Perlas clínicas sobre el diagnóstico y clasificación de las fracturas de línea de crecimiento
Autor principal: Johan Cárdenas Quirós
Vol. XX; nº 12; 765
Clinical Pearls on the Diagnosis and Classification of Growth Plate Fractures
Fecha de recepción: 2 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 24 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 765
Autores:
Johan Cárdenas Quirós, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Servicio de Pediatría, Cartago, Costa Rica
Carolina Diaz Calderón, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Servicio de Pediatría, Cartago, Costa Rica
Hazel Trejos Quirós, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Servicio de Anestesiología y Recuperación, Cartago, Costa Rica
Jennifer Acuña Mora, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Servicio de Pediatría, Cartago, Costa Rica
Daniela Vargas Castro, Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Servicio de Pediatría, Cartago, Costa Rica
Resumen
El conocimiento de la mayoría de los profesionales de la salud acerca de la definición y clasificación de las lesiones óseas, asociadas a afectación sobre las líneas de crecimiento, en muchas ocasiones es limitado, por lo cual esta revisión bibliográfica invita a conocer acerca de la anatomía y fisiología básicas de las líneas de crecimiento o placas fisiarias. Además, se desea dar a conocer sobre sus principales lesiones asociadas, las cuales conllevan a complicaciones en la infancia sobre el crecimiento y generan un problema de salud. La incidencia de estas lesiones ha ido en aumento con los años por lo cual conocer acerca del manejo y clasificación de Salter-Harris, de dichas injurias, es vital para la atención pronta y el diagnostico eficaz (1).
Palabras clave
fracturas, fisis, salter-harris, ortopedia.
Abstract
The knowledge of most healthcare professionals regarding the definition and classification of bone injuries associated with growth plate involvement is often limited, which is why this literature review encourages an understanding of the basic anatomy and physiology of growth plates, as well as their main associated injuries that lead to complications in childhood growth and create a health problem. The incidence of these injuries has been increasing over the years, making it vital to understand the management and classification, according to Salter-Harris, for these injuries to ensure prompt care and effective diagnosis (1).
Keywords
fractures, physis, salter-harris, orthopedics.
Definición
Las fracturas de línea de crecimiento son lesiones que afectan a la placa epifisaria del hueso, una zona crucial para el crecimiento y desarrollo óseo en los niños. Estas fracturas presentan desafíos específicos en cuanto a diagnóstico y manejo, debido a su impacto potencial en el crecimiento del niño. Una de las complicaciones más graves asociadas a estas lesiones es el trastorno del crecimiento, el cual, si bien es generalmente predecible, en algunos casos puede ser prevenido con un tratamiento adecuado. El pronóstico de estas lesiones es de suma importancia, por lo cual se debe conocer cómo tratar al niño, asimismo de cómo se debe de informar a los padres sobre las posibles consecuencias y opciones de tratamiento (2).
Anatomía
Elhuesopediátrico presenta características distintas con respecto al hueso del adulto, por ejemplo, presenta más contenido alto de agua, menor contenido de minerales, es menos quebradizo, soporta mejor la deformación antes de fracturarse y es másfuerte para la tracción.Con respecto a la placa de crecimiento, esta es cartilaginosa, con diferente tipo de grosor dependiendo de factores como edad y localización, y se habla de que es un área más débil que el hueso a la torsión, flexión y cizallamiento, lo que la convierte en un área delicada para soportar estas fuerzas (3).
Se conoce ampliamente que la fisis a nivel histología presenta cuatro capas las cuales se denominan en forma longitudinal: capa germinal, capa proliferativa y capa de dosificación endocondral(1,2). Por otra parte, el periostio de los niños es una estructura fibrosa que envuelve todo el hueso, con excepción de algunas zonas como las articulaciones, y este se continua con el llamadoanillo de LaCroix, el cual ofrece resistencia a los desgarros. La irrigación delos huesos en crecimiento sedebe a una circulación desde la región metafisaria que llevavasos terminales a la línea de crecimiento, además de un suplemento sanguíneo dado por la región de la epífisis que brinda una doble irrigación en estas áreas(1).
Epidemiología
Durante la edad pediátrica, la incidencia de fracturas en niños y niñas es mayor alrededor de los 15 años y 12 años respectivamente(1). Según la bibliografía recopilada se ha descrito de que el sitio anatómico más común de fracturas en niños es el radio distal(1,4).
Las lesiones o fracturas son más comunes en varones, con un porcentaje de 66%, que en niñas con un porcentaje de 34%. Además, cerca de un 66% de las lesiones se localizan en los miembros superiores y se encuentran más cantidad de casos de fracturas pediátricas posterior a los 5 años de vida, algunos posibles causantes de este fenómeno pueden ser la escolaridad y el inicio de participación en actividades deportivas que aumentaran el riesgo de lesiones óseas.
