Sistema nervioso central
Las convulsiones eclámpticas quizás sean la manifestación más preocupante del sistema nervioso central (SNC) asociada con la preeclampsia y sigue siendo una causa importante de mortalidad materna en los países en vías de desarrollo. Se desconoce la etiología exacta de la eclampsia, pero puede ser atribuida a una encefalopatía hipertensiva o a la isquemia debida a vasoconstricción. Los estudios radiológicos pueden mostrar evidencia de edema cerebral, particularmente en los hemisferios posteriores, lo que puede explicar las alteraciones visuales observadas en la preeclampsia. Otras anormalidades del sistema nervioso central (SNC) incluyen a las cefaleas, alteración del estado mental, escotomas, visión borrosa y, raras veces ceguera temporal. (3)
Más que una enfermedad, la preeclampsia es un síndrome asociado a datos clínicos heterogéneos, en donde la patogénesis puede variar en mujeres con varios factores de riesgo preexistentes. Por ejemplo, la patogénesis de la preeclampsia puede no ser la misma en una mujer con enfermedad vascular subyacente, enfermedad renal o autoinmune en comparación con una paciente primigesta, con obesidad o embarazo múltiple. Asimismo, la fisiopatología en la preeclampsia de inicio temprano (antes de las 34 semanas de gestación) puede diferir de la que ocurre al término del embarazo o en el puerperio. (2)
La preeclampsia es una enfermedad idiopática específica de la placenta, ya que ha aparecido en embarazos molares, donde sólo existe trofoblasto y no hay feto, así como en embarazos ectópicos abdominales. Es decir, no son necesarios ni el feto ni el útero para el desarrollo de la preeclampsia. (2)
Factores de riesgo
Con base en estudios epidemiológicos y experimentales fueron descubiertos una serie de factores de riesgo relacionados con la pareja, la paciente y el embarazo.
Relacionado con la pareja: Primiparidad/nuliparidad, exposición reducida al esperma, esposo con ex-parejas que desarrollaron embarazos con preeclampsia, Receptora de oocitos.
Relacionados con el embarazo: Embarazo múltiple, degeneración hidrópica de la placenta (embarazo molar), hidropesía fetal, anomalías estructurales congénitas, trisomía 13, polihidramnios, anormalidades por estudio Doppler de las arterias uterinas entre 16 y 18 semanas de gestación.
Relacionado con la paciente: Preeclampsia en gestaciones anteriores, antecedente familiar de preeclampsia (37% si la hermana presentó la enfermedad, 27% si fue la madre), edad reproductiva extrema (< 20 y > 35 a 40 años), intergenésico > 5 años, vida y estrés, tabaquismo (factor protector), hipertensión arterial crónica, obesidad, bajo peso materno al nacimiento, síndrome antifosfolípidos (SAF), coagulopatía proteína S y C, hiperhomocistinemia, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, infección de vías urinarias en embarazo (6,7).
La preeclampsia afecta a menudo a mujeres jóvenes y nulíparas mientras que las pacientes mayores tienen mayor riesgo de hipertensión crónica con preeclampsia agregada. Además, la incidencia depende en buena medida de la raza y el grupo étnico y, por lo tanto, de la predisposición genética. Otros factores influyen influencias ambientales, socioeconómicas e incluso estacionales. (8)
Con la consideración de estas vicisitudes, en varios estudios de todo el mundo la incidencia de preeclampsia en las nulíparas varía de 3 a 10%. La incidencia de preeclampsia en multíparas también es variable, pero es menor que las nulíparas, sin embargo, Ananth y Basso (2009) publicaron que el riesgo de óbito (mortinato) es mayor en las multíparas hipertensas que en las nulíparas. (8)
La relación entre el peso de la madre y el riesgo de preeclampsia es progresiva. Aumenta desde 4.3% para mujeres con Índice de Masa Corporal (IMC) < de 20 kg/m2 hasta 13.3% en aquellas con IMC > 35 kg/m2.
