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Plan de cuidados de enfermería: apendicetomía laparoscópica en paciente pediátrico. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería: apendicetomía laparoscópica en paciente pediátrico. Caso clínico

Autora principal: Cristina Martínez Baquero

Vol. XVI; nº 9; 497

Nursing care plan: laparoscopic appendectomy in a paediatric patient. Clinical case

Fecha de recepción: 27/03/2021

Fecha de aceptación: 03/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 497 

Autores:

  • Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
  • Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. España.
  • Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto Universitario en accidentes de tráfico: emergencia, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster en gerontología Social. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Resumen

Paciente de 14 años que acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal desde hace dos días. Asocia fiebre de 38.4ºC y varios vómitos. En la exploración general presenta dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha. Se realizan varias pruebas complementarias. La analítica de sangre muestra leucocitosis, neutrofilia y elevación de PCR y los hallazgos ecográficos sugieren posible apendicitis aguda. Tras estos resultados,  se solicita interconsulta al servicio de cirugía general pediátrica. Deciden su ingreso en hospitalización y posterior intervención quirúrgica de apendicectomía laparoscópica.

Al finalizar la intervención quirúrgica vuelve a hospitalización donde se realiza el plan de cuidados de enfermería para intentar resolver los posibles problemas de salud.

Palabras clave: Apendicitis aguda, laparoscopia, pediatría, NANDA, NIC, NOC.

Abstract

A 14-year-old patient attended the emergency department with abdominal pain for the last two days. She also presented with a fever of 38.4ºC and vomiting. General examination revealed pain on palpation in the right iliac fossa. Several complementary tests were performed. Blood tests showed leukocytosis, neutrophilia and elevated CRP and ultrasound findings suggested possible acute appendicitis. Following these results, a referral to the paediatric general surgery department was requested. It was decided to admit him to hospitalization for laparoscopic appendectomy surgery.

At the end of the surgery, she returned to hospital where a nursing care plan was drawn up to try to resolve any possible health problems.

Keywords: Acute appendicitis, laparoscopy, paediatrics, NANDA, NIC, NOC.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es una de las causas más frecuentes de indicación quirúrgica urgente en pacientes con abdomen agudo, cuyo tratamiento estándar es la apendicectomía1.

El mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular. Ésta podría generarse por múltiples factores desencadenantes como cuerpos extraños,  parásitos, acodamientos o bridas en el apéndice, etc. La obstrucción condiciona el medio propicio para la proliferación bacteriana, que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso.

Se consideran los siguientes estadios: edematosa y flegmonosa, ambas son formas de apendicitis aguda no complicada, mientras la gangrenosa es la forma de la apendicitis aguda complicada2.

Clásicamente, la técnica abierta por la vía de McBurney  ha sido la más utilizada. Hoy en día, la laparoscopia está irrumpiendo con fuerza en su tratamiento por las ventajas que esta técnica aporta en la recuperación posoperatoria1.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 14 años que acude a urgencias remitida desde su centro de salud por presentar dolor abdominal desde hace dos días. Asocia fiebre de hasta 38.4ºC desde hace unas 12h. Hace dos días presentó 5-6 vómitos que han cedido. No diarrea. Orexia disminuida, hoy solo ha tomado un yogur y un poco de suero oral. Última ingesta de sólidos hace 10 horas. No ha tomado medicación. No sabe precisar fecha de la última regla.

ANTECEDENTES  PERSONALES:

  • Datos clínicos: No antecedentes personales de interés, ni intervenciones quirúrgicas previas.
  • Medicación actual: Bien vacunada.
  • Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACION GENERAL:

