Plan de cuidados de Enfermería. Unidad de Oncología/Hematología
El Plan de Cuidados Estandarizado es una herramienta que ayuda y favorece el proceso asistencial que sufre el paciente derivado de una desviación de la salud.
Autores: Verónica Ambrona de Marcos, Gemma Capdevila Miquel, Ana Ledesma Redrado.
Centro de Urgencias de Atención Primaria (CUAP), Lleida.
Resumen
El Plan de Cuidados Estandarizado es una herramienta que ayuda y favorece el proceso asistencial que sufre el paciente derivado de una desviación de la salud. En el presente caso se muestra un proceso clínico de un paciente ingresado en la unidad de oncología-hematología, sucediendo así todas las fases del ciclo, valorando los problemas de salud, diagnosticándolos, creando acciones para incrementar la salud y bienestar, y por último evaluando lo que se ha realizado para mejorar la calidad sanitaria.
Palabras clave: Enfermería, Proceso asistencial, Oncología, cuidados.
Abstract
The Standardized Care Plan is a tool that helps and favors the care process that the patient undergoes due to a health deviation. In the present case, a clinical process of a patient admitted to the oncology-hematology unit is shown, thus happening all phases of the cycle, assessing health problems, deagnosing them, creating actions to increase health and well-being, and finally evaluating what has been done to improve sanitary quality.
Key words: Nursing, Healthcare process, Oncology, care.
- Introducción al caso clínico:
Mujer de 47 años de edad que ingresa de modo programado en la Unidad de Oncología/Hematología del Hospital Universitario de Guadalajara (HUG) el día 17 de marzo de 2019, aproximadamente a las 16.00 horas; concretamente a cargo del servicio de hematología. El motivo de ingreso se trata de continuar con la administración de un ciclo de quimioterapia de consolidación.
Fue diagnosticada de Leucemia Aguda Linfoblástica (LAL) Phi+ el 9 de enero de 2019. Comenzó a recibir el tratamiento quimioterápico de inducción el día 19 de ese mismo mes, siguiendo el protocolo Pethema lal ph 2008 (Versión 14-4-2009), alcanzando una remisión completa. Tras este, presentó neutropenia febril, infección por Virus Respiratorio Sincitial (VRS) y una invasión fúngica; como principales complicaciones.
Seguidamente, a fecha de 17 de febrero de 2019 se inicia el tratamiento de consolidación (Anexo I). Durante dicho tratamiento, se acontecieron episodios de clínica oftalmológica resueltos espontáneamente (visión borrosa, diplopía en visión binocular, sequedad ocular, etc.), asociados a Sprycel (Dasatinib). De la misma manera, presentó mucositis y vómitos como efectos secundarios del Metotrexato.
Desde el alta, conserva pauta de Neupogen hasta el día anterior al actual ingreso.
En el presente ingreso, se continúa con el ciclo de consolidación (Anexo I), comenzando la dosis el día 18 de marzo a las 12.00 horas. Tras la administración del ciclo, queda hospitalizada con el fin de valorar su evolución.
La valoración inicial de enfermería expuesta a continuación es realizada a día 24 de marzo, aproximadamente a las 10.00 horas. Se ha seleccionado como lugar de la entrevista clínica la misma habitación de la paciente.
Las fuentes de datos utilizadas han sido: la propia paciente y familiares, la historia clínica informatizada, y algunos profesionales de la salud tales como el equipo de enfermería y de medicina de la unidad.
- Valoración por Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon:
PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD:
Historia.
La paciente explica que su salud en general “siempre ha sido buena”, hasta hace 2 meses cuando le diagnosticaron Leucemia Aguda Linfoblástica Phi+ (1). Refiere que no poseía antecedentes personales patológicos anteriormente, concretando no padecer ninguna enfermedad crónica. Por ello, la única patología que presenta actualmente es la LAL, junto con los efectos secundarios que acarrea la quimioterapia. Describe su estado de salud en este momento como delicado.
Se debe destacar que no posee antecedentes familiares de primer grado de cáncer, tan sólo específica el fallecimiento de un primo paterno a causa de un melanoma.