Aunque el tabaquismo durante la gestación causa diversos resultados adversos del embarazo, no deja de ser irónico que el tabaquismo se ha relacionado de manera constante con un riesgo reducido de hipertensión durante el embarazo (Bainbridge el al 2005). También se ha informado que la placenta previa reduce el riesgo de trastornos hipertensivos durante el embarazo. (7, 8)
En mujeres normotensas durante el primer embarazo, la incidencia de preeclampsia en un embarazo ulterior es menor. En un análisis de cohorte retrospectivo poblacional, Getahum et al. (2007) estudiaron casi 137 000 segundos embarazos en estas pacientes. La incidencia de preeclampsia en mujeres blancas fue de 1.8%, comparada con 3% entre la raza negra. De nueva cuenta, la obesidad fue un factor de riesgo mayor. (8)
La preeclampsia debe ser contemplada como un cuadro de Disfunción Orgánica Múltiple (DOM). Cuando existen de manera objetiva dos o más órganos comprometidos por la entidad, el riesgo de morbimortalidad aumenta de forma ostensible, por lo cual aparece una emergencia obstétrica y médica, que muchas veces debe resolverse con la terminación de la gestación. La Disfunción Orgánica Múltiple (DOM) que no recibe un tratamiento enérgico y adecuado puede terminar en falla multisistémica, la que amerita manejo en unidad de cuidado intensivo por la alta tasa de mortalidad materna. (2)
En ocasiones, pueden aparecer signos clínicos de muy diversa entidad, sobre todo de tipo nervioso, que permiten presagiar la inminencia de la aparición de eclampsia. En este conjunto sintomático pueden distinguirse síntomas subjetivos y objetivos. (9)
Entre los síntomas subjetivos: cefalea, casi siempre occipital, somnolencia, vértigos, desorientación, síntomas visuales (tienen gran importancia premonitoria), como escotomas centelleantes, moscas volantes y fotofobia; así mismo, náuseas y vómitos, dolor epigástrico en barra, disnea de esfuerzo. Entre los síntomas objetivos se podrían encontrar: Hiperreflexia, excitación motora, cianosis, retinopatía hipertensiva (a veces edema retiniano) en el examen de fondo de ojo, y signos electrocardiográficos de isquemia miocárdica). (9)
Cuando uno o más de los siguientes criterios está presente, la preeclampsia es considerada como severa: Presencia de tensión arterial ≥ 160 ó 110 mmHg, proteinuria de ≥ 5 gramos en orina de 24 horas, oliguria: diuresis < de 500 ml en 24 horas, creatinina sérica ≥ 1.2 mg/dl, aclaramiento de creatinina < 60-70 mL/minuto, trastornos cerebrales: cefalea persistente, acúfenos, alteraciones de la conciencia, náuseas y/o vómitos; alteraciones visuales: fosfenos, escotomas, diplopía, visión borrosa, edemas generalizados (valor relativo), edema agudo pulmonar, dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen, disfunción hepática con elevación al doble de la transaminasa glutámica oxalacética (TGO), de la transaminasa glutámica pirúvica (TGP), sobre las cifras basales previas a la elevación de TGO o TGP ≥ 70 UI, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, cianosis. (2,9, 10)
La proteinuria es considerada un dato importante y necesario para el diagnóstico de preeclampsia, sin embargo, existen algunas diferencias en cuanto al nivel de proteinuria como indicador de preeclampsia severa. En México, de acuerdo al lineamiento técnico de la secretaria de salud es considerada preeclampsia severa con una proteinuria ≥ a 2 gramos en una recolección de orina de 24 horas. El National High Blood Pressure Education Program Working Group de Estados Unidos, también recomienda estos valores. Sin embargo, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) reconoce 5 g o más en orina de 24 horas; mientras que el Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) del Reino unido toma en consideración por lo menos 1 g/L. (2)
En la mayoría de las mujeres con proteinuria, aún en las que presentan más de 5 g en 24 horas, la función renal por lo general no está afectada de manera importante, y esto es notorio a nivel de la concentración o depuración de creatinina. Los embarazos remotos al término, o en manejo conservador con preeclampsia severa, no deben ser interrumpidos basados solo en los niveles de proteinuria. (2)
En lo referente a trombocitopenia, el Royal College of Obstetricians and gynecologist y otros autores recomiendan < 100 000 mm3
En la práctica clínica la definición de hipertensión también es variable. La mayoría de los autores adopta el criterio de dos tomas de tensión arterial elevada en dos ocasiones con cuatro a seis horas de diferencia para definir hipertensión arterial, mientras que otros consideran solamente al menos una sola toma ≥ 160/110 mmHg. (2)
La hipertensión o la proteinuria pueden estar ausentes en 10 al 15% de los casos de síndrome de HELLP y del 15 al 38% de las pacientes con eclampsia. (2)
También se diagnostica preeclampsia severa si existe una complicación médica materna o fetal. (4)
Datos de laboratorio e imagenológicos
Alteración de la función renal:
Ya nos hemos referido a la oliguria y aclaramiento de creatinina. Es muy característico que se eleve la uricemia. Los niveles del nitrógeno ureico en sangre (BUN) pueden mantenerse normales durante mucho tiempo, aunque acabarán por elevarse si el proceso es muy grave. Un incremento rápido y diario de la uremia de 10 mg/dL y de la creatininemia de 0.5 mg/dL es por definición insuficiencia renal aguda.
