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Plan de cuidados de enfermería en paciente con debilidad generalizada

Plan de cuidados de enfermería en paciente con debilidad generalizada

Autor principal: Enrique Cabrero Revenga

Vol. XVII; nº 2; 117

Nursing care plan for a patient with general weakness

Fecha de recepción: 14/12/2021

Fecha de aceptación: 14/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 117

AUTORES:

  1. Enrique Cabrero Revenga. Graduada en Enfermería. Experto en Salud Escolar. Centro médico de CAF. España.
  2. Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario en enfermería ante las actuaciones en Urgencias y Emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
  3. Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
  1. Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
  1. Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en Enfermería. Centro de Salud de Zuera. España
  2. David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirón salud. Zaragoza. España.
  1. Erika López Roda. Graduada en Enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Experto Universitario en enfermería ante las actuaciones en Urgencias y Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Anya es una mujer de 73 años de edad que acude a servicio de Urgencias por debilidad generalizada, astenia y disnea hasta hacerse conversacional.

La paciente presenta antecedentes de ERC y actualmente se encuentra en tratamiento con diálisis desde el pasado mes de Enero con frecuencia M-J-S. Debido a sintomatología no acude a última cita hace 2 días. Se programa ingreso en planta para estudio de síntomas y se contacta con Hematología para establecer diálisis.

Se acuerda con Hematología el establecimiento de diálisis en el día de hoy y frecuencia L-M-V en horario de tarde. Se realizan pruebas analíticas y de imagen. En las pruebas de imagen se observan signos de broncopatía crónica. La analítica muestra un Hb de 5.9 y un Sintrom de 5,02. Se decide transfusión de 2 concentrados de hematíes en la diálisis.

Durante la sesión de hemodiálisis se produce un cuadro de deterioro general en la paciente con hipotensión 80/30, FC 164 ppm y dolor abdominal. Por ello se interrumpe hemodiálisis. Se consigue remontar administrando Sueroterapia, amiodarona y 2 CH.

Se sospecha de sangrado interno. Se decide ingreso en planta de Medicina Interna para estudio de anemización.

Palabras Clave: debilidad generalizada, astenia, anemia, plan de cuidados, cuidados enfermeros.

ABSTRACT

Anya is a 73-year-old female who attends the A&E department for general weakness, asteny and speaking disnea.

The patient has a medical history of CKD and is actually on dialysis treatment since last January on a Tuesday-Thursday-Saturday schedule. Due to her symptoms she did not attend her last appointment 2 days ago. It is decided to admit the patient in a hospital ward to study the symptoms and the hemathologist is bleeped to settle dialysis sessions.

It is agreed with the hemathologist to start dialysis today and continue on a Monday- Wednesday-Friday in the late shift. Imaging and blood test are taken. In the imaging tests it is observed chronic broncopathy signs. The blood results shows a Hb of 5.9 and INR of 5.02. It is decided to transfuse 2 red cells bags in the dialysis.

Later on, in the dialysis session the patient sufferred a further deterioration with hypotension (80/30), heart rate of 164 an abdominal pain. Dialysis was stopped. Patient improved after receive fluids, amiodarone and transfused red cells.

It is suspected of internal bleeding. The patient is admitted in General Medicine for anemic study.

Keywords: geneal weakness, asteny, anemia, care plan, nursing cares.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1 Respirar normalmente

Alterado

La paciente acude a planta con una saturación de 99% basal. No obstante presenta antecedentes de disnea conversacional, EPOC y neoplasia de pulmón precisando de corticoides (Polaramine 2mg 1-0-0) y diversos inhaladores (Foster 2 inh c/12h y Spiriva 1 inh c/24h).

La paciente refiere antecedentes de síndrome de apnea obstructiva del sueño. Para ello utiliza desde hace algunos años un dispositivo CPAP.
Al ingreso presenta una frecuencia respiratoria de 25rpm.

Necesidad 2 Comer y beber

Alterado

Paciente presenta antecedentes de DM tipo II desde los 45 años, con control de dieta. No obstante ha desarrollado nefropatía diabética y refiere que en alguna ocasión ha precisado cura de heridas vasculares en su EAP.

No tiene problemas en masticación y deglución, aunque si refiere que debe comer despacio porque si no «se queda sin aliento». Se pauta en planta una dieta de protección renal diabética.