  • Evaluación pediátrica estable.
  • Leve palidez, ojerosa. Normohidratada. Bien perfundida. Relleno capilar <2seg. No exantemas ni petequias. No signos meníngeos.
  • Auscultación cardiaca: tonos rítmicos.
  • Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral.
  • Abdomen: blando, depresible y doloroso a la palpación en fosa ilíaca derecha (FID). Blumberg y psoas negativo, salto dudoso. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado.
  • Orofaringe sin hallazgos.
  • Otoscopia bilateral sin alteraciones.
  • Escala Gorelick deshidratación: valoración total de 2.
  • Constantes: Tensión arterial 112/58mmHg, frecuencia cardiaca: 125 p.m., temperatura 36.8 °C, saturación de oxígeno 99%. Peso 48Kg.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Test rápido Covid-19: negativo.
  • PCR covid-19: negativo.
  • Analítica de sangre:
    • Hemograma: 17700 leucocitos (N: 15300, M: 1300, L:1000), hemoglobina 13.4 g/dl, hematocrito 39.3%, plaquetas 234000/ml.
    • Hemostasia: INR 1.2, tiempo de protrombina 14.1 seg, AP 77%, fibrinógeno 5.9g/l.
    • Bioquímica: glucosa 82mg/dl, urea 25mg/dl, creatinina 0.62mg/dl, Cl 101mEq/l, Na 136 mEq/l, K 3.9 mEq/l, PCR 7.46mg/dl, PCT 0.09.
  • Ecografía abdominal: hígado de tamaño y ecoestructura normal, sin lesiones focales. Vesícula sin litiasis ni signos inflamatorios con vía biliar de calibre normal. Páncreas, bazo y riñones de sin alteraciones significativas. Vejiga con escasa repleción. Útero de tamaño y morfología normal. Anejo derecho de tamaño normal con pequeños folículos y vascularización conservada. No se visualiza anejo izquierdo. En FID se identifica apéndice de 8mm de diámetro y leve aumento de la vascularización en el estudio Doppler. Asocia hiperecogenicidad de la grasa adyacente, alguna pequeña adenopatía de aspecto inflamatorio y liquido libre de moderada cuantía, hallazgos que sugieren posible apendicitis aguda.

EVOLUCIÓN EN URGENCIAS

Se canaliza vía periférica y se comienza con fluidoterapia con suero glucosado 5% 500ml + 20ml de cloruro sódico al 20% + 8 mEq de potasio, a ritmo de 87ml/h. Se deja en dieta absoluta hasta nueva orden.

La analítica de sangre muestra leucocitosis, neutrofilia y elevación de PCR. Los hallazgos ecográficos sugieren apendicitis aguda, por lo que se solicita interconsulta al servicio de cirugía general pediátrica.

DIAGNÓSTICO

Tras la revisión de las pruebas, el equipo de cirugía decide ingreso en hospitalización para tratamiento quirúrgico de apendicectomía. Una vez en planta, se realizará el plan de cuidados por parte de enfermería

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Buena saturación basal.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

Normohidratada, bien perfundida. Buen estado nutricional. Permanece en dieta absoluta desde el ingreso hasta 24horas después de la intervención, por lo que precisa fluidoterapia.

  1. Necesidad de eliminación.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Después de la intervención quirúrgica orina espontáneamente antes de 5h. En días posteriores va al servicio acompañada por su madre.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Capacidad limitada debido al dolor abdominal y posteriormente a la intervención quirúrgica. El primer día necesita ayuda para ir hasta el aseo.

  1. Necesidad de descanso y sueño.

Descansa bien por las noches. Se intentan ajustar los horarios de la analgesia para que la dosis coincida antes del sueño.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente para satisfacer esta necesidad.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Episodio de fiebre de 38.4ºC en domicilio.  En urgencias y durante el ingreso se mantiene afebril.

  1. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Se levanta y camina hasta el baño donde se asea a diario. Prefiere que le ayude su madre que el personal sanitario. El aspecto de la piel es íntegro.

  1. Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Es portadora de una vía periférica en la mano izquierda para la administración de sueroterapia y medicación.

Tres incisiones quirúrgicas de laparoscopia en zona abdominal.

  1. Necesidad de comunicarse.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Su comunicación y expresión son adecuadas.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Independiente para satisfacer esta necesidad.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Estudiante de educación secundaria. La madre la considera responsable con los estudios.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Se entretiene con la televisión,  jugando y navegando en internet con su tablet.

  1. Necesidad de aprendizaje.

Muestra interés acerca de su recuperación y su incorporación a las clases y al deporte.

PLAN DE CUIDADOS.  NANDA, NIC, NOC

(00028) Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c situaciones que afectan a la ingesta.

Riesgo de sufrir una disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular.

NOC:

  • Hidratación (00602): cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
  • Control del riesgo (01902): acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
  • Detección del riesgo (01908): acciones para identificar las amenazas para la salud personal.