Examen completo de orina: ante la aparición de hematuria dismórfica y/o cilindruria (especialmente cilindros eritrocitarios) sospechar la presencia de glomerulopatía como enfermedad subyacente.
Ecografía renal: Solo debe solicitarse este estudio ante la sospecha de nefropatías.
Biopsia renal: Luego de la semana 32 no es recomendable, ya que en ese momento el feto es viable y la decisión de interrumpir el embarazo se toma en función de los parámetros clínicos y no de los resultados histológicos. Sólo puede llevarse a cabo en mujeres con presión arterial controlada y parámetros de coagulación normales y ante el rápido e inexplicable deterioro de la función renal, evocadora de una glomerulonefritis de rápida evolución; o bien ante la presencia de síndrome nefrótico sintomático antes de las 32 semanas de gestación.
Alteración de la función hepática:
Elevación de las transaminasas séricas (GPT y GOT) su aumento sugiere preeclampsia con compromiso hepático y aumento de la lactodeshidrogenasa (LDH) se asocia a hemólisis y daño hepático.
Alteraciones sanguíneas:
Los cambios más característicos son la elevación de la hemoglobinemia y valor de hematocrito (valora hemoconcentración o hemólisis).
Recuento plaquetario: si bien puede haber disminución de las plaquetas durante el embarazo normal, la plaquetopenia (por debajo de 100.000/ mm3) indica activación plaquetaria por daño endotelial de la microvasculatura en la preeclampsia o agravamiento de la misma.
Coagulograma (con fibrinógeno en las pacientes más comprometidas)
Frotis de sangre periférica: pueden aparecer esquistocitos que indican la magnitud de daño endotelial por la presencia de hemólisis (síndrome Hellp). (9, 11)
Evaluación cardiovascular
ECG (importante por hallazgos que sugieran hipertensión crónica como por ejemplo hipertrofia ventricular izquierda)
Examen clínico cardiológico
Fondo de ojo.- Cambios en el fondo de ojo permiten diferenciar la preeclampsia de HTA crónica de larga data.
Trabajo interdisciplinario: La comunicación entre los especialistas es sumamente necesaria y mejora los resultados perinatales (nefrólogo, cardiólogo, hematólogo, neonatólogo).
Complicaciones Maternas:
DPPNI, Síndrome de HELLP o coagulación intravascular diseminada (CID), edema cerebral, edema pulmonar o aspiración, insuficiencia renal aguda, eclampsia, insuficiencia hepática o hemorragia, evento vascular cerebral, muerte y morbilidad cardiovascular a largo plazo.