Explica con detalle que, fue diagnosticada aproximadamente hace dos meses, a través de un análisis de sangre extraído en su Centro de Salud de referencia; en el cual se detectó leucocitosis (a partir de frotis compatible con Leucemia Aguda). Se realizó dicha prueba analítica debido a que clínicamente presentaba astenia intensa, sofocos, disnea de medios esfuerzos, y amigdalitis junto con otitis recidivantes.
Relata no conocer la causa desencadenante de su enfermedad, únicamente la achaca a algo externo. Al justificarse, refiere no poseer antecedentes genéticos y evitar en gran medida factores de riesgo como el sedentarismo y la dieta inadecuada (locus de control externo).
A la pregunta de si conoce el cuadro fisiopatológico presente, la paciente responde afirmativamente. Explica ser consciente de en qué consiste su enfermedad, ya que los profesionales de la salud se lo han explicado con detenimiento, y además ella misma se ha preocupado de buscar información. Igualmente, conoce los nombres de los fármacos, las indicaciones terapéuticas, las dosis, el horario de administración y los efectos secundarios más destacados de todos ellos. Tanto de los que ha ingerido en su domicilio, como de los quimioterápicos administrados, y la medicación que a día de hoy tiene pautada en la planta de hospitalización.
Recalca en numerosas ocasiones conocer los efectos secundarios de la quimioterapia; enumerando la pérdida de vello corporal, las náuseas y vómitos, la mucositis, y la astenia, entre otros.
Dicha paciente es conocedora no sólo de su diagnóstico, tratamiento y evolución de la enfermedad, sino también de su pronóstico. Según comenta el hematólogo, el pronóstico no es favorable.
Por otro lado, ésta no posee hospitalizaciones previas a sus ingresos del día 19 de enero y 17 de febrero. Nunca ha sido sometida a tratamiento quirúrgico. De igual modo, tampoco había recibido trasfusiones de componentes sanguíneos con anterioridad a estos últimos ingresos.
No presenta alergias conocidas a algún medicamento o alimento, aunque sí al apósito trasparente (Tegaderm).
Así, expresa no ingerir sustancias tóxicas para la salud (alcohol, tabaco u otras drogas).
Según especifica, posee el calendario vacunal actualizado.
Refiere hacer todo lo posible para mantener su salud, señalando como actividades relevantes para conservarla el realizar ejercicio físico diario, y llevar a cabo revisiones médicas (ginecológicas, mamarias y oftalmológicas); aunque en estos momentos su enfermedad no se lo permite. Aun así, continúa ingiriendo una dieta mediterránea variada y equilibrada, como hacía normalmente.
Expresa que le han servido de gran ayuda las recomendaciones proporcionadas por el personal sanitario.
El tratamiento farmacológico pautado actualmente en la planta de hospitalización es el mostrado a continuación (Anexo II) (2)
Examen.
A grandes rasgos, la paciente se muestra alegre y risueña, con una actitud positiva. Se encuentra en posición de decúbito supino semifowler 30ᵒ. En ese mismo momento, no se percibe cansada ni decaída.
- Patrón Funcional.
PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO:
Historia.
La paciente posee una pauta hospitalaria de dieta basal, además de sueroterapia.
Refiere seguir una dieta variada y equilibrada, rica en fibra. Así, añade que le gusta ingerir los alimentos con sal como condimento. Su ingesta ha disminuido desde que la diagnosticaron leucemia, ya que su apetito también ha descendido. A pesar de ello, únicamente ha perdido 3 Kg de peso desde su primer ingreso (hace 3 meses). No ha recuperado el peso perdido, hasta la fecha de hoy.
Así, comenta percibir un sabor amargo cuando ingiere alimentos, y es consciente de que se trata de un efecto secundario a la quimioterapia. Añade que desde su primer ciclo de inducción esto último no ha desaparecido, sintiendo nostalgia al sabor habitual de los alimentos.
Igualmente, expresa que ha aborrecido comidas favoritas, como por ejemplo la leche; aunque indica no asociarlo a nada en concreto.
