Prescripción de antimicrobianos y resistencia bacteriana en el servicio de hemodiálisis del Hospital General Docente ¨Orlando Pantoja Tamayo¨ Contramaestre

Prescripción de antimicrobianos y resistencia bacteriana en el servicio de hemodiálisis del Hospital General Docente ¨Orlando Pantoja Tamayo¨ Contramaestre

Autora principal: Lic. Yunieskis Alcolea Núñez

Vol. XVII; nº 23; 920

Prescription of antimicrobials and bacterial resistance in the hemodialysis service of the General Teaching Hospital ¨Orlando Pantoja Tamayo¨ Contramaestre

Fecha de recepción: 09/11/2022

Fecha de aceptación: 05/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 920

Autores:

Lic. Yunieskis Alcolea Núñez *

Lic. Raulán Novo Soto **

MSc. Clara Aurora Zúñiga Moro** *

* Hospital General Docente ¨Orlando Pantoja Tamayo¨

**Dirección Municipal de Salud. Contramaestre

***Universidad de Oriente. Santiago de Cuba

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el Hospital General Docente “Orlando Pantoja Tamayo” del municipio Contramaestre durante el periodo de Enero 2020 a Diciembre del 2021,con la metodología de un estudio de utilización de medicamentos correspondiente a la clasificación prescripción-indicación con elementos de consecuencias prácticas, para evaluar la prescripción de los antimicrobianos y su relación con la resistencia bacteriana en pacientes adultos ingresados en el servicios de hemodiálisis de dicho hospital. La muestra quedó conformada por 66 pacientes. Las fundamentales causas de ingreso de estos pacientes en el servicio fueron la Nefropatía hipertensiva, la nefropatía diabética, los riñones poliquístico, las malformaciones congénitas y la glomerulopatía crónica primaria. Las patologías más frecuentes fueron la Infecciones respiratorias (43.93 %), la infecciones de la piel (21.21%), Infecciones del tracto urinario (18.18%) y la Infecciones del catéter (16.66 %). Los antimicrobianos más prescritos fueron la Ceftriaxona (16.0 %), Cefepime (10.0 %) y azitromicina (10.0 %). Se evaluaron 250 prescripciones, de ellas el 47.2 % resultaron adecuadas (118 prescripciones) en tanto 132 prescripciones fueron evaluadas como inadecuadas representando el 52.8%. Los errores cometidos más frecuentemente en la prescripción fueron la utilización de antimicrobianos no recomendados con el 37.94 % con 74 prescripciones así como la duración del tratamiento incorrecta para un 25.64 % con 50 prescripciones y el incumplimiento de la política de elección del antimicrobiano que representó el 57.60 % con 144 prescripciones.

Palabras clave: utilización de medicamentos, antimicrobianos, servicios de hemodiálisis, prescripciones.

ABSTRACT

A cross-sectional descriptive study was carried out at the General Teaching Hospital «Orlando Pantoja Tamayo» of the Contramaestre municipality during the period from January 2020 to December 2021, with the methodology of a drug use study corresponding to the prescription- indication classification with elements of practical consequences, to evaluate the prescription of antimicrobials and their relationship with bacterial resistance in adult patients admitted to the hemodialysis services of said hospital. The sample was made up of 66 patients. The main causes of admission of these patients in the service were hypertensive nephropathy, diabetic nephropathy, polycystic kidneys, congenital malformations and primary chronic glomerulopathy. The most frequent pathologies were respiratory infections (43.93%), skin infections (21.21%), urinary tract infections (18.18%) and catheter infections (16.66%). 250 prescriptions were evaluated. The most prescribed antimicrobials were Ceftriaxone (16.0%), Cefepime (10.0%) and Azithromycin (10.0%). Inadequate prescriptions (52.8%) prevailed over adequate prescriptions (47.2%), with the fundamental cause of inadequacy being the use of non-recommended antimicrobials and non-compliance with the drug selection policy. The most prescribed antimicrobials were not the ones that showed the greatest bacterial resistance, despite the fact that Ceftriaxone was the third most prescribed and presented moderate resistance. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter, and Escherichia coli.were the germs with the greatest resistance. Taking into account the information needs detected in the service, informative material was prepared for prescribers.

