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Posición occipitoposterior: riesgos y actuación de la matrona para su resolución

Posición occipitoposterior: riesgos y actuación de la matrona para su resolución

Resumen:

La entrada en la pelvis de la presentación fetal en posición occipitoposterior ocurre entre el 10 y el 15% de los partos, el porcentaje llega incluso al 32% de los partos, dependiendo de la bibliografía. Casi siempre se produce la rotación espontánea a occipitoanterior durante el parto, pero a veces existe una posición occipitoposterior persistente, que suele ser la causa más frecuente de prolongación del expulsivo y que conlleva a una mayor tasa de partos instrumentales.

Autores:

  1. Patricia María Villa Gómez. Matrona.
  2. Ana Siles Carvajal. Matrona.
  3. Gustavo Silva Muñoz. Matrona.

Palabras clave: occipitoposterior, parto, posición materna y riesgos.

 

Afortunadamente la incidencia de partos en occipitoposterior persistente varía entre el 1,8 y 8,2%, pero más frecuentemente en el 1-2% de los partos, pero debido a los malos resultados obstétricos y neonatales que los acompañan, es importante que tratemos de buscar soluciones para favorecer la rotación del feto a occipitoanterior durante el periodo de dilatación, periodo del que somos responsables las matronas.

Tras una amplia revisión bibliográfica y con la evidencia científica disponible, además de la práctica clínica, hemos podido observar que la rotación a occipitoanterior puede ser posible en muchos casos a través del empleo de diferentes posiciones durante el periodo de dilatación. Gracias a este tipo de intervenciones se han podido observar, además, una mayor satisfacción materna, la mujer refiere sentirse más apoyada durante el parto, refieren un mayor alivio de la percepción dolorosa y acorta la duración del trabajo de parto, entre otros beneficios.

Introducción

Habitualmente el feto orienta la cabeza en el estrecho superior haciendo coincidir la sutura sagital con el diámetro transverso o con un diámetro oblicuo del estrecho superior, pero con el occipucio dirigido hacia el pubis (1). La posición occipitoposterior es la forma más frecuente de posición fetal anómala; es una situación longitudinal, con presentación cefálica, pero con el occipucio dirigido hacia la parte posterior de la pelvis materna, bien con la articulación sacroilíaca, izquierda o derecha, de forma que lo denominaremos occipitoilíaca izquierda/derecha posterior (OIIP, OIDP), o bien directamente con el sacro, occipitosacra (1,2).

La entrada en la pelvis de la presentación fetal en posición occipitoposterior (OP) ocurre entre el 10 y el 15% de los partos, algunos autores hablan de cifras entorno al 32%. Alrededor del 87% de los casos rota espontáneamente a occipitoanterior (OA) durante el parto, pero a veces existe una posición occipitoposterior persistente (OPP), que suele ser la causa más frecuente de prolongación del expulsivo y que conlleva a una mayor tasa de partos instrumentales. La incidencia de partos en occipitoposterior persistente (OPP) varía entre el 1,8-8,2% (2-4).

Riesgos materno-fetales:

La posición occipitoposterior está asociada a un incremento de la duración de la primera y segunda etapa del parto, que conlleva en muchos casos a tomar medidas para acelerar el proceso del parto, haciendo un mayor uso de la oxitocina. Debido a ello existiría un aumento del uso de la analgesia epidural, que a su vez lleva consigo un mayor riesgo de prolongación de la segunda etapa del parto y con ello, un mayor riesgo de parto instrumental o cesárea, con sus consecuencias. Además existe un mayor riesgo de realización de episiotomía y de prolongación de la misma (4-7).

La madre además, está en riesgo añadido debido al dolor persistente y severo de espalda, por el cansancio que supone tantas horas de esfuerzo sin que el parto progrese, y con una mayor necesidad de apoyo emocional que una madre cuyo feto está en posición occipitoanterior.

También es más probable encontrar complicaciones tales como: desgarros perineales de tercer y cuarto grado, pérdida excesiva de sangre, coriamnionitis, infección puerperal… (4-8).

En cuanto a las implicaciones fetales existe un mayor riesgo de morbilidad, debido a que el parto se puede prolongar, siendo necesario aplicar intervenciones adicionales (fórceps/ventosa/ espátulas o cesárea), observándose en estos casos valoraciones neonatales más bajas en el test de Apgar al nacimiento (Apgar<7) y pH de calota fetal con resultados inferiores (5-7,9).

Otros riesgos que se han observado tras la realización de estudios en los recién nacidos en posición occipitoposterior son: una disminución del pH en arteria umbilical, una mayor presencia de líquido amniótico teñido de meconio durante el parto, una mayor admisión a cuidados intensivos neonatales, y un mayor tiempo de hospitalización (5-7,9).

Parece que la posición occipitoposterior (OP) tiene un efecto protector para la distocia de hombros, sin embargo cuando se produce, se incrementa el riesgo de lesión del nervio braquial (9).

Objetivo: Informar y actualizar al personal sanitario responsable del cuidado de la mujer durante el parto de la importancia de los cambios de posición materna para favorecer la correcta rotación fetal, para evitar las complicaciones que se pueden derivar de un parto en posición fetal anómala y mejorar los resultados obstétricos y neonatales.

Metodología:

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las diferentes bases de datos online: Cochrane, PubMed, embase, sciELO… además se consultaron fuentes científicas de ámbito nacional e internacional.

La búsqueda realizada fue sobre los riesgos y complicaciones tanto obstétricas como neonatales de la posición occipitoposterior y cómo identificarla y abordarla durante el parto para su resolución, empleando las siguientes palabras clave: occipitoposterior, parto, posiciones y riesgos.

