Plan de cuidados de enfermería aplicado a una paciente con psicosis. Caso clínico
Autora principal: Ana María Gracia Caparrini
Vol. XX; nº 10; 523
Nursing care plan applied to a patient with psychosis. Clinical case
Fecha de recepción: 29 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 20 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 523
Autores:
Ana María Gracia Caparrini, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
Verónica Rosero Villavicencio, Red de Salud Mental de Álava. España
Celia Serrano Gracia, Red de Salud Mental de Álava. España
Resumen:
Paciente de 40 años que acude al Hospital de Santiago acompañado por un amigo trasladado desde Hospital de Txagorritxu para ingreso en Psiquiatría por primer episodio psicótico. Ingresó en el Servicio de Digestivo de Txagorritxu por cuadro de dolor abdominal y estreñimiento a estudio.Previo al cuadro actual el paciente presenta una línea de funcionamiento adaptada al medio. Debut hace aproximadamente 6 meses, con empeoramiento progresivo. Inicialmente comienza a sentir sensaciones extrañas en su cuerpo.
Tras la realización de una valoración de enfermería por dominios, se lleva a cabo un plan de cuidados basado en la taxonomía NANDA-NIC-NOC.
Además, con este caso clínico se pretende poner en balance cómo influye la cultura que nos rodea en nuestro comportamiento, en como percibimos la realidad y como nos desenvolvemos en ella.
Palabras clave:
Psicosis, plan de cuidados de enfermería, valoración por dominios.
Abstract:
A 40yearold patient came to the Hospital de Santiago accompanied by a friend, transferred from Txagorritxu Hospital for admission to the Psychiatric Unit for his first psychotic episode. He was admitted to the Txagorritxu Digestive Department for abdominal pain and constipation, under investigation. Prior to the current episode, the patient had been functioning in a way that was adapted to the environment. His onset was approximately 6 months ago, with progressive worsening. Initially, he began experiencing strange sensations in his body.
After carrying out a nursing assessment by domains, a care plan based on the NANDA-NIC-NOC taxonomy is carried out.
This clinical case aims to examine how the culture around us influences our behavior, how we perceive reality, and how we conduct ourselves.
Keywords:
Psychosis, nursing care plan, assessmentbydomains.
INTRODUCCIÓN
PRIMER EPISODIO PSICOTICO
Es complicado establecer un diagnóstico en el primer episodio psicótico; este se diferenciará clínicamente tras varios años de evolución. Cuando aparecen los síntomas psicóticos en una persona, estos provocan una gran perturbación que le deja en un estado de confusión y angustia.
El episodio psicótico se desarrolla en tres fases:
Estado mental de alto riesgo o fase prodrómica: se establece una desviación del funcionamiento emocional, cognitivo, conductual o social, y por la presencia de pródromos inespecíficos. El objetivo del tratamiento es evitar el riesgo de transición a la psicosis.
Primer episodio psicótico o fase aguda: Puede aparecer de forma brusca o insidiosa. Desde que comienza hasta que se reconoce y se trata como un trastorno psicótico transcurre un periodo de tiempo denominado duración de psicosis no tratada (DUP). Una DUP más breve se asocia a una mejor respuesta a los antipsicóticos y también a un mejor funcionamiento global y mejor calidad de vida. En esta fase se establecen los síntomas claros de psicosis (alucinaciones y delirios). Muchas veces es precedida por un retraimiento social, perdida de interés en la escuela o trabajo, deterioro de la higiene el cuidado personal, conducta poco habitual, episodios bruscos de enfado, etc. Las intervenciones terapéuticas se centran en resolver los problemas más inmediatos. Las intervenciones de apoyo, una buena alianza terapéutica y el abordaje psicoeducativo proporcionan a la persona esperanza y sentimiento de control sobre el trastorno.
Fase de recuperación: se trata de un periodo crítico durante el cual el individuo debe ser tratado. Una adecuada adherencia al tratamiento farmacológico es esencial, no solo para resolver los síntomas positivos y negativos sino para evitar futuras recaídas, ya que la tasa de recaídas en los años siguientes al comienzo del trastorno psicótico es aproximadamente de un 80%.
2. EPISODIO ACTUAL
Paciente de 40 años que acude al Hospital de Santiago acompañado por un amigo trasladado desde Hospital de Txagorritxu para ingreso en Psiquiatría por primer episodio psicótico. Ingresó en el Servicio de Digestivo de Txagorritxu por cuadro de dolor abdominal y estreñimiento a estudio.