Refiere beber entre 1000-1500cc de agua al día, aunque en ocasiones la cuidadora le tiene que recordar que debe beber.
Glucemia capilar al ingreso: 145mg/dL.

Se realiza toma de peso: 89 Kg y una altura de 1,68m.

Necesidad 3 Eliminación

Alterado

Paciente presenta ERC secundaria a nefropatía diabética. El pasado Enero comenzó tratamiento con diálisis que realiza M-J-S, con cateter Hickman bajo clavícula derecha.
Realiza diuresis de 100-120mL día. Presenta orina muy concentrada. Se hace tira de orina básica con presencia de 2+ en glucosa, proteina y sangre.

Respecto a defecaciones refiere ligera rectorragia desde hace 3 días. Anteriormente ha tenido antecedentes de estreñimiento.

Necesidad 4 Moverse

Alterado

La paciente utiliza silla de ruedas desde hace varios años. Puede moverse adecuadamente en la cama, pero para pasar de la silla a otra superficie necesita ayuda de al menos una persona, ya que no dispone de suficiente fuerza en los brazos y no puede sujetarse con las piernas.

Presenta buen movimiento en bloque en la cama, pero refiere fatigarse con rapidez.

Necesidad 5 Reposo/sueño

No alterado

Paciente no refiere problemas en el descanso. Refiere dormir entre 7-8 horas diarias, aunque si que menciona que toma dosis diaria de Noctamid, ya que sino con la CPAP le cuesta mucho coger el sueño.

Necesidad 6 Vestirse

Alterado

Debido a problemas de movilidad de la paciente (silla de ruedas), necesita ayuda para el vestido. Refiere que tiene una cuidadora en casa de lunes a viernes que la ayuda a vestirse en la cama.

Necesidad 7 Temperatura

Riesgo de alteración

La paciente presenta una temperatura en planta de 36,4ºC. No obstante, debido a anemia presentada en diálisis Hb 5,9 presenta palidez y frialdad en MMSS y MMII.
Debido a antecedentes de FA, paciente está anticoagulada con Sintrom, cuyo valor en Urgencias es de 5,02.

Necesidad 8 Higiene/piel

Alterado

Paciente presenta palidez cutánea, con rellenado capilar superior a 2 seg, por posible anemia. Presenta edema con fóvea en EEII y ligeros eritemas.

Piel seca y tirante.

Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad

No alterado

Paciente presenta antecedentes de enolismo y tabaquismo, aunque refiere que lleva más de 10 años sin fumar y apenas toma una copa «en grandes celebraciones».

Necesidad 10 Comunicación

No alterado

Paciente presenta normoorientación en las 3 esferas. No presenta trastornos en el habla y manifiesta adecuadamente sus ideas.

Necesidad 11 Creencias/valores

No alterado

La paciente es creyente practicante y le gusta ir a misa los domingos. Expresa un poco de preocupación por no poder ir estando ingresada. Se le hace saber del servicio parroquial del hospital y se le deja teléfono a la cuidadora que contactará para asistencia del párroco en la planta.

Necesidad 12 Trabajar/realizarse

No alterado

Paciente se encuentra jubilada y reside en su domicilio con cuidadora los días laborables y con hijas los fines de semana.

Los martes, jueves y sábados acude a diálisis por las mañanas. Refiere que «le gustaría no tener que acudir tanto, pero agradece la calidez de los profesionales que la atienden».

Necesidad 13 Recrearse

No alterado

La paciente disfruta haciendo crucigramas y autodefinidos. También disfruta con alguna Telenovela y le gusta bajar al parque a tomar el aire siempre que su salud se lo permite.
Necesidad 14 Aprender

No alterado

Refiere que ha perdido memoria y que le cuesta recordar ciertas cosas, aunque con recuerdos lejanos y temas familiares no tiene alteraciones.