Resultados:

Los signos y síntomas que nos pueden hacer pensar en una posición occipitoposterior (OP) son (10-13):

  1. La FCF se oye generalmente alejada de la cara lateral del abdomen materno.
  2. Observando el abdomen de la gestante existe una depresión por encima de la sínfisis púbica. Además, al realizar las maniobras de Leopold no palparemos el dorso fetal, sino que palparemos las partes fetales.
  3. A medida que avanza la dilatación, la gestante puede presentar dolor lumbar intenso. El dolor lumbar está provocado por la compresión de los nervios sacros por el occipital fetal.
  4. En la práctica clínica se suele observar que las gestantes de parto presentan sensación de pujo antes de llegar a la dilatación completa.
  5. Cuando las membranas están rotas, se suele observar que con los movimientos maternos fluye abundante líquido.
  6. A medida que avanza el parto un hecho que nos puede hacer pensar que estamos ante una posición occipitoposterior (OP) persistente es que existe una detención de la dilatación o una prolongación de la primera etapa del parto y más adelante existiría una interrupción del descenso de la presentación fetal.

Por supuesto la mejor forma para diagnosticar una posición occipitoposterior (OP) es mediante la ecografía o la exploración vaginal, aunque cuando existe caput o acabalgamiento de parietales resulta más difícil detectar la posición del feto, pero todos estos indicios nos van a ir haciendo pensar en la posibilidad de una occipitoposterior (OP). El mejor método diagnóstico sería a través de la ecografía, método apoyado por múltiples estudios (13,14).

*Actuación de la matrona:

La posición fetal en occipitoposterior plantea retos clínicos en todos los aspectos de la atención intraparto, tanto para la prevención, el diagnóstico, la corrección, la atención de apoyo y el propio parto en sí (13,16).

El manejo de la posición occipitoposterior (OP) sugiere una conducta expectante en presencia de una frecuencia cardiaca fetal (FCF) normal, pelvimetría favorable y avance del parto.

En caso de detenerse el mismo, hay varias opciones para el manejo de esta malposición, que incluyen la rotación manual de la cabeza en dilatación completa, el fórceps o la ventosa ante periodo de expulsivo prolongado. Ante riesgo de pérdida del bienestar fetal o no descenso de presentación, la cesárea sería la opción adecuada (2,17,18).

Como alternativa frente a estas propuestas (rotación manual, fórceps, ventosa, episiotomía y cesárea), útiles cuando son necesarias, pero no exentas de riesgos para la madre y el feto, se proponen métodos no invasivos como los cambios de posición materna, adoptando unas posturas especificas con la intención de modificar la posición del feto dentro del útero. Se trata de una opción segura y sencilla para la corrección de la posición occipitoposterior (OP) (13).

Muchos autores se interesan en la mecánica obstétrica considerando que la movilidad y posiciones maternas modifican los ejes, las inclinaciones y las dimensiones de la pelvis, en función de la acomodación y rotación de la cabeza fetal, así como el movimiento del feto en el útero. Todo ello facilita el mecanismo del parto normal y ayuda a corregir, no solo la posición occipitoposterior, sino también otras malposiciones (16).

De hecho, durante muchos años se han utilizado los cambios de la postura materna para potenciar la rotación de occipitoposterior (OP) y occipitotransversa (OT) a occipitoanterior (OA), para ello es imprescindible la actuación de la matrona.

Si la mujer está en fase activa de parto y existe una evolución de la dilatación de al menos 1 cm/h, no presenta dolor relacionado con la malposición y tiene menos de 7cm, se podría dejar evolucionar, valorando la rotación espontánea del feto a occipitoanterior (OA), aunque lo ideal sería que desde el momento en que diagnosticamos la posición del feto en occipitoposterior (OP) durante la fase activa del parto, empleemos los cambios de posición materna cada 30-45 minutos, bien decúbito lateral, SIMS o cuadrupedia (16,19).

Resulta de gran importancia mantener una dinámica uterina de 1 contracción cada 3 minutos, en caso de que no sea así, se valorará la administración de oxitocina.

Si en 4 horas no evoluciona o está como mínimo de 7 cm. sin haber rotado a occipitoanterior (OA), y sin que hayamos empleado anteriormente los cambios de posición materna, se considerará malposición occipitoposterior (OP) persistente, motivo por el cual la matrona debe plantear a la mujer la posibilidad de, a través de los cambios de posición materna, favorecer la rotación del feto a occipitoanterior (OA) y el progreso de la dilatación. Aunque según los estudios se observa una mayor probabilidad de rotación fetal a occipitoanterior (OA) cuando se realizan los cambios de posición materna antes de los 8 cm, por lo cual no deberíamos demorar nuestra actuación (19).

Se ha demostrado que los cambios de posición no solo ayudan a la adecuada rotación fetal, sino que además aporta otros beneficios como: buena circulación materno-fetal, mayor descenso del feto a través de la pelvis, lo que facilita el progreso del parto, reduce la tasa de partos instrumentales y la disminución de traumatismo perineal (16,19-22).

Entre los riesgos de la posición occipitoposterior (OP) se encuentra la prolongación de la primera y segunda etapa del parto, esto genera en la gestante cansancio físico, inquietud y temor, además del dolor lumbar por la posición occipitoposterior (OP) persistente. Por ello es de vital importancia nuestra labor durante el periodo de dilatación que consistirá principalmente en:

– Implicar a la pareja en su proceso, explicando su situación, fomentando así su colaboración. Es muy importante que informemos a los padres de la evolución del proceso del parto y las alternativas existentes para tratar de corregir la malposición fetal y la importancia que tiene su colaboración, principalmente la de la gestante.