Normalmente realizaba 5 comidas al día, sin modificarse esto durante su actual ingreso. El menú tipo del día de la valoración inicial (alimentos consumidos en 24 h) y la frecuencia habitual de consumo, son los mostrados en el Anexo III.
Actualmente no está tomando suplementos vitamínicos o proteicos. Tampoco posee restricciones terapéuticas ni intolerancias alimentarias.
Su ingesta hídrica diaria habitual es de 1.5 L.
La paciente, ha presentado nauseas con vómito alimenticio (color amarillento y textura grumosa) el día de la valoración inicial. Los días previos, coincidiendo con el final del ciclo de quimioterapia, únicamente indica un vómito y nauseas. Nunca ha presentado hematemesis. Tiene pautada medicación antiemética (Ondasetrón) si precisa, siendo esta efectiva.
No requiere de medidas o dispositivos auxiliares para la alimentación.
Por otro lado, ésta refiere dolor en la cavidad oral desde que se inicio el ciclo de quimioterapia. No refiere sensación subjetiva de sequedad bucal (xerostomía). A la pregunta de qué medidas está llevando a cabo y cuál de ellas es la que más alivia este síntoma, indica que únicamente se aplica vaselina en los labios. Refiere que como intervenciones de prevención de las úlceras en la cavidad oral sólo conoce la higiene bucal.
Indica no poseer problemas de masticación ni deglución.
Tª axilar: 36,6ºC (afebril). Peso: 58 kg. Talla: 1.51 cm. IMC: 19.07 Kg/m2 (normopeso). SC: 1.56 m2.
Presenta orden médica de balance hídrico estricto, la estimación correspondiente al día 24 es de + 1150 ml (Anexo IV).
Examen.
En el momento de la valoración, la piel de la paciente se encuentra turgente e hidratada, ya que sus pliegues cutáneos vuelven a su posición de origen en menos de 2 segundos (signo del pliegue cutáneo) tras ser estimulados. Únicamente se visualiza sequedad en la zona de los codos. Ésta explica que se aplica crema hidratante a primera hora de la mañana, antes de acostarse, y cada vez que se ducha (cada 3 días, coincidiendo con la cura del catéter Hickman).
Así, la tez se muestra sonrosada y cálida sin cambios de coloración ni lesiones aparentes. No se trata de una paciente con riesgo de desarrollar Úlceras or Presión (UUP). No presenta edemas en ninguno de sus miembros.
Tampoco se observa epistaxis. Ni petequias, hematomas o algún otro signo de sangrado en la piel.
Se vislumbra pérdida completa de cabello en la cabeza, cara y resto del cuerpo. La paciente alude en varias ocasiones a este signo, indicando que al principio supuso un acontecimiento duro, pero actualmente habla de ello con afrontamiento quitándole importancia. La madre de la paciente explica que únicamente se cubre la cabeza con un gorro al salir a la calle, el resto del tiempo lo lleva al descubierto.
Asimismo, no se muestra afectado el lecho ungueal, no se visualizan líneas de Beau (3).
Por otro lado, es portadora de un catéter tunelizado tipo Hickman de dos luces, colocado en la yugular derecha y canalizado el día 14/03/2019. A la inspección del punto de inserción y la zona circundante, no se muestran signos o síntomas de infección (eritema, calor, induración, prurito o dolor a la palpación, etc.). Se confirma el reflujo y la permeabilidad de ambas luces del catéter. Se observa cubierto con un apósito Mepore.
Con anterioridad, portó otro catéter de las mismas características en la yugular izquierda, utilizado en los ciclos anteriores, y retirado por mostrar signos y síntomas de infección. No posee ninguna vía venosa periférica.
En cuanto a la cavidad bucal, muestra una correcta higiene; evidenciado en la ausencia de placa dental y halitosis. Refiere lavarse los dientes después de cada comida, con un cepillo de dientes de cerdas comunes. Conserva todas las piezas dentarias.