De los pacientes con fracturas pediátricasel tratamiento más frecuente es mediante el incruento u ortopédico y aproximadamente solo del 10% al 25% de los mismos requerirán tratamiento quirúrgico (4).
Diagnóstico clínico
Con respecto al diagnóstico, se debe conocer que, aunque el diagnostico radiológico es vital, la anamnesis y la evaluación clínica son de suma importancia y develarán sospechas que se podrán tomar en cuenta para evaluar de manera más precisa los estudios de imagen. Se debe realizar examen clínico y evaluar a los pacientes pediátricos que presenten fracturas próximas a los extremos de huesos largos, o que además puedan presentar luxaciones o lesiones ligamentosas (2).
Los pacientes deben ser abordados de manera integral, comenzando con una evaluación completa, conforme al protocolo de manejo A, B, C, D, E, aplicado en situaciones de trauma. Este protocolo debe ser implementado en un centro que cuente con un equipo de trauma altamente especializado, capacitado para manejar adecuadamente los casos complejos. En el contexto específico del abordaje clínico en los niños, es fundamental considerar que existen ciertas limitaciones al momento de realizar la anamnesis, ya que los pacientes pediátricos, dependiendo de su edad, no siempre pueden proporcionar información verbal clara o detallada sobre su estado.
Además, los padres, aunque dispuestos a colaborar, no siempre son capaces de ofrecer una descripción exacta del mecanismo de la lesión o de los detalles precisos de la historia clínica, lo que puede dificultar la reconstrucción precisa del evento traumático. Estas circunstancias deben ser tomadas en cuenta al planificar el tratamiento y diagnóstico, y en todo momento debe buscarse la mayor precisión posible, utilizando métodos adicionales para obtener la información necesaria.
Es muy importante realizar una adecuadavaloración neurológica asociada a las lesiones óseas, así como valorar clínicamente la posibilidad de la presencia de traumatismos vasculares que compliquen el cuadro clínico del menor. Además, tomar en cuenta la posibilidad de una aparición de un síndrome compartimental asociado. No se debe olvidar también que en los menores de edad se puede presentar abuso físico en niños, por lo cual, ante criterios como historia no concordante con las lesiones del menor, fracturas en vías de consolidación en diferentes estadios, o lesiones en piel sugestivas de agresiones, se debe asegurar un adecuado ambiente social y seguro para los pacientes pediátricos (3).
Diagnostico por imágenes
Una parte fundamental del proceso de evaluación de las fracturas o lesiones óseas es la capacidad para interpretar de manera adecuada la anatomía normal y fisiológica de las distintas regiones óseas, así como de las placas de crecimiento, teniendo en cuenta las variaciones que se presentan en las diferentes etapas de la vida y a medida que el menor va creciendo.
Para llevar a cabo una evaluación completa y precisa, se requieren, clásicamente, al menos dos incidencias radiográficas, y en ciertos casos, es necesario realizar proyecciones oblicuas que ofrezcan vistas adicionales para asegurar una mejor valoración. Además, existen situaciones clínicas específicas en las que se hace imprescindible la realización de radiografías de estrés, las cuales se llevan a cabo con el paciente bajo anestesia general, dependiendo de las circunstancias, para poder evaluar de forma más detallada la lesión.
En algunos casos particulares, como en las lesiones que implican separaciones epifisarias no desplazadas, puede ser necesario realizar un control radiográfico adicional unos días después del traumatismo o la lesión, generalmente alrededor del décimo día, para valorar con precisión la evolución del proceso de cicatrización ósea. Este control posterior resulta especialmente útil para observar la formación del callo óseo, lo cual es un indicador de que el hueso está comenzando a sanar y se está produciendo el proceso de consolidación de la fractura(2).
Es fundamental tener en cuenta algunos de los llamados «signos suaves», que son indicativos importantes durante el proceso de evaluación de fracturas. Un ejemplo claro de estos signos es la observación de la almohadilla grasa, especialmente en casos de fracturas localizadas en el codo, ya que este hallazgo puede ser revelador de la presencia de una fractura, incluso si no es inmediatamente visible en las radiografías convencionales. Estos signos suaves, aunque a menudo no son tan evidentes como las fracturas óseas completas, pueden ofrecer pistas cruciales para un diagnóstico adecuado y temprano.
