodal, con un aumento antes de los 5 años de edad y a los 30 años.3 La literatura menciona que su incidencia ha disminuido en gran número con la implementación de las vacunas contra el VPH. Previamente, se estimaba que por cada 100.000 niños 4.3 presentaban papilomatosis laríngea y por cada 100.000 adultos 1.8 se contagiaban de la misma.4 Un estudio realizado en Dinamarca, donde se compara el inicio de la papilomatosis laríngea con la recurrencia posterior al tratamiento quirúrgico de la enfermedad, demostró que la mayor tasa de recurrencia se da en niños, cuando la PL se presenta antes de los 3 años de edad.5 Se estima que cada año se realizan aproximadamente 15.000 procedimientos quirúrgicos en Estados Unidos, lo que genera un gasto mayor a 150 millones de dólares por año, además de un deterioro en la calidad de vida tanto del paciente como en la de su familia.6
Etiología
La causa de la PL está relacionada con el virus del papiloma humano (VPH), principalmente los subtipos 6 y 11, los cuales se consideran la causa más frecuente de papilomatosis laríngea. Sin embargo se han detectado otros subtipos de alto riesgo como el 16, 18, 31, 33 y 39 los cuales presentan mayor riesgo de malignidad. La papilomatosis laríngea presenta una distribución bimodal con un inicio ya sea en edad adulta o juvenil.4
Se considera que la PL evoluciona de una forma más agresiva entre más temprano se manifieste, con una mayor tasa de recurrencia. De igual forma, los adultos pueden tener una transformación agresiva de la enfermedad. La papilomatosis laríngea juvenil se transmite de forma vertical durante el parto vaginal de una madre infectada por el VPH y en aproximadamente el 12% de los casos se puede transmitir previo al nacimiento, por vía transplacentaria.4,7 Con respecto a la papilomatosis laríngea en edad adulta, se obtiene por medio de contacto sexual con una pareja infectada.4
Fisiopatología
La papilomatosis laríngea, como ya se mencionó anteriormente, se considera una neoplasia benigna, la cual es causada por el VPH. Este afecta la mucosa laríngea, específicamente las células madre epiteliales, como lo son las células basales del epitelio estratificado. Usualmente, produce una lesión microepitelial, expansión del compartimento de las células basales y altera las uniones intercelulares. Posteriormente, estas células van a proliferar impulsando la expresión de los oncogenes virales E6 y E7, los cuales alteran la regulación del ciclo celular, favoreciendo la proliferación celular y la formación de papilomas.8,9,10 Además, la literatura menciona que la sobreexpresión de los oncogenes E6 y E7 está asociada con la estimulación de la vía de señalización de IL-17, que puede contribuir con el avance de la enfermedad y su patogénesis.9
Por otro lado, estudios han evidenciado que los pacientes con papilomatosis laríngea, principalmente en los casos más agresivos, presentan infiltración de las células T reguladoras (Tregs), lo que evita la detección y posterior respuesta contra el virus del papiloma humano. Además se ve afectado el reclutamiento y la función de las células NK (natural killer), lo que también favorece a la persistencia viral.1,11 De igual forma, la literatura indica que existe una respuesta inflamatoria desregulada, favoreciendo la producción de ciertas citoquinas y quimiocinas como la IL-8 y CXCL6, las cuales están asociadas con la activación de neutrófilos y una expresión genética disminuida en células T (células T CD8). Por consiguiente, esta alteración de la respuesta inmune puede estar relacionada con la recurrencia de los papilomas.12
El lugar más común para el desarrollo de PL es en la unión escamo-ciliar laríngea, que es el sitio donde se da la transición del epitelio columnar escamoso estratificado y el epitelio columnar ciliado pseudoestratificado. Sin embargo, el papiloma laríngeo puede encontrarse en cualquier parte de la mucosa laríngea que no se encuentre cubierta por epitelio estratificado. Principalmente, el VPH causado por transmisión vertical se puede localizar en la región supraglótica.8
Manifestaciones clínicas
La literatura reciente menciona que las cuerdas vocales verdaderas y la comisura anterior son las zonas laríngeas con mayor frecuencia de afección.13
El principal síntoma que se presenta en la papilomatosis laríngea es la disfonía crónica, la cual se produce por la afectación generada por las lesiones papilomatosas sobre las cuerdas vocales que dan como resultado cambios en el tono de voz. Esta manifestación es especialmente común en niños.14