Por último, las mucosas orales se presentan sonrosadas, secas e inflamadas, mostrando un ligero eritema en la cara interna de las mejillas y gingivitis, con ausencia de úlceras. A través de la valoración de la Escala de Mucositis (OMS) (Anexo V) (4) la paciente presenta un grado 1, lo que se corresponde con “dolor y eritema”.
Refiere no haber comenzado a hacer uso de enjuagues o colutorios con clorhexidina, los cuales llevó a cabo en el ingreso anterior. Dice no conocer otro tipo de colutorios o estrategias para evitar que se agrave la mucositis.
- Patrón Disfuncional.
PATRÓN DE ELIMINACIÓN:
Historia.
Eliminación intestinal: La paciente indica que posee continencia intestinal. Por lo general, realiza 1 deposición cada 1-2 días de manera regular, particularmente a primera hora de la mañana después del desayuno. Las heces son semisólidas y de coloración parda. No requiere de medidas auxiliares habitualmente, tales como laxantes o enemas. Nunca ha presentado melenas, ni estratorrea. Tampoco refiere rectorragia, ni molestias al defecar. Actualmente, posee pauta de laxantes(Movicol) si precisa, sin requerir hasta el momento.
A día de la valoración realiza una deposición de las características descritas. No se detectan variaciones en su patrón intestinal habitual.
Eliminación urinaria: Es continente. Expresa que solía miccionar entre 6-7 veces al día, siendo el color de la orina ámbar, sin presentar hematuria ni piuria. No refiere dolor ni escozor al orinar, ni antecedentes de infecciones urinarias. A día de la valoración inicial, ha orinado aproximadamente 2.100 cc. No se palpa globo vesical, ni es portadora de sonda vesical Foley. No requiere de otras medidas auxiliares.
Tampoco se detectan variaciones en su patrón urinario habitual.
No presenta sudoración excesiva, ni problemas con el olor.
- Patrón Funcional.
PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO:
Historia.
Refiere que antes de que apareciera su enfermedad mantenía una actividad física regular. Concreta que, acudía al gimnasio todos los días durante 1 hora y media con el fin de trabajar su patrón cardiovascular. Así, se desplazaba a su trabajo (funcionaria) a pie, a una distancia de 30 minutos desde su domicilio.
Igualmente, entre otras actividades de ocio destaca; viajar a diferentes lugares, charlar con los amigos, etc.
Era totalmente independiente para llevar a cabo las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), y también las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD).
Refiere que hace aproximadamente 3 meses comenzó a sentir cansancio, fatiga y disnea constante al realizar tareas que no requerían de grandes esfuerzos; tales como la limpieza de la casa, subir las escaleras de su domicilio (10 peldaños) o caminar durante tan sólo 30 minutos.
Al ingresó en planta, posee un patrón de reposo relativo en cama; levantándose al sillón, y caminando por el pasillo de la planta hospitalaria sin ayudas auxiliares pero acompañada de un familiar.
En el presente ingreso, se observa limitada su independencia previa. A través de la valoración de la Escala de Barthel (Anexo V) se obtiene una puntuación de 95, lo que se traduce como “dependencia escasa” (> de 60 puntos) (5). Ésta es independiente para casi todas las ABVD, aunque supongan un esfuerzo y cansancio en exceso. Únicamente, necesita ayuda para ducharse, debido a que presenta temor a caerse cuando se encuentra más debil. Su madre es quien la ayuda. Esto no supone un problema para ella, según indica.
Igualmente, según la Escala de Karnofsky (Anexo V) se valora a la paciente con una puntuación de 60 (“Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse de sí mismo”) (6).
Ya no es capaz de realizar grandes esfuerzos físicos por la fatiga, por lo que su tiempo libre en la planta de hospitalización se basa en leer revistas, ver la televisión, hablar por teléfono, etc. Indica no aburrirse, pero define su actual actividad como sedentaria. En general, muestra una actitud positiva ante este cambio.
Examen.
Frecuencia Respiratoria: 17 r.p.m. (eupnea). La respiración es superficial, torácica, rítmica y simétrica en ambos hemitórax. No se hallan signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, cianosis, uso de la musculatura accesoria, etc.). A la auscultación con el fonendoscopio se distingue el murmullo vesicular.
