Peritonitis bacteriana espontánea: abordaje y prevención

Peritonitis bacteriana espontánea: abordaje y prevención

Autor principal: Dr. Rolando Hernández Gaitán

Vol. XVIII; nº 14; 786

Spontaneous bacterial peritonitis: approach and prevention

Fecha de recepción: 02/07/2023

Fecha de aceptación: 24/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 786

Autores

Dr. Rolando Hernández Gaitán, MD. Médico y Cirujano, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-1483-7229

Dra. Tatiana Yazmín Leiva Segura. Médico y Cirujano, investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-5938-6492

Dra. Rosa Angélica Mora Garro. Médico y Cirujano, investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-7565-1636

Dr. Luis Alberto Ovares Acevedo. Médico y Cirujano, investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-3377-255X

Dra. Viviana Melissa Ramos Gómez. Médico y Cirujano, investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-5086-7255

Resumen

Las infecciones bacterianas son una importante causa de hospitalización y morbimortalidad en pacientes con cirrosis, entre ellas, la más común corresponde a la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), la cual se ha definido como una infección del líquido ascítico sin una fuente de infección intraabdominal. El mecanismo fisiopatológico más aceptado es el de la translocación bacteriana en un paciente con defensas alteradas y una función inmune comprometida. La PBE es usualmente una infección monomicrobiana, y los agentes etiológicos varían entre regiones y dependiendo de si la infección es adquirida en la comunidad o intrahospitalaria. Además, se han observado cambios en la resistencia antimicrobiana debido a la aparición de bacterias multirresistentes a antibióticos (MDR). El diagnóstico de la entidad puede representar un reto, por lo que es necesario tener una alta sospecha en pacientes con ascitis que son evaluados en los centros de salud. El diagnóstico de la PBE según las guías clínicas actuales se basa en la paracentesis diagnóstica y se define por un recuento de neutrófilos ascíticos de ≥ 250 células/mm3 y se reafirma con un cultivo bacteriano de líquido ascítico positivo, sin evidencia de una fuente de infección intraabdominal tratable quirúrgicamente. No obstante, un cultivo de líquido ascítico positivo no es indispensable para el diagnóstico de PBE. Es importante instaurar una cobertura antibiótica empírica inmediatamente después del diagnóstico para así reducir complicaciones y mejorar la supervivencia. Dada la creciente prevalencia de MDR, la elección de antibioticoterapia debe ser guiada según el entorno, los perfiles de resistencia bacteriana local y la gravedad de la infección. Por otra parte, la prevención de la recurrencia de la PBE mediante profilaxis antibiótica resulta necesaria, no obstante, debe restringirse para pacientes de alto riesgo.

Palabras clave: ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, cirrosis descompensada, enterobacterias, paracentesis, antibiótico terapia

Abstract

Bacterial infections are an important cause of hospitalization and morbimortality in patients with cirrhosis, among them, the most common one is spontaneous bacterial peritonitis (SBP). It has been defined as a bacterial infection of the ascites fluid without an intra-abdominal source of infection. The most widely accepted theory of pathogenesis is bacterial translocation in a patient with impaired host defenses and compromised immune function. The SBP is usually a monomicrobial infection, the etiological agents depend on the region and if the infection is community acquired or nosocomial. Lately, there have been changes in antibiotic resistance due to an emerging increase in multi-drug resistant organisms (MDR). The diagnosis of the entity could be challenging; therefore, it is important to have a high index of suspicion in patients with ascites that are evaluated at health centers. According to the current clinical guides, the diagnosis of the SBP is based on diagnostic paracentesis with a polymorphonuclear leukocyte count ≥ 250/mm3, confirmed with a positive ascitic culture in the absence of a surgical intra-abdominal source of infection. Nonetheless, a positive ascitic culture is not indispensable to confirm the diagnosis. It is important to start antibiotic treatment immediately after the diagnosis in order to reduce complications and have better outcomes. Due to the high prevalence of MDR, the selection of the antibiotics has to be guided by setting, local bacterial resistance profiles and severity of infection. Furthermore, the prevention of the recurrence of the SBP through prophylactic antibiotics is necessary; nonetheless, it should be restricted to high-risk patients.