Además, cuando se trata de fracturas complejas o difíciles de evaluar a través de métodos convencionales, existen herramientas de diagnóstico avanzadas que pueden ser de gran utilidad. En el caso de niños mayores, por ejemplo, se pueden emplear estudios más detallados como la tomografía axial computarizada, que permite obtener imágenes más precisas y detalladas de las estructuras óseas y los tejidos circundantes (1,3).
Otra opción que se utiliza con frecuencia en el diagnóstico de fracturas complejas es la imagen por resonancia magnética. Esta se utiliza cuando la radiografía convencional no es concluyente, en casos que se requieran confirmar diagnósticos o hacer estudios más detallados de los tejidos circundantes, generando una amplia gama de opciones en el diagnostico diferencial(3,5).
Clasificación de Salter-Harris
Con respecto al cuadro clínico de las fracturas de línea de crecimiento, se utiliza la clasificación descrita porSalter y Harris. Esta considera las variables demecanismo de lesión, relación del trazo fracturario con las células de crecimiento y el pronóstico de crecimiento posteriormente.
La clasificación se divide en seis tipos, los cuales se detallan a continuación.
Tipo 1
Este tipo de lesión se caracteriza por una separación completa de la epífisis de la metáfisis, sin que se presenten daños a nivel óseo. Las principales causas que pueden provocar este tipo de lesión incluyen fuerzas de avulsión o cizallamiento, condiciones como el raquitismo, el escorbuto, la osteomielitis y diversas endocrinopatías. Es una lesión que se observa con mayor frecuencia en la primera infancia o, en algunos casos, durante el parto. En cuanto al pronóstico respecto al crecimiento después de la lesión, este es generalmente excelente, dado que no se presentan complicaciones que interfieran con el desarrollo óseo normal.
Tipo 2
Este tipo es el más común de todos. La fractura se produce a través de la placa epifisaria, afectando también la metáfisis, lo que da lugar a la formación de un fragmento triangular. Este fragmento es conocido como el «signo de Thurston Holland» y este tipo de lesión ocurre mayormente en niños mayores de 10 años.
Durante el proceso de fractura, el periostio se arranca en el lado convexo de la angulación, mientras que permanece intacto en el lado cóncavo. La reducción de la fractura suele ser relativamente sencilla de lograr cuando se mantiene el periostio intacto, ya que el fragmento actúa como una especie de bisagra, lo que impide que se produzcan sobre correcciones. El pronóstico en estos casos es generalmente excelente y no suele haber afectación del aporte vascular a la zona lesionada.
Tipo 3
En este caso, se trata de una lesión intraarticular que afecta la superficie articular de la placa epifisaria, la cual avanza a lo largo de la placa hasta la periferia. Este tipo de lesión es poco frecuente, y cuando se presenta, se observa generalmente en las epífisis proximales y distales de la tibia debido a fuerzas de cizallamiento. Es crucial obtener una reducción precisa en estos casos, ya que la lesión afecta tanto la línea de crecimiento como la articulación.
En algunos casos, puede ser necesario realizar una reducción abierta para asegurar la correcta alineación y evitar complicaciones. El pronóstico suele ser favorable, ya que el aporte vascular hacia la porción separada de la epífisis se conserva de manera adecuada, lo que favorece la recuperación.
Tipo 4
Al igual que el tipo 3, este tipo también es una lesión intraarticular, pero con la particularidad de que se extiende desde la superficie articular hacia la epífisis, atravesando la placa epifisaria y alcanzando la metáfisis. La reducción de este tipo de lesión es de suma importancia debido a que afecta tanto a la articulación como a la línea de crecimiento.
Si la fractura no está desplazada, la reducción cerrada puede ser suficiente; sin embargo, en caso contrario, la reducción abierta será siempre necesaria. Es fundamental alinear la fractura anatómicamente para prevenir la formación de puentes óseos que puedan causar un cierre prematuro de la placa de crecimiento. Para la estabilización de la fractura, se pueden utilizar agujas de Kirschner delgadas y lisas, las cuales no interfieren con el crecimiento posterior del hueso.
Tipo 5
Este tipo de lesión es poco frecuente y se produce por un aplastamiento de la epífisis sobre alguna porción de la placa epifisaria. Suele presentarse con mayor frecuencia en articulaciones que se mueven en un solo plano, como el tobillo o la rodilla. El desplazamiento en este tipo de lesiones es poco común, y los estudios radiológicos convencionales no suelen proporcionar información clara en las etapas iniciales. Si se sospecha que se trata de este tipo de lesión, es importante mantener la extremidad en descarga durante un periodo de tres semanas para prevenir el cierre prematuro de la placa de crecimiento. El pronóstico asociado con este tipo de lesión suele ser malo, dado que puede haber complicaciones significativas en el proceso de curación (2,3,6).