PLAN DE CUIDADOS

Diagnóstico NANDA: [00027] Déficit de volumen de líquidos

• Características y factores

Aumento de la concentración de la orina Disminución de la diuresis
Disminución de la tensión arterial Disminución del llenado venoso Mujeres
Personas con condiciones internas que afectan las necesidades de líquidos

Resultado NOC: [0413] Severidad de la pérdida de sangre

Intervención NIC: [4022] Disminución de la hemorragia: digestiva

• Actividades

– Evaluar la respuesta psicológica del paciente a la hemorragia y su percepción de la situación.
– Vigilar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas, según corresponda.
– Registrar el color, cantidad y características de las heces.
– Monitorizar los estudios de coagulación y el hemograma completo con fórmula y recuento leucocitario.
– Evitar la administración de anticoagulantes.
– Monitorizar estudios de coagulación, incluyendo tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT), fibrinógeno, degradación de la fibrina/productos fraccionados y recuentos plaquetarios, según corresponda.
Intervención NIC: [4030] Administración de hemoderivados

• Actividades

– Verificar las órdenes del médico.
– Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
– Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según el protocolo del centro.
– Enseñar al paciente los signos y síntomas de una reacción transfusional (prurito, mareo, disnea y dolor torácico).
– Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión).
– No administrar medicamentos o líquidos por vía i.v. (salvo solución salina isotónica) en las vías de administración de sangre o del hemoderivado.
– Registrar el volumen transfundido.
– Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas permeables con solución salina.

Intervención NIC: [4140] Reposición de líquidos

• Actividades

– Colaborar con los médicos para asegurar la administración tanto de cristaloides (suero salino fisiológico y Ringer lactato) como coloides (hetalmidón, fracción proteica plasmática), según corresponda.
– Administrar líquidos IV, según prescripción.
– Monitorizar la respuesta hemodinámica.
– Monitorizar el estado de oxigenación.

Intervención NIC: [4200] Terapia intravenosa (IV)

• Actividades

– Verificar la orden de la terapia i.v.
– Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v., si está indicado.
– Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa.
– Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v.
– Sustituir el sistema i.v., los aparatos o la solución de infusión cada 48-72 horas, según el protocolo del centro.
– Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.

Intervención NIC: [6650] Vigilancia

• Actividades

– Monitorizar a los pacientes inestables o estables pero en estado crítico (p. ej., pacientes que requieren evaluación neurológica frecuente, pacientes con arritmias cardíacas, pacientes con infusión i.v. continua de fármacos como nitroglicerina o insulina).
– Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.
– Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo.
– Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.

Resultado NOC: [0602] Hidratación

Intervención NIC: [2080] Manejo de líquidos/electrólitos

• Actividades

– Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados (hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio), según corresponda.
– Administrar líquidos, si está indicado. Minimizar la ingesta de alimentos y bebidas con efectos diuréticos o laxantes (p. ej., té, café, ciruelas, suplementos de fitoterapia).
– Llevar un registro preciso de entradas y salidas.

Intervención NIC: [4180] Manejo de la hipovolemia

• Actividades

– Monitorizar los signos de deshidratación (p. ej., escasa turgencia cutánea, retraso del relleno capilar, pulso débil/filiforme, sed intensa, sequedad de mucosas y oliguria).
– Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).
– Monitorizar la presencia de datos laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta en heces), si están disponibles.

– Mantener un acceso i.v. permeable.
– Administrar soluciones hipotónicas i.v. prescritas (p. ej., suero glucosado al 5% o suero salino al 0,45%) para la rehidratación intracelular a un flujo apropiado, según corresponda.
– Colocar al paciente de modo que se favorezca la perfusión periférica.

Resultado NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Intervención NIC: [1660] Cuidados de los pies

• Actividades

– Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies.
– Limpiar las uñas.
– Comprobar el nivel de hidratación de los pies.
– Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas.
– Observar si hay edema en las piernas y los pies.

Intervención NIC: [1750] Cuidados perineales

• Actividades

– Ayudar con la higiene.
– Mantener el periné seco.
– Aplicar una barrera protectora (p. ej., óxido de zinc, vaselina), si procede.

Intervención NIC: [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene

• Actividades

– Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
– Facilitar que el paciente se bañe él mismo, según corresponda.
– Controlar la integridad cutánea del paciente.

Intervención NIC: [3660] Cuidados de las heridas

• Actividades

– Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
– Medir el lecho de la herida, según corresponda.
– Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
– Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
– Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.
– Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

Diagnóstico NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea

• Características y factores

Alteración de la coloración de la piel Hematoma
Diabetes mellitus
Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre el mantenimiento de la integridad tisular.
Fricción en la superficie
Presión sobre prominencia ósea Disminución de la movilidad física Edema
Personas con edades extremas

Resultado NOC: [0407] Perfusión tisular: periférica

Intervención NIC: [3480] Monitorización de las extremidades inferiores

• Actividades

– Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel.
– Controlar la fuerza muscular en el tobillo y el pie.
– Examinar si en el pie hay signos de presión (es decir, presencia de enrojecimiento localizado, aumento de la temperatura, ampollas o formación de callos).
– Palpar los pulsos pedio y tibial posterior.
– Determinar el índice de presión del tobillo, si está indicado.

