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Plan de cuidados de Enfermería en paciente con úlcera de grado III. Caso clínico

Plan de cuidados de Enfermería en paciente con úlcera de grado III. Caso clínico.

En la Declaración de las Américas sobre Diabetes Mellitus se estima que actualmente hay en el mundo alrededor de 135 millones de diabéticos y se espera que esta cifra se eleve a 300 millones en los próximos 25 años; el aumento será de 40% en los países desarrollados y de 70% en los países en vías de desarrollo 1,2

Autor: Raquel Ramón Tesán. Graduada en Enfermería. Máster en Gerontología social. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario.

Palabras clave: plan de cuidados, hipertensión arterial, diabetes, úlcera.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica y compleja que se caracteriza por deficiencia absoluta o relativa de insulina, hiperglicemia crónica y otras alteraciones del metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos; ello a su vez puede originar múltiples complicaciones microvasculares en los ojos, el riñón y las extremidades inferiores, así como neuropatías periféricas y, frecuentemente, lesiones macrovasculares y coronarias. 3

El pie diabético, en particular, se define como la infección, la ulceración y la destrucción de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores. 4,5 El pie es particularmente vulnerable a daños circulatorios y neurológicos, y el menor trauma puede causar úlceras o infecciones. 3

PRESENTACIÓN DEL CASO

David Aguarón Latorre, de 81 años, acude al centro de salud de Casablanca para controlar la diabetes y HTA, en este momento nos refiere muy asustado que le cuesta caminar, el paciente nota dolor en las piernas pero piensa que es por el dolor muscular que padece desde que fue diagnosticado de claudicación intermitente. Su mujer le encontró una herida en el talón de la pierna izquierda. Al no tener mucha sensibilidad por su diabetes en las extremidades inferiores el no notó nada.

Su mujer se asusto mucho porque ya estaba prevenida de los posibles riesgos que la diabetes produce y dice sentirse mal por no habérsela visto antes. Acude fatigado al centro de salud. La enfermera lo deriva al médico de urgencia para ser diagnosticado. Una vez explorado se le detecta una úlcera de 3º grado debida a la diabetes que padece.

Exploración física

Talla: 161 cm.

Peso: 77,8 Kg

Índice de masa corporal (IMC): 30,03

Temperatura 36,4 ºC

Pulso: 80 pulsaciones.

Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones/minuto.

Estado general de la piel: Ulcera de III grado. Presenta enrojecimiento perilesional. El estado de la piel es seca en general.

Antecedentes personales

Diabetes Mellitus tipo II.

Hipertensión arterial.

Neuropatía diabética.

Claudicación intermitente

Antecedentes familiares

Su madre y padre no fallecieron por enfermedad.

Su abuela falleció por demencia senil

VALORACIÓN SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

Respiración y circulación:

Respira normalmente. No fuma. Frecuencia respiratoria 15 respiraciones por minuto

La circulación en extremidades es deficiente y presenta una tensión arterial de 143/ 86. Su pulso es de 80 pulsaciones por minuto.

Alimentación e Hidratación:

Alteración de la nutrición, mayor que los requerimientos normales, relacionado            con un aumento de peso en últimos meses y manifestado con la reciente falta de ejercicio.

El paciente refiere que su mujer es la que se encarga de cocinar en casa y a ella le gusta llevar una dieta equilibrada y saludable, pero en los últimos meses su mujer no tiene muchas ganas de cocinar y han aumentado el consumo de alimentos precocinados.

El paciente realiza 4 comidas al día pero dice que últimamente picotea mucho entre horas, en estos últimos meses ha engordado 5 kg.

Toma pan en las comidas y consume dos raciones de fruta al día. Le echa poca sal a la comida cuando es casera pero no pueden controlar la sal que llevan los alimentos precocinados. No tiene alérgicas alimentarias conocidas.

La ingesta de líquidos es adecuada, bebe 1 litro y medio de agua al día. No consume alcohol.

Eliminación:

El paciente refiere que va bien al baño, suele ir 5 veces a orinar durante el día y que no se levanta a orinar por las noches. El ritmo de deposición es diario, sin alteraciones de la consistencia ni productos patológicos.

No tiene problemas de incontinencia de ninguna clase, aunque refiere tener muchos gases. Presenta flatulencia.

Movimiento:

Alteración de la movilidad física: relacionado con su fatiga y manifestado por su incapacidad para subir las escaleras normalmente como lo hacia antes.

Suele ir a comprar con su mujer ya que sabe que le conviene salir de casa, pero cada vez le da más pereza. Dos veces por semana da una vuelta de media hora con su mujer por la calle. Le gusta ir a misa pero últimamente como hace tanto frío le da pereza.