Keywords: drug use, antimicrobials, hemodialysis services, prescriptions.

Introducción

Los antimicrobianos son medicamentos que han permitido mejorar la calidad de vida de las personas, además de aumentar sus expectativas. En el ámbito hospitalario, constituyen un grupo terapéutico de elevada prescripción. Según estudios españoles representan cerca de un tercio de las terapias de pacientes hospitalizados y su mal uso ha generado grandes problemas sanitarios. 1, 2

La evaluación de la adecuación en el campo de la antibioterapia es aún más compleja por distintas razones: los mismos antimicrobianos pueden estar indicados para varias infecciones, las pautas recomendadas varían según el tipo de infección, la edad de los pacientes, sus características o la presencia de comorbilidades. 3

Hoy día se encuentra bien documentada la relación existente entre morbilidad, mortalidad y prescripción irracional de fármacos. También se ha aceptado ampliamente en todos los círculos científicos, incluida la Organización Mundial de la Salud (OMS), que los medicamentos no siempre se usan de la manera más apropiada y que a pesar de los numerosos esfuerzos para mejorar la situación, aún se está lejos de alcanzar soluciones satisfactorias. En ese sentido, la OMS ha reconocido la necesidad de establecer una política nacional de medicamentos y la importancia de una estrategia de investigación que incluya estudios de utilización de medicamentos, a fin de lograr una práctica terapéutica racional y mejorar el nivel de conocimientos en cuanto a la toma de decisiones sobre la prescripción de fármacos por los facultativos. 4

La prescripción racional constituye un aspecto individual de la atención médica y su calidad puede evaluarse a través de los Estudios de Utilización de Medicamentos (EUM), los cuales caracterizan la interacción de estos con el proceso global de atención de salud y permiten analizar su comercialización, distribución, prescripción y uso en la sociedad, con acento especial sobre las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes y cuyo objetivo es conseguir una terapéutica óptima. 5

La OMS definió en 1985 el uso racional de medicamentos como “el uso de los medicamentos de acuerdo a las necesidades clínicas de los pacientes, en las dosis correspondientes a sus necesidades individuales, durante el tiempo adecuado y al menor costo posibles para ellos y la comunidad” y comprende desde una correcta prescripción, disponibilidad de medicamentos de calidad, eficaces y seguros, hasta un correcto almacenamiento. Además de ser administrados en las dosis e intervalos correspondientes según las necesidades del paciente. 6

Objetivo

Evaluar la prescripción de antimicrobianos en el servicio de hemodiálisis, en el Hospital General Docente “Orlando Pantoja Tamayo” del Municipio Contramaestre.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo y transversal con la metodología de un estudio de utilización de medicamentos correspondiente a la clasificación prescripción-indicación con elementos de consecuencias prácticas, para evaluar la prescripción de los antimicrobianos en el Servicios de Hemodiálisis en el Hospital General Docente “Orlando Pantoja Tamayo” del municipio Contramaestre de la provincia Santiago de Cuba de Enero 2020 a Diciembre del 2021.En la muestra se incluyeron los pacientes adultos que ingresaron en el servicio de Hemodiálisis, que recibieron tratamiento con algún antimicrobiano en la etapa en que se desarrolló el estudio. La información se recogió a través de la revisión de las historias clínicas de los pacientes tomadas del archivo del Hospital. Se empleó una planilla diseñada a los efectos del estudio, que incluyó variables como edad, sexo, peso, talla y diagnóstico, así como otros datos como el criterio de elección y tipo de antimicrobiano (dosis, frecuencia de administración, duración del tratamiento, vía de administración) y exámenes complementarios de laboratorio clínico. Para evaluar la prescripción de los antimicrobianos se tuvieron en cuenta los siguientes indicadores:

  1. Indicación y esquema terapéutico,
  1. Individualización del tratamiento
  1. Interacciones medicamentosas

Para la indicación y el esquema terapéutico se consideró el antimicrobiano indicado para cada proceso infeccioso, así como dosis, frecuencia de dosis, duración del tratamiento y vía de administración; según los parámetros establecidos en el Formulario Nacional de Medicamentos 2014 7 y   la Guía Sanford para el tratamiento antimicrobiano.8 Las Indicaciones y esquemas terapéuticos se consideraron adecuados cuando fue necesario el antimicrobiano y se seleccionó el recomendado con la dosis, frecuencia de dosis, duración del tratamiento y vía de administración, e inadecuados cuando   el antimicrobiano no fue necesario o se seleccionó el no recomendado y/o cuando la dosis, frecuencia de dosis, duración del tratamiento, o vía de administración no encontrándose dentro de los parámetros.

Para la individualización del tratamiento de las infecciones, teniendo en cuenta las complicaciones que pueden aportar los antimicrobianos al paciente, se consideró a la hora de evaluar la prescripción la edad, la política de elección de estos medicamentos según el proceso infeccioso, los antecedentes patológicos personales o patologías asociadas, aspectos vinculados con las contraindicaciones de los fármacos, así como los resultados de los análisis del laboratorio clínico.

Se consideraron como interacciones medicamentosas riesgosas (IMR) a toda aquella interacción en la que se modificó el efecto de la medicación al combinarse y cuando la misma constituyó un riesgo para la vida del paciente, o aquella que producto de la interacción potenció la manifestación de reacciones adversas, considerándose la presencia de una IMR motivo de prescripción inadecuada.

Por tanto, al tener en cuenta los tres indicadores; indicación y el esquema terapéutico, individualización del tratamiento y la presencia de las interacciones medicamentosas riesgosas la adecuación de la prescripción se clasifico como

Prescripción adecuada: Cuando todos los indicadores descritos con anterioridad cumplieron con la adecuación.

Prescripción inadecuada: Cuando al menos en uno de estos indicadores no se cumplió con la adecuación.

Procesamiento de la información.

La información fue procesada y los resultados se expusieron empleándose frecuencias absolutas, utilizando el porcentaje como medida de resumen para variables cuantitativas. Los gráficos fueron elaborados empleando el programa Excel del paquete Microsoft Office 2010, en una computadora Dell.

Resultados

La muestra quedó conformada por 66 pacientes, evaluándose en el estudio 250 prescripciones de antimicrobianos. En la muestra el sexo que prevaleció fue el femenino, en tanto que el mayor número de pacientes según edad se correspondió con el grupo de mayores de 66 años para el 30.30 % y el diagnóstico que prevaleció en el estudio fue la infecciones respiratorias con 29 pacientes que representaron el 43.93 % de la muestra, siendo la neumonía adquirida en la comunidad la más frecuente causa de prescripción de antimicrobianos. A su vez el 21.21 % de los antimicrobianos, fueron utilizados para tratar las infecciones de la piel (14 pacientes), en mayor medida por forunculosis; el 18.18 % del sistema renal por infecciones del tracto urinario (12 pacientes) y el 16.16 % por infecciones del catéter (11 pacientes).

En la evaluación de las prescripciones el 47.2 % con 118 prescripciones, obtuvieron la categoría de Indicación y esquemas terapéuticos adecuados, en tanto que el 52.8 % con 132 prescripciones se correspondieron con la categoría de indicaciones y esquemas terapéuticos inadecuados.