Por otro lado, la paciente no refiere sensación de disnea. Asimismo, no se percibe un cuadro de tos ni secreciones respiratorias abundantes. Saturación de O2: 98% (basal).
En reposo, la paciente se encuentra hemodinámicamente estable, evidenciado esto en:
Frecuencia Cardiaca (FC): 75 lpm. A través de la arteria radial, se descubre pulso lleno (no filiforme) y rítmico. Los pulsos periféricos se conservan y son simétricos (fácilmente palpables).
El llenado capilar en el lecho ungueal de la mano derecha es de 2 segundos (fisiológico).
Al esfuerzo ligero (caminar durante 10 minutos por el pasillo) refiere cansancio, fatiga y disnea, y además se registra una FC de 90 lpm. Posteriormente, a los 10 minutos de reposo se estabiliza la situación y los parámetros. Refiere que intenta realizar al menos leve ejercicio físico, ya que es consciente de que no le beneficia permanecer inmóvil en la cama durante todo el día. Intenta realizar las actividades que más agotan (ducharse, arreglarse, etc.) a primera hora de la mañana, cuando se despierta después del descanso nocturno
Tensión Arterial (TA): 100/50 mmHg. Aunque, expresa que durante el ingreso en ocasiones ha llegado a tener valores de 85/40 mmHg, mareándose al cambiar de posición de decúbito supino a bipedestación.
Por otro lado, muestra una marcha estable y firme, y mantiene una postura erguida. Conserva la fuerza muscular en ambas extremidades y la movilidad en todas las articulaciones; aunque añade que ha perdido gran parte de su masa muscular, sintiendo debilidad y cansancio al mínimo esfuerzo.
Al momento preciso de la valoración, ésta se muestra encamada en posición de decúbito supino; sentándose en la cama con las piernas cruzadas a mitad de la entrevista. Con respecto a su apariencia general, demuestra un nivel de energía medio en reposo, sin observarse decaimiento. Así, se percibe un aspecto general aseado.
Valores analíticos de interés (24/03/2019): Hemograma: Leucocitos: 1.68 (x1000/µl) cel/mm3 (leucocitopenia), Hematíes: 2.93 (x106/µl) cel/mm3 (anemia), Hemoglobina: 7 g/dL, Hematocrito: 22.7%, Plaquetas: 267.7 (x1000/µl) cel/mm3, Neutrófilos: 0.41 (x1000/µl) cel/mm3 (neutropenia) y Linfocitos: 0.91 (x1000/µl) cel/mm3.
- Patrón Disfuncional.
PATRÓN SUEÑO-DESCANSO:
La paciente refiere que no posee dificultades para conciliar el sueño, duerme alrededor de 7 horas nocturnas. Habitualmente, posee un sueño reparador sintiéndose descansada para llevar a cabo las ABVD. No requiere medidas auxiliares para facilitar la fase de somnolencia (fármacos, rituales, etc.). Durante la noche no suele interrumpir el sueño, y cuando sucede no presenta problemas para conciliarlo de nuevo.
Asimismo, por lo general realiza un período de descanso diurno recostada en la cama, inmediatamente después de comer. Ésta indica que su patrón habitual de sueño no se ha visto modificado desde que le diagnosticaron su enfermedad, ni tampoco por el hecho de estar hospitalizada.
- Patrón Funcional.
PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL:
Historia.
No presenta dificultades en la audición ni la visión, aunque sí se han acontecido cambios en el gusto.
Expone no sentir vértigos generalmente, aunque indica que a veces se marea ligeramente al incorporarse o levantarse rápido de la cama cuando tiene la TA descendida. Se muestra sensible al calor y al frío.
Indica no presentar pérdidas de memoria significativas. Posee un nivel de estudios medio, sabe leer y escribir.
Es totalmente autónoma e independiente para la toma de decisiones que engloban a su salud.
