Pie diabético fisiopatología, diagnóstico y manejo: revisión bibliográfica
Autora principal: Sara Mariela Angulo Chavarría
Vol. XX; nº 11; 617
Diabetic foot, pathophysiology, diagnosis, and management: bibliographic review
Fecha de recepción: 27 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 8 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 617
Autores:
Sara Mariela Angulo Chavarría, Médico general, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0003-2543-6919
Emaría Paula Ávila Solórzano, Médico general, Área de Salud de Ciudad Quesada, Alajuela, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-9746-6899
Génesis Jiménez Ávila, Médico general, Hospital de las Mujeres Adolfo Carit Eva, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-5889-2519
Francinie Daniela Segura Monge, Médico general, Coopesalud R.L Pavas, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0000-8987-8861
Stephanie Lucía Agüero Duran, Médico general, Centro Nacional de Rehabilitación, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0000-8882-3543
Resumen
El pie diabético representa una de las principales complicaciones crónicas de la diabetes mellitus, caracterizado por la presencia de lesiones, ulceraciones e infecciones en los miembros inferiores, con un riesgo elevado de amputación. Entre las complicaciones más graves se encuentra la osteomielitis, una infección ósea que con frecuencia se desarrolla en el contexto de úlceras crónicas no tratadas oportunamente. Esta revisión busca analizar los mecanismos fisiopatológicos implicados, las estrategias diagnósticas más efectivas y las opciones terapéuticas actuales para el manejo integral del pie diabético con osteomielitis. Asimismo, se destaca la importancia de un enfoque interdisciplinario y preventivo, especialmente en países de ingresos medios como Costa Rica, donde esta condición constituye un importante problema de salud pública.
Palabras clave
Pie diabético, osteomielitis, diabetes mellitus, infección, amputación, tratamiento multidisciplinario.
Abstract
Diabetic foot represents one of the main chronic complications of diabetes mellitus, characterized by the presence of lesions, ulcerations, and infections in the lower limbs, with a high risk of amputation. Among the most severe complications is osteomyelitis, a bone infection that often develops in the context of untreated chronic ulcers. This review aims to analyze the underlying pathophysiological mechanisms, the most effective diagnostic strategies, and the current therapeutic options for the comprehensive management of diabetic foot with osteomyelitis. Additionally, it highlights the importance of an interdisciplinary and preventive approach, especially in middle-income countries like Costa Rica, where this condition constitutes a significant public health problem.
Keywords
Diabetic foot, osteomyelitis, diabetes mellitus, infection, amputation, comprehensive treatment.
Metodología
Por medio de la revisión extensa de artículos científicos actualizados de revistas científicas se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema Pie diabético y la osteomielitis. Mediante el uso de buscadores como PubMed, SciELO, Elsevier, revisión de guías publicadas por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas. Se utilizaron las palabras clave para la búsqueda de información de esta revisión bibliográfica: pie diabético, osteomielitis, diabetes mellitus, amputación, tratamiento multidisciplinario. Los documentos científicos utilizados para elaborar esta investigación se encuentran tanto en el idioma inglés y español. Se revisaron en su totalidad 18 artículos científicos. Sus fechas de publicación abarcan desde el 2020 hasta el 2025.
Introducción
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica con una aumento de casos a nivel global, afecta tanto a países desarrollados como aquellos que se encuentran en vías de desarrollo. Entre sus múltiples complicaciones, una de las más comunes y más complejas es el pie diabético en donde hay una interacción de múltiples factores como causales de dicho padecimiento entre estos la neuropatía periférica, la isquemia y la inmunosupresión inducida por la hiperglucemia. Este síndrome clínico puede progresar hacia infecciones profundas de tejidos blandos y llegar a hueso (osteomielitis), representando una causa significativa de morbilidad, hospitalización y amputación.
El diagnóstico precoz de osteomielitis sigue siendo un desafío en la práctica médica particularmente en contextos donde el acceso a atención especializada es limitado. Esta revisión, pretende integrar evidencia actualizada sobre el impacto epidemiológico, las herramientas diagnósticas más eficaces, las opciones terapéuticas disponibles, además de la importancia del manejo multidisciplinario en pacientes diabéticos.