Keywords: ascites, spontaneous bacterial peritonitis, decompensated cirrhosis, enterobacteria, paracentesis, antibiotic therapy

Los autores declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de los seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Introducción

Las infecciones bacterianas son comunes en los pacientes con cirrosis y son una importante causa de hospitalización (1). Las infecciones pueden ocurrir durante la admisión o durante la hospitalización en un 25-35% de los casos, con una incidencia de 4 a 5 veces mayor que en la población general (1, 2). Las infecciones más comunes son la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en un 27%, seguidas por infecciones del tracto urinario (ITU) en un 22% y neumonías en un 19% (1).

La PBE ha sido definida como una infección bacteriana de la ascitis sin una fuente de infección intraabdominal (1, 2). Cuando la entidad fue primeramente descubierta, la mortalidad era de más del 90% (1), posteriormente, con el diagnóstico temprano y la instauración rápida del tratamiento, bajó a un 20% (1, 3). No obstante, continúa presentando una alta tasa de recurrencia después del diagnóstico inicial de aproximadamente un 69% (3).

Su patogénesis involucra la translocación bacteriana, por medio de células epiteliales especializadas tipo M que se encuentran localizadas en las placas de Payer intestinales que; a su vez, se encuentran sobre tejido linfático mesentérico subepitelial (3). Las bacterias entran por la circulación linfática y finalmente, al torrente sanguíneo en pacientes con defensas alteradas y una función inmune comprometida (3).

Durante y después de un episodio de PBE los pacientes, frecuentemente, pueden presentar signos de descompensación como el desarrollo o progresión de ascitis, encefalopatía hepática, sangrado gastrointestinal, y compromiso de órganos extrahepáticos como en la insuficiencia renal (4). La causa más común de muerte en un paciente con cirrosis admitido por una infección bacteriana es el desarrollo de una reagudización de su fallo hepático crónico, caracterizado por una alta mortalidad debido al fallo multiorgánico (4). En la práctica clínica, el diagnóstico de la PBE puede representar un reto diagnóstico, por lo que es necesario tener un alto índice de sospecha para lograr un diagnóstico temprano e instaurar el tratamiento (4).

El objetivo principal de este artículo es mostrar pautas importantes en el abordaje y la prevención de la PBE y de esta manera mejorar el pronóstico de este grupo de pacientes.

Metodología

Para esta revisión bibliográfica se utilizaron motores de búsqueda como PubMed de la National Library of Medicine de los Estados Unidos, ClinicalKey, Science Direct y Google Scholar. Como criterios de inclusión, se analizaron fuentes bibliográficas publicadas únicamente en el idioma inglés y abarcando los años 2018-2023. Se realizó una búsqueda exhaustiva utilizando términos como “ascitis”, “peritonitis bacteriana espontánea” y “cirrosis descompensada”. Entre las publicaciones seleccionadas se encuentran revisiones bibliográficas, guías clínicas, estudios retrospectivos, y revisiones sistemáticas. Se eligieron un total de 18 artículos para ser analizados y utilizados en esta revisión.

Microbiología y patrones de resistencia antimicrobiana

La PBE es usualmente una infección monomicrobiana (3). El agente etiológico varía entre regiones y según la infección sea nosocomial o adquirida en la comunidad (5). Se debe tener presente que un porcentaje variable de los cultivos del líquido ascítico en el contexto de PBE pueden resultar negativos (6)..

La translocación bacteriana es la principal causa de las PBE, especialmente en las adquiridas en la comunidad, por lo que las enterobacterias son los principales agentes etiológicos en este contexto, siendo Escherichia coli el patógeno más frecuentemente aislado, seguido por Klebsiella pneumoniae. A pesar de formar parte de la microbiota intestinal, las PBE por anaerobios son raras (menos del 3%) aparentemente debido al alto contenido de oxígeno de la pared intestinal y del líquido ascítico, así como la relativa incapacidad de los anaerobios para translocarse a través de la mucosa intestinal. En el entorno hospitalario, se presentan otras fuentes de infección, como bacteriemias transitorias debidas a procedimientos invasivos, presentando mayor incidencia de microorganismos gram positivos, incluyendo streptococcus, staphylococcus y enterococcus (5). En el caso de infecciones polimicrobianas, se debe sospechar fuentes secundarias como origen de la peritonitis (6, 7).

