RESULTADOS
- Termorregulación (1 gravemente comprometido – 5 nada comprometido)
- Sudoración con el calor.
Valoración inicial. Valor escala: 1 (gravemente comprometido).
Valoración a la semana. Valor escala: 1 (gravemente comprometido).
Valoración a las 2 semanas. Valor escala: 5 (nada comprometido).
- Temperatura cutánea aumentada.
Valoración inicial. Valor escala: 2 (sustancialmente comprometido).
Valoración a la semana. Valor escala: 2 (sustancialmente comprometido)
Valoración a las 2 semanas. Valor escala: 5 (nada comprometido).
- (00004) Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos
INTERVENCIONES
- 6550. Protección contra las infecciones
- Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Mantener la asepsia.
- Inspeccionar el estado de la herida quirúrgica.
- Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo o exudados en piel y mucosas.
RESULTADOS
- Severidad de la infección (1 gravemente comprometido – 5 nada comprometido).
- Inestabilidad de la temperatura.
Valoración inicial. Valor escala: 1 (gravemente comprometido).
Valoración a la semana. Valor escala: 1 (gravemente comprometido).
Valoración a las 2 semanas. Valor escala: 5 (nada comprometido).
- Esputo purulento.
Valoración inicial. Valor escala: 2 (sustancialmente comprometido).
Valoración a la semana. Valor escala: 2 (sustancialmente comprometido).
Valoración a las 2 semanas. Valor escala: 5 (nada comprometido).
- (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física
INTERVENCIONES
- Prevención de úlceras por presión
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo (Escala de Braden).
- Registrar el estado de la piel a diario.
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
- Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes para eliminar el exceso de humedad.
- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición.
- Colocar al paciente en posición ayudándose de almohadas para elevar los puntos de presión.
- Vigilar las fuentes de presión y fricción.
- Asegurar una nutrición adecuada.
RESULTADOS
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas. (1 gravemente comprometido – 5 nada comprometido)
- Integridad de la piel.
Valoración inicial. Valor escala: 3 (moderadamente comprometido).
Valoración a la semana. Valor escala: 3 (moderadamente comprometido).
Valoración a las 2 semanas. Valor escala: 3 (moderadamente comprometido).
- Lesiones cutáneas.
Valoración inicial. Valor escala: 2 (sustancialmente comprometido).
Valoración a la semana. Valor escala: 3 (moderadamente comprometido).
Valoración a las 2 semanas. Valor escala: 3 (moderadamente comprometido).
- Eritema.
Valoración inicial. Valor escala: 2 (sustancialmente comprometido).
Valoración a la semana. Valor escala: 2 (sustancialmente comprometido).
Valoración a las 2 semanas. Valor escala: 2 (sustancialmente comprometido).
COMPLICACIONES POTENCIALES
C.P: Complicaciones de la ventilación mecánica invasiva con presión negativa
INTERVENCIONES
- Manejo de la ventilación mecánica: invasiva
- Comprobar que las alarmas del ventilador están conectadas
- Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire espirado.
- Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
- Controlar los factores que incrementan el trabajo respiratorio del paciente (cabecera de la cama bajada, tubo endotraqueal mordido, condensación en los tubos del ventilador, filtros obstruidos)
- 3180. Manejo de las vías aéreas artificiales
- Mantener el inflado del tubo endotraqueal a 15-20 mmHg.
- Cambiar las cintas de sujeción del tubo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, mover el tubo al otro lado de la boca.
- Realizar cuidados orales (lavado de dientes, gasas húmedas, humectante bucal y labial).
- Instruir medidas que impidan la desintubación accidental: fijar la vía aérea artificial con cintas/esparadrapo, administrar sedación y relajantes musculares y disponer de sujeción en los brazos, según corresponda.
RESULTADOS
- Respuesta de la ventilación mecánica: adulto (1 desviación grave rango normal – 5 sin desviación rango normal)
- Fracción de oxígeno inspirado (FiO2) satisface la demanda de oxígeno.
Valoración inicial. Valor escala: 5 (sin desviación del rango normal)
Valoración a la semana. Valor escala: 5 (sin desviación del rango normal)
Valoración a las 2 semanas. Valor escala: 5 (sin desviación del rango normal)
- pH arterial.
Valoración inicial. Valor escala: 5 (sin desviación del rango normal)
Valoración a la semana. Valor escala: 5 (sin desviación del rango normal)
Valoración a las 2 semanas. Valor escala: 5 (sin desviación del rango normal)
- Saturación de oxígeno.
Valoración inicial. Valor escala: 5 (sin desviación del rango normal)
Valoración a la semana. Valor escala: 5 (sin desviación del rango normal)
Valoración a las 2 semanas. Valor escala: 5 (sin desviación del rango normal)
- Movimiento asimétrico de la pared torácica.
Valoración inicial. Valor escala: 5 (sin desviación del rango normal)
Valoración a la semana. Valor escala: 5 (sin desviación del rango normal)
Valoración a las 2 semanas. Valor escala: 5 (sin desviación del rango normal)
EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO
Esta paciente continúa ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos. En estas 2 semanas, ha tenido una leve mejoría, permitiendo quitarle la sedación. Sin embargo, aunque abre los ojos, no responde a estímulos, ni dolorosos ni verbales, y tampoco sigue con la mirada, la cual está ausente.
Se le cerró el drenaje ventricular al no volver a detectar hidrocefalia. No ha habido episodios de aumento de la temperatura en esta última semana. Continúa siendo dependiente para todo, y se le ha cambiado el modo de ventilación, pasando de ventilación asistida controlada a ventilación por presión de soporte.
BIBLIOGRAFÍA
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Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.