Complicaciones fetales-neonatales:
Parto pretérmino, retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), oligohidramnios, lesión hipóxica-neurológica, muerte perinatal, morbilidad cardiovascular a largo plazo, secundaria al bajo peso al nacimiento (teoría de la programación fetal). (3,4,6)
Diagnósticos diferenciales
Pese a que por frecuencia debemos tener en cuenta siempre a la preeclampsia severa como la primera posibilidad diagnóstica, existen diversos trastornos obstétricos, médicos y quirúrgicos que comparten muchos de los hallazgos clínicos y de laboratorio en pacientes con preeclampsia severa. Estas condiciones clínicas están asociadas con una elevada mortalidad materna y las sobrevivientes tienen que enfrentar secuelas de por vida. Además, la morbimortalidad perinatal es elevada. Algunas patologías que pueden confundirse con preeclampsia –eclampsia- HELLP son: Hígado graso agudo del embarazo, Púrpura trombocitopénica trombótica, púrpura trombocitopénica autoinmune, síndrome hemolítico urémico, lupus eritematoso sistémico, hepatitis viral, pancreatitis aguda, colelitiasis vesicular, apendicitis, litiasis renal, glomerulonefritis, trombosis venosa cerebral, encefalitis, hemorragia cerebral, tirotoxicosis, feocromocitoma, microangiopatías, epilepsia. (6)
Detección
Se han sugerido muchas pruebas para la detección temprana durante el embarazo de las mujeres en riesgo de desarrollar preeclampsia. Los resultados preliminares de una revisión sistemática conducida por la Organización Mundial de la Salud, durante 2002 y 2003, demuestran que la inmensa mayoría de las pruebas de detección tienen muy bajo potencial predictivo. Las pruebas que se identificaron con valores predictivos moderados fueron: la medición de la calicreína urinaria, la ultrasonografía Doppler, la prueba del ejercicio isométrico y la combinación de diferentes índices bioquímicos (Inhibidor del activador del plasminógeno, factor de crecimiento placentario urinario y leptina).6 No obstante su posible utilidad, estas pruebas requieren de recursos tecnológicos, personal entrenado y cuidados prenatales desde etapas tempranas de la gestación, lo que no siempre se cumple en los países en desarrollo. (10)
La preeclampsia continúa siendo uno de los retos más complejos para clínicos e investigadores, es la primera causa de mortalidad materno-perinatal en el mundo y, no obstante, carecemos de una estrategia efectiva de prevención o tratamiento curativo. Conde-Agudelo afirmó en 2000 (con base en una revisión sistemática sustentada con 87 estudios involucrando a 211 369 pacientes) que no hay utilidad clínica en las pruebas de tamizaje para predecir el desarrollo de preeclampsia. Lo anterior deriva además de que aún ahora falta definir la eficacia de las medidas de “prevención” (uso de ácido acetilsalicílico, etcétera) y del diagnóstico temprano. (6)
Basado en la fisiopatología podemos dividir las pruebas de tamizaje para preeclampsia en:
1. Perfusión placentaria y resistencia vascular: Doppler de arterias uterinas.
2. Endocrinología de la unidad feto-placentaria (ADAM12).
3. Pruebas de función renal.
4. Pruebas de disfunción endotelial y estrés oxidativo.
Ecografía Doppler
El uso de la ecografía Doppler es considerado un marcador biofísico. Ha sido estudiada la presencia de notch (o muesca protodiastólica) en la arteria uterina que persiste después de las 24 semanas de gestación como un signo probable de desarrollo posterior de preeclampsia. La sensibilidad de 68 a 70% y la especificidad de 70 a 80% no son constantes en todos los grupos de pacientes (bajo riesgo vs alto riesgo). (6)
Esto explica en parte cómo una prueba individual (por ejemplo, Doppler) no puede predecir al 100% el desarrollo de preeclampsia, puesto que en determinadas pacientes la alteración a este nivel no es detectable, pero pueden presentar manifestaciones a otro nivel (elevación de ADAM12). De aquí deriva la propuesta de un sistema de tamizaje, el cual tome en cuenta varios marcadores para una predicción más exacta. (6, 11)
ECLAMPSIA
La preeclampsia complicada por convulsiones tónico clónicas generalizadas aumenta en gran proporción el riesgo para la madre y el feto. (8)
Es uno de los cuadros más graves de la patología obstétrica, consecuencia final de una preeclampsia mal tratada o imposible de controlar. En el 50% de los casos aparece durante el embarazo, en el 15% durante el parto y en el resto en las primeras horas del puerperio. (9)
Su patogenia no está esclarecida, aunque se supone que el proceso se debe a hipoxia o a pequeñas hemorragias pericapilares cerebrales que se producen como consecuencia del vasospasmo generalizado propio de la preeclampsia.