Tradicionalmente, se ha observado que los bacilos gram negativos (BGN) representan aproximadamente dos tercios de los casos de PBE, mientras que los cocos gram positivos (CGP) abarcan menos de un tercio (5). Sin embargo, la evidencia más reciente indica que la incidencia de los patógenos causantes de PBE así como sus perfiles de resistencia bacteriana han cambiado en los últimos años (8). Se ha documentado un incremento en la incidencia de PBE por CGP, que pueden alcanzar hasta la mitad de los cultivos positivos (7) y se ha reportado la emergencia de bacterias multirresistentes a antibióticos (MDR, por sus siglas en inglés), que se refiere a aquellos con resistencia a al menos tres clases de antimicrobianos, incluyendo microorganismos con resistencia extendida (XDR, por sus siglas en inglés), que son sensibles únicamente a uno o dos clases de antimicrobianos (3, 6). Estos cambios se han asociado al aumento de procedimientos invasivos y el uso prolongado de quinolonas como profilaxis (5, 6, 7).

En un estudio retrospectivo realizado en Portugal entre 2012 y el 2017, se reportó que el 43% de los cultivos positivos correspondían a CGP y que el 31% de las bacterias aisladas se clasificaban como MDR (7). En otro estudio retrospectivo realizado en China entre 2012 y 2016, se observó que el 53.3% de los casos fueron causados por BGN, siendo más comunes en las infecciones adquiridas en la comunidad (57.5%) que en las nosocomiales (48.4%). El principal patógeno aislado fue E. coli (24%), seguido de K. pneumoniae (12%). Se documentó CGP en el 41.3% de los casos, con mayor prevalencia en las infecciones nosocomiales (47.1%) que en las adquiridas en la comunidad (36.3%), siendo los enterococos los más frecuente (16.2%) (8).

Los patógenos aislados en infecciones nosocomiales son significativamente más resistentes al tratamiento empírico de primera línea en comparación con las adquiridas en la comunidad, debido a que en las primeras se detectan más microorganismos productores de BLEE (betalactamasas de espectro extendido) (6, 8). Estos hallazgos se ha documentado consistentemente en varias series en diferentes regiones geográficas, con una incidencia de MDR que varía entre 15 y 45%, mientras que considerando en conjunto las infecciones por MDR y XDR en el contexto nosocomial, el porcentaje puede alcanzar alrededor del 50% (3, 6).

Los microorganismos resistentes incluyen enterobacterias BLEE+, como enterococos y BGN. Los principales son E. coli y Klebsiella BLEE+, que representan aproximadamente el 70%. Otros microorganismos MDR son BGN resistentes a quinolonas (RQ), enterococos resistentes a vancomicina (ERV), Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR), entre otros (5, 8).

En uno de los estudios citados previamente (7) se reportó resistencia a cefalosporinas de tercera generación en un 31.7%, resistencia a quinolonas en un 35%, a piperacilina-tazobactam en 26.7%, y a carbapenémicos en 18.3%. En otro estudio (3), se detectó microorganismos MDR en el 41% de los casos, de los cuales el 50% eran XDR.

En un estudio retrospectivo realizado en Alemania (9), se comparó dos grupos de pacientes cirróticos con cultivos de líquido ascítico positivos, el primer grupo con casos documentados entre el 2007 y el 2014 y el segundo grupo entre el 2015 y el 2017. En este se evidenció un aumento de casos por MDR de 22.3% en el primer grupo a un 40.7% en el segundo grupo.

La detección de estas bacterias multirresistentes se ha relacionado con una mayor mortalidad a los 30 días, lo que demuestra el impacto significativo de la resistencia antimicrobiana en el pronóstico del paciente con PBE (7). Por lo tanto, es crucial contar con información precisa sobre la prevalencia bacteriana local y los patrones de resistencia microbiana.

Abordaje diagnóstico

La PBE debe sospecharse en pacientes con antecedentes o sospecha clínica de ascitis o cirrosis, que desarrollan alguna de las siguientes características: i) síntomas y/o signos locales de peritonitis: dolor abdominal, sensibilidad abdominal a la palpación (con o sin sensibilidad de rebote), vómitos, diarrea, íleo; ii) signos de inflamación sistémica: hiper o hipotermia, escalofríos, recuento alterado de glóbulos blancos, taquicardia y/o taquipnea; iii) empeoramiento de la función hepática; iv) encefalopatía hepática; v) shock; vi) insuficiencia renal; y, vii) sangrado gastrointestinal (10).

Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes con PBE pueden cursar completamente asintomáticos, especialmente si se trata de pacientes ambulatorios (10, 2). La ausencia de síntomas y signos puede justificarse, en parte, por el hecho de que un gran volumen de ascitis impide el contacto de las superficies peritoneales viscerales y parietales, limitando el reflejo espinal que causa la rigidez abdominal (5).

Debido a la variabilidad en la presentación clínica de la PBE, el diagnóstico puede resultar difícil y se debe mantener un alto índice de sospecha en los pacientes con ascitis que son evaluados en el servicio de urgencias, salas generales y unidades de cuidados intensivos, ya que la demora en la instauración del tratamiento puede aumentar la mortalidad (2,3,4).

El diagnóstico de PBE según las guías actuales se basa en la paracentesis diagnóstica (10). Esta prueba debe llevarse a cabo sin demora en aquellos pacientes en los que se sospeche PBE, idealmente dentro de las primeras 6 horas tras el ingreso hospitalario o tras el inicio del deterioro clínico en el paciente hospitalizado, y antes de iniciar la antibioticoterapia (5,4). El momento de la paracentesis es clave para reducir las tasas de mortalidad. Un estudio estadounidense retrospectivo de 239 pacientes con PBE realizado en 2014 reveló que la paracentesis diagnóstica temprana (en menos de 12 horas) tras la hospitalización puede mejorar la supervivencia a corto plazo en comparación con la paracentesis tardía (de 12 a 72 horas) en un 13% frente a 27% respectivamente (5,10,11).

El análisis de líquido ascítico debe incluir el recuento celular con diferencial, tinción de Gram, cultivo, conteo de proteínas total y conteo de albúmina para calcular el gradiente de albúmina ascítico-sérico (5).

El diagnóstico de PBE se define por un recuento de neutrófilos ascíticos de ≥ 250 células/mm3 y se reafirma con un cultivo bacteriano de líquido ascítico positivo, sin evidencia de una fuente de infección intraabdominal tratable quirúrgicamente (11,12,13). La mayor sensibilidad para el diagnóstico de PBE se alcanza con un punto de corte de 250 neutrófilos/mm3 (2, 10), aunque la mayor especificidad se alcanza con un punto de corte de 500 neutrófilos/mm3 (10, 11).

En cuanto al cultivo de líquido ascítico, la inoculación en el punto de atención de al menos 10 mL de la muestra en frascos de hemocultivo, tomado antes de la administración de la primera dosis de antibióticos, aumenta la sensibilidad a >90% para el diagnóstico de PBE (2,5). La obtención simultánea de muestras de sangre para cultivo aumenta la posibilidad de aislar un organismo causal, dado que la PBE suele asociarse a bacteriemia (2,3).

A pesar del uso de métodos sensibles, y una adecuada técnica de recolección, el cultivo de ascitis puede resultar negativo en hasta el 60% de los pacientes con manifestaciones clínicas sugestivas de PBE y aumento del recuento de neutrófilos en la ascitis (5, 10). En este sentido, un cultivo de líquido ascítico positivo no es indispensable para el diagnóstico de PBE (11,12 14), pero es esencial para guiar la terapia con antibióticos en caso de resultar positivo (2,10,12).

Según el resultado del cultivo, se pueden caracterizar al menos tres entidades clínicas: 1) PBE clásica si el recuento de neutrófilos en el líquido ascítico es ≥250 células/mm3, los resultados del cultivo son positivos y se excluyen causas secundarias de peritonitis; 2) Ascitis neutrocítica con cultivo negativo (CNNA, por sus siglas en inglés) cuando el cultivo es negativo, el recuento de neutrófilos es ≥250/mm3 y no existe una fuente de infección intraabdominal tratable quirúrgicamente; y 3) Bacterascitis no neutrocítica monomicrobiana (MNB, por sus siglas en inglés) cuando el cultivo de ascitis es positivo y recuento de neutrófilos es < 250/mm3 (5,14).

