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Plan de cuidados en el pie diabético

Plan de cuidados en el pie diabético

Se define el Pie Diabético como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por una hiperglucemia mantenida en la que, con o sin coexistencia de isquemia y desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.

AUTORES:

Raquel Falcón Polo (ENFERMERA)

Marta Gil Arqué (ENFERMERA)

Henar Retave Olmedo (ENFERMERA)

Mario Luis Amador Luna (ENFERMERO)

RESUMEN

El papel del profesional de enfermería como cuidador y educador en salud de los pacientes, lo convierte en el profesional de referencia para detectar situaciones de riesgo realizando revisiones regulares, educando al paciente y a las familias sobre los cuidados del pie y sobre  estilos de vida saludables específicos para su enfermedad. También informará sobre las posibles complicaciones que pueden aparecer.

PALABRAS CLAVE: úlceras, pie diabético, prevención, enfermería, factores de riesgo, clasificación, cuidados, úlcera, atención primaria.

ABSTRACT

The Diabetic Foot is defined as a clinical alteration based on etiopathogenic neuropathy induced by maintained hyperglycemia in which, with or without coexistence of ischemia and traumatic trigger, it produces lesion and / or ulceration of the foot.

The role of the nursing professional as caregiver and educator in patient health, makes him the reference professional to detect risk situations by carrying out regular reviews, educating the patient and families about foot care and specific healthy lifestyles for his illness. It will also inform about possible complications that may appear.

KEY WORDS: ulcers, diabetic foot, prevention, nursing, risk factors, classification, care, ulcer, primary care.

INTRODUCCIÓN

Se define el Pie Diabético como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropatíca inducida por una hiperglucemia mantenida en la que, con o sin coexistencia de isquemia y desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.

A su vez el Consejo Internacional de Pie Diabético y la OMS definen esta enfermedad de la siguiente forma: “El pie diabético es la infección y destrucción de tejidos profundos asociado con alteraciones neurológicas y varios grados de enfermedad vascular periférica en la extremidad inferior”.

El pie diabético, constituye un grave problema de salud que se incrementa año por año que provoca grandes repercusiones a nivel sanitario y socioeconómico, tanto para el individuo  como para la sociedad. Su prevención cobra gran importancia ya que se ha demostrado que, haciendo hincapié en ella, se logran reducir las amputaciones hasta un 85%. (1,2)

La principal causa de su desarrollo es la obesidad abdominal asociada a un IMC elevado, además de niveles de glucemia mal controlados, el tiempo de evolución de la diabetes, edad avanzada, el género, los antecedentes familiares, la etnia, bajo peso al nacer, ausencia de la lactancia materna, alimentación, falta de ejercicio físico, alcohol, tabaco,  higiene deficiente de los pies, sedentarismo, HTA, úlceras o amputaciones previas, insuficiencia renal, microalbuminuria, estado socioeconómico bajo y aislamiento social. (3-5)

Los tres factores fundamentales en la aparición y desarrollo del pie diabético son la neuropatía, la limitación en la movilidad del pie y la Enfermedad Vascular Periférica (EVP)(1,2). En función de estos factores, el riesgo de los pacientes puede ser clasificado (6,7) y su evaluación se realiza mediante la exploración física (piel, deformidades, heridas), neurológica (sensibilidad y función motora) y vascular del pie (pulsos arteriales)(6-8).

  • Riesgo bajo: Sensibilidad normal y pulsos palpables. La evaluación debe ser anual.
  • Riesgo aumentado: Neuropatía sin EVP ni deformidades ni ulceraciones previas. La evaluación debe realizarse semestralmente.
  • Riesgo alto: Neuropatía con EVP o deformidades o ulceraciones previas. La evaluación debe ser trimestral.
  • Pie ulcerado: Neuropatías con EVP, deformidades y ulceraciones previas. La evaluación debe ser mensual.

En la valoración del pie diabético ulcerado se debe prestar atención al examen de la lesión valorando la localización, duración, factor desencadenante, recurrencia, cuidado de la herida, cirugía o trauma previo así como la búsqueda de signos de inflamación y/o infección.

El sistema de clasificación de lesiones de pie diabético más conocido es el  Meggitt-Wagner, que valora atendiendo a la severidad de las úlceras, dividiéndola en los grados 0, I, II, III, IV y V. (9-12). Los estadíos I y II podrían tratarse en el centro de salud, mientras que los estadíos III, IV y V serían motivo de hospitalización teniendo en cuenta varios indicadores (10,11). Según su etiopatogenia, la úlcera desarrollada puede ser neuropática o neuroisquémica. EDMONS define sus características diferenciales.

El papel del profesional de enfermería como cuidador y educador en salud de los pacientes, lo convierte en el profesional de referencia para detectar situaciones de riesgo realizando revisiones regulares, educando al paciente y a las familias sobre los cuidados del pie (higiene adecuada, hidratación de la piel, calzado adecuado,…) y sobre  estilos de vida saludables específicos para su enfermedad. También informará sobre las posibles complicaciones que pueden aparecer. (13-15)

MATERIAL Y MÉTODO

El objetivo general de este trabajo es realizar un plan de cuidados para pacientes con úlceras de pie diabético o con riesgo de desarrollarlas en Atención primaria.

La población diana del plan de cuidados será toda la población de más de 45 años que tenga una úlcera de pie diabético o que la evolución de su Diabetes Mellitus sea de más de 5 años en el tipo I o más de 10 años en el tipo II.