Pueden estar presentes otros síntomas como estridor, tos crónica, y en casos muy severos disnea producida por la obstrucción de la vía respiratoria, la cual puede requerir atención médica de urgencia.15,16 En niños, como ya se mencionó anteriormente el principal los síntomas es la disfonía crónica, de igual forma se incluyen otras manifestaciones como disnea, estridor intermitente y afonía, y al examen endoscópico de las vías respiratorias se visualiza verrugas en racimos que cubren, las cuerdas vocales falsas, la región subglótica y la tráquea.17 La PL puede presentar una transformación maligna en carcinoma de células escamosas, que se presenta aproximadamente en un 1- 4% de los casos, el cual va a depender en el serotipo del VPH (16 y 18) y se da principalmente en adultos.1
Diagnóstico
La sospecha diagnóstica se realiza por su presentación clínica como tos, disfonía, afonía, estridor intermitente, entre otros, tal y como se mencionó previamente. A continuación, se realizan estudios complementarios como la laringoscopia, donde se visualizan lesiones rosadas con aspecto de «frambuesa» (Anexo 1).15 El diagnóstico definitivo se da por medio de biopsia y análisis histopatológico de las lesiones, donde se confirma la papilomatosis laríngea y se diferencia de otras patologías.1
Pruebas específicas del VPH como la hibridación in-situ del VPH, se utilizan como método diagnóstico complementario para determinar diversos tipos de VPH de bajo riesgo que se asocian con la PL más frecuentemente. Estas pruebas han mostrado alta sensibilidad y especificidad para distinguir las lesiones de papilomatosis laríngea benignas de otras lesiones papilares.18
La endoscopia con imágenes de banda estrecha (NBI por sus siglas en inglés, Narrow-band imaging) se considera una excelente técnica que mejora la visualización de los patrones vasculares para diferenciar las lesiones de papilomatosis laríngea. Diversas fuentes bibliográficas, mencionan que la NBI presenta una alta sensibilidad para detectar las lesiones de PL, sin embargo pueden dar falsos positivos por la alta similitud de los patrones vasculares entre la PL y otras alteraciones como el carcinoma de células escamosas de laringe.13 En resumen, el diagnóstico de la papilomatosis laríngea va a estar determinado por sus manifestaciones clínicas, la visualización vía endoscópica y la confirmación histopatológica.1
Tratamiento
El tratamiento de la papilomatosis laríngea recurrente continúa siendo principalmente quirúrgico. Sin embargo, el manejo de la PL se ha beneficiado de avances en cuanto a su prevención y terapias médicas adyuvantes. Con respecto a las medidas preventivas se menciona la vacunación contra el VPH. Por otro lado, como terapia complementaria se destaca las inyecciones intralesionales de cidofovir, la cual se administra debajo de la base de los papilomas antes de la resección con láser y posterior al procedimiento en el epitelio circundante. También, hay otros fármacos como el bevacizumab, un anticuerpo de unión al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), encargado de inhibir la angiogénesis que a su vez inhibe el crecimiento de la lesión tumoral. Estas terapias pretenden controlar la recurrencia y reducir la frecuencia de los intervalos quirúrgicos.6,19
El tratamiento fundamental de la PL es la extracción quirúrgica de las lesiones papilomatosas, para lo cual se utilizan técnicas como la resección con láser de CO2 o la coblación con radiofrecuencia con el objetivo de disminuir la sintomatología respiratoria, sin embargo, no es curativa. Usualmente, se considera la terapia adyuvante en pacientes que se someten a cirugía más de 3-4 veces al año, sin embargo no hay una indicación establecida.19 Antes de realizar el procedimiento quirúrgico es necesario evaluar con detalle el avance local de los papilomas tanto con endoscopia rígida que permite ubicar de forma precisa las lesiones, como con imágenes de banda estrecha para determinar el grado de vascularización de las mismas.19
Un estudio en el que se comparan ambas técnicas quirúrgicas, tanto la ablación con láser de CO2 como la coblación, establece que esta última disminuyó de forma significativa el tiempo de cirugía, el intervalo entre cirugías, presentó una menor pérdida de sangre durante la intervención, además el dolor posterior al procedimiento quirúrgico con la coblación fue menor en comparación a la ablación con láser de CO2. De igual forma, las complicaciones postquirúrgicas como lesión de la mucosa faríngea, sangrado y enfisema subcutáneo fue menor con la coblación. Por consiguiente, el artículo establece la coblación con radiofrecuencia a baja temperatura como una técnica superior al láser con CO2.20