Previo al cuadro actual el paciente presenta una línea de funcionamiento adaptada al medio. Debut hace aproximadamente 6 meses, con empeoramiento progresivo. Inicialmente empieza a sentir sensaciones extrañas en su cuerpo, «como cosas que se mueven», acompañado de molestias inespecíficas, lo que lleva a consultar en numerosas ocasiones a su MAP, siendo las pruebas complementarias solicitadas normales. En ocasiones siente que tiene otra persona dentro de su cuerpo, que hace ruidos y le da golpes. Comienza también a notar que los vecinos de su pueblo le miran por la calle y van en su contra. En varias ocasiones ha abandonado el país para viajar por Europa según cuenta su hermana, sin avisar y sin un objetivo claro. Tiene dificultades para dormir, por la noche escucha ruidos en su casa, «creo que puede haber un fantasma que da golpes y mueve cosas». Ha comenzado a consumir alcohol, lo que sorprende a sus conocidos, ya que antes no bebía.
EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA
Bien nutrido e hidratado, normocoloreado. Eupneico en reposo. Buen estado general.
Consciente y orientado en las tres esferas. Tranquilo, abordable y colaborador.
Contacto psicótico, algo fijo, aspecto cuidado.
Discurso sin alteraciones de curso o forma.
Ideación delirante de perjuicio y de tinte místico- religioso («tengo una persona dentro, creo que podría ser brujería»). Alucinaciones cenestésicas, visuales y auditivas, en forma de movimientos dentro del cuerpo, así como ruidos y risas dentro de su cabeza.
Refiere que todo empezó tras recibir la nacionalidad en enero, habiendo intentado devolver la misma.
No se identifican fenómenos schneiderianos.
No clínica afectiva mayor, animo congruente con situación vital, reactivo al humor.
Incremento de ansiedad basal sin clara presencia de crisis. No ideación auto/ heterolítica. Refiere ideación tanática puntual negando deseos de autolisis.
Juicio de realidad comprometido.
Insomnio global.
Nula conciencia de enfermedad.
3.-VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL MOMENTO DEL INGRESO
1.-Promoción de la salud
Nula conciencia de la enfermedad. No consumo de tóxicos, toma dos/tres cafés diarios, que refiere no querer eliminar de su rutina. Consumo puntual de alcohol el cual ha ido en incremento en los últimos meses.
2.-Nutrición
Situación nutricional: normopeso. Se le pide una dieta basal. Apetito conservado en la actualidad, refiere haber perdido 8 kg en los últimos meses por hiporexia.
3.-Eliminación
El paciente dice mantener un patrón regular de una deposición diaria.
4.-Actividad/reposo
Autónomo para la realización de ABVD. No realiza ningún deporte, lleva vida sedentaria Actualmente ciclo sueño-vigilia invertido, estando despierto a las noches y durante el día cansado, ligeramente somnoliento.
5.-Percepción/cognición
Alerta, no presenta alteraciones del lenguaje, discurso fluido y buena comprensión. Relata presencia de alucinaciones cenestésicas y somáticas que se han atenuado en los últimos días. También refiere haber presentado alucinaciones auditivas y otras alteraciones en la sensopercepción (sensación de que su casa se movía) cuando estaba en su domicilio, lo atribuye a «brujería», considera que todo lo que le ocurre es debido a que se tuvo que cambiar el apellido para poder tramitar la nacionalidad española en su país.
6.-Autopercepción
No alteraciones de la autoimagen. Autoestima estable.
7.-Rol/relaciones
Tiene una hermana en Vitoria, otro que vive en Barcelona y otros tres que viven en su país natal. Tiene dos hijos en Camerún con los que mantiene contacto telefónico.
Soltero desde hace 4 años. Su hermana es su principal apoyo actualmente.
8.-Sexualidad
En este momento este dominio no es valorable.
9.-Afrontamiento/tolerancia al estrés
El paciente reconoce sintomatología ansiosa fluctuante las últimas semanas
10.-Principios vitales
En el momento de la valoración inicial no precisa desarrollar este dominio.
11.-Seguridad/protección
No antecedentes de auto/hetero agresividad. No riesgo de caídas.
12.-Confort
No refiere dolor en el momento actual
13.-Crecimiento/desarrollo
En el momento del ingreso no procede valorar este dominio, en este caso.
