NANDA
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025)
Definición: Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales y/o intracelulares. Se refiere a pérdida o aumento de líquidos corporales o ambos.
Etiqueta diagnóstica: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos relacionado con cirugía.
NOC:
1902 Control del riesgo.
- Reconoce el riesgo 4à5
- Supervisa los factores de riesgo medioambientales 3à4
- Se compromete con estrategias de control del riesgo 3à4
- Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo 3à 4
NIC
4160 Control de hemorragias
- Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre
- Observar si hay hematoma después de un trauma mínimo (pinchazo…)
- Control de gasas empapadas de sangre.
6680 Monitorización de los signos vitales
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
- Controlar la presión sanguínea mientras el paciente esté acostado, sentado y de pie, si procede.
- Auscultar lasa presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede.
- Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de temperatura, si procede.
- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
3350 Monitorización respiratoria
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
- Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente.
- Anotar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial.
4130 Monitorización de líquidos
- Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
- Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
- Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
- Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina.
- Monitorizar estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.
- Administrar los diuréticos prescritos, si procede.
- Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
NANDA
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005)
Definición: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales.
Etiqueta diagnóstica: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con sedación, ropas inadecuadas para la temperatura ambiente.
NOC
1902 Control del riesgo.
- Reconoce el riesgo 4à5
- Supervisa los factores de riesgo medioambientales 3à4
- Se compromete con estrategias de control del riesgo 3à4
- Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo 3à 4
NIC
3900 Regulación de la temperatura
- Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
- Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
- Observar color y temperatura de la piel.
- Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
6680 Monitorización de los signos vitales
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
- Controlar la presión sanguínea mientras el paciente esté acostado, sentado y de pie, si procede.
- Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede.
- Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de temperatura, si procede.
- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
NANDA
Deterioro de la integridad cutánea (00046)
Definición: Alteración de la epidermis y/o dermis.
Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con factores mecánicos e inmovilización física manifestado por alteración de la superficie de la piel.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
- Temperatura tisular en el rango esperado (ERE) 3à5
- Hidratación ERE 5à5
- Coloración ERE 4à5
- Ausencia de lesión tisular 1à4
- Piel intacta 1à4
1102 Curación de la herida por primera intención.
- Aproximación cutánea 3à5
- Resolución del eritema cutáneo circundante 3à5
- Resolución del aumento de la temperatura cutánea 4à5
NIC
3590 Vigilancia de la piel.
- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción.
- Observar si hay infecciones.
3660 Cuidados de las heridas
- Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
- Anotar las características de la herida.
- Anotar las características de cualquier drenaje producido.
- Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
- Proporcionar cuidados en el sitio de la vía venosa central.
- Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje.
- Vendar de forma adecuada.
- Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
- Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura de la herida.
0740 Cuidados del paciente encamado.
- Explicar las razones del reposo en cama.
- Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
- Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
- Subir las barandillas, si procede.
- Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
- Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
- Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
- Vigilar el estado de la piel.
3440 Cuidados del sitio de incisión
- Inspeccionar el sitio de incisión por su hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
- Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Aplicar antiséptico, según prescripción.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
EJECUCIÓN
PREPARACIÓN DEL BOX
- Suero fisiológico 500 con equipo normal y dosifló.
- Suero fisiológico 500 con equipo bomba y 15 meq Cloruro potásico (CLK).
- Voluven + equipo normal.
- 60 ml de Gelafundina + 60 unidades de Actrapid en equipo bomba.
- Presurímetro.
- Suero fisiológico de 250 con 4 ampollas de Nolotil, 3 de Adolonta y 2 de Primperan + equipo de bomba. *Alérgico a Nolotil
- Suero Glucosado 500 para solinitrina (SLN) con equipo bomba.
- Atropina
- Dormicum
- Propofol
- Noradrenalina (NAD).
- Dobutamina (DBT).
- BMTest+ Analítica+ Jeringa de Gases.
Al ingreso en la UCI los primeros cuidados que debe realizar la enfermera son:
- Identificación y diagnóstico del paciente. Siempre observar al paciente antes de manipular el ambiente del mismo.
- Cambiar la ventilación mecánica del respirador portátil, al respirador previo chequeo.
- Se monitorizará ECG, Sat O2, presión arterial cruenta, PVC y la presión de la arterial pulmonar a través del catéter Swan-Ganz.
- Comprobar la permeabilidad y cantidad de sangrado de los drenajes torácicos.
- Controlar las perfusiones de drogas, el ritmo y cantidad.
- A los 30 minutos, se procederá a la extracción de muestras para analítica: gasometría arterial, hemograma completo, coagulación, bioquímica.
- Se comprueban los parámetros del funcionamiento del marcapasos y se realizará un ECG así como una Rx tórax.
- Control de la sonda vesical.
- Registro en la gráfica de Enfermería.
A partir de ese momento realizamos un control diario y constante de la evolución del paciente vigilando:
Glucemia: Las pautas que hay que seguir para llevar un control de la glucemia dependerán de si el paciente es diabético o no lo es. En el primer caso se realizará un control horario, y en el segundo cada dos horas las primeras horas posteriores al ingreso. Más adelante, será el médico el que determine la pauta a seguir. En este caso el paciente no es diabético.