Plan de cuidados de enfermería en paciente con neumonía adquirida en la comunidad
Autor principal: David Lapaz Grau
Vol. XVII; nº 1; 30
Nursing care plan for patients with community-acquired pneumonia
Fecha de recepción: 29/11/2021
Fecha de aceptación: 05/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 30
AUTORES:
- David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza, España.
- Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
- Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermería. Experto Universitario en Salud Enfermero de Centro Médico CAF, España.
- Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, España.
- Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Mujer de 52 años que acude a urgencias por un malestar general sin especificar desde hace dos días, presentando cuadro agudo de vómitos del alimento ingerido por las mañanas. Además, se asocian síntomas de fiebre, con tomas de temperatura que rondan los 39ºC, cansancio generalizado con mialgias y artralgias de los miembros inferiores y la región lumbar. La paciente declara automedicarse en casa, tomando paracetamol y metamizol de forma intercalada, sin apenas conseguir mejoría en su malestar.
Se realiza una exploración general y, tras resultados de pruebas complementarias, se diagnostica neumonía adquirida en comunidad. Luego, la paciente es informada y se pauta medicación para su tratamiento.
A causa de una evolución desfavorable y con objetivo de administrar la pauta de antibioterapia, se solicita ingreso en planta para servicio de neumología.
Durante su estancia en sala de observación de urgencias se plantea un plan de cuidados de enfermería encaminado a planificar los diagnósticos, objetivos e intervenciones para su situación.
Palabras clave: NANDA, NOC, NIC, neumonía, enfermería
ABSTRACT
52-year-old woman who came to the emergency room due to unspecified general discomfort for two days, presenting acute symptoms of vomiting from food eaten in the morning. In addition, symptoms of fever are associated with temperature measurements of around 39ºC, generalized fatigue with myalgias and arthralgias of the lower limbs and lumbar region. The patient declares that she is self-medicating at home, taking paracetamol and metamizole interspersed, with hardly any improvement in her discomfort.
A general examination is performed and, after results of complementary tests, community acquired pneumonia is diagnosed. Then, the patient is informed and medication is prescribed for her treatment.
Due to an unfavorable evolution and in order to administer the antibiotic regimen, admission to the ward was requested for the pulmonology service.
During her stay in the emergency observation room, a nursing care plan is proposed to plan the diagnoses, objectives and interventions for her situation.
Keywords: NANDA, NOC, NIC, pneumonia, nursing
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Mujer de 52 años que acude a urgencias por un malestar general sin especificar desde hace dos días, presentando cuadro agudo de vómitos del alimento ingerido por las mañanas. Además, se asocian síntomas de fiebre, con tomas de temperatura que rondan los 39ºC, cansancio generalizado con mialgias y artralgias de los miembros inferiores y la región lumbar. Por ende, presenta mala tolerancia a los alimentos. La paciente niega síntomas de diarrea, disgeusia o anosmia. La paciente informa de automedicación en casa, tomando paracetamol y metamizol de forma intercalada, sin apenas conseguir mejoría en su mal estar.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Datos Clínicos: No
Intervenciones quirúrgicas: No
Medicación actual: Automedicación de paracetamol y metamizol de forma intercalada en los últimos 2 días por mal estar general.
Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Paciente consciente y orientada, eupneica, bien hidratada y con buena perfusión. En la auscultación pulmonar presenta normoventilación en todos los campos, pero existe roncus disperso en campo medio pulmonar izquierdo. Tras auscultación cardiaca, mantiene pulso rítmico con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos. Se realiza exploración abdominal, con abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación y no se aprecian masas ni visceromegalias; peristaltismo normal conservado y sin soplos abdominales. No hay edemas en extremidades inferiores.
Tras tomar las constantes, la paciente presenta una presión arterial sistólica de 126 y diastólica de 85, una frecuencia cardiaca de 122 latidos por minuto, temperatura de 37,4 ºC y una saturación de oxígeno del 91%.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- ASS:
o Hemograma: Leucocitos 20.3, Neutrofilos 18.5, plaquetas 334, Hb 12, Hto 37
- RADIOGRAFÍA DE TORAX: Silueta cardiomediastínica dentro de la normalidad, pero hay un aumento de densidad en la língula, que podría corresponder con foco de neumonía de etiología bacteriana como primera opción.
EVOLUCIÓN:
La paciente de 52 años pasa a box de urgencias, se canaliza vía venosa periférica de 18 G para administrar antitérmicos y fluidoterapia. También se administra oxígeno con gafas nasales por su desaturación con una SpO2 de 91% que remonta a 97%.