Intervención NIC: [3590] Vigilancia de la piel

• Actividades

– Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
– Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
– Observar si hay zonas de presión y fricción.
– Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

Resultado NOC: [0800] Termorregulación

Intervención NIC: [3900] Regulación de la temperatura

• Actividades

– Observar el color y la temperatura de la piel.
– Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

Intervención NIC: [4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

• Actividades

– Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
– Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
– Aplicar modalidades de terapia compresiva (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente.
– Controlar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.

Intervención NIC: [4120] Manejo de líquidos

• Actividades

– Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis, si corresponde.
– Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
– Administrar líquidos, según corresponda.
– Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.

Diagnóstico NANDA: [00062] Riesgo de cansancio del rol de cuidador(a)

• Características y factores

Deterioro del estado de salud Enfermedad crónica
Pérdida de independencia
Descanso para el cuidador(a) inadecuado Responsabilidades de cuidados durante las 24 horas Cuidadora femenina

Resultado NOC: [0003] Descanso

Intervención NIC: [0180] Manejo de la energía

• Actividades

– Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
– Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/allegados.
– Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.

Intervención NIC: [6040] Terapia de relajación

• Actividades

– Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
– Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida. Individualizar el contenido de la intervención de relajación (solicitando sugerencias de cambios).
– Invitar al paciente a que se relaje y deje que las sensaciones sucedan espontáneamente.
– Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajación.

Intervención NIC: [7260] Cuidados por relevo

• Actividades

– Controlar la resistencia del cuidador.
– Informar al paciente/familia acerca de los fondos estatales disponibles para los cuidados por relevo.
– Coordinar el voluntariado para los servicios a domicilio, según corresponda.
– Mantener un ambiente hogareño normal.

Resultado NOC: [1501] Desempeño del rol

Intervención NIC: [4640] Ayuda para el control del enfado

• Actividades

– Establecer una compenetración y relación de confianza básicas con el paciente.
– Limitar el acceso a situaciones frustrantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias.
– Enseñar métodos para modular la experiencia de la emoción intensa (p. ej., entrenar la asertividad, técnicas de relajación, escribir un diario, distracción).
– Ayudar al paciente a identificar la causa del enfado.
– Ayudar a desarrollar métodos adecuados de expresión del enfado hacia los demás (afirmación y declaración de los sentimientos).
Intervención NIC: [4920] Escucha activa

• Actividades

– Mostrar interés por el paciente.
– Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.
– Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación (p. ej., saber que la postura física expresa mensajes no verbales).
– Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).

Intervención NIC: [5270] Apoyo emocional

• Actividades

– Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
– Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
– Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
– Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

Intervención NIC: [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad

• Actividades

– Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
– Evitar las promesas tranquilizadoras vacías.
– Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
– Explorar recursos/apoyos posibles, según cada caso.

Resultado NOC: [2013] Equilibrio en el estilo de vida

Resultado NOC: [2204] Relación entre el cuidador principal y el paciente

Intervención NIC: [5020] Mediación de conflictos

• Actividades

– Proporcionar un lugar reservado y neutral para conversar.
– Facilitar la definición de los problemas.
– Ayudar a las partes a identificar posibles soluciones de los problemas.
– Controlar el transcurso del proceso de mediación.

Intervención NIC: [5100] Potenciación de la socialización

• Actividades

– Fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas.
– Fomentar el compartir los problemas comunes con los demás.
– Fomentar el respeto de los derechos de los demás.
– Proporcionar modelos de rol que expresen la ira de forma adecuada.
– Proporcionar retroalimentación positiva cuando el paciente establezca el contacto con los demás.
– Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar o al cine.
– Explorar los puntos fuertes y débiles del círculo actual de relaciones.

Intervención NIC: [5280] Facilitar el perdón

• Actividades

– Aceptar si el enfado y el resentimiento son justificables.
– Escuchar con empatía sin moralizar o recurrir a tópicos.
– Ayudar al paciente a explorar sus sentimientos de ira, amargura y resentimiento.
– Utilizar la presencia, el contacto y la empatía para facilitar el proceso, según sea conveniente.
– Ayudar al paciente a buscar un árbitro (parte objetiva) para facilitar el problema individual o grupal.