Definición de pie diabético
El pie diabético se define como una de las complicaciones consecuentes a hiperglicemia sostenida en pacientes diabéticos mal controlados que resulta en neuropatía diabética, enfermedad vascular periférica, asociado a carga inadecuada del pie, micro traumas recurrentes y alteraciones metabólicas en los huesos puede provocar osteólisis, fracturas, dislocaciones y deformidades, que llevan a tejidos a mayor susceptibilidad a lesiones que tienden a complicarse con infecciones severas de tejidos blandos.
Según el Grupo Internacional de Trabajo sobre Pie Diabético (IWGDF), el punto físico desde donde se determina que una lesión corresponde a un pie diabético es por debajo de los maléolos. La patología representa una interacción compleja entre neuropatía, isquemia y predisposición a infecciones, lo que la convierte en una de las principales causas de morbilidad y amputación no traumática en pacientes con diabetes mellitus.
Epidemiología
Según estudios realizados se considera que el la prevalencia de úlceras por pie diabético es del 6% de la población global, y se describe que de los pacientes diabéticos aproximadamente un 25% van a verse afectados por úlceras a lo largo de su vida. Tomando en cuenta la alta prevalencia de diabetes mellitus que existe a nivel mundial, y las complicaciones que conlleva esta enfermedad, el manejo adecuado de dichas patologías y sus complicaciones genera un peso importante sobre los sistemas de salud. Se estima que en Estados Unidos el costo anual del abordaje de las complicaciones por polineuropatía diabética ronda el 27% del gasto anual total por diabetes.
Epidemiología en Costa Rica
La diabetes mellitus en Costa Rica representa una de las principales causas de hospitalización, aunque los estudios de complicaciones por pie diabético son escasos, se describe en un estudio realizado en el Hospital San Juan de Dios, sobre la unidad de pie diabético en el cual se incluyeron 244 pacientes ingresados por infecciones severas de tejidos blandos, el porcentaje de mortalidad ronda el 23% mayoritariamente a causa de enfermedad cardiovascular.
Fisiopatología
La fisiopatología de la úlcera por pie diabético es multifactorial, sin embargo a lo largo del tiempo se han estudiado tres mecanismos fisiopatológicos como principales causales de la UPD; la neuropatía periférica, infección de tejidos blandos asociada a trauma y enfermedad vascular periférica. Generando un conjunto de factores que van a predisponer al paciente al desarrollo de lesiones, infecciones y complicaciones como la osteomielitis. La hiperglicemia sostenida juega uno de los papeles más importantes que van a determinar la morbilidad de los pacientes diabéticos.
Se ha descrito que la hiperglucemia genera una alteración de la aldosa reductasa y sorbitol deshidrogenasa, dando como resultado productos acumulativos de glucosa que generan estrés oxidativo en las células llevando a una formación inadecuada y destrucción de sistemas de conducción nerviosa y como resultado la polineuropatía.
Por otro lado, la disfunción del sistema inmune crea un entorno propicio para la aparición de úlceras crónicas y procesos infecciosos complejos. Las células del sistema inmunitario que residen en el cuerpo desempeñan un papel crucial al proporcionar factores que promueven el crecimiento de las células nerviosas y también apoyan a las células epiteliales. Sin embargo, cuando hay hiperglucemia, esta relación se ve afectada. Esto puede llevar a una disminución en la proliferación de las células epiteliales, causar neuropatía sensorial y reducir la cantidad de células dendríticas. Como resultado, se generan retrasos significativos en la cicatrización de heridas y en la reparación de los nervios.
La enfermedad vascular periférica, es una de las complicaciones más serias que pueden surgir a causa de la diabetes mellitus y juega un papel clave en el desarrollo del pie diabético. Esta condición se manifiesta como una obstrucción gradual de las arterias en las piernas, lo que limita el flujo sanguíneo y provoca una falta de oxígeno en los tejidos. Como resultado, a procesos isquémicos crónicos.
