Presentación atípica de apendicitis: a propósito de un caso
Presentamos el caso de una apendicitis con clínica atípica en paciente que acude a Urgencias de Atención primaria por cuadro de fiebre, hipoxemia, disnea y dolor torácico sugestivos de neumonía. Precisa la ayuda de pruebas diagnósticas de imagen para diagnóstico definitivo.
Autores:
1.Estefanía Gabriela Rodríguez Peñil. Médico de Atención Primaria de Bajo Pas
2. Álvaro Mauricio Contreras Arenas. Médico Adjunto de Urgencias Hospital Sierrallana.
3. Luz Elena Ojeda Carmona. Médico SUAP SCSalud
4. Álvaro Luís Díaz Alvarado. FEA Urgencias Sierrallana
Los autores declaran no tener conflictos de intereses
Palabras clave: apendicitis, radiología, técnicas de diagnóstico del sistema digestivo
Abstract:
We present the case of appendicitis with an atypical clinic and in patients who come to the emergency room for primary care due to fever, hypoxemia, dyspnea and chest pain, suggestive of pneumonia. Requires the help of diagnostic imaging tests for definitive diagnosis
Key words: appendicitis, radiology, diagnostic techniques digestive system
Introducción:
La Apendicitis es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el açúmulo de moco asociado, con poca elasticidad de la serosa y al crecimiento de bacterias en su interior. Es la causa más frecuente de abdomen agudo en el adulto joven.
El diagnóstico de apendicitis aguda es predominantemente clínico y ningún síntoma, signo o hallazgo, por sí solo, es suficiente para establecer el diagnóstico o excluirlo. Los síntomas típicos iniciales son Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y continuo (49%), Anorexia (41%), Náuseas (58%), Vómitos (43%) y fiebre (66%). Posteriormente el dolor se suele presentar en la fosa ilíaca derecha (punto de Mac Burney), aunque la variación en la posición anatómica del apéndice puede dar lugar a que aparezca en el flanco derecho si es una apéndice retrocecal, dolor a nivel suprapúbico si se trata de un apéndice pélvico, dolor en el punto de Morris si se trata de un apéndice ascendente interno y como dolor testicular si se trata de un apéndice retroileal. Existen varios signos sugestivos de Apendicitis: Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha. Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.
Por lo general la apendicitis se acompaña de leucocitosis mayor de 15000 leucocitos con neutrofilia y desviación izquierda junto con aumento de la PCR, que aunque es inespecífica, también se eleva rápidamente en las primeras 12 horas
Con el fin de evitar retardo en el diagnóstico de apendicitis aguda y disminuir el margen de error, se ha recurrido a la aplicación de escalas Alvarado como RIPASA (tabla 1), siendo esta última más específica que la primera, las cuales cuanto más puntos, mayor probabilidad de que se trate de apendicitis.
En los casos atípicos en los que la clínica es menos característica, sobre todo en ancianos, embarazadas y pacientes inmunosuprimidos, el modelo predictivo de las escalas necesita el apoyo de pruebas de imagen como la ecografía que, junto con la tomografía computada como herramienta complementaria, han demostrado su valor fortalecido cuando se combinan con una historia clínica completa y exploración física exhaustiva.
El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico (por laparoscopia o laparotomía) y urgente para evitar la aparición de complicaciones
Caso clínico:
Varón de 50 años con Antecedentes Personales de Obesidad. Acude por cuadro de pocas horas de evolución de fiebre de hasta 39ºC que no cede con Paracetamol. Refiere además disnea, y dolor costal bilateral.
Exploración Física: Obeso. Consciente y Orientado, sudoroso, eupneico en reposo. Faringe Normal. Auscultación Cardíaca: Rítmico sin soplos a 105lpm. Abdomen globuloso blando y depresible sin dolor a la palpación. Blomberg y Murphy negativos. No defensa. Sat 95% Temperatura 38,9ºC
Se decide derivar a Urgencia Hospitalaria donde se le realiza analítica: Bioquímica general: Urea 32 mg/dL, Creatinina0.71 mg/dL, Sodio 135 meq/l, Potasio 3.7 meq/l, Tasa Filtrado Glomerular Mayor de 60. Hemostasia: Actividad Protrombina110.00 %, INR 0.95 Hematimetría: Hemoglobina14.80 g/dL, Hematocrito 43.20 %, Leucocitos 17.70 x 1000/μL, Granulocitos % 94.90, Plaquetas 234 x 1000/μL
Elemental y Sedimento: Sedimento-, Leucocitos orina Negativo, Nitritos Negativo, Proteínas tira +, Glucosa tira Negativo. Bioquímica: Bili-Total 1.4 mg/dL, GPT/ALT 47 U/l, P.C-Reactiva 33.7 mg/l, Procalcitonina 12.66 ng/ml
Gasometría: pH (Venoso) 7.41, Lactato(venoso) 2.3 mmol/l
Pruebas Radiológicas: Radiografía de Tórax: normal.
TAC de abdomen con contraste: Hígado hipodenso, de forma difusa con signos de esteatosis hepática. Páncreas, bazo y riñones no muestran alteraciones. Se observa un engrosamiento apendicular, de 8 mm de diámetro, de localización medial, con borramiento de la grasa periapendicular, sugestivo de apendicitis aguda. Impresión: Imágenes sugestivas de apendicitis aguda no complicada. Esteatosis hepática.
Se hace pase a Cirugía que dada la ausencia de complicación en esos momentos y la obesidad mórbida del paciente decide intervenir al paciente de manera diferida, comenzando tratamiento con antibioterapia y analgesia. Tras la cirugía los niveles de leucocitos y PCR se normalizaron.