Placas anulares que no se resuelven con corticoides: tiña incógnito
Las tiñas son infecciones frecuentes causadas por hongos dermatofitos. Clínicamente se manifiestan como placas de morfología anular, circinada, crecimiento centrífugo y centro respetado.
Rounded erythematous lesions that do not resolve with corticosteroids: tinea incógnito.
Autores: Carlos Durán Vian1*, Leandra Reguero del Cura1, Cristina Gómez Fernández2.
- Médico Residente del Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
- Médico Adjunto Doctorado del Servicio de Dermatología. Tutor de residentes. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Palabras clave: tiña incognito, tiña corporis, dermatofitos, corticoides tópicos.
Keywords:. tinea incognito, tinea corporis, dermatophyte, topical corticoisteroids.
Resumen:
Su diagnóstico y tratamiento suele ser sencillo si se valora su posible presencia. No obstante, en ocasiones se confunde con otras dermatosis y se utilizan los corticoides tópicos para su tratamiento, conllevando una presentación clínica atípica: tiña incógnito. Describimos el caso de una niña de 16 años que acudió a la consulta con placas de morfología anular que se trataron con corticoides tópicos por sospecha de eccema atópico. En el cultivo se aisló T. Rubrum , tratándose con antifúngicos específicos con resolución clínica completa del cuadro. Destacamos la importancia de pensar en esta infección cutánea que puede simular otras dermatosis por lo que sugerimos ser cautos a la hora de prescribir corticoides tópicos ante dermatosis que no responden a los mismos pues puede complicar el diagnóstico y manejo.
Abstract:
Tinea infections are frequent infections caused by dermatophyte fungi. Clinically they manifest as annular morphology plates with circinating edges, centrifugal growth and respected center. Its diagnosis and treatment is usually simple if you think about it. However, it is sometimes confused with other dermatoses and topical corticosteroids are used for their treatment, leading to an atypical clinical presentation: incognito tinea. We describe the case of a 16-year-old girl who attended the clinic with annular morphology plates that were treated with topical corticosteroids for suspected atopic eczema. In the culture, T. Rubrum was isolated, treating with specific antifungals with complete clinical resolution of the picture. We emphasize the importance of thinking about this cutaneous infection that can simulate other dermatoses, which is why we suggest being cautious when prescribing topical corticosteroids since it can complicate the diagnosis and management.
Título: Placas anulares que no se resuelven con corticoides: tiña incógnito.
Title: Rounded erythematous lesions that do not resolve with corticosteroids: tinea incógnito.
Palabras clave: tiña incognito, tiña corporis, dermatofitos, corticoides tópicos.
Keywords:. tinea incognito, tinea corporis, dermatophyte, topical corticoisteroids.
Introducción
La tinea incógnita es una infección dermatofítica, con apariencia clínica modificada por la administración tópica de corticoides u otros tratamientos inmunomoduladores (tacrolimus o pimecrolimus). Clínicamente puede resultar confuso el diagnóstico de esta infección dado el enmascaramiento de su morfología habitual.
Caso clínico
Niña de 16 años con antecedentes personales de asma, que acudió a la consulta de Dermatología por presentar lesiones cutáneas asintomáticas de 2 meses de evolución. La paciente había realizado tratamiento con corticoide en crema por sospecha inicial de de eccema atópico, a pesar de lo que presentaba crecimiento progresivo marcado de las lesiones. Como antecedente de interés en la anamnesis, tenia un gato doméstico que nunca había llevado al veterinario.
A la exploración física destacaba placas de morfología anular con borde periférico activo figurado en zona superior de la espalda y en caras laterales de cuello y cara (ver imagen nº 1).
En el cultivo local obtenido con raspado con moqueta se aisló Trichophyton rubrum. Con los datos clínicos y el cultivo, se estableció el diagnóstico de tiña incógnito. Se pautó tratamiento con Terbinafina 250mg al día durante 4 semanas con resolución del cuadro (ver imagen nº 2).
Discusión
Etiopatogenia
Las infecciones por dermatofitos afectan a la piel y a las estructuras queratinizadas como pelos y uñas, respetando las mucosas. Los dermatofitos pueden ser del género Microsporum, Epidermophyton o Tricophyton, siendo este último el más frecuente en nuestro medio (principalmente el Trichophyton Rubrum) (1). Habitualmente, estos géneros fúngicos son zoofílicos (en el modo de transmisión suele estar implicado un animal como gatos, perros, conejos, etc), aunque también existen dermatofitos antropofílicos (transmisión de humano a humano).