NIC:

  • Manejo de líquidos (4120): Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
  • Monitorización de líquidos (4130): Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

Actividades:

  • Vigilar el estado de hidratación según sea el caso.
  • Monitorizar signos vitales, s/ procede
  • Administrar terapia intravenosa según prescripción.
  • Administrar líquidos intravenosos a temperatura ambiente.
  • Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
  • Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
  • Mantener niveles de flujo intravenoso prescrito.

(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p informe verbal de dolor.

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

NOC:

  • Control del dolor (01605): acciones personales para controlar el dolor.
  • Dolor: efectos nocivos (02101): efectos nocivos del dolor observados o referidos sobre las emociones y la conducta.
  • Nivel del dolor (02102): intensidad del dolor referido o manifestado.

NIC:

  • Manejo del dolor (1400): alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
  • Administración de analgésicos (2210): utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
  • Manejo ambiental: confort (6482): manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor, relaciones, trabajo).
  • Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
  • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor.
  • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o antiinflamatorios no esteroideos).
  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.

(00088) Deterioro de la deambulación r/c fuerza muscular insuficiente, dolor m/p deterioro de la habilidad para caminar distancias requeridas.

Limitación del movimiento independiente a pie o en el entorno.

NOC:

  • Cuidados personales: actividades de la vida diaria (AVD) (00300). Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal
  • Deambulación (200). Capacidad para caminar de un sitio a otro.
  • Nivel de movilidad (00208). Capacidad para moverse con resolución.
  • Conducta de seguridad: prevención de caídas (1909). Acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas.

NIC:

  • Ayuda con los autocuidados (1800). Ayudarle a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.
  • Terapia de ejercicios: deambulación (221). Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

Actividades:

  • Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes.
  • Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
  • Proporcionar ayuda para que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
  • Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
  • Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
  • Enseñar a los padres / familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
  • Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidados.
  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
  • Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
  • Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.
  • Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
  • Ayudar al paciente en la deambulación inicial, si es necesario.
  • Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
  • Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.

(00004) Riesgo de infección r/c procesos invasivos.

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos

NOC:

  • Integridad tisular: piel y membranas (01101). Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas
  • Conocimiento: control de la infección (01807). Grado de comprensión transmitida sobre la prevención y el control de la infección
  • Control del riesgo (01902). Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables

NIC:

  • Cuidados de las heridas (3660). Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
  • Control de infecciones (6540). Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

  • Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
  • Anotar las características de la herida.
  • Mojar en solución salina, si procede.
  • Administrar cuidados en la zona IV, si procede.
  • Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
  • Vendar de forma adecuada.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura de la herida
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
  • Usar guantes estériles, si procede.
  • Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
  • Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.
  • Administrar terapia de antibióticos, si procede.
  • Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador.
  • Enseñar al paciente y a la familia, a evitar infecciones.

EVOLUCIÓN

El paciente es intervenido de apendicitis aguda gangrenosa por el procedimiento de apendicetomía laparoscópica.

Su tratamiento consiste en fluidoterapia para hidratación y mantenimiento de vía, antibioterapia intravenosa, y analgesia, al principio pautada y después a demanda según necesidades. Buen control del dolor desde el según día. El aspecto de la herida quirúrgica es bueno, sin signos de infección. Se realizan curas diarias con clorhexidina.

Permanece afebril durante todo el ingreso. Buena tolerancia oral, comenzando a las 24h de la intervención con líquidos y aumentando progresivamente hasta una dieta blanda. Peristaltismo conservado. Hace deposición de forma espontánea.

Dada su buena evolución se decide dar alta al domicilio tras 5 días de ingreso. Se dan pautas generales y la cita para próxima revisión en consultas externas de cirugía.

BIBLIOGRAFIA

  1. Onieva FG, Roldán S, Domínguez JR, Montero JP, Galnares A, Peralta J. Abordaje laparoscópico frente a enfoque clásico en el tratamiento de la apendicitis aguda. Rev Colomb Cir. 2017;32:26-31. DOI: https://doi.org/10.30944/20117582.4
  1. Perussia D, Cacciavillani G, Delgado A, Olivato C.R, García Andrada D. Evolución de Apendicitis Aguda y Pronóstico. Rev ArgentColoproct. 2013; 24: 184-189
  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
  1. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
  1. Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.