Una vez obtenidos los resultados de las pruebas complementarias se diagnóstica neumonía en língula de afección general tras ser observada en radiografía de tórax una llamativa condensación que da la sospecha de neumonía. Además, en la analítica de sangre existe presencia de leucocitosis y neutrofilia: dado que los resultados del análisis son acordes con la clínica de la enfermedad mencionada y el test de Ag SARSCoV2 es negativo (descartando infección por coronavirus), se diagnostica a la paciente de neumonía adquirida de la comunidad. Posteriormente, se pauta el tratamiento antibiótico y se comentan los síntomas de gravedad compatibles con esta patología.
Como los resultados de laboratorio indican reactantes altos de origen bacteriano (enfermedad en fase aguda), se da paso a la sala de observación para terapia secuencial y se propone el ingreso de la paciente reevaluando la situación en las próximas 24 horas. Siguen pendientes los resultados de gasometría arterial y PCR COVID, por lo que no se procede al ingreso.
Se recibe el resultado de la gasometría arterial basal con PO2 de 57 mm Hg y PCR COVID negativo. En un contexto de moderada afectación general y escaso tiempo de evolución, finalmente se decide ingresar a la paciente en neumología para consolidar su mejoría y control evolutivo.
Durante su estancia en sala de observación se formula un plan de cuidados de enfermería encaminado a: planificar los diagnósticos, objetivos e intervenciones para su situación y poder mejorar el entendimiento de la enfermedad y su manejo; también se pretende mejorar el patrón respiratorio a través de intervenciones encaminadas a una pauta de oxígeno controlada; y, por último, controlar la hipertermia por la infección bacteriana con antitérmicos y antibioterapia.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1 Respirar normalmente
Alterado
Comentarios: Paciente consciente y orientado, eupneico en reposo y una saturación de oxígeno de 91% basal. No presenta tos ni expectoración. Precisa gafas nasales de oxígeno a 2 litros por minuto para mejorar presión parcial de O2.
Necesidad 2 Comer y beber
Alterado
Comentarios: Cuadro agudo de vómitos tras la ingesta en la mañana.
Necesidad 3 Eliminación
No alterado
Comentarios: Sin alteraciones en la eliminación, sudoración escasa por fiebre.
Necesidad 4 Moverse
No alterado
Comentarios: Paciente que acude a urgencias andando.
Necesidad 5 Reposo/sueño
No alterado
Comentarios: Refiere dormir bien.
Necesidad 6 Vestirse
No alterado
Comentarios: Independiente para las actividades básicas e instrumentalizadas de la vida diaria.
Necesidad 7 Temperatura
Alterado
Comentarios: Tras la toma de constantes, presenta una temperatura axilar de 37,4 ºC con hipertermia mantenida en casa con tomas puntuales de 38 ºC.
Necesidad 8 Higiene/piel
No alterado
Comentarios: Independiente para las actividades básicas e instrumentalizadas de la vida diaria.
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad
No alterado
Comentarios: No existen peligros asociados.
Necesidad 10 Comunicación
No alterado
Comentarios: El paciente puede comunicarse perfectamente.
Necesidad 11 Creencias/valores
No alterado
Comentario: No procede.
Necesidad 12 Trabajar/realizarse
No alterado
Comentario: Baja laboral por situación.
Necesidad 13 Recrearse
No alterado
Comentario: El ingreso y los cambios que se generen tras el diagnóstico aumentan el riesgo de no poder recrearse como se hacía con anterioridad.
Necesidad 14 Aprender
No alterado
Comentario: Tiene que conocer el procedimiento a seguir tras el diagnóstico de la neumonía.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
NANDA [00161] Disposición para mejorar los conocimientos CÓDIGO: 00161
EDICIÓN: Aprobado: 2002 Nivel de evidencia: 2.1 DIAGNÓSTICO: Disposición para mejorar los conocimientos
DEFINICIÓN: Patrón de información cognitiva relacionada con un tema específico o su adquisición, que puede ser reforzado.
FOCO DIAGNÓSTICO: conocimientos DOMINIO: 5 Percepción/Cognición
CLASE: 4 Cognición
NECESIDAD: 75
PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo
NOC [1861] Conocimiento: manejo de la neumonía CÓDIGO: 1861
EDICIÓN: 5.ª edición 2013
RESULTADO: Conocimiento: manejo de la neumonía
DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre la neumonía, su tratamiento y la prevención de complicaciones.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud CLASE: GG Conocimiento sobre su condición de salud
Indicadores:
[186107] Signos y síntomas de las complicaciones: 2 (conocimiento escaso) [186108] Estrategias para prevenir complicaciones: 2 (conocimiento escaso)
NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad
CÓDIGO: 5602
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2000 y 2004 INTERVENCIÓN: Enseñanza: proceso de enfermedad
DEFINICIÓN: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
DOMINIO: 3 Conductual
CLASE: S Educación de los pacientes
Actividades:
• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con la neumonía y explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, de forma entendible para el paciente.
