Preparación del quirófano para una hemorroidectomía
Autora principal: Paula Diest Pina
Vol. XV; nº 24; 1208
Preparing the operating room for a hemorrhoidectomy
Fecha de recepción: 17/11/2020
Fecha de aceptación: 23/12/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 24; 1208
Autora: Paula Diest Pina
Centro de trabajo: Bloque quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Resumen
Las hemorroides son estructuras formadas por plexos arteriovenosos formando un almohadillado en el canal anal. Producen múltiples síntomas entre los que se encuentra el sangrado en la deposición o al limpiarse, sensación de bulto anal, prurito anal. Estos síntomas acontecen cuadro se producen alteraciones por dilatación o ingurgitación del tejido hemorroidal.
Pueden dividirse en si son internas o externas, aunque existe una escala en dependencia del grado de afectación. El tratamiento consiste en medidas conservadoras como una dieta con fibra, evitar estar mucho sentado, baños de agua templada, evitar el café, picante, especias y alcohol. También, se pueden utilizar pomadas aunque sobre todo las que llevan corticoides solo están indicadas en tiempos de tratamiento corto. Para las hemorroides que no mejoran con medidas conservadoras o que cumplen una serie de criterios está recomendado la cirugía. Las distintas técnicas quirúrgicas son: banding, hemorroidectomía abierta de Milligan y Morgan, hemorroidectomía cerrada de Ferguson y anopexia circular (técnica de Longo).
Palabras clave: hemorroides, cirugía, enfermería, casos clínicos de Enfermería.
Abstract
Hemorrhoids are structures formed by arteriovenous plexuses forming a cushion in the anal canal. They produce multiple symptoms among which are bleeding in the stool or when cleaning, sensation of anal lump, anal itching. These symptoms occur when alterations occur due to dilation or engorgement of the hemorrhoidal tissue.
They can be divided into whether they are internal or external, although there is a scale depending on the degree of involvement. The treatment consists of conservative measures such as a diet with fiber, avoiding sitting a lot, warm water baths, avoiding coffee, spicy, spices and alcohol. Also, ointments can be used although especially those that carry corticosteroids are only indicated in short treatment times. Surgery is recommended for hemorrhoids that do not improve with conservative measures or that meet a series of criteria. The different surgical techniques are: banding, open Milligan and Morgan hemorrhoidectomy, closed Ferguson hemorrhoidectomy, and circular anopexy (Longo technique).
Keywords: hemorrhoids, surgery, nursing.
Introducción
Las hemorroides son estructuras fisiológicas formadas por plexos arteriovenosos formando un almohadillado en el canal anal1. Los síntomas aparecen cuando se producen alteraciones por dilatación o ingurgitación del tejido hemorroidal1. Pueden ser externas, si están por debajo de la línea dentada y están cubiertas de epitelio escamoso o internas si están por encima de la línea dentada y están cubiertas por mucosa1.
Los síntomas abarcan sangrado al final de la deposición o al limpiarse, prurito anal, sensación de bulto anal. Pueden llegar a complicarse y producir una trombosis o una contractura del esfínter anal2.
El tratamiento inicial es conservador con aumento de la fibra en la dieta, evitando la cafeína, el alcohol y lo picante3. También, el uso de cremas o pomadas antihemorroidales está indicado3. Sin embargo, en según qué indicaciones y si las medidas conservadoras no han sido efectivas puede recurrirse a la cirugía pudiendo realizarse una hemorroidectomía o una hemorroidopexia3.
Se describe la preparación de un quirófano por personal de enfermería para la realización de una hemorroidectomía mediante técnica de Ferguson.
Tipos1,3
-Hemorroides externas: se encuentran debajo de la línea dentada y están cubiertas de tejido escamoso. Se presentan como uno o varios nódulos que son asintomáticos o causan prurito. Pueden tromobosarse y producir sangrado.
-Hemorroides internas: se sitúan por encima de la línea dentada cubiertas por mucosa. Suelen causar rectorragia y prolapso.
También existe una clasificación clásica que es:
– Grado I. Protrusión en el canal anal sin prolapso exterior.
– Grado II. Prolapso con resolución espontánea.
– Grado III. Prolapso con reducción manual.
– Grado IV. Prolapso continuo que se reproduce tras su reducción.
Signos y síntomas1,4
– Sangrado por el ano a través de gotas en la taza o en el papel higiénico.
– Dolor más común en las hemorroides internas.
– Prolapso, que consiste en que la hemorroide desciende por el interior de alno, salen y tienen dificultad para volver a su posición original. Se nota un bulto en el ano acompañado de malestar y dolor.
– Prurito o quemazón.
