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Plan de atención de enfermería en paciente con quemadura de 2º grado hospitalizado

Plan de atención de enfermería en paciente con quemadura de 2º grado hospitalizado

Autora principal: Paula Otal Agut

Vol. XV; nº 12; 591

Nursing care plan for a patient with a second-degree hospital burn

Fecha de recepción: 23/032020

Fecha de aceptación: 16/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 591

AUTORES

Autora principal:

Paula Otal Agut. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Cirugía hepatobiliar y esofagogástrica, Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España.

Coautores:

Iris Martín Lanzuela. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Planta de cirugía general, Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España.

Teresa Guillén Ginés. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Planta de cirugía general, Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España.

Belén García Villarroya. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Quirófano del Hospital Materno Infantil de Zaragoza, España.

Marina Uruén Subías. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Urgencias, Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España.

RESUMEN

Las quemaduras son lesiones que comprometen los tejidos blandos y, por lo tanto, la integridad de la piel. Se pueden clasificar según la etiología (agentes químicos, físicos, eléctricos o radiaciones), según la gravedad o según la profundidad (se diferencian 3 grados). Además de provocar síntomas en la piel, también lo hacen en otros órganos y sistemas (vascular, renal, metabólico, etc.) debido a la deshidratación.

La severidad, y por tanto, el pronóstico de estos pacientes quemados dependerá de la gravedad de la lesión, el tiempo de exposición, extensión (regla de Wallace) y profundidad de la quemadura, edad, estado físico del paciente y la zona donde se presente. Esta valoración tanto de la quemadura como del paciente es muy importante ya que a partir de ella determinaremos el tipo de cura diaria a realizar y los posibles problemas asociados; con sus correspondientes actividades para solventarlos. Así pues, destacamos la importancia de realizar planes de cuidados especializados de enfermería individualizados a cada paciente para aumentar su calidad de vida, entre otras cosas.

Palabras clave: Quemadura, Atención de Enfermería, Profundidad

ABSTRACT

Burns are lesions that compromise soft tissues and, therefore, skins integrity. They can be classified according to the etiology (chemical, physical, electrical or radiation agents), severity and depth (they are classified in 3 degrees). In addition to causing skin symptoms, they also cause symptoms in other organs and systems (vascular, renal, metabolic, etc.) due to dehydration.

The severity, and therefore the prognosis, of these burned patients depend on the injury severity, the time of exposure, extent (Wallace’s rule) and depth of burn, age and physical condition of the patient and the area where it occurs. This evaluation of both the burn and the patient is very important, allowing us to determine the type of daily cure to be performed and the possible associated problems, with the corresponding actions to solve them. We therefore highlight the importance of individual nursing care plans designed for each patient.

Keywords: Burn, Nursing Care, Depth

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son lesiones que comprometen los tejidos blandos y, por lo tanto, la integridad de la piel. La piel es uno de nuestros órganos más importantes ya que interviene en el control de la temperatura, barrera ante infecciones, equilibrio bioquímico e impide pérdidas de líquido por evaporación. Varía su tamaño y grosor en diferentes partes del cuerpo y según la edad 1,2.

Se pueden clasificar según la etiología (agentes químicos, físicos, eléctricos o por radiaciones). Las más comunes son las quemaduras térmicas, que producen daño en la membrana celular, liberando contenido intracelular y salida del líquido intravascular al intersticio, provocando edema y necrosis. Debido a esto se puede producir taquicardia refleja y vasoconstricción periférica. Además, a nivel sistémico, en grandes quemaduras se pueden comprometer otros órganos a causa de la deshidratación: sistema vascular, pulmonar, renal, metabólico, térmico, incluso producir una sepsis 1,3.