En cuanto a la individualización del tratamiento en el 42.4 % de las prescripciones (106) se cumplieron los requisitos de la política de elección de estos medicamentos según el proceso infeccioso, edad del paciente, los antecedentes patológicos personales o patologías asociadas, aspectos vinculados con las contraindicaciones de los fármacos, así como los resultados de los análisis del laboratorio clínico. En tanto que el 57.6 % de las prescripciones (144) fueron evaluadas como inadecuadas por incumplirse este indicador.

En la muestra se detectaron 27 interacciones medicamentosas riesgosas que representaron el 10.8 % del total de prescripciones. La interacción de tipo riesgosa más frecuente fue la combinación aminoglucósido – cefalosporina, seguida de Meronen-Cefalosporinas. Las cefalosporinas estuvieron implicadas en 26 de las IMR.

Al evaluarse las prescripciones según los 3 indicadores previamente establecidos el 22 % de ellas resultaron adecuadas (55 prescripciones). Las 195 prescripciones evaluadas como inadecuadas representaron el 78.0 % y se relacionaron con el uso de antimicrobianos no recomendados, falta de individualización en el tratamiento, duración del tratamiento inadecuada y la presencia de interacciones medicamentosas riesgosas.

Teniendo en cuenta los grupos farmacológicos prescriptos en la muestra, el 16.0 % fueron cefalosporinas, seguido en orden decreciente por los macrólidos con el 10.0% y los aminoglucósidos con el 6 %. Dentro de los antimicrobianos que fueron ampliamente utilizados en nuestro estudio, se encontraban las cefalosporinas como las más prescriptas: ceftriaxona con el 16.0 % y Cefepime con el 10.0 %, Es válido señalar que hubo pacientes que en su esquema terapéutico se incluyó más de un antimicrobiano.

DISCUSIÓN

En la muestra la edad de los pacientes osciló entre 18 y 66 años y más, predominaron los pacientes de 66 años y más 30.30 % con 20 casos. Estos resultados coinciden con el estudio realizado en Estados Unidos y Cuba. 47, 48

El diagnóstico predominante en la muestra fue el de las infecciones respiratorias con 29 pacientes que representaron el 43.93 % de la muestra, siendo la neumonía adquirida en la comunidad la más frecuente causa de prescripción de antimicrobianos.

Estos resultados coinciden con el comportamiento epidemiológico a nivel mundial y regional. En Cuba, igual que en el resto del mundo, las infecciones respiratorias constituyen uno de los principales problemas de salud y a su vez, lo son las neumonías adquiridas en la comunidad, y es la primera causa de morbilidad en las consultas siendo causas fundamentales de hospitalización y empleo de agentes antimicrobianos. 34

En el estudio se detectó que la segunda patología más frecuente fue las infecciones de la piel (forunculosis) 14 pacientes para un 21.21 % de la muestra. Aunque en Cuba la forunculosis no constituye una causa importante de mortalidad, mantiene una morbilidad considerable que demanda de una atención esmerada del personal de salud y de un importante gasto de recursos.53Para evaluar la prescripción de los antimicrobianos se tuvieron en cuenta las Indicaciones y esquemas terapéuticos, Individualización del tratamiento e Interacciones medicamentosas riesgosas.

La última etapa de la vida es un período donde comienzan cambios organofuncionales contrarios al desarrollo y crecimiento, y este proceso se acompaña de importantes diferencias en el metabolismo, excreción y biodisponibilidad de los fármacos, por lo que se necesitan pautas de administración específicas para el adulto mayor.

En la pauta de administración se establece la dosis, la frecuencia con que se debe administrar y la duración que debe tener el tratamiento para conseguir, con la rapidez necesaria y durante el tiempo adecuado, una óptima concentración del fármaco en su lugar de acción. 29

Al evaluarse la indicación y esquemas terapéuticos según criterios de adecuación en el servicio, observamos que de las 250 prescripciones reportadas el 52.8 % obtuvo la categoría de inadecuados (132 prescripciones), en tanto que el 47.2 % (118 prescripciones) se correspondieron con la categoría de adecuadas.