Diagnóstico NANDA: [00089] Deterioro de la movilidad en silla de ruedas

• Características y factores

Dificultad para desplazar el peso
Dificultad para manejar la silla de ruedas eléctrica en pendiente Dificultad para transferirse a la silla de ruedas
Dificultad para transferirse desde la silla de ruedas Deterioro musculoesquelético
Pérdida de la condición física Adultos mayores

Resultado NOC: [0210] Realización de transferencia

Intervención NIC: [0140] Fomentar la mecánica corporal

• Actividades

– Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales (p. ej., demostración de técnicas correctas cuando se realizan actividades/ejercicios).
– Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anomalías musculoesqueléticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.
– Ayudar al paciente/familia a identificar ejercicios posturales adecuados.

Intervención NIC: [0180] Manejo de la energía

• Actividades

– Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.
– Ayudar al paciente a comprender los principios de conservación de energía (p. ej., requisitos para la restricción de actividad o reposo en cama).
– Ayudar al paciente/allegado a establecer metas realistas de actividades.
– Ayudar al paciente a identificar las preferencias de actividades.

Intervención NIC: [0846] Cambio de posición: silla de ruedas

• Actividades

– Seleccionar la silla de ruedas apropiada para el paciente: normal para adulto, semirreclinable, totalmente reclinable, para amputado, extraancha, estrecha.
– Colocar la pelvis en el medio y lo más hacia atrás que sea posible en el asiento.
– Comprobar que las crestas ilíacas están a nivel y alineadas de lado a lado.
– Observar si el paciente es incapaz de mantener la postura correcta en la silla de ruedas.
– Facilitar frecuentemente pequeños cambios de la carga corporal.
– Determinar el período de tiempo adecuado de permanencia en la silla por parte del paciente, en función de su estado de salud.
– Proporcionar un trapecio o una tabla deslizante para ayudar en la transferencia, según corresponda.
– Enseñar al paciente ejercicios para aumentar la fuerza de la parte superior del cuerpo, si está indicado.

Resultado NOC: [1308] Adaptación a la discapacidad física

Intervención NIC: [1805] Ayuda con el autocuidado: AIVD

• Actividades

– Determinar las necesidades de cambios relacionados con la seguridad en el hogar (p. ej., ensanchar los marcos de las puertas para permitir el acceso de la silla de ruedas al cuarto de baño, sacar las alfombrillas).
– Proporcionar formas de contactar con personal que suministre ayuda y apoyo (p. ej., número de ayuda a ancianos, lista de números de teléfonos de la policía, bomberos, centro de toxicología y centros de ayuda).
– Enseñar al individuo métodos alternativos de transporte (p. ej., autobuses y sus horarios, taxis, transporte urbano o regional para discapacitados).
– Enseñar al individuo y al cuidador lo que deben hacer en caso de que se sufra una caída o cualquier otra lesión (p. ej., qué hacer, cómo acudir a los servicios de urgencias, cómo prevenir más lesiones).
Intervención NIC: [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito

• Actividades

– Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
– Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia al ejercicio.
– Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico. Incluir a la familia, si resulta apropiado.

Resultado NOC: [2004] Forma física

Intervención NIC: [0226] Terapia de ejercicios: control muscular

• Actividades

– Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, según corresponda.
– Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
– Ayudar al paciente a formular objetivos realistas y mensurables.

Diagnóstico NANDA: [00204] Perfusión tisular periférica ineficaz

• Características y factores

Índice tobillo-brazo < 0,90 Edema
Tiempo de relleno capilar > 3 segundos Diabetes mellitus
Estilo de vida sedentario

Resultado NOC: [0401] Estado circulatorio

Intervención NIC: [3480] Monitorización de las extremidades inferiores

• Actividades

– Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores.
– Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel.
– Examinar si entre los dedos de los pies hay maceración, griegas o fisuras.
– Preguntar si se han observado cambios en los pies y los antecedentes actuales o previos de úlceras en el pie o amputación.
– Examinar si en el pie hay signos de presión (es decir, presencia de enrojecimiento localizado, aumento de la temperatura, ampollas o formación de callos).
– Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazón).
– Determinar el índice de presión del tobillo, si está indicado.
– Controlar el nivel de sensibilidad protectora utilizando el monofilamento de nailon Semmes-Weinstein.
– Cumplimentar el informe de derivación, si procede.