En cuanto a otros estudios de apoyo diagnóstico, la procalcitonina, utilizada ampliamente como marcador de infección bacteriana, ha sido estudiada de forma individual y en combinación con otros marcadores inflamatorios (factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 6, lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos y proteína inflamatoria de macrófagos tipo 1 beta) demostrando ser un marcador sensible y específico para el diagnóstico de PBE. Del mismo modo, la proteína C reactiva (PCR) suele estar elevada en pacientes con PBE y los niveles de PCR ultrasensible se correlacionaron con una mayor mortalidad en pacientes con PBE (15). Varios estudios han sugerido un valor diagnóstico y pronóstico del análisis de la calprotectina en el líquido ascítico y del cálculo de la proporción de calprotectina/proteína total en pacientes con cirrosis/ascitis y sospecha de PBE. Así mismo, la presencia de calprotectina fecal se relaciona cuantitativamente con la migración de neutrófilos intestinales y, por lo tanto, se considera un marcador de inflamación intestinal y una herramienta que colabora en la detección de PBE (5). En cuanto a las tiras reactivas de esterasa leucocitaria, no existe suficiente evidencia para recomendar esta técnica como prueba de detección rápida debido a su baja sensibilidad (10,12,15).

Abordaje terapéutico

La cobertura antibiótica empírica debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico (2,4,5,10) con el objetivo de reducir complicaciones y mejorar la supervivencia (4,5). La elección empírica antibiótica debe ser de amplio espectro y guiada según el entorno (adquirida en la comunidad, asociada a la atención de la salud o nosocomial), los perfiles de resistencia bacteriana local y la gravedad de la infección (4,5,10). Posteriormente, se recomienda desescalar según la susceptibilidad bacteriana basada en el cultivo positivo para minimizar la presión de selección de resistencia (2, 5, 10)

Si la infección se adquirió en la comunidad la primera línea de tratamiento empírico son las cefalosporinas de tercera generación IV (2,4,5,10,16) (p.ej. cefotaxime 2g c/d 12h (2,10), ceftriaxona 1-2g/día x 5-7 días (5). Alternativamente se puede utilizar amoxicilina/ ácido clavulánico (10, 16) y fluoroquinolonas (5,10,16) (p.ej. ciprofloxacina 400mg BID IV x 7 días o administrar 400mg BID IV x 2 días y traslapar a terapia VO con 500mg BID x 5 días) (5), sin embargo, no deben utilizarse en pacientes que hayan recibido previamente fluoroquinolonas para la profilaxis de la PBE (5,16).

En áreas con alta tasa de resistencia bacteriana se debe utilizar piperacilina/tazobactam o un carbapenémico (5,10,16).

En el caso de que la infección se encuentre asociada a la atención de la salud la piperacilina/tazobactam es la primera línea de tratamiento empírico, pero en áreas con alto riesgo de de MDR o en infecciones severas se da cobertura antibiótica como en las infecciones nosocomiales (4,5,10,16).

En las infecciones nosocomiales la primera línea de tratamiento empírico en áreas con baja tasa de resistencia es la piperacilina/tazobactam y la segunda línea de tratamiento se utiliza en casos de pacientes críticamente enfermos o en áreas con alto riesgo de MDR, se emplean carbapenémicos +/- glucopéptidos o daptomicina o linezolid (4,5,10,16).

Finalmente, la tercera línea de tratamiento se utiliza con microorganismos XDR. En las enterobacterias resistentes a carbapenémicos la cobertura antibiótica se da con tigeciclina +/- carbapenémicos (+ colistina en infecciones severas), en la P. aeruginosa resistente a los carbapenémicos y quinolonas la elección son los carbapenémicos o ceftazidime + aminoglucósidos (amikacina o tobramicina) o colestina y en los enterococos resistentes a la vancomicina se utiliza linezolid, daptomicina o tigeciclina (5,10).