Otra clasificación es según la profundidad, que se determinará según la intensidad del efecto del agente y la duración de la exposición 1,2,3:

  • Quemaduras de primer grado: Sólo afecta la epidermis. Existe eritema doloroso. Cura espontáneamente en 3-4 días.
  • Segundo grado: Afecta también a la dermis, los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y sebáceas. Se observa de color blanco, presenta escara, flictena, no está rodeado de tejido carbonizado, y es dolorosa. Se diferencias las superficiales y las profundas, y curan entre los 14 y los 21 días
  • Tercer grado: Daño en todas las estructuras epidérmicas y dérmicas, afectando a la sensibilidad. Son indoloras. Para su curación es necesaria la reparación quirúrgica y los injertos de piel.
  • Cuarto grado: Esta quemadura se extiende a través de la piel, traspasa el tejido adiposo subcutáneo hasta llegar al músculo o, en el peor de los casos, al hueso.

Es importante aclarar que la quemadura puede evolucionar en las primeras 24 a 48 horas. El edema dificulta determinar qué nivel de profundidad tiene la herida, además, si no se trata la infección, puede evolucionar a una quemadura grave 1.

Para el cálculo de la extensión se puede utilizar la “regla de los nueve de Wallace” que considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 9% o múltiplo de éste de la superficie corporal total: cabeza y cuello 9%, tronco anterior y posterior 18% cada uno, extremidades superiores 9% x 2, extremidades inferiores 18% x 2 y área genital 1% 2.

La severidad, y por tanto, el pronóstico de estos pacientes quemados dependerá de la gravedad de la lesión, la cual está determinada por el agente causante, el tiempo de exposición, extensión y profundidad de la quemadura, edad, estado físico del paciente y la zona donde se presente. Aun así hay determinadas zonas como manos, pies, cara y perineo que ocasionan importantes incapacidades 1,2,3. 

METODOLOGÍA

Al elaborar este trabajo se ha realizado previamente una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos y páginas web para las definiciones y verificación de datos.

Se realizó la valoración mediante el Modelo de 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson con los resultados obtenidos en las entrevistas con el paciente y el cuidador, la historia clínica y las pruebas realizadas. Se ha empleado el libro de diagnósticos enfermeros NANDA, para destacar los principales problemas encontrados. Además, se han utilizado los libros NIC Y NOC para redactar las actividades a realizar y los resultados esperados.

OBJETIVOS

Realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado para el cuidado de la lesión y evitar complicaciones.

Específicos:

  • Preservar una adecuada nutrición e hidratación para prevenir la deshidratación y posibles efectos sistémicos.
  • Dotar de habilidades y conocimientos tanto al paciente como al cuidador en la curación y protección de quemaduras.
  • Controlar la dieta, medicación y conocimientos en cuanto a otros factores de riesgo como es la HTA.

DESARROLLO

Juan, de 67 años y sin alergias conocidas, tras sufrir una quemadura grave en su casa por derrame de líquido hirviendo, acude a urgencias. A su llegada TA 175/96, con mucho dolor y ansiedad pero consciente y orientado. Tras una pequeña entrevista con él, exploración física y recabando datos de su historia clínica, recogemos los siguientes datos:

  • Peso y talla: 67 kg y 1’68m
  • Hipertensión, resto de constantes vitales adecuadas. Patrón respiratorio normal. Estado nutricional adecuado.
  • No portador de prótesis.
  • Hábitos tóxicos: Fumador de 10 cigarrillos al día desde hace 40 años.
  • Situación socio-laboral: jubilado, viudo y vive solo.
  • Medicación habitual: HTA (enfermedad crónica).
  • Antecedentes de IAM. Sin intervenciones quirúrgicas previas conocidas.

Se realizará una analítica de sangre y diferentes pruebas de laboratorio. Además realizaremos una valoración psicosocial, ya que la aparición de una enfermedad o un evento adverso de forma aguda, así como la estancia hospitalaria, generan ansiedad y temor. Hay que valorar experiencias anteriores, estrategias de afrontamiento, incertidumbre ante las consecuencias y sistemas de apoyo.