4. PLAN DE CUIDADOS
4.1 DxE: [00292] Conductas de mantenimiento de la salud ineficaces r/c uso inadecuado de sustancias m/p interés inadecuado en la mejora de la salud.
NOC: [1855] Conocimiento estilo de vida saludable
Indicadores:
[185501]Rango de peso personal. Al inicio: Conocimiento escaso: 2. Al alta: Conocimiento: sustancial 4.
[185537]Efectos nocivos para la salud del consumo de tabaco: Al inicio: Conocimiento escaso. Al alta: Conocimiento escaso 2.
[185538] Efectos nocivos para la salud del consumo de alcohol. Al inicio: Conocimiento escaso: 2. Al alta: Conocimiento sustancial: 4.
[185516] Beneficios del ejercicio regular. Al inicio: Conocimiento escaso: 2. Al alta: Conocimiento: sustancial: 4.
NIC: [4490] Ayuda para dejar de fumar.
Actividades:
Determinar la disposición a aprender como dejar de fumar.
Comentar la presencia de enfermedades relacionadas con el tabaquismo.
Ayudar a identificar barreras que impiden dejar de fumar.
Ayudar a identificar aspectos psicosociales que influyen en la conducta de dejar de fumar.
[ 0200] Favorecimiento del ejercicio.
Actividades:
Evaluar las creencias y deseos de salud sobre el ejercicio físico.
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Realizar los ejercicios con la persona, según corresponda.
Aconsejar el uso de ropa, calzado y calcetines cómodos.
[ 4500] Prevención del consumo de sustancias tóxicas
Actividades:
Explicar causas y consecuencias del abuso de sustancias.
Aconsejar como prepararse, afrontar o evitar acontecimientos difíciles o emocionalmente dolorosos, o situaciones irritantes o frustrantes.
Ayudar a reducir el aislamiento social, según proceda.
4.2 DxE: [00493] Procesos del pensamiento alterados r/c ansiedad y uso inadecuado de sustancias m/p deterioro del juicio.
NOC: [1403] Autocontrol del pensamiento distorsionado
– Indicadores:
[140301] Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes. Al inicio: Frecuentemente demostrado: 4. Al alta: Nunca demostrado: 1
[140305] Describe el contenido de las alucinaciones o ideas delirantes. Al inicio: Frecuentemente demostrado:4. Al alta: Nunca demostrado: 1
[140309] Interacciona adecuadamente con los demás. Al inicio: A veces demostrado: 3. Al alta: Frecuentemente demostrado: 4
[140312] Muestra un pensamiento basado en la realidad. Al inicio: Raramente demostrado: 2. Al alta: Frecuentemente demostrado: 4
[140314] Muestra capacidad de captar las ideas de los demás. Al inicio: A veces demostrado: 3. Al alta: Frecuentemente demostrado: 4.
NIC: [ 6510] Manejo de las alucinaciones.
Actividades:
Redirigir al paciente hacia el tema de que se trate, si la comunicación del mismo es inadecuada a las circunstancias.
Registrar las conductas del paciente que indiquen alucinaciones.
Fomentar una comunicación clara y abierta.
Administrar medicamentos antipsicóticos y ansiolíticos de forma pautada y a demanda.
4.3 DxE: [00400] Ansiedad excesiva r/c estrés excesivo m/p angustia y nerviosismo.
NOC: [1402] Autocontrol de la ansiedad.
Indicadores
[140206] Utiliza estrategias efectivas de afrontamiento. Al inicio: Raramente demostrado: 2. Al alta: Frecuentemente demostrado: 4.
[140221] Controla la respiración en caso de ansiedad. Al inicio: Raramente demostrado: 2. Al alta: A veces demostrado.
[140211] Conserva las relaciones sociales. Al inicio: Frecuentemente demostrado:4. Al alta: Frecuentemente demostrado: 4
[140224] Acude a las citas con el profesional sanitario. Al inicio: Frecuentemente demostrado:4. Al alta: Frecuentemente demostrado: 4.
NIC: [5820] Disminución de la ansiedad
– Actividades
Tratar de comprender la perspectiva de la persona sobre las situaciones estresantes.
Crear un ambiente que facilite confianza.
Escuchar con atención.
Instruir sobre el uso de técnicas de relajación (p.ej visualización guiada, música, masaje, aromaterapia, arteterapia, yoga o taichi).
4.4 Dxe: [00337] Patrón de sueño ineficaz r/c estrés excesivo y temor m/p somnolencia diurna e insatisfacción con el sueño.