La respuesta al tratamiento antibiótico se valora con una segunda paracentesis a las 48 h de iniciado el tratamiento. Una reducción del 25% en el conteo de leucocitos se considera una buena respuesta al tratamiento (2,4,5,10,16), por el contrario, se debe sospechar fracaso a la terapia antibiótica ante el aumento o reducción no marcada en el recuento de leucocitos o si hay un empeoramiento de los signos y síntomas clínicos, ante esto se debe investigar una peritonitis bacteriana secundaria o resistencia bacteriana (10). En los casos en los cuales se aísla un organismo susceptible al antibiótico utilizado y el paciente presenta mejoría clínica puede que no sea necesario repetir la paracentesis (2).

Si se implementa un tratamiento antibiótico adecuado, la PBE se resuelve en ~90% de los pacientes (4). En general, se recomienda un ciclo de tratamiento de 5-7 días, el cual ha demostrado ser tan efectivo como los tratamientos más prolongados (2,4,10).

Como el deterioro de la función renal ocurre en un 30% y se asocia con un peor pronóstico (16), la terapia con antibióticos debe acompañarse con la administración de albúmina IV (1.5g/kg al día 1 y 1g/kg al día 3) (2,5,10,16), los pacientes que tiene más probabilidades de beneficiarse con el tratamiento con albúmina son aquellos en los que se evidencia disfunción renal (nitrógeno ureico >30 mg/dL o creatinina >1.0 mg/dL) o descompensación hepática severa (bilirrubina >5 mg/dL) (2,5).

En cuanto a la terapia con betabloqueadores, no es necesaria suspender a menos que se presente hipotensión (p. ej. presión arterial media <65 mmHg) o lesión renal aguda. Si se suspenden se pueden reiniciar dependiendo de la recuperación de la presión arterial sistémica (2).

Prevención

Como ya se mencionó, la translocación bacteriana desde el intestino al torrente sanguíneo y otros sitios extraintestinales, junto con la disminución de las defensas del huésped, se han implicado en la patogenia de infecciones espontáneas en paciente con cirrosis, debido a esto, el agente profiláctico ideal debe ser seguro, asequible y efectivo para disminuir la cantidad de bacterias gram negativas entéricas mientras se preserva la flora anaerobia protectora (descontaminación intestinal selectiva). El uso de antibióticos profilácticos debe restringirse estrictamente a pacientes con alto riesgo de PBE. Se han identificado tres poblaciones de pacientes de alto riesgo: pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda, pacientes con bajo contenido de proteínas totales en líquido ascítico y sin antecedentes de PBE (profilaxis primaria) y pacientes con antecedente de PBE (profilaxis secundaria) (2, 10).

El riesgo de PBE y otras infecciones bacterianas es alto en pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva alta aguda, por lo que la profilaxis antibiótica se considera una práctica estándar en estos pacientes. Debido a la aparición de organismos resistentes a las quinolonas, ha disminuido la eficacia profiláctica de la norfloxacina, por esto, la ceftriaxona intravenosa a dosis de 1 g por día es la profilaxis de elección en pacientes con cirrosis avanzada, esta debe iniciarse lo antes posible y continuarse hasta por 7 días (2, 4, 10).

Cuando se habla de profilaxis primaria, se hace referencia al tratamiento antibiótico que se brinda a pacientes sin PBE previa cuya concentración de proteínas totales en líquido ascítico es menor a 1,5 g/dl y además presenta una puntuación Child-Pugh ≥9, un nivel de bilirrubina sérica ≥3 mg/dl, insuficiencia renal (creatinina ≥1,2 mg/dl o nivel de nitrógeno ureico en sangre ≥25 mg/dl) o hiponatremia (≤130 mEq/L) (4). Una concentración baja de proteínas en el líquido ascítico predispone al desarrollo de PBE, presumiblemente por la disminución de los niveles de complemento ascítico y las actividades opsónicas (2). El uso de norfloxacina 400mg cada día de manera continua a largo plazo es la estrategia profiláctica más utilizada en estos pacientes, esta se indica de por vida o hasta el trasplante hepático; sin embargo, algunos expertos sugieren que se podría considerar la interrupción si se presenta mejoría clínica sostenida y resolución de la ascitis. En pacientes con baja concentración de proteína ascítica sin otros factores de riesgo, la incidencia de PBE es relativamente baja, por lo que no se recomienda la profilaxis antibiótica (4, 17).