En cuanto a la quemadura, es importante determinar el tiempo que ha pasado desde que se ha producido, la extensión y localización y la presencia de lesiones asociadas y de infección. Según la regla de Wallace, la denominaremos como una quemadura moderada de 2º grado profundo, ya que el porcentaje se establece en un 22% (con parte del tronco anterior, parte de la extremidad inferior izquierda, mano izquierda y parte de la extremidad superior izquierda). Hay presencia de flictenas, hipoalgesia, con lecho pálido y escaso exudado. El paciente precisará ingreso hospitalario para la realización de cura diaria y mantener una hidratación adecuada, además de la posibilidad de autoinjerto.

A continuación, se realiza una tabla a partir de una valoración por el modelo de 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, a partir de la cual estableceremos los diagnósticos en base a los problemas detectados. Se establecerán intervenciones con sus correspondientes actividades a realizar para mejorar la salud del paciente 4,5,6.

Valoración, diagnóstico y planificación

NECESIDADES BASICAS

 

 VALORACION DEL ESTADO ACTUAL

 

 DIAGNOSTICO ENFERMERO Problema de colaboración PLAN DE CUIDADOS
1. Oxigenación

 

 MI: respira con normalidad

MD: fumador

DC: TA 175/96 mmHg, antecedentes de infarto

 

 Problemas de colaboración:

·         Reales: Hipertensión

·         CP: derrame secundario a hipertensión

DxE:

·          Riesgo de perfusión tisular periférica (00228) r/c hipertensión, tabaquismo y edad >60 años

·         Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca (00200) r/c hipertensión

 NOC:

·         Autocontrol: hipertensión (3107)

NIC:

1. Enseñanza dieta prescrita (5614): Ayudar al paciente a sustituir ingredientes para adecuar la dieta a sus gustos y explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud.

2. Enseñanza medicamentos prescritos (5616): Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento e instruir al paciente acerca de la administración / aplicación adecuada de cada medicamento.

3. Ayuda para dejar de fumar (4490): Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de fumar.
2. Nutrición e hidratación

 

 MI: se organiza sus comidas y cenas según el régimen dietético

MD: no observado

DC: peso = 67 kg, perímetro abdominal= 86 cm

 

 DxE:

·         Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos(00025) r/c quemaduras

 NOC:

·         Curación de quemaduras (1106)

NIC:

1. Cuidados de las heridas: quemaduras (3661): Asegurar la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos para evitar la deshidratación.
3. Eliminación

 

 MI: no observado

MD: no observado

DC: deposiciones cada 2-3 días con color y olor normales , micción normal de 4 o 5 veces al día de color pajizo y olor normal

    
4. Moverse y mantener una postura adecuada

 

 MI: camina 1 hora diaria

MD: no observado

DC: no observado

    
5. Sueño y descanso

 

 MI: no observado

MD: no observado

DC: valoración normal

    
6. Vestirse

adecuadamente

 

 MI: no observado

MD: no observado

DC: valoración normal

    
7. Termorregulación

 

 MI: Buena temperatura

MD: no observado

DC: no observado

    
8. Mantener la higiene corporal

 

 MI: no observado

MD: no observado

DC: quemadura de segundo grado

    
9. Evitar peligros

 

 MI: dolor controlado mediante fármacos, ausencia de infección , herida en proceso de cicatrización , absorción de edemas

MD: no observado

DC: no observado

 Problemas de colaboración :

-CP : infección secundaria a herida

-CP: Dolor secundario a heridas

-Brote alérgico secundario a algún fármaco

DxE:

·         Riesgo de infección (00004) r/c traumatismo tisular.