Tipo 6
Se ha incorporado un nuevo tipo a la clasificación tradicional de lesiones de la placa de crecimiento, denominado tipo 6. La localización más frecuente de estas lesiones es en maléolo peroneo y fémur distal. Este tipo específico hace referencia a una lesión que afecta al anillo pericondral de la placa de crecimiento, el cual desempeña un papel crucial en el proceso de desarrollo óseo.
Cuando este anillo pericondral se ve comprometido, ya sea por una extirpación durante una lesión abierta o por una avulsión, se desencadenan una serie de cambios en la estructura ósea. En este contexto, se formará un callo óseo que se extiende desde la epífisis hasta la metáfisis, creando un puente óseo entre ambas. Este proceso puede dar lugar a una deformidad angular que progresa con el tiempo, afectando negativamente la alineación (2,7).
Conclusiones
Las fracturas en la infancia se consideran una de las urgencias más comunes en la atención pediátrica. Estas lesiones, aunque en su mayoría son manejadas de forma conservadora y sin la necesidad de intervención quirúrgica, en algunos casos pueden requerir tratamiento en centros especializados de alta complejidad, especialmente cuando la fractura es grave o complicada, sin embargo, muchas de ellas se manejan de forma incruenta o conservadora(4).
Estas lesiones son producidas por la fragilidad de las epífisis en los extremos de los huesos en crecimiento que representan sitios de fracturas frecuentes (8).
Aunque el tratamiento específico de las fracturas no es el objetivo de esta revisión, es esencial recordar las primeras medidas a seguir en la atención de estos casos. El manejo inicial debe enfocarse en estabilizar al paciente, priorizando la evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación. Dependiendo de la gravedad de la fractura, es importante obtener acceso venoso para la administración de líquidos y medicamentos necesarios (9).
La inmovilización del foco de la fractura es una de las primeras acciones que se deben tomar para reducir el dolor, junto con el uso de medicamentos analgésicos (10). Según algunos estudios, alrededor del 10% de los niños con fracturas necesitarán intervenciones quirúrgicas para corregir o estabilizar la lesión (4).
La clasificación de Salter-Harris, ampliamente utilizada para describir las fracturas de línea de crecimiento en los niños, se basa en el mecanismo de la lesión y la relación entre la fractura y las células de crecimiento en la epífisis. Esta clasificación es fundamental para el pronóstico de cada tipo de fractura, ya que permite prever el impacto de la lesión en el desarrollo óseo del niño y ayuda a determinar el tratamiento adecuado, además de proveer un panorama con respecto al pronóstico sobre el crecimiento del paciente(2).
Bibliografía
(1) J. López Olmedo. Fracturas infantiles más frecuentes. Esguinces y epifisiolis. Pediatría Integral 2019; XXIII: 221.e1–221.e14.
(2) J. de Pablos. Fracturas infantiles, Conceptos y principios. 2ª edición. Editorial MBA. 2005. Capitulo 8 Fracturas fisiarias 97 – 114.
(3) Kenneth A. Egol. Handbook of Fractures. SixthEdition, 2020 Wolters Kluwer. 542-548.
(4) Martínez-Cano JP, Zamudio-Castilla L, Mantilla JC, Caicedo DC, Vernaza-Obando D, MartínezRondanelli A. Fracturas en niños: experiencia en un centro de alta complejidad del suroccidente Colombiano. Rev UnivInd Santander Salud. 2019; 50(4): 309-315.
(5) Lesión por estrés de la fisis distal del fémur. Reporte de un caso y revisión del tema. Revista Chilena de Radiología. Vol. 24 N.º 1, año 2018; 18-21.
(6) Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg Am 1963;45(3):587622.
(7) Javier Masquijo, Lucas Lanfranchi, Victoria Allende. Fracturas fisiariasSalter-Harris VI de tobillo y pie. Revista Asociacion Argentina Ortopedia Traumatologia. Número 2. Año 2015.
(8) Diaz Gallardo. Efectos de la tensión y transfixión del cartílago de crecimiento con diferentes hilos de sutura. Estudio experimental en conejos. Revista Asociación Argentina Ortopedia Traumatología. Vol. 76. 205-210. 2011.
(9) López-Tello JA, Torres- Fernández BJ, Escalona-Reynoso NG. Patrón de prescripción en el manejo de las fracturas expuestas tipo I de antebrazo en pediatría. Acta Ortopédica Mexicana 2017.
(10) L. Fuentes-Losada, E. Vergara-Amador, R. Laverde-Cortina. Evaluación del manejo del dolor en niños con fractura en extremidades en un servicio de urgencias. Revista Colombiana de Anestesiología. 2016: 305-310.
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