Por otro lado, en este preciso instante y durante las últimas 24 horas; indica presentar dolor en la cavidad bucal, calificándolo con un 1 en la Escala Numérica de la Intensidad del Dolor (7). Los factores que lo agravan son; la ingestión de comida caliente y el llevar a cabo la higiene bucal. No refiere factores que lo alivien. Tampoco indica que dicho dolor interfiera en sus actividades. No se le está administrando ninguna medida farmacológica. La cumplimentación del Cuestionario Breve para la Evaluación del Dolor se plasma en el Anexo V.
A la valoración de la Escala de Evaluación de síntomas Edmonton Symptom Assessment (ESAS) (Anexo V) (7) se muestran los siguientes resultados: Dolor (intensidad: 1); cansancio (intensidad: 4); nauseas (intensidad: 7); depresión (intensidad: 2); ansiedad (intensidad: 1); somnolencia (intensidad: 3); buen apetito (intensidad: 5); bienestar (intensidad: 3); falta de aire (intensidad: 1); dificultad para dormir (intensidad: 0).
Examen.
Se mantiene consciente y orientada en las tres esferas, sin mostrar lapsos de atención. Así, se percibe colaboradora y tranquila durante toda la entrevista. Oye el tono normal de conversación (a una distancia de 1,5 m) y comprende las ideas y las preguntas que se le realizan, respondiendo con un alto nivel de vocabulario.
- Patrón Funcional.
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:
Historia.
La paciente refiere que a pesar de que se hayan acontecido cambios en su cuerpo y en las cosas que puede hacer, acepta la enfermedad. Reconoce ser una persona alegre y optimista ante los acontecimientos de la vida. Expresa que es lo que le ha tocado, y ahora debe enfrentarse a ello con valentía. Añade estar satisfecha consigo misma y tiene una autopercepción positiva. Se siente una persona capaz, independiente y fuerte; aunque haya cambiado su estado fisiológico exhibiendo frecuentemente astenia y fatiga.
Concreta que cuando le comunicaron su diagnóstico, esto supuso un estado de ánimo depresivo durante unas semanas, pero gradualmente fue asumiéndolo y mostrando su actual actitud positiva.
Según la Escala de Autoestima de Rosemberg se obtiene la máxima puntuación, por lo que presenta “Autoestima elevada. Considerada autoestima normal” (8).
Por último, refiere no sentir tristeza, ansiedad o miedo al pensar en su propia muerte (por ello, se decide no cumplimentar la Escala de Miedo a la muerte de Collett-Lester) (9).
- Patrón Funcional.
PATRÓN ROL-RELACIONES:
Historia.
La paciente no posee marido ni hijos, tampoco tiene mascotas. Reside sola en su domicilio, aunque recientemente se ha trasladado al hogar de sus padres debido a su actual estado fisiopatológico.
Indica no tener contacto directo con bebés ni niños vacunados de virus vivos atenuados, o alguna otra fuente de infección social concreta.
En su ingreso actual, recibe visitas de su familia, amigos y voluntarios de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), destacando la compañía de su madre.
Refiere que lo que más valora para afrontar su patología, es el apoyo que está recibiendo de familiares y amigos. Sin embargo, ésta indica adoptar una posición independiente con el fin de intenta no sobrecargar y agotar a sus seres queridos. Su madre ha acogido el papel de cuidadora principal.
Así, la familia intenta afrontar la enfermedad con optimismo, como la propia paciente.
Igualmente, indica poseer una gran relación con todos los profesionales sanitarios, al ser alegre y extrovertida.
Examen.
El día de la valoración recibe visitas de sus padres. Así como, múltiples llamadas telefónicas de amigos. Se observa una favorable interacción entre los miembros de la familia.
- Patrón Funcional.
PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:
La paciente relata que no posee pareja estable, y aunque apunta que su actual enfermedad supone una limitación en su actividad sexual, admite que esto no es problema para ella al referir que no es lo que prioriza en este momento.
Igualmente, comenta que sus periodos menstruales desaparecieron (amenorrea) a los pocos días de iniciar el ciclo quimioterápico de inducción. Así, añade que tampoco supone una preocupación para ella, ya que de no haber sido así se hubiera acontecido el climaterio en un breve período de tiempo.