 NOC :

·         Control del riesgo : proceso infeccioso ( 1924)

NIC:

1. Cuidados de las heridas : quemaduras (3661): proporcionar cuidados cutáneos, enseñar a realizar cura diaria de cara al alta y protección de la zona.
10. Comunicación

 

 MI:

MD:

DC: vive solo, aunque su hijo se va a encargar de cuidarlo durante la recuperación. Una señora le ayuda en casa un par de días a la semana

 

 DxE:

·         Riesgo de cansancio del rol del cuidador r/c cantidad de tareas de cuidados, falta de experiencia para cuidar

 

 NOC:

·         Resistencia del papel del cuidador (2210)

·         Rendimiento del cuidador principal : cuidados directos (2205)

NIC:

1.Apoyo al cuidador principal (7040): Determinar el nivel de conocimientos del cuidador y enseñar técnicas de cuidados para mejorar la seguridad del paciente, proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidados mediante llamadas de teléfono y /o cuidados de enfermería comunitarios.
11. Religión

 

 MI: no observado

MD: no observado

DC: no observado

    
12. Trabajo

 

 MI: no observado

MD: no observado

DC: Jubilado

    
13. Ocio

 

 MI: no observado

MD: no observado

DC: la lectura, acudir al Centro Social, realizar excursiones, escribir en la revista del centro

    
14. Aprendizaje

 

 MI:

MD:

DC:

 

 DxE:

·         Disposición para mejorar la gestión de la propia salud (00162) m/p las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos de prevención o afrontamiento

·         Disposición para mejorar la nutrición (00163) m/p manifestación de conocimientos sobre elecciones saludables de alimentos y líquidos

 NOC:

·         Autocontrol: hipertensión(3107)

·         Autocuidados: medicación no parenteral (0307)

NIC:

1. Educación para la salud (5510): Formular objetivos de programa de educación para la salud, planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables.

2. Asesoramiento nutricional (5246): Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.

3. Enseñanza: dieta prescrita (5614): Ayudar al paciente a sustituir ingredientes para adecuar la dieta a sus gustos y explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud.

Además de las intervenciones y actividades planteadas se deberían seguir estas explicaciones básicas tanto para el enfermo como para el cuidador para conseguir un buen autocuidado: Mantener un medio aséptico, una nutrición e hidratación adecuada, utilizar ropa amplia que no roce la herida y evitar los peligros del entorno.

CONCLUSIONES

Las quemaduras son eventos que tienen una alta prevalencia aunque generalmente en sus formas leves. Para un buen manejo es necesario conocer la fisiopatología, las manifestaciones clínicas según el grado, los efectos que producen en diferentes órganos y qué complicaciones sistémicas se pueden dar.

Se debe reconocer la atención del paciente quemado como un trabajo multidisciplinar, donde cabe resaltar la importancia de la realización de planes de atención de enfermería individualizados. Así se detectarán los problemas asociados a la nueva situación, que se resolverán identificando los diagnósticos de enfermería y estableciendo las intervenciones y actividades adecuadas para cada paciente y sus características, fomentando así su mejoría y habilidad en el autocuidado.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Castañeda Quintero PA, Marín Torres MC, Morantes Pérez LF, Ospina Mejía JL, Velásquez Delgado A. Protocolo del paciente traumatizado por quemadura térmica en el ámbito prehospitalario. Universidad ces facultad de medicina tecnología en atención prehospitalaria. Medellín. 2009. Disponible en: http://wap.smshungama.in/bitstream/10946/2817/2/Protocolo.pdf
  2. Garrido Calvo AM, Pinos Laborda PJ, Medrano Sanz S, Bruscas Alijalde MJ, Moreno Mirallas MJ, Gil Romea I. Quemaduras. Hospital Clínico Universitario Zaragoza (España). Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Quemaduras.pdf
  3. Bueno Fernández CM, Vergara Olivares JM, Buforn Galiana A, Rodríguez Serrano C. Atención al paciente con quemaduras. España. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/quemadur.pdf
  4. Herdman TH., Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2015-2017. 1ª Ed. Barcelona: Elservier; 2015.
  5. Bulechek GM., Butcher HK., Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª Ed. Barcelona: Elservier; 2009
  6. Moorhead S., Johnson M., Mass M L., Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 4ª Ed. Barcelona: Elsevier; 2009.