La aterosclerosis, en conjunto con la adhesión excesiva de leucocitos, el aumento en la permeabilidad vascular, disfuncionalidad de la hemostasia y cambios en la proliferación y apoptosis de las células vasculares son estos factores interaccionan y agravan la circulación sanguínea en pacientes con diabetes.
La combinación de enfermedad arterial periférica e infección puede complicar significativamente la evolución de las úlceras del pie diabético, aumentando el riesgo de que estas no sanen adecuadamente y de que se necesite una amputación mayor. Por esta razón, cuando hay una infección en el pie diabético y también isquemia en las extremidades, es crucial una identificación temprana de causa vascular como factor de riesgo para dicha infección del paciente y así llevar a cabo una revascularización temprana para asegurar la circulación adecuada hacia la zona afectada.
En pacientes con diabetes, la enfermedad arterial periférica suele ser más difusa, bilateral y multisegmentaria en comparación con la población general, y frecuentemente afecta los vasos distales debido a la asociación con microangiopatía. El diagnóstico de enfermedad arterial periférica en el contexto del pie diabético requiere una evaluación clínica cuidadosa, incluyendo la palpación de pulsos periféricos y pruebas no invasivas como el índice tobillo-brazo (ITB) que permite valorar de forma objetiva el grado de obstrucción arterial (tabla 1). Además de la pletismografía y la ecografía Doppler que son herramientas que se pueden usar para un diagnóstico certero.
Diversos estudios han demostrado que la presencia de enfermedad arterial periférica en pacientes con úlceras del pie diabético incrementa significativamente el riesgo de amputaciones mayores y empeora el pronóstico general. Por ello, el reconocimiento temprano y el tratamiento de la isquemia son pilares fundamentales en el manejo del pie diabético.
Diagnóstico de la osteomielitis
La osteomielitis es una de las complicaciones más comunes y con mayor repercusión para el paciente con pie diabético, es la mayoría de los pacientes el resultado final es la amputación por lo que lograr identificarla a tiempo permite al médico tratante ganar tiempo e intentar atacar con mayor eficacia la infección ya sea con amputación menor (ortejos), antes de que se deba recurrir a una amputación mayor.
El diagnóstico de la osteomielitis en pacientes con pie diabético representa un reto clínico, ya que puede coexistir con infecciones superficiales y presentarse de manera subclínica. La sospecha diagnóstica debe surgir desde un abordaje clínico en el que se pueden observar úlceras crónicas profundas, especialmente si se expone hueso o si la lesión no cicatriza tras semanas de tratamiento adecuado. Un enfoque diagnóstico preciso combina evaluación clínica, estudios de imagen y pruebas de laboratorio y microbiológicas dirigidas.
Estudios radiográficos
La radiografía simple del pie es el estudio inicial más accesible y puede mostrar signos sugestivos como osteólisis, desmineralización, presencia de gas en la imagen. Sin embargo, su sensibilidad en fases tempranas es limitada, ya que los hallazgos radiológicos pueden tardar entre 10 a 14 días en manifestarse desde el inicio de la infección ósea. La resonancia magnética es la herramienta de imagen más sensible y específica para el diagnóstico de osteomielitis. Permite visualizar edema óseo, abscesos y la extensión del compromiso de tejidos blandos.
Clasificación de pie diabético
A lo largo de los años y con estudios realizados se han descrito diferentes clasificaciones para la patología de pie diabético, ciertos incluyen descripción de grados ulcerativos, otras enfocadas en patología arterial, en el presente artículo se hará mención a dos clasificaciones que han sido unas de las más utilizadas y con mejor aprobación por el personal médico.
La clasificación por Meggit-Warner, ha sido una de las más utilizadas, describe seis grados, basada en la extensión profundidad y viabilidad de los tejidos (Tabla 2). Por otro lado la clasificación dada por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas /International WorkingGroupofDiabeticFoot, quienes por medio de un consenso de expertos realizan la clasificación que consta de cuatro grados de infección desde no infección, a infección leve, moderada, y severa, se utiliza primordialmente para identificar cuales paciente requiere ingreso hospitalario (Tabla 3). Es importante definir por medio de estas o más clasificaciones el grado de compromiso que tiene el paciente de acuerdo a la gravedad de su lesiones y de esta forma tomar decisiones sobre el manejo del paciente.