Clínica
Clínicamente, las tiñas suelen presentarse en la superficie cutánea como placas eritematodescamativas de morfología anular con bordes sobreelevados, crecimiento centrífugo y aclaramiento central. No obstante conviene hacer una clasificación en función del componente inflamatorio, dividiendo las tiñas en dos grupos: no inflamatorias e inflamatorias.
- a) Tiñas no inflamatorias: habitualmente curan sin dejar cicatriz.
- Tiña del cuero cabelludo (tinea capitis o tinea tonsurans): propia de la infancia, cursa como placas alopécicas con descamación y pelos rotos.
- Tiña del cuerpo (tinea corporis o herpes circinado): placas eritematodescamativas con bordes activos de crecimiento excéntrico y menor actividad en el centro.
- Tiña inguinal (tinea cruris o eccema marginado de Hebra): localización en pliegues inguinales o glúteos.
- Tiña de los pies (tinea pedis): la más frecuente es el “pie de atleta” (descamación en los espacios interdigitales).
- Tiña ungueal: caracterizada por la onicolisis e hiperqueratosis subungueal.
- Tiña incógnito: tiña tratada erróneamente con corticoides o inmunomoduladores tópicos (pimecrólimus, tacrólimus) que dificulta el diagnóstico al modificar la lesión, presentándose con un discreto eritema y descamación, como fue en el caso de nuestra paciente. Además de cambiar el aspecto clínico, pueden darse efectos secundarios de los corticoides como la atrofia, estrías y telangiectasias.
- b) Tiñas inflamatorias: dejan cicatrices y alopecias ciatriciales.
- Querion de Celso: se localiza en cuero cabelludo. Se trata de una placa eritematodescamativa exudativa y pustulosa.
- Favus: también en cuero cabelludo. Caracterizada por la presencia de pústulas foliculares.
- Granuloma tricofítico de Majocchi: afecta a la piel con menor número de folículos pilosos y es típico de las mujeres tras la depilación.
- Tiña de la barba: caracterizada por la presencia de pústulas y nódulos en la zona de la barba.
Ocasionalmente, las infecciones por dermatofitos pueden dar una reacción a distancia generando unas lesiones cutáneas tipo eccema llamadas “dermatofítides”. Parece ser que se trata de un proceso inmunológicamente mediado en respuesta a antígenos fúngicos, de una forma similar a como ocurre en las reacciones de hipersensibilidad retardada (2)
Diagnóstico
El diagnóstico de las dermatofitosis es clínico. No obstante puede obtenerse una muestra rápida mediante raspado y visualización de estructuras fúngicas al microscopio con hidróxido de potasio (KOH) o cultivo en medios específicos.
El diagnóstico diferencial debe plantearse con la pitiriasis rosada, eccemas numulares, psoriasis y dermatitis de contacto. Ocasionalmente puede confundirse con el lupus subagudo, granulomas anulares o eritemas anulares centrífugos(3).
Tratamiento
El tratamiento mas habitual es tópico, siendo la terbinafina en crema el más utilizado. Otros agentes tópicos utilizados son los azoles, las alilaminas y el ciclopirox. Es importante destacar que, la nistatina es un tratamiento efectivo contra la cándida pero no contra los dermatofitos(4). El tratamiento vía oral se reserva para aquellas tiñas que afectan al cuero cabelludo, tiñas ungueales, tiñas inflamatorias o tiñas no inflamatorias con múltiples lesiones cutáneas. En niños, el tratamiento oral de elección es la griseofulvina. En adultos el tratamiento de elección oral es la la terbinafina o los azoles (itraconazol, fluconazol).
Conclusiones
Las tiñas son unas infecciones características pero que en ocasiones pueden confundirse en la clínica con otras dermatosis. Consideramos relevante conocer este tipo de procesos fúngicos con el fin de no tratar de forma errónea y enmascarar el cuadro clínico, provocando mayores dificultades diagnósticas, efectos secundarios y comorbilidad al paciente.
Bibliografía:
- Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses. 2008 Sep;51 Suppl 4:2–15.
- Sorey W. Diagnosis: Dermatophytid reaction (Id reaction). Commentary. Clin Pediatr (Phila). 2009 Apr;48(3):335.
- Maul J-T, Maier PW, Anzengruber F, Murer C, Bosshard PP, Kerl K, et al. A case of tinea incognita and differential diagnosis of figurate erythema. Med Mycol Case Rep. 2017 Dec;18:8–11.
- Van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, El-Gohary M. Evidence-based topical treatments for tinea cruris and tinea corporis: a summary of a Cochrane systematic review. Br J Dermatol. 2015 Mar;172(3):616–41.