NOC: [1642] Conducta de mejora del sueño
– Indicadores:
[164202] Establece una hora de acostarse lo suficientemente temprana como para dormir al menos de 7 a 8 horas. Al inicio: Raramente demostrado: 2. Al alta: Frecuentemente demostrado: 4.
[164212] Utiliza técnicas de relajación como parte de la rutina de acostarse cuando es necesario. Al inicio: Nunca demostrado:1. Al alta: Frecuentemente demostrado: 4.
[164228] Evita actividades excitantes antes de acostarse. Al inicio: Raramente demostrado: 2. Al alta: Frecuentemente demostrado: 4.
[164239] Solicita ayuda a un profesional sanitario por problemas de sueño persistentes. Al inicio: Raramente demostrado: 2. Al alta: A veces demostrado: 3.
[164222] Evita las comidas copiosas antes de acostarse. Al inicio: Raramente demostrado: 2. Al alta: Frecuentemente demostrado: 4.
NIC: [1850] Mejora del sueño.
– Actividades:
Animar a establecer una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al sueño.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
Favorecer el aumento de las horas de sueño si fuera necesario.
Ajustar el ambiente para favorecer el sueño (luz, ruido, temperatura y colchon).
JUSTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS
Dxe: [0037] Patrón de sueño ineficaz r/c estrés excesivo y temor m/p somnolencia diurna e insatisfacción con el sueño.
Previamente se ha valorado el patrón del sueño. Las vivencias amenazantes y las falsas percepciones aumentan la ansiedad y el permanecer en actitud hipervigilante. Inciden en que la persona tenga dificultades para dormir. También hay que tener en cuenta que algunos fármacos producen somnolencia.
DxE: [00493] Procesos del pensamiento alterados r/c ansiedad y uso inadecuado de sustancias m/p deterioro del juicio.
Los pacientes psicóticos muestras dificultades para comunicarse con los demás y establecer relaciones significativas y de intimidad. Estos pacientes debido a sus vivencias de despersonalización y desrealización tienen una percepción distorsionada de sí mismos y del entorno, por lo que existe una marcada deficiencia comunicativa y relacional.
DxE: [00400] Ansiedad excesiva r/c estrés excesivo m/p angustia y nerviosismo.
Este tipo de pacientes también puede tener expresiones de angustia, miedo, temor, tensión e intranquilidad desproporcionados lo que influye notablemente en su conducta y salud.
5.-EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE EL INGRESO Y AL ALTA
Primer día. Ingreso:
Ingreso involuntario. Abordable y colaborador. Nula conciencia de la enfermedad con importantes alucinaciones «tengo una bruja dentro que me da pinchazos». Dice llevar desde enero con estas sensaciones, coincidiendo con el cambio de nacionalidad.
Se solicita ECG, RMN y AS.
Segundo día:
Refiere mal descanso nocturno y sentirse muy cansado. En la unidad se encuentra aislado. Presenta clinofilia. No recibe visitas ni llamadas. Comenta ver un círculo en el ojo, el cual se mueve y lo ve tanto con los ojos abiertos como cerrados.
Tercer día:
Continúa viendo el circulo en el ojo. Buenas ingestas. Adecuado con los familiares que vienen a visitarle. Toma bien el tratamiento. Mal descanso nocturno.
Cuarto día:
Refiere oír un «click» en su cabeza que le molesta cuando se va a dormir. Poco activo.
Abordable y colaborador. Mantiene ideación delirante de perjuicio con sensaciones somáticas que interpreta de forma delirante, menor repercusión emocional en el discurso. Eutímico. Se le conceden permiso de salidas acompañado.
Quinto día:
Se muestra preocupado por su situación socio- económica al alta ya que desde hace 7 meses no trabaja y no percibe ningún subsidio ni prestación económica. Se le conceden permisos de salida sin acompañamiento.
Sexto día:
Mantiene un discurso coherente y bien estructurado. Reconoce remisión de las alucinaciones cenestésicas que presentaba al ingreso, persiste alteración en la percepción visual, refiere ver «como un círculo» en el ojo derecho, atribuye esta sintomatología a ideación delirante de perjuicio «brujería».
Séptimo día:
Eutímico. Humor reactivo al medio. Sin alteraciones conductuales en la unidad. Sueño y apetitos conservados. Se muestra interesado en recibir el alta pronto para realizar gestiones.