Intervención NIC: [4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

• Actividades

– Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
– Enseñar al paciente la importancia de la terapia compresiva.
– Aplicar modalidades de terapia compresiva (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente.
– Animar al paciente a realizar ejercicios pasivos o activos de rango de movimiento, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté encamado.
– Enseñar al paciente a cuidarse los pies adecuadamente.

Resultado NOC: [0409] Coagulación sanguínea

Intervención NIC: [4010] Prevención de hemorragias

• Actividades

– Revisar la historia clínica del paciente para determinar factores de riesgo específicos (p. ej., cirugía, trauma, úlceras, hemofilia, coagulación deficiente, inhibición de la coagulación por el tratamiento con medicación).
– Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej., distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada, cambio en el tipo o cantidad de drenaje de un drenaje quirúrgico, sangre en los apósitos, acumulación de sangre debajo del paciente).
– Anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, según se indica.
– Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa.
– Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.
– Evitar administrar medicamentos que comprometan aún más los tiempos de coagulación (p. ej., clopidogrel, heparina, warfarina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], como la aspirina).
– Administrar medicamentos (p. ej., antiácidos), si está indicado.
– Indicar al paciente que aumente la ingesta de alimentos ricos en vitamina K (p. ej., hortalizas de hoja como espinacas y repollo, coliflor, brócoli y soja), según corresponda.
Resultado NOC: [0802] Signos vitales

Intervención NIC: [3320] Oxigenoterapia

• Actividades

– Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
– Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
– Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
– Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.

Intervención NIC: [3900] Regulación de la temperatura

• Actividades

– Observar el color y la temperatura de la piel.

Intervención NIC: [4070] Precauciones circulatorias

• Actividades

– Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad, así como índice tobillo-brazo, si está indicado).
– Instruir al paciente sobre medidas dietéticas para mejorar la circulación (p. ej., dieta baja en grasas saturadas e ingesta adecuada de aceites de pescado con omega 3).
– Instruir a los pacientes diabéticos sobre la necesidad de un control adecuado de la glucemia.

Diagnóstico NANDA: [00257] Síndrome de fragilidad del anciano

• Características y factores

Déficit de autocuidado en el vestido (00109) Deterioro de la ambulación (00088)
Disminución de la tolerancia a la actividad (00298) Enfermedad crónica
Trastornos de la coagulación sanguínea Disminución de la fuerza muscular Personas > 70 años de edad

Resultado NOC: [0201] Ambular: silla de ruedas

Intervención NIC: [1806] Ayuda con el autocuidado: transferencia

• Actividades

– Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de alcanzar el nivel máximo de independencia.
– Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una zona a otra (p. ej., de la cama a la silla, de la silla de ruedas al vehículo).
– Enseñar al individuo el uso de ayudas ambulatorias (p. ej., muletas, silla de ruedas, andadores, barra de trapecio, bastón).

Intervención NIC: [6486] Manejo ambiental: seguridad

• Actividades

– Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
– Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
– Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
– Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar).

Resultado NOC: [3102] Autocontrol: enfermedad crónica

Diagnóstico NANDA: [00274] Riesgo de termorregulación ineficaz

• Características y factores

Deterioro del estado de salud
Problema que afecta la regulación de la temperatura Deshidratación

EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

El plan de cuidados fue puesto en marcha y mantenido durante toda la estancia hospitalaria que duró 25 días. Los diagnósticos de Déficit de volumen de líquidos y perfusión tisular ineficaz fueron considerados principales por la situación clínica del paciente y la posible amenaza a la vida del mismo. El resto de diagnósticos fueron considerados secundarios, aunque manteniendo una estrecha vigilancia en el de síndrome de fragilidad del anciano y riesgo de termorregulación ineficaz.

El registro de todas las intervenciones y actividades llevadas a cabo, así como de los tests fueron registrados en la Historia Clínica Electrónica del Sistema de Salud de Aragón.

EVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Una vez se produce el alta hospitalaria se decide realizar una evaluación de los diagnósticos creados. Los diagnósticos principales fueron resueltos una vez conseguida la mejoría clínica y estabilización del paciente.

Respecto a los diagnósticos secundarios se hará una derivación para su enfermera de atención primaria para que mantenga una revisión periódica.

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