– Pueden complicarse y producir trombosis o contractura del esfínter anal.
Diagnóstico3
El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica y la exploración clínica (tacto rectal). Además, en algunos pacientes pueden realizarse pruebas complementarias para descartar otras patologías.
Tratamiento
El tratamiento inicial de las hemorroides son medidas conservadoras dirigidas a disminuir los síntomas y evitar el estreñimiento entre ellas se encuentran5,6:
-Evitar el estreñimiento, bebiendo abundante agua (2 o 3 l) al día.
-Evitar el café, exceso de sal, especias, ácido, chocolate, alcohol y picantes.
-No contenerse para ir al baño.
-Realizar ejercicio físico e intentar no estar mucho tiempo sentado.
-Realizar una adecuada higiene con jabón neutro.
-Utilizar ropa interior de algodón.
-Si dolor realizar baños de asiento de agua tibia durante 10-15 minutos, 3 o 4 veces al día porque disminuye el tono del esfínter anal interno.
El uso de pomadas de forma crónica puede causar más riesgos que beneficios2. Las pomadas que contienen cortisona pueden usarse localmente en la zona durante un tiempo corto (7-10 días) porque su uso de manera prolongada puede causar atrofia en la piel y generar prurito2. Se pueden usar con un un poco más de frecuencia pomadas que no llevan corticoides pero que en su composición presentan anestésicos tópicos, antiespasmódicos y vasoconstrictores2. La diosmina vía oral se ha relacionado con una menor duración de los episodios de sangrado2.
La cirugía está reservada cuando las medidas conservadoras no han presentado resultados o cuando aparecen complicaciones. Más concretamente en los siguientes casos está indicado6:
-Hem. I y II Gº que no responden a la fibra, baños de asiento y flenotónicos.
-Hem. III y IV Gº sintomática con o sin componente externo.
-Hem. I y II Gº asociado a fisura, fístula y estenosis.
-Retrombosis hemorroides externas.
-Deseo del paciente de ser intervenido.
-Trombosis externa menos 24 horas evolución o no resolución con tratamiento médico.
Técnica quirúrgica6
-Banding: se puede usar en los grados III y IV. La técnica consiste en colocar una gomita que estrangula la hemorroide. No requiere anestesia.
– Hemorroidectomía abierta de Milligan y Morgan: se basa en extirpar la hemorroide con bisturí eléctrico, ligar el pedículo vascular. La herida se queda abierta para que cierre por segunda intención.
-Hemorroidectomía cerrada de Ferguson: se realiza igual que la de Milligan y Morgan pero suturando la herida.
– Anopexia circular (técnica de Longo): se realiza una pexia que corta y grapa a la vez que se practica una pexia de las hemorroides.
Las tres últimas producen resultados parecidos a excepción que la anopexia circular que produce menos dolor. El uso de LigasureTM en las hemorroidectomías de Milligan y Gordon y Ferguson se ha comprobado que disminuye el dolor postoperatorio y el sangrado7. El LigasureTM es una pinza bipolar que sella los vasos ajustando y regulando la energía7. Otro estudio también señala que existe una reducción del dolor usando la pinza Harmónico®8.
Caso clínico
Hombre de 45 años que acude a la consulta de cirugía general derivado por el médico de atención primaria. Refiere que sufre una hemorragia rectal indolora, que a veces observa restos de sangre en el papel higiénico. Sufre estreñimiento crónico y refiere prurito y molestia en la zona perianal.
El único dato médico de interés es que sufre hipercolesterolemia controlada con Simvastatina. Como antecedentes quirúrgicos fue intervenido de una hernioplastia inguinal y una colecistectomía laparoscópica.
Tras la exploración se evidencia de la presencia de dos paquetes hemorroidales grado IV externos y se incluye en la lista quirúrgica.
El día de la intervención es ingresado en el servicio de cirugía general donde se comprueba la dieta absoluta 8 horas antes y se le tomas las constantes vitales. Es trasladado a la acogida de quirófano donde se comprueba que están firmados todos los consentimientos, se comprueban las alergias, se le pone una vía periférica y se pasa la profilaxis antibiótica.
Datos personales
Alergias: anisakis.
Antecedentes: hipercolesterolemia.
Intervenciones quirúrgicas: hernioplastia inguinal, colecistectomía laparoscópica.
Medicación habitual: simvastatina.
Pruebas complementarias: estudio preoperatorio (hemograma, bioquímica, coagulación, electrocardiograma, rx tórax).