• Revisar y reconocer el conocimiento del paciente sobre su afección por neumonía.
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
• Dar seguridad sobre el estado del paciente, según corresponda.
• Comentar las opciones de terapia/tratamiento (antibioterapia administrada).
• Describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/tratamiento.
• Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas, según corresponda.
• Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.
NOC [3122] Autocontrol: neumonía CÓDIGO: 3122
EDICIÓN: 6.ª edición 2018 RESULTADO: Autocontrol: neumonía
DEFINICIÓN: Acciones personales para controlar la neumonía, su tratamiento y prevenir complicaciones.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud CLASE: FF Gestión de la salud
Indicadores:
[186111] Efectos terapéuticos de la medicación: 2 (conocimiento escaso) [186120] Efectos esperados del tratamiento: 2 (conocimiento escaso)
NIC [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos CÓDIGO: 5616
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 1996 y 2004 INTERVENCIÓN: Enseñanza: medicamentos prescritos
DEFINICIÓN: Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: H Control de fármacos
Actividades:
• Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamento.
• Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
• Explicar cómo los profesionales sanitarios eligen la medicación más adecuada.
• Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
• Revisar y reconocer el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
• Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.
• Instruir al paciente sobre las acciones correctas que debe tomar si se producen efectos secundarios.
• Informar al paciente sobre posibles interacciones entre fármacos y alimentos, según corresponda.
• Proporcionar información escrita al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, etc., de los medicamentos.
• Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz CÓDIGO: 00032
EDICIÓN: Aprobado: 1980 Revisado 1998, 2010, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.3 DIAGNÓSTICO: Patrón respiratorio ineficaz
DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada. FOCO DIAGNÓSTICO: patrón respiratorio
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo
CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares NECESIDAD: 1 Respirar normalmente
PATRÓN: 4 Actividad-ejercicio
NOC [0415] Estado respiratorio CÓDIGO: 0415
EDICIÓN: 4.ª edición 2008; revisado 2013 RESULTADO: Estado respiratorio
DEFINICIÓN: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica CLASE: E Cardiopulmonar
Indicadores:
[41508] Saturación de oxígeno: 4 (desviación leve del rango normal) [41501] Frecuencia respiratoria: 5 (sin desviación del rango normal)
NIC [3320] Oxigenoterapia
CÓDIGO: 3320
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2000 INTERVENCIÓN: Oxigenoterapia
DEFINICIÓN: Administración de oxígeno y control de su eficacia. DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo
CLASE: K Control respiratorio
Actividades:
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema humidificado.
• Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
• Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
• Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
• Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
• Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno cuando come.
• Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
• Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten la movilidad y enseñar al paciente en consecuencia.
NANDA [00007] Hipertermia CÓDIGO: 00007
EDICIÓN: Aprobado: 1986 Revisado 2013, 2017 Nivel de evidencia: 2.2 DIAGNÓSTICO: Hipertermia
DEFINICIÓN: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.
FOCO DIAGNÓSTICO: hipertermia DOMINIO: 11 Seguridad/Protección
CLASE: 6 Termorregulación
NECESIDAD: 7 Temperatura
PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico
NOC [0800] Termorregulación CÓDIGO: 0800
EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2008 RESULTADO: Termorregulación
DEFINICIÓN: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. DOMINIO: 2 Salud fisiológica
CLASE: I Regulación metabólica
Indicadores:
[80001] Temperatura cutánea aumentada: 4 (leve)
[80019] Hipertermia: 4 (leve)
NIC [3740] Tratamiento de la fiebre
CÓDIGO: 3740
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2013 INTERVENCIÓN: Tratamiento de la fiebre
DEFINICIÓN: Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: M Termorregulación
Actividades:
• Controlar la temperatura y otros signos vitales observando el color y la temperatura de la piel.
• Administrar medicamentos antipiréticos, antibioterapia relacionada con la neumonía y/o líquidos i.v.
• Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir, ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las fases de fiebre y de defervescencia).
• Fomentar el consumo de líquidos.
• Administrar oxígeno, según corresponda (controlar, por el momento mantiene buena saturación).
• Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante la fase de defervescencia y evitar en los pacientes que tengan frío).
• Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre (p. ej., crisis comicial, disminución del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas, desequilibrio acido básico, arritmia cardíaca y cambios celulares anómalos).
BIBLIOGRAFÍA
- Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería. 9ª ed. Madrid: Pearson Educación; 2013.
- NNNConsult. 2020 [citado 19 marzo 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.