Clínicamente se caracteriza por un cuadro de convulsiones y coma. El ataque eclámptico suele anunciarse por los síntomas que exponíamos al hablar de preeclampsia grave: dolor en epigastrio, síntomas neurológicos, trastornos de visión, confusión, etc. (9)
El ataque convulsivo suele desarrollarse en 3 periodos o fases, seguidos de coma.
Fase de invasión: es de corta duración (menos de medio minuto), la mujer mueve la cabeza de un lado a otro y tiene contracciones de los músculos superficiales de la cara.
Fase de contracción tónica: dura de 15 a 20 segundos y durante ellos una intensa contracción inmoviliza a la paciente en opistótonos con la boca fuertemente cerrada, la respiración paralizada, intensa cianosis, el tronco rígido y los miembros superiores pegados a él.
Fase de contracciones clónicas: bruscamente se pasa a una fase de unos dos minutos de duración en la que una serie de contracciones y relajaciones musculares producen movimientos de todo el cuerpo; la cabeza y los hombros son lanzados hacia atrás en sacudidas, una espuma blanquecina sale de la boca, que puede ser sanguinolenta si la enferma se muerde la lengua; a medida que pasa el ataque, las contracciones van espaciándose hasta que desaparecen.
Fase de coma: al cesar la convulsión, la enferma queda inconsciente, inmóvil con respiración estertorosa, y las pupilas muestran una gran midriasis. La duración del coma puede ser muy variable, y en su transcurso pueden presentarse nuevas convulsiones cuya intensidad y repetición dependerán ampliamente de la prontitud y eficacia del tratamiento establecido.
La recuperación del estado de coma suele ser muy lenta. La paciente comienza por mirar como asustada a su alrededor, responde poco a poco a los estímulos externos, sufre una amnesia completa y, muchas veces presenta amaurosis. (9)
CLASIFICACIÓN
• Anteparto, intraparto, postparto, tardía postparto. (12)
Criterios Diagnósticos:
Clínicos: de acuerdo con el curso clínico y la severidad del compromiso neurológico existen tres categorías:
1. Eclampsia típica: convulsiones tónico-clónicas, generalizadas y complejas, autolimitadas por la recuperación del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis.
2. Eclampsia atípica: cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o después de 48 horas postparto, sin signos de inminencia previos a la crisis.
3. Eclampsia complicada: cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de accidente cerebrovascular, hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan compromiso neurológico persistente, manifestado por focalización, estado eclámptico (3 ó más convulsiones), coma prolongado. (12)
Exámenes paraclínicos: está indicado el estudio de imágenes neurodiagnósticas en los casos de eclampsia complicada y tardía posparto.
Diagnóstico diferencial
En los cuadros clínicos de eclampsia atípica debe descartarse la presencia de:
• Hemorragia subaracnoidea, trombosis de senos venosos subdurales, Intoxicación hídrica, epilepsia, neurosis conversiva. (12)
En un estudio inicial, Mattar y Sibai (2000) describieron resultados en 399 mujeres consecutivas con eclampsia entre 1977 y 1998. Las complicaciones maternas principales incluyeron desprendimiento placentario 10%, deficiencias neurológicas en 7%, neumonía por aspiración en 7%, edema pulmonar en 5%, paro cardiopulmonar en 4% e insuficiencia renal aguda en 4%. Además, el 1% de estas mujeres murió. (8)
Las unidades de maternidad europeas también informan tasas excesivas de morbimortalidad y mortalidad maternas y perinatales en caso de eclampsia. En un informe escandinavo referente a un período de 2 años finalizado en 2000, Andersgaard et al. (2006) describieron a 232 mujeres con eclampsia. Aunque solo se registró una muerte materna, un tercio de las mujeres presentó complicaciones mayores que incluían Síndrome de HELLP, insuficiencia renal, edema pulmonar, embolia pulmonar y apoplejía. La revisión actualizada que efectuó Knight (2007) del United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS) describió los resultados maternos de 214 mujeres con eclampsia. No hubo muertes maternas y si bien los resultados mejoraron con respecto a la revisión previa, cinco mujeres presentaron hemorragia cerebral.