Exploración general: TA: 132/68 mmHg, FC: 68 ppm, SAT O2: 98%, Tª: 36Cº
Procedimiento de hemorroidectomía de Ferguson9
La técnica anestésica de elección puede ser tanto una anestesia general con mascarilla laríngea o una anestesia raquídea. Se coloca al paciente en posición de litotomía y se desinfecta el periné y el ano con clorexhidina acuosa. Se colocan los campos quirúrgicos y se realiza una inspección visual de los plexos hemorroidales mediante una valva de media caña previamente vaselinada. Se utilizan pinzas de Allis para traccionar la piel perineal y poder traccionar la hemorroide. Se da un punto de transfixión en equis con Poliglatin 2-0, incluyendo el pedículo. Se usa tijera metzembau, bisturí eléctrico, pinza LigasureTM o pinza Harmónico® para la resección del paquete hemorroidal evitando comprometer la fibras del esfínter anal externo. Se vuelve a ligar el pedículo con los cabos remanentes de la sutura. Se deja una gasa vaselinada y una compresa sin hacer comprensión. Las muestras tienen que mandarse a anatomía patológica para su posterior estudio.
Preparación del material
La enfermera de anestesia como la circulante deben de anticiparse a preparar todo el material y aparataje relacionado con la intervención.
-Caja de cirugía menor (debe de contener pinzas con y sin dientes, mosquitos, kriles, pinzas allis, pinzas babcock, tijera de mayo, tijera de metembau)
-Set universal
-Alforja
-Valva anal de media caña
-Bisturí eléctrico o pinza LigasureTM o pinza Harmónico® con sus respectivas consolas
-Mangos de lámpara
-Gasas y compresas
-Poliglactin 2-0
-Vaselina
-Clorhexidina acuosa
-Botes para anatomía patológica con formol
Preparación de la anestesia
La enfermera de anestesia será junto con el anestesista la que preparará todos los fármacos usados durante la intervención. Además, deberá asistir al anestesista y realizar la comprobación tanto del correcto funcionamiento del aparato de anestesia como de que no falte ningún fármaco ni material relacionado con la técnica anestésica.
Se realizó al paciente una anestesia raquídea con lidocaína 2% como anestésico local y bupivacaína 0, 25% hiperbara. Se le administró midazolan y una perfusión de profofol al 10%.
El material que se debe tener preparado para la monitorización de la anestesia:
-Aparato de anestesia.
– Mascarillas faciales.
-Laringoscopio y palas.
-Tubos endotraqueales de diferentes tamaños.
-Mascarillas laríngeas de diferentes tamaños.
– Guía para tubo endotraqueal, frova, aparato Airtraq.
-Aspirador son sondas de diferentes tamaños y yankahuer.
-Carro de medicación.
Conclusión
El paciente fue dado de alta a las 6 horas siguientes sin presenta complicaciones. Se le recomendó un régimen dietético con abundante fibra y líquidos. Además, que a partir del segundo día se realizara un baño de agua caliente cada 6 u 8 horas y aseo perianal tras defecación. Como analgesia se le recetó diclofenaco 50mg/ 8h vía oral y acetaminofeno 325mg más cloridrato de tramadol 37,5 mg si dolor. El paciente evolucionó sin complicaciones.
Bibliografía
1-Alonso Coello P, Marzo Castillejo M, Mascort JJ, Hervas AJ, Viña LM, Ferrús JA. Guía de práctica clínica sobre el manejo de hemorroides y fisura anal (actualización 2007). Gastroenterol Hepatol. 2008;31(10):668-81
2-Moreira VF, López San Román A. Hemorroides. Información al paciente. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 98. N.° 3, pp. 218, 2006
3-Guía de recomendaciones al paciente con hemorroides. Calidad Sanitaria. Salud Madrid. [Internet]. [Consultado: 8 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.comunidad.madrid/sites/default/files/doc/sanidad/chas/hemorroides.pdf
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6-Palacios de la Portilla. Guía rápida sobre el manejo de la patología hemorroidal. Unidad de Coloproctología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. [Internet].2011. [Consultado: 8 de noviembre de 2020]. Disponible en:
http://www.ucpsevilla.es/files/proto/PATOLOGIA%20HEMORROIDAL.pdf
7- Pochet Sánchez L. Hemorroidectomia convencional vrs ligasure. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (610) 309 – 312, 2014
8-De Migel M, Oteiza F, Ciga MA, Ortiz. Tratamiento quirúrgico de las hemorroides. Cir Esp. 2005;78(Supl 3):15-23
9-Ferrari LC, Jamier L, Barrionuevo M, García Andrada D. Análisis y Resultados de la Operación de Ferguson en el Tratamiento de la Enfermedad Hemorroidal. REV ARGENT COLOPROCT | 2013 | VOL. 24, Nº 2 : 85-89