Como se mencionó anteriormente, diversas tratamientos adyuvantes con anticuerpos monoclonales están en estudio, como por ejemplo el Bevacizumab, el cual se une al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) e inhibe la interacción con los receptores, esta se ha utilizado en pacientes con PL juvenil, logrando una disminución en la carga de la enfermedad y las intervenciones quirúrgicas.4 El cidofovir es un fármaco de clase análogo nucleósido del monofosfato de desoxicitidina. Su mecanismo de acción consiste en fosforilarse y posteriormente unirse al ADN en crecimiento y así detener la síntesis del ADN viral. Este medicamento aún está en estudio para el tratamiento de la PL, ya que el VPH no codifica para la ADN polimerasa viral. Por lo tanto, la afinidad del cidofovir por el ADN viral se debe a la velocidad con la que se replica el ADN del VPH en comparación al ADN del huésped.21 Otros estudios, señalan el interferón alfa, el cual es un polipéptido natural inmunomodulador que genera actividad antiviral y antiproliferativa. No obstante, este medicamento tiene efectos adversos como alteración hepática y neurotoxicidad, manifestada como confusión y convulsiones.21
La vacunación con Gardasil-9 junto con el tratamiento quirúrgico ha manifestado resultados positivos, aumentando el tiempo de recidiva, lo que mejora la calidad de vida de las personas y disminuye los costos del tratamiento.4 Actualmente, diversos estudios investigan sobre nuevas vacunas conformadas por ADN contra oncoproteínas E6 y E7 del Virus del Papiloma Humano, que han mostrado capacidad para una respuesta inmunológica más fuerte.4
Complicaciones
Las complicaciones relacionadas con la papilomatosis laríngea son diversas, se incluyen las que surgen a raíz de la propia enfermedad, así como las secundarias a su tratamiento. Como se mencionó previamente, en los casos más graves, se puede manifestar la obstrucción de las vía aérea ocasionadas por las lesiones papilomatosas, lo que da como resultado una insuficiencia respiratoria aguda, Por consiguiente, se requiere de una intervención de emergencia.16 Por otro lado, la literatura menciona casos poco comunes, en los que los papilomas se transforman en carcinoma de células escamosas, principalmente, en adultos o en enfermedad avanzada.4
Al realizar procedimientos quirúrgicos de forma repetitiva, con el objetivo de extraer las lesiones papilomatosas y evitar sus manifestaciones clínicas, puede aumentar el riesgo de secuelas producidas por la cicatrización, como obstrucción de la vía respiratoria, y/o disfonía crónica. De igual forma, la técnica quirúrgica que se emplea y la gravedad de la enfermedad se asocia con un mayor riesgo de cicatrices laríngeas o de las cuerdas vocales.22 Las secuelas más frecuentes son sinequias de la comisura anterior y posterior, estenosis glótica y subglótica.22
El tratamiento de la papilomatosis laríngea requiere un enfoque que incluya múltiples disciplinas, para que el manejo abarque las complicaciones propias de la enfermedad y las secundarias al tratamiento. Por consiguiente, se menciona en diversos artículos la necesidad de continuar las investigaciones para la implementación de terapias más efectivas con menos efectos secundarios y mejores resultados.14
Conclusiones
La papilomatosis laríngea también conocida como papilomatosis respiratoria recurrente, se caracteriza por el crecimiento de lesiones benignas en el tracto respiratorio superior, con predominancia en la laringe. Es causada por la infección del virus del papiloma humano, principalmente, subtipos 6 y 11. Los papilomas son más propensos a desarrollarse en la glotis principalmente en las cuerdas vocales, por consiguiente se pueden manifestar síntomas como disfonía crónica, estridor, tos y en casos muy severos disnea. El diagnóstico se realiza basado en la sospecha clínica, donde se visualizan las lesiones papilomatosas por medio de endoscopia, posteriormente se confirma por medio de una biopsia y el análisis histopatológico de las lesiones. El manejo de la papilomatosis laríngea, usualmente requiere de múltiples intervenciones quirúrgicas. Se utilizan diversas técnicas quirúrgicas como el uso de láser de CO2 o la coblación con radiofrecuencia, las cuales son efectivas para disminuir la sintomatología y prevenir la obstrucción de la vía aérea, pero no son curativas, por consiguiente se pueden utilizar terapias médicas adyuvantes para disminuir el periodo entre cirugías.
Un estudio señala que la coblación con radiofrecuencia a baja temperatura como una técnica superior al láser con CO2. Por otro lado, la vacunación con gardasil-9 más el tratamiento quirúrgico demostró buenos resultados al aumentar el tiempo de recidiva. Actualmente, se están investigando nuevas vacunas contra oncoproteínas E6 y E7 del Virus del Papiloma Humano, las cuales han mostrado capacidad para una respuesta inmunológica más fuerte. Puede surgir complicaciones ya sea por la PL propiamente o como resultado de las múltiples intervenciones quirúrgicas, como sinequias de la comisura anterior y posterior, estenosis glótica y subglótica, las cuales se manifiestan como disfonía crónica y obstrucción de la vía respiratoria.
Anexo-Papilomatosis-laringea
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