Los casos de inadecuación se relacionaron con el uso de antimicrobianos, dosis y frecuencias inadecuadas para las diferentes patologías según la bibliografía consultada 46, con diferencias significativas en el servicio analizado, con resultados similares a los reportados en el estudio de FiterreLancis en Cuba en el año 2010. 48

Con respecto al servicio, la inadecuación de este indicador estuvo vinculada en su mayoría al empleo de antimicrobianos en la Sepsis del catéter sin justificarse su uso, este fue la patología donde mayor número de prescripciones se realizaron. En las infecciones urinarias hubo casos donde no se escogió el medicamento de primera línea de tratamiento según el diagnóstico establecido.

En al comportamiento de la adecuación de la individualización del tratamiento, en el que 57.6

% de las prescripciones no se individualizó el tratamiento por lo que se consideraron inadecuadas y en el 42.4% resultó adecuado este indicador. La inadecuación en la individualización de las prescripciones se debió fundamentalmente a los errores en la política de elección del medicamento, realizándose una mala selección del antimicrobiano. ZulalOzkurt y colaboradores en un estudio sobre las políticas de uso en la prescripción de antibióticos, reportaron como principal causa de prescripción inadecuada el uso de combinaciones inapropiadas seguidas de antimicrobianos no necesarios 54 lo cual se aproxima a los resultados alcanzados en esta investigación.

El comportamiento de la individualización del tratamiento se caracterizó por no tener en cuenta la política de elección del medicamento debido a que en muchos casos se prescribió más de un fármaco sin estar justificado su uso así como no se tuvo en cuenta la primera línea de tratamiento.

En cuanto a las interacciones medicamentosas encontradas en la muestra durante la investigación. De un total de 250 prescripciones se detectaron 27 interacciones riesgosas que representaron el 10.8 % de la muestra. Se detectó la asociación de aminoglucósido y cefalosporinas, la cual aumenta la probabilidad de nefrotoxicidad porque actúa sobre el riñón alterando la permeabilidad de la membrana conduciendo a alteraciones bioquímicas en la célula y muerte celular. Otra interacción importante lo constituyó la asociación del Meronen y las cefalosporinas ya que aumentan la probabilidad de ototoxicidad y nefrotoxicidad al incrementarse las concentraciones de ambos medicamentos por disminución del aclaramiento renal. 29, 45

Los mecanismos de nefrotoxicidad  pueden ser:

  1. Lesión por contacto, tipo cáustico, de las paredes de algún segmento de la nefrona, con alteración  de     la permeabilidad,      que      puede permitir la salida de proteínas y hematíes, con posterior   formación   de   zonas   escleróticas   de   tejido cicatrizar que reducirá la filtración.
  2. Alteración de mecanismos enzimáticos locales, bien de tipo metabólico, o bien los encargados de los procesos activos de secreción y resorción. 29, 45

El mecanismo de nefrotoxicidad de los aminoglucósidos se basa en la unión de este antimicrobiano al fosfatidilinositol de la membrana celular de las células renales en los mismos puntos de unión para el calcio, es decir los grupos fosfato de los fosfolípidos cargados negativamente. Al ser el complejo aminoglucósido fosfatidilinositil P un sustrato pobre para las enzimas desfoforilantes, su papel en la fisiología de la membrana se altera y esta alteración

prolongada de la permeabilidad de la membrana conduce a alteraciones bioquímicas secundarias en la célula y produce su muerte celular. El aminoglucósido inhibe la fosfolipasa A1, A2 y C1 y reduce la actividad de la esfingomielina. Por otro lado, el aminoglucósido también penetra a las células por pinocitosis y se concentre en los lisosomas donde origina unas estructuras denominadas cuerpos mieloides o citosegregasomas, una vez superada la capacidad acumulativa del lisosoma, este se rompe y el aminoglucósido es liberado en el citoplasma, interactiva con diferentes estructuras, aumentando la excreción urinaria de enzimas, proteínas, electrolitos y células. 29, 45