No necesita ayuda para el autocuidado, se cambia, asea y se ducha solo.

Reposo/ Sueño:

Por la noche, duerme en la cama 8 horas aproximadamente. Después de comer, duerme siesta una media hora en el sofá o en la cama. No se levanta cansado ni desorientado por las mañanas.

Dice dormir un rato más los fines de semana ya que su mujer también se levanta mas tarde.

Higiene:

Alteración de la integridad cutánea, relacionado con diabetes y manifestado por úlcera pie diabético.

Suele ducharse una vez a la semana porque aunque pueda hacerlo solo, le cuesta y le da pereza. La vestimenta es adecuada al igual que el calzado que lleva. Se afeita una vez a la semana.

Termorregulación:

No hay alteración de la temperatura corporal, afrebril. Su temperatura es de 36,4ºC

Vestirse / desnudarse:

No presenta déficit de autocuidado

Seguridad:

Limitación de la movilidad relacionada con su estado de salud manifestado por miedo a salir a la calle y caerse.

No tiene conductas de riesgo.

El entorno familiar es adecuado. No tiene ningún factor de riesgo hereditario.

Está vacunado de la gripe por ser factor de riesgo mayor de 65 años. Se le explican los peligros de la enfermedad y las medidas preventivas (vigilar prominencias óseas, secar después de la ducha sin fricción…).

Vive en un entorno sano, cuya temperatura ambiental es de 18.3 a 25º C y la humedad de 30 a 60 %. La iluminación es adecuada y el ruido al que es sometido no supera los 120 db. El aire está en valores normales.

Comunicación:

Alteración visual relacionada con diabetes y manifestada por visión borrosa.

Temor relacionado con que no tiene ningún dolor pero manifestado con la presencia de úlcera.

Su nivel de conciencia es adecuado, expresa sus emociones e ideas. Tiene un lenguaje correcto y reconoce a las personas de su alrededor. Puede escribir correctamente y se orienta en el espacio-tiempo. Respecto a la lectura es un poco más dificultosa pero dice que lo que ve en estos momentos le permite realizar actividades comunes y que no es un obstáculo para su vida.

Distracción:

Se pasa el día viendo la televisión y apenas tiene otras distracciones, aunque a veces va a pasear con su mujer y a la iglesia los domingos. Refiere que en invierno le da más pereza salir a la calle y últimamente casi no va a la iglesia. Cuando le sugerimos alguna otra actividad (leer, escribir, pintar…) le parece buena idea. Se le recomienda no abandonar hábitos de ocio en los que siente a gusto.

Necesidad espiritual:

Es cristiano practicante, va misa todos los domingos, pero últimamente va menos porque hace frío, pero la ven por la televisión. No piensa demasiado en la muerte pero siente temor a que llegue.

Sentido a su vida:

No tiene ninguna verbalización negativa, ni expresiones de desesperanza.

Su mujer dice que a veces está un poco irritable y que discuten de vez en cuando, pero que en general su estado de ánimo permanece constante.

No presenta agitación o angustia. Tampoco tiene miedo al rechazo ni le preocupa los cambios que ha atravesado su cuerpo.

Aprendizaje:

No conoce su estado de salud demasiado bien, sin embargo conoce los medios terapéuticos para reponer su salud puesto que se lo hemos explicado. Quiere aprender los cuidados propios de su enfermedad para tener una calidad de vida superior. Refiere que tiene buena memoria y buena concentración. No existen factores que limitan su aprendizaje.

Se realizan varias actividades preventivas en el anciano:

-Anamnesis explorativa: Discapacidad visual, polimedicado y si hay riesgo de caídas.

-Test de Barber: Respuestas afirmativas 1 por lo tanto si es anciano de riesgo.

-Valoración socio-familiar: adecuada

-Test de Barthel: cuya puntuación es de 85: presenta capacidad de dependencia leve

-Minimental: puntuación 26 no hay deterioro cognitivo.

-Escala de Yesavage: no presenta depresión.

-Escala Norton: según esta escala presenta riesgo mínimo de lesión.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS NANDA

Disposición para mejorar la nutrición (00163).

Definición: Patrón de aporte de nutrientes que resulta suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas y que puede ser reforzado.

Etiqueta diagnóstica disposición para mejorar la nutrición manifestado por que expresa deseo de mejorar la nutrición.

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001).

Definición: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

Etiqueta diagnóstica: Desequilibrio nutricional relacionado con aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas manifestado por peso corporal superior en un 20% al ideal según la talla y constitución corporal.

Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179)

Definición: Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa/ azúcar en sangre.

Etiqueta diagnóstica: Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con manejo inadecuado de la diabetes manifestado por mala alimentación.