La norfloxacina ha demostrado mejorar significativamente la supervivencia, principalmente a los 3 meses desde su inicio, pero al año de uso esta diferencia no es significativa. Por otro lado, ha demostrado reducir de manera significativa la probabilidad de desarrollar PBE y síndrome hepatorrenal al año de su inicio (10). Recientemente, se ha demostrado que la eficacia de la norfloxacina ha disminuido con el tiempo, particularmente en pacientes colonizados con organismos MDR. Se han estudiado alternativas antibióticas a la norfloxacina, como ciprofloxacina, rifaximina y trimetoprima/sulfametoxazol (TMP-SMX), incluidos en varios metaanálisis. En conjunto, los estudios son de calidad variable y se consideran insuficientes para respaldar una recomendación consensuada (2).

Hay estudios donde se ha sugerido que la administración de ciprofloxacino una vez por semana no es inferior al régimen de norfloxacina en la prevención a largo plazo de la PBE, con buena tolerancia y sin resistencia inducida (17). Por otro lado, la rifaximina es otro antibiótico que se ha probado; esta es una alternativa atractiva, ya que tiene la ventaja potencial de prevenir el sobrecrecimiento bacteriano y la translocación sin los posibles efectos secundarios de los antibióticos sistémicos, pero actualmente las guías internacionales no la recomiendan para profilaxis de PBE (4, 18).

En el caso de la profilaxis secundaria, esta se recomienda de manera universal, ya que la recurrencia de PBE puede llegar al 70% si no se implementa y la supervivencia un año después del episodio es de 30-50%. Debido a esto, los pacientes que se recuperan de un episodio de PBE deben ser considerados para trasplante hepático. Solo hay un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de norfloxacina (400 mg/día por vía oral) como profilaxis secundaria. Esta redujo la probabilidad de recurrencia de la PBE al 20%. Al igual que la profilaxis primaria, no está claro si la profilaxis secundaria debe continuarse sin interrupción hasta el trasplante hepático o la muerte en todos los pacientes con PBE previa, o si el tratamiento puede suspenderse en pacientes que muestran una mejoría de la enfermedad hepática (4,10).

Si la norfloxacina no se encuentra disponible, una alternativa razonable es la ciprofloxacina oral (500 mg/día), aunque falta aún más evidencia que respalde este régimen. Muchos pacientes reciben rifaximina para prevenir episodios recurrentes de encefalopatía hepática (EH); sin embargo, la rifaximina también puede ser eficaz contra la PBE recurrente. Hay estudios que sugieren que esta es más eficaz que la norfloxacina en la prevención secundaria de la PBE, con una disminución significativa de los eventos adversos y la tasa de mortalidad; sin embargo, no se sabe si se debe iniciar la profilaxis con norfloxacina en pacientes tratados con rifaximina para la prevención de la EH recurrente. Asimismo, se desconoce si se debe suspender la profilaxis con norfloxacino en pacientes que requerirían rifaximina para prevenir la EH; por lo tanto, no hay una recomendación concreta sobre la profilaxis primaria o secundaria de PBE en estos pacientes. Del mismo modo, faltan datos de alta calidad que respalden el uso de TMP-SMX para la profilaxis secundaria, aunque algunos expertos han recomendado su uso (2,4,10).

Conclusiones

La peritonitis bacteriana espontánea es una de las complicaciones principales en los pacientes con cirrosis. El diagnóstico y el tratamiento precoz son clave para mejorar el pronóstico de estos pacientes. El recuento de neutrófilos ascíticos es el mejor determinante para el diagnóstico, el cultivo refuerza el mismo y permite guiar la terapia antibiótica según el aislamiento microbiológico. Dada la creciente prevalencia de MDR resulta necesario adaptar la antibioticoterapia al riesgo de MDR del paciente por lo que la elección de la cobertura antibiótica debe ser guiada según el entorno, los perfiles de resistencia bacteriana local y la gravedad de la infección. Por otra parte, la prevención de la recurrencia de la PBE mediante profilaxis antibiótica también resulta esencial, pero debe restringirse para pacientes de alto riesgo, siendo de elección la norfloxacina (alternativamente la ciprofloxacina); sin embargo, ante la creciente resistencia bacteriana a las quinolonas, es necesario desarrollar más estudios para establecer regímenes antibióticos alternativos.

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