Los medicamentos nefrotóxicos pueden resultar ser ototóxicos debido a que los túbulos renales y la stríavascularis del oído interno tienen ciertas semejanzas estructurales que los hacen adecuados para el transporte de fluidos y electrolitos. Tanto el riñón como la cóclea están especializados para regular la composición química y electrolítica de los fluidos (sangre y endolinfa). Además parece que la propia insuficiencia renal por sí misma y de manera directa es ototóxica. Puesto que muchos de los medicamentos ototóxicos se eliminan por el riñón sin metabolizar, si la función renal está alterada se alcanzarán unos niveles sanguíneos superiores a los que se obtienen con una función renal normal, por ende al deteriorar la función renal o existir una insuficiencia renal aumentará su toxicidad sobre el oído. 29, 45

El mecanismo de ototoxicidad de los antimicrobianos aminoglucósidos parece que está relacionado con su propia actividad bacteriana, en cuanto las lesiones histológicas son mayores en los ribosomas y núcleos, donde la síntesis proteica suele ser más activa, y menores en las terminaciones nerviosas, donde la síntesis proteica es mínima. 29, 45

El predominio de las interacciones fueron en la fase farmacocinética donde afectaron sobre todo la eliminación: la combinación de Amikacina- cefalosporinas (17 interacciones), es nefrotóxica; al igual que la Gentamicina- cefalosporinas (8 interacciones). Todos estos efectos de nefrotoxicidad y ototoxicidad pueden acentuarse en los adultos mayores, por los cambios que están ocurriendo en su fisiología, donde los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de los fármacos se encuentran disminuidos.

Para evaluar la adecuación de las prescripciones se tuvieron en cuenta los criterios de Indicación y esquema terapéutico, Individualización del tratamiento y la presencia o no de Interacciones medicamentosas riesgosas.

Los resultados reflejan el predominio de las prescripciones Inadecuadas en el 78.0 % con 195 prescripciones en tanto que el 22.0 % se correspondió con las prescripciones Adecuadas con 55 prescripciones con diferencias significativas. Lo antes mencionado coincide con un estudio realizado en España, que muestra prescripciones inadecuadas en el 43 % de los pacientes. 61 En

Cuba se realizó un estudio por Duarte Busquet y colaboradores en el 2014, donde predominaron las prescripciones inadecuadas (antimicrobiano no indicado o no necesario) con un 71,90 %, seguido del antimicrobiano no apropiado para un 20,30 %. 62 Otras investigaciones muestran resultados similares como la realizada por Llanos-Zavalaga que notificó prescripciones inadecuadas en el 86 % de los pacientes a quienes se les indicó antimicrobianos, 63 lo que concuerda con lo obtenido en el presente trabajo.

En el servicio prevalecieron las prescripciones inadecuadas quese debieron a la utilización de antimicrobianos no recomendados con el 37.94 % con 74 prescripciones así como la duración del tratamiento incorrecta para un 25.64 % con 50 prescripciones y el incumplimiento de la política de elección del antimicrobiano que representó el 57.60 % con 144 prescripciones.

CONCLUSIONES

Las principales causas que motivaron la inadecuación de las prescripciones de antimicrobianos en el servicio de hemodiálisis donde se realizó el estudio, se relacionaron entre otros aspectos con el uso de antimicrobianos no recomendados, aunque en la mayor parte de las prescripciones se cumplió con la política de elección, aún falta un mayor trabajo en la individualización   de   los   tratamientos evitando la presencia de interacciones medicamentosas riesgosas. Se recomienda la realización de más estudios farmacoepidemiológicos que ayuden a diagnosticar estos problemas para poder intervenir y lograr un uso más racional de los antimicrobianos.

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