La valoración se realiza mediante los patrones funcionales de Marjory Gordon teniendo en cuenta sólo los que pueden estar alterados en esta patología:

Para el diagnóstico, ejecución y evaluación del plan nos hemos basado en la taxonomía enfermera internacional (NANDA, NOC, NIC)

Además se han usado diferentes escalas de valoración y de clasificación:

  • Clasificación de EDMONS: clasifica las úlceras de pie diabético, según su etiopatogenia, en pie neuropático y en pie neuroisquémico dependiendo de sus características y complicaciones que pueda tener (ANEXO 1).
  • Clasificación de Meggitt-Wagner: clasifica las úlceras por pie diabético según su gravedad. Consiste en 6 grados. Los tres primeros se basan principalmente en la profundidad, el cuarto añade la infección y los dos últimos incluyen la enfermedad vascular. En cada grado se incluyen características definitorias de las úlceras (ANEXO 2).
  • Clasificación IDSA: clasifica la severidad de la infección dependiendo de los signos clínicos. Hay 4 estadíos, desde no infección hasta infección grave (ANEXO 3).
  • Cuestionario de Fagerström: mide el grado de dependencia física a la nicotina. Consiste en 6 ítems (preguntas) con 2 ó 4 opciones cada uno. La puntuación final oscila entre 1 y 10. Las puntuaciones de 6 o más indican un alto grado de dependencia, aunque las puntuaciones bajas no indican necesariamente un bajo grado de dependencia.
  • Test de Richmond: determina el grado de motivación que tiene una persona para dejar de fumar. Consiste en 4 preguntas con 2 ó 4 opciones según la pregunta. La puntuación total oscila entre 0 y 10 puntos. La puntuación de 9 ó 10 indica una motivación fuerte para dejar de fumar.
  • Escala de Barthel: evalúa las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
  • Escala de Lawton y Brody: Mide la capacidad para la realización de actividades instrumentales de la vida diaria.
  • Escala EVA: mide la intensidad del dolor en una escala que va desde el 0 (no dolor) hasta el 10 (máxima intensidad de dolor).
  • Cuestionario Mundial sobre la Actividad Física (GPAQ): consta de una serie de preguntas sobre la actividad física y el comportamiento sedentario en el trabajo, al desplazarse y en el tiempo libre.
  • Escala de Glasgow: valora el nivel de conciencia evaluando la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. La puntuación total (normal) es de 15 puntos.

PLAN DE CUIDADOS POR PATRONES DE GORDON

Se realiza una valoración basada en criterios prefijados mediante una entrevista en la consulta de enfermería en la que se seleccionan los patrones funcionales de M.Gordon que más se asocian a los pacientes con Pie Diabético

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD

VALORACIÓN

Actitud que tiene el paciente para el autocuidado. Prestar atención en aspectos como el control que tiene el propio paciente sobre la dieta y control de peso, ejercicio físico, abandono de hábitos tóxicos, higiene de los pies y la boca, autoinyección de insulina.

Conocimiento sobre la enfermedad. Determinar si el paciente tiene un nivel básico, medio u óptimo de conocimientos. Se realiza mediante cuestionario sobre características fundamentales (conocimiento de enfermedad crónica, hiperglucemia), consecuencias a las que lleva la enfermedad (hiper, hipoglucemias, aumento de riesgo cardiovascular), medidas de prevención de las complicaciones (dieta, ejercicio físico, fármacos orales o insulina, autocontrol, higiene, técnica de autoinyección de insulina), complicaciones de la enfermedad (Crónicas como la  retinopatía diabética, nefropatía, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, vasculopatía de extremidades inferiores o aneurisma de la aorta abdominal, o Agudas como hipoglucemias y cetoacidosis), potenciación de la enfermedad (hábitos tóxicos como el tabaco o alcohol y patologías como HTA, Dislipemias u obesidad)

Hábitos Tóxicos. Valoración de si el paciente es fumador o bebedor y, en este caso, valorar la intensidad del hábito. En el caso del tabaco se realiza el test de Fagerström para medir el grado de dependencia y el cuestionario de Richmond para determinar el grado de motivación para dejar de fumar. La cantidad de alcohol se mide en frecuencia y cantidad (diaria, semanal, mensual…).

Consumo de Fármacos para su Enfermedad. Debe valorarse si el paciente conoce los fármacos que toma para la diabetes, realización de la administración correcta, conocimiento de los posibles efectos secundarios y otros fármacos que interactúan con su tratamiento. (3,12)

RIESGO DE INFECCIÓN

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos

R/c defensas primarias inadecuadas, enfermedad crónica (Diabetes Mellitus), destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental

NOC: Estado inmune

Indicadores: temperatura corporal / integridad cutánea / integridad mucosa / detección de infecciones actuales

NIC: Protección contra infecciones

Actividades:

Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

Observar los signos y síntomas de infección o inflamación mediante la exploración física de la lesión.

Inspeccionar el estado de la úlcera diabética e identificar su origen mediante la clasificación EDMONS.

Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Cuando hay sospecha de infección hay que valorar la severidad de esta mediante la clasificación IDSA.

Proporcionar cuidados adecuados para prevenir complicaciones de la lesión y en las zonas de riesgo de la piel.

Obtener muestra para cultivo si fuera necesario.

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo utilizando guantes estériles si es preciso.

Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al personal sanitario.

Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. Se realiza demostración de cómo limpiar la herida y el cambio de apósitos.