Tratamiento de la osteomielitis
El tratamiento de la osteomielitis en el pie diabético debe individualizarse en función de la localización anatómica, la extensión de la infección, la presencia de isquemia, y el estado general del paciente. El manejo puede ser médico, quirúrgico o combinado, y requiere un enfoque multidisciplinario. El objetivo principal es erradicar la infección, preservar la mayor funcionalidad posible del miembro y evitar complicaciones mayores como la amputación.
La microbiología de la osteomielitis en pie diabético es predominantemente polimicrobiana. Los agentes más frecuentes incluyen cocos grampositivos como Staphylococcusaureus (incluyendo cepas meticilino-resistentes), Streptococcusspp. y bacilos gramnegativos como Escherichiacoli, Klebsiellapneumoniae y Proteus seguido de Pseudomonas aeruginosa, así como anaerobios en infecciones más profundas.
La elección del tratamiento antibiótico debe considerar la gravedad clínica, la extensión del compromiso tisular y los posibles factores de resistencia antimicrobiana. La terapia antibiótica debe iniciarse de forma empírica en casos severos, ajustándose luego a los resultados del cultivo. Las pautas recomiendan una duración de tratamiento de entre 4 y 6 semanas cuando no se realiza resección completa del hueso infectado. En pacientes con resección adecuada y sin signos de infección residual, se puede considerar una duración más corta (2-3 semanas). Las opciones más comunes incluyen betalactámicos, clindamicina, linezolid o daptomicina, según el perfil de sensibilidad del patógeno.
La amputación de miembros inferiores en los pacientes con patología de pie diabético, puede abarcar desde amputación menor refiriéndose amputación de uno o más ortejos hasta la amputación mayor ya sea infra o supracondílea, es importante tomar en cuenta la morbilidad – mortalidad que este procedimiento puede generar en el paciente. En los países desarrollados, las complicaciones derivadas de la diabetes se han convertido en la principal causa de amputación, la cual se asocia con una tasa de mortalidad a cinco años cercana al 44%. La amputación se indica en casos de infección extensa, necrosis irreversible, isquemia crítica no revascularizable o falla del tratamiento conservador. Se priorizan las amputaciones menores sobre las amputaciones mayores ya que implican un alto impacto físico, psicológico y funcional, y deben considerarse solo cuando no existen alternativas terapéuticas viables.
Manejo interdisciplinario del paciente con pie diabético
El manejo del paciente con pie diabético debe realizarse desde un enfoque interdisciplinario, dado que esta condición involucra muchos aspectos. Los equipos multidisciplinarios idealmente deberían incluir médicos internistas, endocrinólogos, infectólogos, enfermeros especializados, nutricionistas y fisioterapeutas, esto con el fin de que el abordaje del paciente sea el más completo. Según estudios realizados, el manejo del pie diabético por un grupo interdisciplinario ha demostrado reducir la morbilidad en paciente con infecciones de pie diabético, en donde no se mejora la tasa de recurrencia, sin embargo si se demuestra una identificación y manejo eficaz disminuyendo el riesgo de complicaciones.
Conclusión
El pie diabético, y en particular la osteomielitis como complicación grave, representa un importante desafío clínico con alto impacto en la calidad de vida de los pacientes y en los recursos del sistema de salud. Su fisiopatología multifactorial requiere un abordaje diagnóstico oportuno y un tratamiento integral, basado en la identificación microbiológica, el uso racional de antibióticos, intervenciones quirúrgicas individualizadas y medidas de soporte como la nutrición y la descarga mecánica. Las estrategias de manejo interdisciplinario han demostrado ser efectivas para reducir la tasa de complicaciones, mejorar los resultados funcionales y evitar amputaciones. Además, es fundamental fortalecer las acciones preventivas con un adecuado manejo de patologías crónicas, la educación del paciente y el seguimiento en todos los niveles de atención, desde la identificación de inicio de lesiones por pie diabético hasta el manejo avanzado con procedimientos quirúrgicos, a fin de disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes diabéticos.
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