Octavo día. Alta:
Se muestra colaborador, adecuado, eutímico, sin alteraciones de conducta y con buena calidad de sueño. Persiste delirio místico de perjuicio de forma atenuada. Próximas citas: trabajadora social de referencia, UHP y oftalmología.
Cita UHP al mes del alta; El paciente refiere un incremento en las percepciones cenestésicas. «noto como me inflan el abdomen». Persiste la alucinación visual del circulo en el ojo. Refiere dolor costal izquierdo. Presenta una inadecuada adherencia al tratamiento farmacológico. Tiene insomnio de mantenimiento. Se encuentra hipotímico debido a que en estos momentos no dispone de mucho dinero. Relata que estuvo trabajando 10 meses en reciclaje y en enero se le terminó el contrato. Nos explica que para obtener la nacionalidad española tuvo que cambiarse los apellidos; antes llevaba el apellido de la madre y ahora lleva el del padre. Se incide en la importancia de la toma de medicación. Se pauta Lorazepam, risperdal y lormetazepam.
6. CONCLUSIONES
Durante el ingreso, se consiguió paliar el insomnio que sufría este paciente mediante cuidados de enfermería y la administración de tratamiento farmacológico. La disforia que presentaba disminuyó, consiguiendo que al alta estuviese en un estado de eutimia. Se orientó al paciente sobre prestaciones sociales gracias a la labor de la trabajadora social. El paciente, toleró bien el tratamiento farmacológico, con la consiguiente disminución de las alteraciones sensoperceptivas de forma considerable. No resaltó ningún efecto secundario derivado del uso de los fármacos antipsicóticos y ansiolíticos.
Sin embargo, en la sucesiva cita en UHP, se constató una exacerbación de los síntomas delirantes, un patrón de sueño desajustado y un estado anímico bajo.
Todo ello me lleva a pensar en la importancia de la adherencia al tratamiento farmacológico. Sería esencial que el paciente cumpliese con la toma de medicación y que llevase un control exhaustivo por parte de los profesionales sanitarios para así, además averiguar su evolución. Bajo mi punto de vista sería recomendable que se le enseñasen hábitos de estilo de vida saludable como seguir un patrón de sueño adecuado y reforzar medidas que lo beneficien. Además, incidir en la no consumición de tóxicos ya que el alcohol u otras drogas afectan negativamente y pueden derivar en la aparición de síntomas psicóticos y aumentar así el riesgo de recaídas.
Por otro parte durante el ingreso la barrera idiomática fue destable. Sería beneficioso para el paciente una correcta derivación a los servicios sociales que pudiesen facilitarle recursos para aprender el castellano que mejorasen también una adaptación e integración del paciente en el país.
Me gustaría señalar lo primordial que es tener apoyo familiar en un proceso de enfermedad. Solo disponía de una hermana en Vitoria.
Una red social y familiar adecuada facilitaría la integración y mejoraría el estado anímico del paciente, además bajo mi punto de vista podría ayudar a mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico.
Por último, quisiera hablar de la cultura africana. Las sociedades africanas han demostrado una resistencia admirable a las agresiones de siglos, sus sociedades permanecieron intactas a pesar de los traumas históricos. La religión es una manifestación singular. Los africanos son muy religiosos, y no se comportan cultural y espiritualmente como las sociedades secularizadas y laicas de Occidente: su religión y sus creencias sobrenaturales se entrelazan con sus otras percepciones.
Las estadísticas demuestran que los africanos son mayoritariamente cristianos, excepto en el norte y este del continente donde el Islam es dominante. En muchos países existen minorías animistas. Muchos expertos opinan que los que creen en el animismo no son una minoría, sino que esas creencias ancestrales se encuentran en la gran mayoría de los que se declaran cristianos o islámicos.
Las culturas tradicionales, en grado sumo las religiosas siguen intactas y operativas en nuestros días como es el caso de la brujería. La fortaleza de las creencias ancestrales, al reaccionar con la cultura individualista de la modernidad, está ocasionando que la brujería se esté practicando mucho más en este tiempo que en tiempos remotos.
Es posible que, tanto para nuestro paciente como para su entorno familiar, hay una familiaridad respecto al acontecimiento psicótico, delirante. Los temas de persecución y las alucinaciones visuales son habituales.
7. BIBLIOGRAFIA
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2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería(NOC). Medición de Resultados de Salud. Septima Edición. Elsevier; 2023
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Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
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Han preservado las identidades de los pacientes.